HISTORIA CLINICA FILIACION Nombre Completo: Casto Choque Flores Gnero: Masculino Edad: 50 aos Fecha de nacimiento: 15-05-63

Lugar de nacimiento: Cercado Oruro Estado civil: Casado Lugar de residencia: Oruro Domicilio: Zona oeste final Caro Escolaridad: Secundaria Ocupacin: Perforista interior mina Motivo de Consulta -Tos seca -Dificultad respiratoria -Alzas trmicas -Prdida de peso progresiva Enfermedad actual: Paciente con cuadro clnico de larga data, aproximadamente ao y medio de evolucin, caracterizado por presentar tos seca de moderada intensidad sin predominio horario, de inicio espontaneo y de forma reiterativa, al cuadro se aade prdida de peso progresiva de aproximadamente 7 kilos durante este tiempo, el cuadro se reagudiza durante estos ltimos 4 meses llegando a presentar disnea de medianos esfuerzos de forma sbita posterior a sobre esfuerzo durante el trabajo el cual le impidi seguir desempeando sus funciones acompaado de alzas trmicas de predomino nocturno de forma continua, motivos por los cuales acude consulta en medicina familiar en reiteradas ocasiones donde recibi tratamiento sintomtico en base a expectorantes y antibiticos ,al no remitir el cuadro y al exacerbar la sintomatologa durante a ltima semana con presencia de astenia, adinamia y malestar general en forma progresiva es transferido a especialidad de neumologa donde previa valoracin se decide su internacin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Clnicos: No refiere

Quirrgicos: No refiere Traumticos: Fisura clavcula izquierda Alrgicos: No refiere ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Paciente que cuenta con vivienda propia con todos los servicios bsicos de salubridad. Alimentacin variada en base a hidratos de carbono Hbitos enolicos y tabquicos de forma ocasional refiere mascar coca de forma diaria durante el trabajo. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Vivo portador de Catarata senil Madre: Fallecida, desconoce la causa Hermanos: En nmero de 3, todos apartemente sanos Esposa. Viva portadora de silicosis pulmonar actualmente en tratamiento Hijos: Vivos en nmero de 4 todos aparentemente sanos INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SNC: No refiere SCP. Referido a enfermedad actual SGI. No refiere SGU: No refiere SOM: No refiere SNP: No refiere

Examen fsico general: Paciente en regular estado general con piel y mucosas hidratadas normocoloreadas aferbil al momento con Signos vitales: PA: 120/80mmHg Peso. 55k FC: 72 lpm Talla: 1.68 mts FR: 24 rpm T : 36.7 C IMC:19.2

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza: Normo cfalo sin presencia de protrusiones ni depresiones patolgicas

Cara: Adecuada relacin crneo facial sin presencia de cicatrices drmicas ni lesiones traumticas Ojos: Simtricos medianos con reflejo fotomotor consensual y de acomodacin conservados, agudeza visual conservada Oidos: Pabellones auriculares normoimplantados bilateralmente con CAES permeables Nariz: Desvi de tabique nasal con fosas nasales permeables bilateralmente Boca. Labios delgados normo coloreados con apertura bucal conservada, lengua normoglosa saburral y piezas dentarias en regular estado de conservacin Cuello: sin presencia de adenopatas con glndula tiroides grado 0 movimientos de rotacin conservados Trax: movimientos respiratorios conservados Corazon: I: Latido de punta no visible P:Latido de punta no palpable A:Ruidos cardiacos rtmicos regulares sin presencia de solpos ni sobreagregados patolgicos Pulmon: I: Movimientos de amplexion y amlexacion conservados P: Vibraciones vocales disminuidas en ACP P: Sonoridad pulmonar levemente disminuida en ACP A: Murmullo vesicular levemente disminuido en ACP Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda con RHA positivos normoactivos Genitourinario: Puntos uretetales superiores y medios negativos con puo percusin negativa Extremidades: Sin presencia de edemas en miembros ineriores con tono y trofimso conservado en MMSS E MMII Neurologico: Paciente consciente y orientado en las tres esferas de persona tiempo y espacio con Glasgow de 15/15 Impresin diagnostica: Tuberculosis pulmonar Fibrosis pulmonar