UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE CENTRO DE EDUCAO E SADE CAMPUS DE CUIT CURSO DE BACHARELADO EM FARMCIA

REVISO DA LITERATURA SOBRE A UTILIZAO DAS DIFERENTES NOMENCLATURAS NOS LAUDOS CITOPATOLGICOS E OS POSSVEIS CONFLITOS ASSOCIADOS A SUA INTERPRETAO

Cuit - PB 2013

RAYSSA MAYARA DE OLIVEIRA PEREIRA

REVISO DA LITERATURA SOBRE A UTILIZAO DAS DIFERENTES NOMENCLATURAS NOS LAUDOS CITOPATOLGICOS E OS POSSVEIS CONFLITOS ASSOCIADOS A SUA INTERPRETAO

Projeto de Monografia apresentado Coordenao do Curso de Bacharelado em Farmcia do Centro de Educao e Sade da Universidade Federal de Campina Grande Campus Cuit, como requisito obrigatrio da disciplina de Trabalho de Concluso de Curso.

Orientador : Carlos Mrcio Ponce de Leon

Cuit PB 2013

SUMRIO

1. INTRODUO ..................................................................................... 05 2. OBJETIVOS .......................................................................................... 09 2.1 Objetivo Geral ......................................................................................... 09 2.2 Objetivo Especfico .................................................................................. 09 3. FUNDAMENTAO TERICA ........................................................ 10 3.1 Anatomia do tero ................................................................................... 10 3.1.1 Colo Uterino ......................................................................................... 10 3.2 Histologia Uterina ................................................................................... 11 3.2.1 Juno Escamocolunar ......................................................................... 12 3.3 Citologia Uterina ..................................................................................... 13 3.3.1 Clulas do Epitlio Estratificado Escamoso......................................... 13 3.3.2 Clulas do Epitlio Endocervical ......................................................... 14 3.4 Leses Precursoras do cncer do Crvico-uterino .................................. 14 3.5 Aspectos Evolutivos das Leses Percursoras do cncer Crvico-uterino e Sistemas de Classificao .................................................................... 15 3.6 Alteraes Citomorfolgicas indicativas de Leso Intraepitelial Cervical .................................................................................................... 17 3.6.1 Leso Intraepitelial de Baixo Grau....................................................... 17 3 .6.2 Leso Intraepitelial de Alto Grau ........................................................ 18 3 .6.3 Clulas Escamosas Atpicas ................................................................ 18 3 .6.3.1Clulas Escamosas Atpicas de Significado Indeterminado .............. 19 3 .6.3.2 Clulas Escamosas Atpicas sem Excluir Leso Intraepitelial de Alto Grau .................................................................................................. 19 3.7 Diagnstico de Leses Precursoras do cncer crvico-uterino ............... 19 3.8 Fatores Predisponentes das Leses Precuroras do Cncer Crvico-uterino ........................................................................................ 20 3.9 Relao do HPV com as Leses Precursoras do Cncer Crvico-Uterino ...................................................................................... 20 3.10 Tratamento das Leses Precursoras do Cncer Crvico-Uterino .......... 21

4. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES..............................................................24 5. REFERNCIAS.........................................................................................25

1 INTRODUO

O cncer cervical precedido de mudanas na crvice, principalmente na zona de transformao, denominada juno escamocolunar, regio de encontro da ectocrvice (epitlio escamoso estratificado no queratinizado) com a endocrvice (CONSOLARO e MARIAENGLER, 2012), iniciando a invaso a partir das clulas da JEC, assim como as leses precursoras e a colonizao pelo papilomavrus humano (HPV) se inicia tambm nesta rea. (ABDALI, 2010). Esta neoplasia tem em sua etiologia a presena de infeco por tipos oncognicos do papilomavrus humano (HPV), alm de fatores coexistentes, que favorecem a persistncia da infeco, entre os quais: tabagismo, uso de contraceptivos orais, mltiplos parceiros sexuais, multiparidade, incio precoce das relaes sexuais, dficit nutricional e imunolgico, alm de fatores genticos (DOMINGOS et al, 2007). A neoplasia maligna do colo de tero o segundo tipo de cncer mais frequente entre as mulheres no mundo, e, com exceo do cncer de pele, o que apresenta maior potencial de preveno e cura quando diagnosticado precocemente. duas vezes mais frequente em pases em desenvolvimento, quando comparado aos desenvolvidos, tornando-se evidente a partir da faixa etria entre 20 e 29 anos e com pico de incidncia, geralmente, entre 45 e 49 anos. (BRASIL, 2010). Este cncer evolui a partir de leses precursoras, chamadas de neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC). Estas leses, classificadas histologicamente com base na atipia progressiva das clulas epiteliais (STEENBERGEN, 2005) so usualmente pequenas e frequentemente aparecem como focos de clulas atpicas que se misturam ao tecido normal, mas sem constituir uma massa tumoral bem definida. A NIC categorizada em graus I, II e III, dependendo da proporo da espessura do epitlio que apresenta clulas maduras e diferenciadas (SELLORS e

SANKARANARAYANAN, 2003). Histologicamente, apresentam desorganizao do epitlio escamoso, atipias nucleares e mitoses anmalas. NIC I uma neoplasia intraepitelial cervical que acomete as clulas mais superficiais, NIC II em clulas mais intermedirias e NIC III uma leso que acomete clulas mais profundas como as basais e as parabasais (BASTOS, 2010).

As leses bem diferenciadas so leses intraepiteliais escamosas de baixo grau, e as com menor diferenciao so leses intraepiteliais escamosas de alto grau. As leses intraepiteliais escamosas de baixo grau correspondem a NIC I, displasia leve e alteraes associadas ao HPV; j as leses intraepiteliais escamosas de alto grau incluem as displasias moderada e grave, o carcinoma in situ e as leses previamente denominadas NIC II e NIC III (KOSS e GOMPEL, 2006; SOLOMON e NAYAR, 2005). O conhecimento da histria natural de cncer cervical contribuiu para a qualidade do tratamento das leses que sofreram diversas modificaes em suas terminologias ao longo do tempo, at os dias atuais (MENDONA et al, 2010). Em 1988, um grupo multidisciplinar de profissionais de sade envolvidos com o cncer cervical reuniu-se em um grupo de trabalho patrocinado pelo Instituto Nacional do Cncer, na cidade de Bethesda, nos EUA, para considerar os benefcios da padronizao nos laudos fornecidos pelos laboratrios de citologia e para propor uma terminologia diagnstica uniforme que facilitasse a comunicao entre o laboratrio e o clnico. O grupo de trabalho acordou, por unanimidade, que a classificao de Papanicolaou modificada por Reagan j no era apropriada para a prtica do diagnstico citolgico. Ele tambm considerou que o uso da terminologia de NIC no era apropriada pela baixa reprodutibilidade entre os graus. Os participantes desse grupo elaboraram um sistema de classificao para as leses epiteliais cervicais, o qual veio a ser conhecido como sistema de Bethesda (CONSOLARO e MARIAENGLER, 2012). A classificao do Sistema Bethesda descritiva, sendo o diagnstico, semelhana do sistema da OMS, baseado na maioria das clulas anormais presentes, sem levar em considerao o nmero das mesmas. A verdadeira inovao do Sistema Bethesda consiste em considerar como Leso Intra-epitelial de baixo grau as alteraes celulares devidas ao HPV e as displasias leves (NIC I) e unificar sob o termo Leso Intra-epitelial de alto grau as NIC II, NIC III e o carcinoma in situ (SOLOMON et al.,2007). Ainda foram estabelecidas as atipias escamosas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance - ASCUS) e as atpias celulares glandulares de significado indeterminado (atypical glandular cells of undetermined significance - AGUS) ( VEIGA et al., 2006).. A Nomenclatura Brasileira para Laudos de Citopatologia (NBLC) foi baseada no Sistema de Bethesda e incorporada pelos laboratrios que prestam servios ao Programa

Nacional de Controle do Cncer do Colo de tero e Mama Viva Mulher, a partir de 1998 (BRASIL 2006). Entretanto, a Associao Brasileira de Genitoscopia (ABG) argumentou que o Sistema Bethesda atendia as necessidades primordialmente norte-americanas, no contemplando as caractersticas epidemiolgicas brasileiras, indicando a impossibilidade de haver uma linguagem nica para todo mundo (CARVALHO e QUEIROZ, 2010). No Brasil, a partir de 2002, o Ministrio da Sade (MS), atravs do Instituto Nacional do Cncer (INCA), promoveu uma srie de encontros de especialistas para definir a utilizao dessa nomenclatura e as condutas preconizadas para cada diagnstico citolgico. Desses encontros o resultado, entre outras recomendaes, foi considerar as clulas escamosas atpicas de significado indeterminado como possivelmente no neoplsicas ou quando no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau e a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos (BRASIL, 2006). Fortalecendo essa premissa, o Brasil, em 2006, lanou a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, que estabeleceu uma classificao prpria, aps reunies de consenso com diversos segmentos da sociedade cientfica. (CARVALHO E QUEIROZ, 2010). Fez parte dessa ao, a implementao de estratgias importantes, tais como a padronizao de procedimentos e de condutas que garantam a qualidade dos processos tcnicos e operacionais para o controle do cncer (BRASIL, 2008). O cncer do colo do tero pode ser prevenido uma vez que existem exames que podem diagnosticar as leses precursoras, possibilitando grandes chances de cura ao paciente (PASSOS et al, 2006). O exame Papanicolaou o exame preventivo mais utilizado para diagnstico de cncer cervical. Ele envolve o raspado de clulas esfoliadas do epitlio cervical e o exame microscpico destas clulas aps colorao. Tem como importncia prevenir, diagnosticar e rastrear leses pr-malignas e malignas do colo uterino, sendo um exame de triagem simples, eficaz e de baixo custo e que j tem contribudo na reduo do cncer entre as mulheres (DAVIM et al, 2006; HERMIDA, 2007; IRION e BUFFON, 2009).Este teste nos permite identificar clulas anormais e assim dizer se existe ou no leso precursora que no foram observadas clinicamente e encaminhar essa mulher para uma investigao mais completa (DERCHAIN, et. al., 2005).

A citopatologia diagnstica tem como base as alteraes citolgicas caractersticas observadas nas clulas cancerosas. As alteraes clssicas que, quando observadas ao microscpico ptico, conduzem ao diagnstico de malignidade so predominantemente nucleares. Essas alteraes incluem aumento do tamanho do ncleo, particularmente da relao ncleo/citoplasma, alteraes na membrana nuclear, incluindo angulaes, sulcos e espessamento, alteraes nucleolares e no padro da cromatina (CONSOLARO e MARIAENGLER, 2012). No Brasil, o Ministrio da Sade atravs do Sistema nico de Sade (SUS) disponibiliza o exame citopatolgico e histolgico para rastreamento das leses intraepiteliais, cujo tratamento de primeira escolha incide na Cirurgia de Alta Frequncia (CAF) (INCA 2012a), tendo contribudo para a reduo da morbidade e mortalidade do cncer cervical (IARC, 2004; INCA,2011) Segundo estimativas do INCA (Instituto Nacional do Cncer) para o Brasil, no ano de 2013, esperam-se 17.540 casos novos de cncer do tero, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres (INCA,2012b). Esta neoplasia precedida por uma srie de modificaes do epitlio original, que constituem as leses pr-cancerosas. Destarte, entendese que muito importante a anlise do epitlio, pois os detalhes observados nele podem denunciar a leso e o seu nvel, o que torna mais fcil o tratamento, pois este ser especificado de acordo com o tipo da leso apresentada (VIEIRA, 2011). Alm dos critrios citomorfolgicos, outro fator importante para o diagnstico das leses a terminologia diagnstica uniforme que facilite a comunicao entre o laboratrio e o clnico. No entanto, estudos mostram que as alteraes na terminologia tm ocasionado alguns conflitos, no havendo assim uniformidade entre as classificaes, o que resulta em confuso na indicao de conduta clnica para pacientes pelos profissionais responsveis.

2 OBJETIVOS

2.1-Objetivo Geral

Realizar uma reviso bibliogrfica em artigos cientficos, peridicos e livros sobre as diferentes Nomenclaturas, utilizadas para os laudos citopatolgicos cervicais.

2.2-Objetivo Especfico

Verificar as diferentes interpretaes dos laudos citopatolgicos com as diferentes Nomenclaturas; Identificar os possveis conflitos que podem ocorrer devido as diferentes interpretaes dos laudos citopatolgicos.

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3 FUNDAMENTAO TERICA

3.1 - Anatomia do tero

O aparelho reprodutor feminino formado por vulva, vagina, tero, trompas uterinas e os ovrios, porm no tero onde ocorre uma maior incidncia de cncer, por isso ele estudado isoladamente dos outros rgos que compe o trato genital feminino (KOSS e GOMPEL, 2006). O tero um rgo com forma semelhante uma pra (KOSS e GOMPEL, 2006). um rgo muscular, cncavo e de paredes espessas. Geralmente est localizado na pelve menor, entre a bexiga e o reto, embora possa variar de forma e tamanho, localizao e estrutura, de acordo com a idade, a paridade e a estimulao hormonal. O tero mede cerca de 7 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5cm de espessura (CONSOLARO e MARIAENGLER, 2012). Este rgo est dividido da seguinte forma: a parte superior das tubas uterinas (conhecida como fundo do tero), uma regio central delgada (conhecida como corpo do tero) e uma parte mais estreita que possui uma abertura para a vagina (conhecida como colo do tero). Sua parte interior conhecida como cavidade uterina. O tero apresenta uma cavidade nica, que larga e triangular na regio do corpo (cavidade endometrial) e se limita a um tubo estreito no interior do colo ou crvice (canal endocervical). O ponto de transio entre a cavidade endometrial e o canal endocervical denominado de stmo interno, a abertura do canal endocervical para o interior da vagina conhecida como stio externo (ELEUTRIO JUNIOR, 2003).

3.1.1 Colo Uterino

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Apesar de ser uma parte do tero, as suas caractersticas anatmicas, funcionais, histolgicas e patolgicas tornam o colo do tero de grande importncia, e alguns autores o estudam como rgo parte que se modifica no decorrer da vida. O colo a parte inferior do tero que o conecta vagina. Este produz muco que durante uma relao sexual ajuda o esperma a mover-se da vagina para o tero. Na menstruao, o sangue flui do tero atravs do colo at a vagina, de onde sai do corpo. No perodo de gravidez, o colo fica completamente fechado. Durante o parto, o colo se abre e o beb passa atravs dele at a vagina (FILHO, 2011). Ele estende-se pstero-inferiormente e apresenta forma cilndrica, com comprimento varivel entre 2,5 e 3 cm (KOSS e GOMPEL, 2006). Faz a comunicao entre a cavidade uterina e a vagina pelo stio do tero, sendo revestido por uma membrana mucosa denominada poro interna do colo do tero, ou endocrvice, e corresponde ao canal endocervical. A poro externa do colo do tero que se estende do stio do tero (externo) ao frnix da vagina, chamado de ectocrvice (CONSOLARO e MARIA-ENGLER, 2012). So nessas regies onde ocorre grande parte das neoplasias elacionada ao tero (KOSS e GOMPEL, 2006).

3.2- Histologia Uterina

No colo do tero normal so encontrados dois tipos de epitlios, o epitlio escamoso estratificado no queratinizado, que reveste a ectocrvice, e o epitlio colunar simples secretor, que reveste a endocrvice (MACHADO, 2008). O epitlio escamoso estratificado no queratinizado reveste os pequenos lbios da vulva, a vagina e a parte externa do colo uterino (a ectocrvice ou poro vaginal da crvice (KOSS e GOMPEL, 2006). Ele apresenta-se diferenciado em vrias camadas de clulas: basal, parabasal, intermediria e superficial. A camada basal constituda por uma nica camada de clulas pequenas e com capacidade mittica, apoiada pela lmina basal. A camada parabasal pode apresentar vrias camadas de clulas, maiores que as da camada basal, e tem papel importante na regenerao epitelial. A diferenciao e a maturao das clulas parabasais levam formao da camada de clulas intermedirias, e sua espessura varia de

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acordo com estmulos hormonais do ciclo menstrual. A camada de clulas superficiais a poro mais diferenciada desse epitlio, portanto madura, e que sofre descamao (CONSOLARO e MARIA-ENGLER, 2012). O canal cervical revestido por epitlio simples cilndrico com raras clulas ciliadas e possui estruturas tubulares secretoras de muco. O epitlio endocervical composto por uma camada nica de clulas colunares altas. Sua atividade secretora regulada pelo estrgeno e atinge sua atividade mxima no momento da ovulao. O endomtrio possui um epitlio de revestimento simples cilndrico e uma lmina prpria, associado a glndulas endometriais produtoras de muco (KOSS e GOMPEL, 2006; CONSOLARO e MARIA-ENGLER, 2012).

3.2.1 Juno Escamocolunar

A rea do colo na qual o epitlio do tipo endocervical encontra o epitlio estratificado escamoso conhecida como Juno escamocolunar (JEC) (KOSS e GOMPEL, 2006) e neste local onde ocorrem estudos de diversos eventos neoplsicos e onde surgi 90% das leses cancerosas do colo do tero (MACHADO, 2007). Teoricamente a juno escamocolunar original deve est localizada na regio do orifcio externo da crvice, no entanto, a posio da juno escamocolunar (JEC) varia de acordo com a anatomia cervical e com a distribuio das clulas basais e das subcolunares de reserva presentes cranialmente a essa juno. Este processo todo determinado por ao dos hormnios sexuais femininos, que promovem a proliferao e maturao destes epitlios. Assim, o local da JEC varia de acordo com a faixa etria, em consequncia das diferenas de produo hormonal nos diferentes estgios da vida da mulher (KOSS e GOMPEL, 2006; CRUM CP, 2005) Cabe ressaltar que ectocrvice no sinnimo de epitlio estratificado escamoso, nem endocrvice de epitlio simples colunar. Na maturidade sexual, frequente situar-se, essa juno, por fora do canal cervical, formando a everso ou ectopia, chamada clinicamente de mcula rubra durante o exame especular. No climatrio, a juno escamo-colunar se faz no interior do canal cervical (FILHO, 2011).

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No local da everso, denominado zona de transformao, ocorre a re-epitelizao pelo processo de metaplasia epidermide, que constitui um epitlio de transio cuja funo substituir o epitlio glandular endocervical por epitlio escamoso (COSER, et al, 2012)

3.3 - Citologia Uterina

3.3.1 Clulas do Epitlio Estratificado Escamoso

As clulas que compem esse epitlio tm sua classificao baseada na origem histolgica e so compostas de clulas basais, parabasais, intermedirias e superficiais. Desde a camada profunda at a superfcie do epitlio, o processo de maturao dessas clulas leva a uma alterao na sua morfologia, com aumento no tamanho da clula e reduo do volume nuclear (CONSOLARO e MARIA-ENGLER, 2012). Na camada mais profunda desse epitlio, esto as clulas basais, que so basfilas, esfricas, pequenas, apresenta um dimetro em torno de 15um, com ncleos relativamente grande, cada um deles apresentando um dimetro em torno de 8 a 10um. Os ncleos so centrais, e so circundados por pouco citoplasma. So clulas que sofrem mitose e mantm a renovao do epitlio escamoso (KOSS e GOMPEL, 2006 ; CONSOLARO e MARIAENGLER, 2012). A zona intermediria do epitlio escamoso a mais exuberante dentro desta estrutura epitelial. As clulas intermedirias tm forma poligonal, medem entre 15 a 40um de dimetro e seus ncleos apresentam dimetros entre 8 e 10um. O ncleo apresenta forma arredondada e possuem cromatina finamente granular. Tem citoplasma abundante, normalmente cianfilo e contm glicognio. A quantidade de glicognio aumenta sob efeito da progesterona e pode ser significativa durante a gravidez (KOSS e GOMPEL, 2006 ; CONSOLARO e MARIAENGLER, 2012). As clulas parabasais so maiores, medem entre 15 e 30um de dimetro, apresentamse arredondas, com citoplasma mais abundante que as basais, e bordas bem delimitadas, sendo

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o citoplasma basfilo, denso e de colorao azul-esverdeada. Seus ncleos ocupam uma grande poro da clula (KOSS e GOMPEL, 2006 ; CONSOLARO e MARIAENGLER,2012). . A camada superficial composta por 3 a 6 camadas de clulas maiores, com dimetro entre 50 e 60um. Apresentam citoplasma abundante, poligonal, de aspecto delicado, transparente e rico em pr-queratina. O ncleo torna-se condensados (picnticos) e seus dimetros reduzem-se para nada alm de 5 a 6um. (KOSS e GOMPEL, 2006 ; CONSOLARO e MARIA-ENGLER, 2012).

3.3.2 Clulas do Epitlio Endocervical

O epitlio cilndrico simples que reveste a endocrvice constitudo por clulas produtoras de muco e clulas ciliadas. O aspecto das clulas endocervicais bastante varivel, e depende da forma que esto posicionadas. So clulas colunares, medindo entre 20 e 30um de comprimento e 8 e 10um de dimetro. Possuem ncleo redondo ou oval, volumoso, excntrico e com cromatina finamente granular. O citoplasma apresenta-se basfilo, delicado e vacuolizado. Normalmente descamam em agrupamentos de clulas, que podem ter disposio em favo de mel, quando vistas de cima, e em paliada, quando vistas lateralmente (KOSS e GOMPEL, 2006 ; CONSOLARO e MARIA-ENGLER, 2012).

3.4 Leses Precursoras do cncer do Crvico-uterino

As leses precursoras do cncer do colo do tero (LPCCU) so entendidas como alteraes cervicais pr-malignas, que constituem uma srie de modificaes no epitlio original e, quando no tratadas, podem evoluir para o cncer cervical (MEDEIROS, et al, 2005).

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Histologicamente, apresentam desorganizao do epitlio escamoso, atipias nucleares e mitoses anmalas. As leses bem diferenciadas so leses intraepiteliais escamosas de baixo grau, e as com menor diferenciao so leses intraepiteliais escamosas de alto grau. As leses intraepiteliais escamosas de baixo grau correspondem ao NIC I, displasia leve e alteraes associadas ao HPV; j as leses intraepiteliais escamosas de alto grau incluem as displasias moderada e grave, o carcinoma in situ e as leses previamente denominadas NIC II e NIC III (KOSS e GOMPEL, 2006; SOLOMON e NAYAR, 2005). A maioria das neoplasias inicia na juno entre o epitlio escamoso da poro intravaginal do colo e o epitlio colunar endocervical, a zona de transformao; onde ocorre a metaplasia escamosa. Da zona de transformao, as neoplasias podem direcionar-se ao epitlio escamoso da ectocrvice ou ao epitlio endocervical. As leses do epitlio escamoso so distintas das do epitlio endocervical, facilitando o diagnstico (KOSS e GOMPEL, 2006). As leses do epitlio escamoso mantm as caractersticas do epitlio e as do epitlio endocervical possuem clulas semelhantes s da metaplasia escamosa. Os carcinomas de clulas pequenas tm origem nas clulas de reserva do epitlio colunar, as quais podem desencadear adenocarcinomas. A maioria das leses de baixo grau e dos carcinomas in situ queratinizantes (30% dessas leses), so observados no epitlio escamoso da ectocrvice, podendo estender-se para o epitlio escamoso adjacente da vagina. Os carcinomas in situ com clulas semelhantes as metaplsicas (50% dessas leses), na sua maioria inicia na juno escamocolunar e pode progredir para a ectocrvice e a endocrvice. Os carcinomas de clulas pequenas (10% dessas leses) esto no canal cervical (KOSS e GOMPEL, 2006; SOLOMON e NAYAR, 2005).

3.5 Aspectos Evolutivos das Leses Percursoras do cncer Crvico-uterino e Sistemas de Classificao

Em 1943, Papanicolau criou um sistema de classe, que pde-se descrever os achados dos esfregaos. Ela se caracterizava do grau de convico a respeito da presena de

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clulas malignas no esfregao. Sua classificao divide-se em: Classe I, ausncia de clulas atpicas ou anormais; Classe II, clulas atpicas, porm sem evidencia de malignidade; Classe III, suspeita de malignidade, porm no conclusiva; Classe IV, fortemente sugestiva de malignidade; Classe V, conclusiva de malignidade. A classificao Papanicolaou, com tempo decaiu, devido as correlaes de sua classe com a citologia no ser conclusiva e por no estabelecer correlao com a histologia (MACHADO, 2007). J em 1953 James Reagan, introduziu o termo displasia, ele correlacionou as alteraes histolgicas e citolgicas. A displasia referia-se a uma leso constituda por clulas atpicas situadas no epitlio e que conserva certo grau de estratificao para a superfcie. Essa displasia foi divida em trs graus: displasia leve, displasia moderada e displasia grave. Reagan tambm introduziu o termo carcinoma in situ, que corresponderia a um antecessor verdadeiro do cncer invasivo. Infelizmente, Reagan no conseguiu estabelecer de forma confivel a relao citologia e histologia, devido as grandes variaes e subjetividade dos resultados entre ambas (KOSS e GOMPEL, 2006). Richart em 1967 props que todas as leses precursoras, independente do seu grau de diferenciao, poderiam evoluir para cncer invasivo (KOSS e GOMPEL, 2006). Assim surgiu o termo Neoplasia Intra-epitelial Cervical, abreviada na forma de NIC. As leses foram subdividas em trs grupos: NIC I, que correspondia uma displasia leve; NIC II, displasia moderada e NIC III, esta ltima conferiu que alteraes como carcinoma in situ e uma displasia grave, no reproduziam, na pratica diria nenhum grau de consistncia. Richart argumentava que todas as leses, independente do seu grau, deveriam ser examinadas, atravs da colposcopia e histologia, para que fosse possvel definir sua natureza e um melhor tratamento (MACHADO, 2007). Em 1988, apesar de controvrsias entre patologistas e ginecologistas quanto s nomenclaturas, foi criado, na cidade de Bethesda, Maryland, Estados Unidos da Amrica, um novo sistema de classificao citolgica cervical (Sistema Bethesda) com terminologia uniforme, com vistas a facilitar o manejo clnico das NICs. Esse sistema foi revisto em 2001. Nesta ltima reviso a subdiviso das leses ficou estabelecida em dois graus: NIC I e as alteraes celulares associadas ao HPV passou a chamar-se leso intra-epitelial de baixo grau, enquanto NIC II e NIC III, leses intra-epiteliais de alto grau (FREITAS et al, 2006; BUENO, 2008; AID et al, 2009). Ainda foram estabelecidas as atipias escamosas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance - ASCUS) e as atpias

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celulares glandulares de significado indeterminado (atypical glandular cells of undetermined significance - AGUS) ( VEIGA et al., 2006). No Brasil, a partir de 2002, o Ministrio da Sade (MS), atravs do Instituto Nacional do Cncer (INCA), promoveu uma srie de encontros de especialistas para definir a utilizao dessa nomenclatura e as condutas preconizadas para cada diagnstico citolgico. Desses encontros o resultado, entre outras recomendaes, foi considerar as clulas escamosas atpicas de significado indeterminado como possivelmente no neoplsicas ou quando no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Essa nova classificao reflete uma tentativa de identificar melhor as alteraes que, apesar de menos definidas, podem representar leses precursoras do cncer de colo do tero (BRASIL, 2006). Em 2006, o Brasil lanou a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, que estabeleceu uma classificao prpria, aps reunies de consenso com diversos segmentos da sociedade cientfica. (CARVALHO e QUEIROZ, 2010). Fez parte dessa ao, a implementao de estratgias importantes, tais como a padronizao de procedimentos e de condutas que garantam a qualidade dos processos tcnicos e operacionais para o controle do cncer (BRASIL, 2008)

3.6 Alteraes Citomorfolgicas indicativas de Leso Intraepitelial Cervical

Os achados citolgicos das leses intraepiteliais so caracterizados por acantose do epitlio epidermide, sem modificaes na camada basal que permanecem em harmonia, observa-se atipias no ncleo e presena de mitoses anormais. Uma alterao nuclear bem evidente caracterizada pela presena de coilcitos, que uma alterao da clula epitelial onde o citoplasma fica restrito a membrana celular deixando um espaamento claro ao redor do ncleo. (BASTOS, 2010).

3.6.1 Leso Intraepitelial de Baixo Grau

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A maioria dessas leses tem origem no epitlio escamoso maduro da crvice. Devido ao contato com o meio externo, possvel entender a alta taxa de regresso espontnea dessas leses. A estrutura do epitlio escamoso bem conservada; no esfregao predominam clulas escamosas discariticas de superfcie e intermedirias, com ncleos aumentados e hipercromticos, e podem ser encontradas isoladas ou agrupadas. Os condilomas planos ocasionam espessamento do epitlio escamoso, com algumas clulas achatadas na superfcie. Nessas leses esto presentes nas camadas superiores do epitlio vrios coilcitos que esto relacionados com a infeco pelo HPV (KOSS e GOMPEL, 2006; SOLOMON e NAYAR, 2005).

3.6.2 Leso Intraepitelial de Alto Grau

Caracteriza-se por acentuada reestruturao do epitlio e varia quanto s alteraes citoplasmticas, ao tamanho das clulas e s alteraes do ncleo; mas todas as leses intraepiteliais de alto grau possuem figuras mitticas. As clulas afetadas so menores e menos maduras que nas da leses intraepiteliais de baixo grau. As clulas alteradas podem estar isoladas, em grupos ou em agregados do tipo sincial. O tamanho das clulas varia de clulas observadas nas leses intraepiteliais de alto grau at clulas basais (KOSS e GOMPEL, 2006; SOLOMON e NAYAR, 2005).

3.6.3 Clulas Escamosas Atpicas

A denominao refere-se s alteraes citolgicas sugestivas de leso intraepitelial escamosa, mas no so qualitativa ou quantitativamente suficientes para um resultado definitivo. Para a interpretao de Clulas Escamosas Atpicas, as clulas precisam apresentar diferenciao escamosa, aumento da relao ncleo/citoplasma e hipercromasia nuclear, agrupamento de cromatina, irregularidade, embotamento ou multinucleao (ELEUTRIO JUNIOR, 2003; SOLOMON e NAYAR, 2005).

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3.6.3.1- Clulas Escamosas Atpicas de Significado Indeterminado

As clulas encontradas em clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possuem o ncleo de duas e meia a trs vezes o tamanho do ncleo de uma clula escamosa intermediria normal; a proporo ncleo/citoplasma fica ligeiramente aumentada, apresenta hipercromasia nuclear mnima e irregularidade da distribuio da cromatina ou da forma nuclear; as anormalidades nucleares podem estar associadas ao citoplasma orangeoflico denso (SOLOMON e NAYAR, 2005).

3.6.3.2- Clulas Escamosas Atpicas sem Excluir Leso Intraepitelial de Alto Grau

A definio de clulas escamosas atpicas sem excluir leso intraepitelial de alto grau utilizada na minoria dos casos de Clulas escamosas atpicas; em cerca de 10% dos casos em que as alteraes citolgicas sugerem leso intraepitelial de alto grau. As clulas escamosas atpicas sem excluir leso intraepitelial de alto grau so atipias com significado indeterminado, pois acontecem nas clulas profundas e podem simular uma leso intraepitelial de alto grau. A maioria das amostras apresentam as clulas alteradas dispersas, com pequenos fragmentos com menos de dez clulas. O tamanho corresponde ao das clulas metaplsicas com o ncleo uma e meia a duas e meia vezes maior do que o ncleo normal, a proporo ncleo/citoplasma aproximadamente a de leso intraepitelial de alto grau (ELEUTRIO JUNIOR, 2003; SOLOMON e NAYAR, 2005).

3.7- Diagnstico de Leses Precursoras do cncer crvico-uterino

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O rastreamento de leses pr-cancerosas e cancerosas de cncer de colo de tero realizado pelo exame citolgico de Papanicolau, o qual permite a deteco das leses cervicais em suas fases iniciais, antes de se tornarem leses invasivas. O diagnstico precoce esta baseado em trs exames: o citolgico, o colposcpico e o histopatolgico, sendo esse ltimo considerado o padro ouro para o diagnstico (STIVAL et al., 2005).

3.8 Fatores Predisponentes das Leses Precuroras do Cncer Crvico-uterino

Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer do colo do tero. Esto relacionados ao estilo de vida, fator cultural ou ambiental, sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies scio-econmicas, ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o vrus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. (FIOCRUZ, 2006). Segundo a maioria dos autores o HPV esta em quase 100% dos casos diagnosticado de cncer cervical, a Organizao Mundial da sade afirma que 97,7% de mulheres com diagnstico de cncer cervical apresenta DNA do vrus (LIMA e PALMEIRA e CIPOLOTTI, 2006). Embora a infeco pelo HPV seja necessria para desenvolvimento o cncer importante ressaltar que por se s no capaz de induzir a progresso de uma clula normal para uma clula cancerosa, outros fatores atribudos ao HPV aceleram e elevam o quadro, so eles os principais: tabagismo, HIV, HSV e uso prolongado de anticoncepcionais (CRUZ e LOUREIRO, 2008).

3.9 Relao do HPV com as Leses Precursoras do Cncer Crvico-uterino

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Em estudos epidemiolgicos, so relatados que a associao do Papilomavrus Humano (HPV) com o cncer de colo de tero forte, independente de outros fatores de risco (RIVOIRE, 2006). O HPV um vrus de DNA, e existem mais de 100 diferentes tipos identificados por tcnicas de biologia molecular. Destes, mais de 30 tipos infectam o trato anogenital, sendo que alguns so de baixo risco e outros de alto risco para o desenvolvimento do cncer cervical. Entre os HPVs de baixo risco, os tipos mais comuns so os 6 e 11, os quais provocam leses benignas como o condiloma, e esses tipos so encontradas de forma no integrada ou epissormal ao genoma da clula hospedeira. Entre os HPVs de alto risco, os tipos 16 e 18 so encontrados em leses pr-cancerosas e cncer cervical, estando o DNA do HPV integrado ao genoma da clula hospedeira. Alem da infeco pelo HPV, outros fatores de risco esto associados a essa neoplasia, como o inicio precoce das relaes sexuais, vrios parceiros sexuais ao longo da vida, promiscuidade do parceiro sexual, habito de fumar, uso de contraceptivo oral e baixo nvel socioeconmico, entre outros (SILVA et.al. 2004; WHO, 2004; STIVAL et al., 2005; BRASIL, 2006). O HPV, primeiramente, infecta as clulas basais atravs de pequenas leses no epitlio cervical ou durante o processo de metaplasia das clulas escamosas, quando o vrus atinge a clula alvo, ele permanece latente ou inicia um processo de replicao viral dentro do ncleo da clula, onde sintetiza e libera partculas infectantes (SANTANA, et. al., 2008; ROSA, et. al., 2009).

3.10 Tratamento das Leses Precursoras do cncer Crvico Uterino

O tratamento das leses que precedi o cncer do colo do tero varia em cada caso. Resume-se em remover o tecido, onde se encontra malignidade. Dependendo do resultado do exame citopatolgico, diferentes condutas so plausveis, desde um simples acompanhamento cuidadoso, a diversas tcnicas, incluindo a crioterapia e a biopsia com laser, solues qumicas, histerectomia radioterapia e tambm, a quimioterapia (MELO, 2011).

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O tratamento das leses pr-invasivas pode ser realizado atravs por meios qumicos ou fsicos, ambos se caracterizam pela retirada total da leso, alguns exemplos de meio qumicos e fsicos so: podofilina a 25%, fluoro-uracil e cido tricloroactico so os meios qumicos mais conhecidos atualmente, entre os meios fsicos destacam-se, a crioterapia, eletrocauterizao e laser de dixido de carbono. A conduta para escolha do tratamento depende da localizao da leso, tipo NIC, gravidez e a clnica da paciente (MELO, 2011).

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4 - METODOLOGIA 4.1- Desenho do estudo O estudo ser realizado em artigos cientficos, peridicos e livros que mostrem a realidade do tema abordado. 4.2- Populao do estudo Os peridicos, livros e artigos cientficos devero abordar o tema em questo de forma abrangente e clara. 4.3- Procedimentos A pesquisa ser realizada atravs de sites conhecidos como o Scielo, PubMed, LILACS e outras literaturas relacionadas.

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4.0 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Ttulo: REVISO DA LITERATURA SOBRE A UTILIZAO DAS

DIFERENTES

NOMENCLATURAS

NOS

LAUDOS

CITOPATOLGICOS E OS POSSVEIS CONFLITOS ASSOCIADOS A SUA INTERPRETAO

Tabela 1: Cronograma de atividades x tempo (meses). PERODO: MS/ANO ETAPAS
FEV 2013 MAR 2013 ABR 2013 MAI 2013 JUN 2013 JUL 2013 AGO 2013 SET 2013

1. Delimitao do tema 2. Pesquisa e Coleta de Dados 3.Levantamento Bibliogrfico 4. Elaborao do projeto 5. Entrega do projeto 6. Elaborao do TCC 7. Reviso final do TCC 8. Entrega do TCC 9. Defesa da Banca TEMPO TOTAL: 08 Meses

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6. REFERNCIAS ABDALI K, et al. Comparison of pap smear quality with anatomical spatula and convenience (spatula-cytobrush) methods: a single blind clinical trial. Asian Pac J Cancer Prev. 2010;11(6):1769-72. AID, S. et al. Neoplasia Intra-epitelial Cervical. DST - J bras Doenas Sex Transm,v. 21, n. 4, p. 166-170, 2009 BASTOS, C. M. L. F. O Papillomavrus humano (HPV) e o cncer de colo do tero. Revista Espiral Placa de Petry, ano 11, n. 43, 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer [Internet]. Colo do tero: deteco precoce. Rio de Janeiro: INCA; 2011 [citado 2013 Mar 27]. Disponvel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/coloutero/deteccao_preco ce BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. Rev Bras Ginecol Obstet. 28(8):486-504, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. O Papel do SISCOLO. 2008. Disponvel

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