El Estudio de la Salud, Enfermedad y su Atencin en la Globalizacin en Diario de Campo, Suplemento No. 16 Enero-febrero, Mxico.

Pag: 8-11, 2002

EL ESTUDIO DE LA SALUD, ENFERMEDAD Y SU ATENCIN, EN LA GLOBALIZACIN

MTRA. JOSEFINA RAMREZ VELZQUEZ DAF-INAH

Ideas introductorias.

El tema de la salud y la enfermedad, tanto en poblaciones desaparecidas como en poblaciones actuales, cuyo inters dentro de la antropologa fsica surge hace ms de dos dcadas, no se manifiesta como una tendencia vigorosa que haya conducido a innovaciones tericas y conceptuales desde el campo de la antropologa. No obstante, algunos antroplog@s fsic@s venimos mostrando inters en su discusin, incorporando perspectivas elaboradas en otros confines disciplinares, que nos permiten explicar el fenmeno de la salud y la enfermedad, tomando en cuenta los procesos de cambio generados por la sociedad y la cultura . La propuesta que enuncio en el presente texto, tiene el soporte terico y conceptual elaborado desde la perspectiva de la antropologa mdica, que pone el acento en la produccin de saberes sobre el proceso s/e/a, (de aqu en adelante s/e/a) asumiendo que todo conjunto social construye sus propias creencias, nociones, explicaciones y prcticas relativas a la salud, enfermedad y muerte, caracterizados histricamente y que constituyen un conocimiento socialmente elaborado, compartido y reproducido social y culturalmente . A la luz de las transformaciones actuales en las que intervienen las innovaciones tecnolgicas y los procesos de globalizacin, vale la pena preguntarse de qu manera dichos cambios se van a expresar en las formas de enfermar y de morir de los grupos de trabajadores?, asumiendo que stos estn conformados por hombres y mujeres. Y ms puntualmente, cul es
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el verdadero impacto que acarrean cuestiones como la precarizacin del empleo?, que directamente relacionado a la seguridad y salud laboral, nos muestra un rostro de

Aunque a perspectiva de anlisis ms tradicional referida al tema, es la de la biomedicina, desde la cual el estudio de la enfermedad aparece en su anlisis patolgico, como alteracin orgnica y funcional, y el de la salud como su estado contrario, han surgido otras concepciones como la de la medicina social, que pretende explicar el carcter histrico y social de la enfermedad, y el de la antropologa mdica, que se interesa por la explicacin de dicho tema, a partir del eje hegemona/subalternidad, desde el cual, el saber profesional (biomedicina) aparece como saber hegemnico y el saber llamado nativo, tradicional popular, aparece como subalterno, vase Menndez (1994). 2 Tomando como punto nodal este supuesto he venido realizado investigaciones sobre la manera en que distintos conjuntos sociales, caracterizados por el tipo de trabajo que desempean, asumen su problemtica de salud, enfermedad y atencin, as como la representacin de su cuerpo vase Ramrez (1991, 1998,2000)

malestar, esto es, -falta de equipo adecuado para el trabajo, escasa capacitacin, movilidad, rotacin, discriminacin, hacinamiento, hostigamiento sexual y psicolgico, relaciones interpersonales pobres, que junto con las expectativas altas de rendimiento y la incertidumbre en el empleo - constituyen un marco desde el cual emergen con toda seguridad, factores que se expresan negativamente en la salud fsica, mental y social de la poblacin trabajadora.
Con esta inquietud que vengo tratando de dilucidar para explicarme el problema del estrs entre un grupo de operadoras de telfonos (Ramrez, 2001b) sugiero tres aspectos que atender para el estudio del proceso s/e/a, en los actuales tiempos de globalizacin. Uno sugiere la problemtica que puede abordarse tomando en cuenta como eje de anlisis lo global-local. Otro pone atencin en los sujetos sociales, apuntando la necesidad de observar la realidad de los trabajadores desde la perspectiva diferencial toda vez que en estos procesos de cambio la mujer aparece como sujeto vulnerable. Uno ms representa una reflexin sobre la metodologa, para no olvidar la forma en que construimos nuestros datos.

Lo global y lo local, en el centro de la problemtica

Probablemente los estudios que le anteceden a los de la Globalizacin sean los de la escuela de la economa poltica que encuentra su inspiracin en la sociologa poltica, en las teoras de los sistemas mundiales y del subdesarrollo (Wallerstein y Gunder Frank). Los trabajos de los economistas polticos, vinieron a recordarle a los antroplogos la importancia de relacionar lo micro y lo macro, o tal vez para decirlo en trminos de sus propios planteamientos, de ver las comunidades o micro-regiones a travs de los efectos de la penetracin capitalista sobre ellas. En pocas palabras, advertan que las comunidades no eran puras ni aisladas y ponan el nfasis en el impacto de las fuerzas externas y en la manera en la cual las sociedades cambian o se desenvuelven grandemente adaptndose a tal impacto. Pero esta cuestin es mucho ms compleja que una simple adaptacin y muchos estudios desde diversas disciplinas han dado cuenta de ello, admitiendo primero que en la expansin del capitalismo y su impacto en el medio rural, campesino e indgena no se da en una sola direccin, resaltando la aculturacin sino que tambin se encuentran respuestas y resistencias, y se producen lo que se podra entender como flujo intercultural. Estas son observaciones hechas desde la antropologa (Aguirre, 1980). No obstante es virtud de los economistas polticos la mirada crtica con la que apuntan las limitantes del trabajo antropolgico, (y esto se puede ver a travs de la produccin etnogrfica) que ignora el hecho de que los campesinos forman parte de los Estados, y que hasta las sociedades y comunidades primitivas, estn envueltas en grandes sistemas de intercambio de todo tipo.

Pero, aquellos anlisis que ponan atencin en el impacto del capitalismo y la industrializacin, tuvieron como fuerte limitante, una perspectiva demasiado materialista, (salarios, mercados, explotacin econmica) en la que poco emergan problemas como relaciones de poder, dominacin, manipulacin, control y todo aquello que en tales relaciones econmicas tiene lugar y que constituye para los actores gran parte de la injusticia econmica experimentada como penuria. Aunque tuvieron el tino tambin de incorporar la importancia de una mirada histrica de los procesos sociales. Partiendo de este marco, una cuestin parece emerger de manera importante para los y las antroplogas y es que el modelo que nos plante la economa poltica que supone que cada fenmeno que estudiamos ya ha sido penetrado por el sistema capitalista mundial exiga que las etnografas dieran cuenta de dicho fenmeno como respuesta a ese sistema. No obstante - y aqu enuncio mi primer supuesto- debe tenerse presente para una reflexin ms crtica, que cada sociedad incluso la ms alejada del centro tiene su propia estructura, proceso e historia y esto debe ser parte del anlisis, como sus relaciones con el contexto mayor con el cual opera. Me parece que esto es aplicable a la perspectiva de la globalidad, a travs de sus profecas neoliberales, que hoy pregona o tiene entre sus supuestos, que modifica la estructura y la lgica de los mercados nacionales y locales, es decir que augura una penetracin directa a todos los rincones del planeta, con una inminente homogenizacin cultural. Este planteamiento genera inquietudes desde la antropologa en varias direcciones, de las cuales por lo menos quisiramos discutir tres. Una seria qu problemticas puede explicar la antropologa a partir de la inclusin de lo global-local. Otra pondra la atencin en los actores sociales y por ltimo no se perdera de vista la cuestin metodolgica que reclama un replanteamiento. Problemticas Desde la mirilla antropolgica, podemos plantearnos observar y explicar en trminos muy generales: cmo y de que manera se ejerce la capacidad local de la agencia humana, actor social, grupo cultural, comunidad, para apropiar, rechazar o resignificar un smbolo que se ha dictado por la hegemona de lo global. Nos parece que podramos empezar a construir este enunciado como una primera pregunta terica que pretenderamos responder desde un tema general y generador de problemticas especficas que hemos venido trabajando desde la antropologa mdica. El tema es desde luego la salud, que en trminos de construccin de saberes presenta la disyuntiva entre conocimiento local y global. Y no slo ello sino que desde la perspectiva del eje hegemona/subalternidad, el tema de la salud se convierte en un estandarte, manipulable a travs

de las polticas de sanidad, dictadas del centro a la periferia y, lo que es ms grave (sobre todo para los conjuntos sociales desprotegidos) la salud se convierte en un objeto de consumo, objetivado clara y tcitamente en el uso y abuso de medicamentos. El siguiente punto derivado de ello, sera resaltar el poder hegemnico del saber biomdico afianzado por su desarrollo tecnolgico, eficacia y consecuente expansin sobre el saber popular o bien sobre lo que prudentemente podemos denominar saberes alternativos. Aqu podramos formular una primera hiptesis construida en buena medida desde ese marco referencial que ha propuesto Menndez (1990), destacando que si bien el saber biomdico aparece como hegemnico por su desarrollo tecnolgico y grado de eficacia, el saber popular se caracteriza por una construccin compleja que tambin se encuentra en un proceso de constante modificacin y en el cual se sintetizan provisionalmente concepciones y prcticas derivadas de diferentes saberes incluido el biomdico Con esta premisa queremos destacar sobre todo el estudio de procesos o para decirlo en trminos del lenguaje de la globalizacin, de identidades fluidas, en movimiento, que se encuentran en fronteras borrosas, ya que introduciendo el anlisis del proceso s/e/a como un hecho social articulador de saberes, prcticas y actores, estamos asumiendo de entrada que ninguna cultura mdica es inmutable. En este sentido estamos asumiendo tambin una perspectiva procesual de cultura que entendemos como el conjunto de actitudes, normas, prcticas, saberes y significados constitutivos de identidad y alteridades, conservados, transmitidos y reconstruidos a travs del tiempo, y dinamizados por la estructura de clases, las relaciones de poder y las de gnero . Queremos destacar el estudio del proceso s/e/a desde dos niveles, el de los mrgenes, es decir, las experiencias liminales (que provocan el deterioro de la identidad por la presencia de la enfermedad) y el de las fronteras fluidas, que para la antropologa mdica se puede analizar a partir del concepto de transacciones. Esto quiere decir que an cuando exista el saber biomdico como hegemnico, una serie de saberes perifricos o alternativos estn en constante transaccin en la prctica de casi todos los conjuntos sociales. Cada vez encontraremos con mayor facilidad grupos tnicos que en medio de sus prcticas habituales de sanacin incluyen con frecuencia medicamentos alopticos. Pero tambin encontramos en las grandes ciudades, prcticas curativas que mezclan diferentes saberes (medicina tradicional, quiroprcticos, homeopata, uso de yerbas y pcimas) y en el lmite encontramos una expropiacin de saberes sobre todo de la llamada
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Entendemos por cultura mdica el conjunto de representaciones y prcticas que refieren a la salud, la enfermedad y su atencin. 4 Tal definicin, permite instrumentar de mejor manera nuestros referentes de la realidad, tomando en cuenta las relaciones de clase, poder y gnero, para definir tambin la importancia de su expresin o creacin cultural, ya que pocas definiciones lo advierten.

medicina tradicional por parte de las grandes transnacionales, en un juego de poderes muy singular. Es decir, la ciencia mdica, la bioqumica, desarrollada gracias a la cultura de la medicalizacin, hoy ms que nunca, expropia y resignifica los saberes locales acerca de la curacin de la enfermedad, sin aceptar del todo dicho sistema de informacin, podramos decir que solo lo utiliza para fines comerciales. Actores sociales. El estudio del proceso s/e/a en conjuntos de trabajadores deber tomar en cuenta un anlisis diferencial entre hombres y mujeres y admitir la importancia de la emergencia de las mujeres como conjunto social vulnerable. Algunos estudios que discuten la llamada perspectiva de gnero (De los Ros, 1993) acuerdan en reconocer que en trminos de salud diferencial por sexo, se enfrentan dos reconocidas paradojas. La que refiere que las mujeres gozan de una mayor esperanza de vida que los hombres y la destaca el contraste que se observa entre el predominio numrico de stas en el sector salud y su exigua representacin en niveles de decisin prestigio y remuneracin. Pero desde otra lectura y en trminos de lo global hegemnico, es decir de las polticas desarrollistas e integracionistas propuestas en el campo de la salud, las mujeres fueron distinguidas como insumo para garantizar la eficacia de los programas de salud tendientes a disminuir la morbimortalidad infantil, que como sabemos constituye uno de los indicadores de desarrollo econmico de los pases. Esta cuestin requiere una descripcin, anlisis e interpretacin del fenmeno en trminos relacionales, tomando en cuenta, la situacin, experiencia y formas de pensar tanto de hombres como de mujeres trabajadores desde una perspectiva argumentativa que admita diversas teoras y no slo se apoye en la perspectiva de gnero, para su explicacin. La cuestin metodolgica El esfuerzo de anlisis va encaminado a la comprensin de cmo la sociedad y la cultura mismas son producidas y reproducidas a travs de la intencin y accin humanas, concretamente en lo que se refiere a la salud, enfermedad y su atencin . En contra del anlisis social objetivista
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Definimos el proceso s/e/a como un universal que opera estructuralmente en todas las sociedades y en todos los conjuntos sociales estratificado, esto es, las problemticas que va a referir son diferenciales y se expresan en relaciones de dominacin y resistencia, respecto de dos ejes de conocimiento que llamaremos hegemnico o global y el subalterno o local. Consideramos que ambos saberes mantienen una relacin transaccional ms que de modificacin y redefinicin. Dicho de otra manera, en el proceso s/e/a, tales saberes que nunca estn del todo aislados, operan desde una perspectiva tcnica, terica e ideolgica para explicar y atender los padecimientos y enfermedades. En resumen estos supuestos ponen en relieve que toda sociedad establece una relacin terica, tcnica e ideolgica respecto del proceso s/e/a. Y esto es importante para entender la relacin que se da entre los actores y adems para entender la eficacia, la cura y el control ideolgico.

me inclino por un anlisis procesual que enfatce la forma en que las prcticas culturales se definen fundamentalmente por su ritmo. Aqu ms que un traslado terico de las estructuras y sistemas hacia personas y prcticas, debe ser visto como un traslado del anlisis esttico, sincrnico, al anlisis diacrnico y procesual, que no pierda de vista que es un anlisis de lo local, pero siempre en relacin con lo global. Interesa destacar una perspectiva metodolgica distinta que no se limite a la comprensin y estudio de la salud, enfermedad y su atencin, un slo orden de saberes, o desde una sola voz. Tal perspectiva se distingue de otros aproximaciones no slo por una cuestin de concepcin teoricometodolgica, sino tambin por la manera en que define sus problemticas y construye sus datos. El planteamiento si bien es riguroso en su conceptualizacin y en la pertinencia de los niveles a los que tiene que referir, no se encierra a establecer la distincin a partir de un sujeto de estudio o del trabajo etnogrfico. Se busca en todo caso la creacin de una etnografa, (Ramrez, 2001a) aplicando la metodologa del punto de vista del actor, pero desde una perspectiva relacional, a partir de distintos actores (Menndez, 1994) y haciendo confluir diversas tecnologas para la construccin del dato. La etnografa que refiere al oficio de la mirada y el sentido, ms que un ejercicio de observacin participante, es un espacio de creacin en el que se deben poner en accin todos los sentidos, reformulndose en todo caso en trminos hermenuticos como una dialctica entre la experiencia y la interpretacin. La etnografa en este sentido se convierte en un juego de miradas, en donde el observador, observa pero tambin es observado, se convierte en actor y juega diversas posiciones, observador-actor, actor-observador, es como destaca Marcus (1995) una etnografa multisituada . Las aproximaciones hacia el estudio del proceso s/e/a podran abordarse desde el anlisis del padecimiento y la enfermedad como construcciones que refieren significado, porque incluyen categorizaciones y explicaciones, que en el caso del padecimiento, provienen del sentido comn y la experiencia del que lo padece o sufre y en el caso de la enfermedad, el significado alude a procesos, a categorizaciones elaboradas desde la profesin mdica. Con ello se podra tratar de ilustrar el tejido de significados que une la experiencia de la enfermedad con el mundo de la vida. En ambos casos, se requiere ubicarlas histricamente dado que los significados tanto fisiolgicos, psicolgicos, sociales y simblicos y/o culturales, cambian de acuerdo a las diferentes pocas. De ah que importe justamente su anlisis en trminos de significado pues como lo ha apuntado Kleinman (1988) muy interesado en los significados culturales, el saber biomdico no entiende ni acepta en trminos generales lo que se ha denominado conocimiento local en el terreno de la salud y la enfermedad, advirtiendo con ello la existencia de un hueco semntico entre el

padecimiento (illness) y la enfermedad (disease), que puede entenderse si se atiende a sus significados. Ahora bien para entender la riqueza semntica de las narraciones en las que el tema central es la construccin de los padecimientos, se puede hacer uso de la tcnica de anlisis de discurso, pues como ha apuntado Orti (1986) desde la Escuela Cualitativista de Madrid, todo discurso es interpretable porque entraa mltiples significaciones al menos en tres niveles por sus funciones comunicativas : el lenguaje dice cosas (funcin referencial) ; el lenguaje oculta cosas y, el lenguaje revela o traiciona significados.. a pesar del propio sujeto hablante. El presupuesto principal de Orti es que, la realidad social no est conformada solo por hechos (aciones humanas o acontecimientos), sino tambin por discursos de individuos o grupos. As que para comprenderla y explicarla sistemticamente, se debe tomar en cuenta de manera relacionada, la observacin de los hechos, registro de los datos, cuantificacin de su recurrencia y extensin y, comprensin e interpretacin de los discursos y de los mismos hechos. En otras palabras de lo que se trata es de relacionar las prcticas y representaciones que distintos conjuntos sociales refieren sobre el proceso s/e/a. Esto es, asumir que si bien a nivel individual, cualquier sujeto razona o reflexiona acerca de sus estados fsicos y/o emocionales principalmente a partir de su experiencia del padecer y de su cuerpo, son las relaciones en las que se encuentra inmerso sociales, culturales e ideolgicas las que proveen la lgica de tal racionalidad, por tanto es indispensable atender su explicacin a partir de sus formas de pensar y de actuar, abordado desde las representaciones y prcticas . Estas sugerencias apuntadas en el terreno terico, pretenden ser una invitacin, dirigida a los antroplog@s fsic@s interesados en la discusin de una agenda que incorpore el problema de la salud, enfermedad y su atencin entre grupos de trabajadores, en los marcos del saber antropolgico, para contribuir con ello a dar continuidad a una corriente de anlisis ms discutida terica y empricamente.
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Esta es la idea central que he propuesto como hiptesis en el estudio del estrs como construccin social (Ramrez, 2000)

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