Preeklampsi dan Resiko Penyakit Ginjal Tahap Akhir (End-Stage Renal Disease/ESRD) Bjrn Egil Vikse, M.D., Ph.D.

, Lorentz M. Irgens, M.D., Ph.D.,

Torbjrn Leivestad, M.D., Ph.D., Rolv Skjaerven, Ph.D.,

dan Bjarne M. Iversen, M.D., Ph.D.

ABSTRAK Latar Belakang Tidak diketahui apakah preeklampsi merupakan resiko yang akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (End-Stage Renal Disease/ESRD). Metode Kami menghubungkan data dari Registrasi Kelahiran Medis Norwegia ( the Medical Birth Registry of Norway) yang memuat seluruh data kelahiran di Norwegia sejak 1967 dengan data dari Registrasi Renal Norwegia ( the Norwegian Renal Registry) yang memuat data seluruh penderita penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) sejak 1980, untuk menilai hubungan antara preeklampsi pada satu atau lebih kehamilan dengan perkembangannya menjadi ESRD. Populasi penelitian terdiri dari wanita yang melahirkan pertama kali dengan janin tunggal antara 1967 dan 1991, kami memasukkan data sampai kehamilan ketiga. Hasil ESRD terdapat pada 477 dari 570.433 wanita dengan mean (SD) 179 tahun setelah kehamilan pertama (rata-rata secara keseluruhan adalah 3,7 per 100.000 wanita tiap tahun). Diantara wanita yang hamil satu kali atau lebih terdapat resiko relatif ESRD sebesar 4,7 (95% interval kepercayaan [IK], 3,6 sampai 6,1). Diantara wanita yang hamil dua kali atau lebih, preeklampsi selama kehamilan pertama berhubungan dengan resiko relatif ESRD sebesar 3,2 (95% IK, 2,2 sampai 4,9), preeklampsi selama kehamilan kedua dengan resiko relatif 6,7 (95% IK, 4,3 sampai 10,3), dan preeklampsi pada kedua kehamilan dengan resiko relatif 6,4 (95% IK, 3,0 sampai 3,5). Diantara wanita dengan kehamilan tiga kali atau lebih, preeklampsi selama kehamilan pertama berhubungan dengan resiko relatif

ESRD sebesar 6,3 (95% IK, 4,1 sampai 9,9), dan preeklampsi selama kehamilan kedua atau ketiga berhubungan dengan resiko relatif sebesar 15,5 (95% IK, 7,8 sampai 30,8). Bayi dengan berat badan lahir rendah atau bayi prematur meningkatkan resiko relatif ESRD. Hasil ini tetap sama setelah disesuaikan dengan kemungkinan adanya perancu dan setelah eksklusi wanita dengan riwayat penyakit ginjal, rheumatic, hipertensi esensial, atau diabetes mellitus sebelum kehamilan. Kesimpulan Meskipun resiko absolut ESRD pada wanita preeklampsi rendah, preeklampsi merupakan penanda adanya peningkatan resiko berkembangnya ESRD.

LATAR BELAKANG Beberapa pengamatan mengesankan bahwa preeklampsi mungkin berhubungan dengan penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal, dan faktor resiko kardiovaskular selama beberapa tahun setelah kehamilan. Penelitian lain menunjukkan peningkatan mikroalbuminuria sampai 5 tahun setelah kehamilan pada wanita dengan riwayat preeklampsi, sebuah penemuan yang sesuai dengan adanya penyakit dasar ginjal tak dikenali atau efek merusak dari preeklampsi pada ginjal. Hal ini belum dapat dijelaskan apakah disebabkan efek samping preeklampsi sendiri atau karena faktor resiko dasar yang mempredisposisi wanita menjadi preeklampsi dan kemudian penyakit kardiovaskular dan ginjal. Sebelumnya kami melaporkan bahwa preeklampsi pada kehamilan pertama wanita merupakan penanda resiko untuk mengalami biopsi ginjal pada masa kehidupan selanjutnya. Bagaimanapun, tidak diketahui apakah preeklampsi berhubungan dengan ESRD dan, jika memang berhubungan, apakah riwayat preeklampsi pada lebih dari sekali kehamilan akan meningkatkan resiko ini. Kami menghubungkan data dari dua register besar, the medical Birth Registry of Norway dan the Norwegian Renal Registry, untuk menilai hubungan antara preeklampsi pada satu atau lebih kehamilan dan resiko ESRD. Kami juga

menilai hubungan antara bayi dengan berat badan lahir rendah atau persalinan pre term dengan resiko ESRD. METODE Subjek Penelitian Sejak 1967, data medis pada seluruh kelahiran di Norwegia (total populasi 4,5 juta) dengan usia kehamilan minimal 16 minggu diteruskan ke the Medical Birth Registry of Norway. Pemberitahuan ini bersifat wajib menggunakan formulir yang dilengkapi oleh bidan atau dokter yang bertugas. Formulir berisi data ekstensif penyakit maternal dan keadaan bayi, yang dikode pada register berdasarkan pada International Classification of Diseases (revisi ke-8 telah digunakan dari 1967 sampai 1998 dan revisi ke-10 dari 1999 sampai sekarang). Sejak 1980, data seluruh pasien dengan ESRD di Norwegia (dengan definisi memerlukan dialysis jangka panjang atau transplantasi ginjal), termasuk data onset dan penyebab penyakit, telah dimasukkan ke the Norwegian Renal Registry; data tersebut tersedia hingga Desember 2005. The National Cause of Death Registry memuat data seluruh kematian; data tersebut tersedia hingga Desember 2004. Kami memasukkan data kehamilan pertama dari tiga kehamilan dengan bayi lahir hidup atau lahir mati setelah usia kehamilan minimal 16 minggu pada seluruh wanita yang persalinan pertamanya tercatat antara 1967 dan 1991. Data kehamilan kedua dan ketiga tersedia hingga 2004. Data dari wanita dengan beberapa persalinan dieksklusi. Kami menggunakan nomor identifikasi nasional untuk menghubungkan data wanita yang diinklusi dengan the Norwegian Renal Registry dan the National Cause of Death Registry. Penelitian ini telah disetujui oleh the Regional committee for Medical Research Ethics di Norwegia Barat. Variabel Independent Kriteria preeklampsi yang digunakan dalam laporan bidan atau dokter spesialis obsteri dan ginekologi adalah berdasarkan rekomendasi the American College of Obstreticians and Gynecologist pada 1972. Kriteria tersebut adalah peningkatan tekanan darah setelah usia kandungan 20 minggu (140/90 mmHg atau

peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau tekanan diastolic 15 mmHg dari pengukuran tekanan darah sebelum usia kandungan 20 minggu) dan proteinuria (0,3 gr protein dalam sampel urin 24 jam atau hasil dipstick urin +1). Diagnosa preeklampsi di the Medical Birth Registry tidak divalidasi secara langsung, namun konsistensi rata-rata laporan telah ditunjukkan di setiap tempat dan waktu. Berat badan lahir diukur segera setelah lahir; berat badan di bawah 2,5 kg dikategorikan sebagai berat badan lahir rendah. Dari 1967 sampai 1998, perkiraan usia kehamilan berdasarkan menstruasi terakhir, dan sejak 1999 berdasarkan pemeriksan ultrasonografi rutin antara usia kehamilan 17 dan 20 minggu. Persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu dikatakan sebagai preterm. Bayi dengan berat badan lahir dibandingkan usia kehamilan di bawah 10% (berdasarkan nilai referensi jenis kelamin-spesifik yang telah dilaporkan sebelumnya) dipertimbangkan sebagai berat badan kecil berdasar usia kehamilan. Registrasi diabetes melitus, penyakit ginjal (termasuk penyakit ginjal atau traktus urinarius), penyakit rheumatic (penyakit autoimun jaringan ikat atau inflamasi arthritis), dan hipertensi esensial sebelum kehamilan dipastikan oleh dokter umum atau dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Keabsahan penelitian menunjukkan bahwa 97% pasien dengan riwayat diabetes melitus dan 88% dengan riwayat penyakit rheumatik tercatat di the Medical Birth Registry dengan kondisi tersebut. Kelahiran dinyatakan sebagai lahir mati bila bayi mati sebelum atau selama persalinan. Status pernikahan dikategorikan dikotomi yaitu single (cerai atau hidup tidak bersama pasangan) dan tidak single (menikah atau hidup bersama pasangan). Malformasi kongenital pada bayi dicatat positif/ada bila dilaporkan segera setelah kelahiran. Tahun persalinan dan usia Ibu saat persalinan termasuk dalam analisis variabel kotinyu. Variabel Dependent Outcome penelitian adalah ESRD. Tanggal onset ESRD didefinisikan sebagai tanggal permulaan terapi dialysis atau tanggal transplantasi ginjal. Penyebab ESRD dikategorikan sebagai glomerulonephritis, nephritis interstisial, kongenital,

nephropati diabetikum, dan penyebab lain. Wanita yang tidak mengalami ESRD diikuti sampai 31 Desember 2005 atau meninggal. Analisis Statistik Data dianalisis dengan desain kohort, dimana preeklampsi, berat badan lahir, dan usia kehamilan sebagai variabel independent dan ESRD sebagai variabel dependent. Kami membagi analisis menjadi data dari wanita dengan kehamilan satu atau lebih, dua atau lebih, dan tiga atau lebih. Variabel dependent terkait satu, dua, atau tiga kehamilan dimasukkan dalam analisis respective, dan baselinenya adalah tanggal persalinan pertama, kedua, atau ketiga. Kehamilan setelah ESRD dieksklusi. Perkiraan resiko absolut dihitung sebagai rata-rata per 100.000 orangtahun. Perkiraan resiko relatif ESRD berdasarkan faktor resiko yang dipilih dianalisis dengan regresi Cox. Analisis disesuaikan dengan memasukkan gambaran variabel sebagai covariat dalam model Cox. Dalam menggunakan model regresi Cox, kami menguji efek interaksi antara preeklampsi dan berat badan lahir rendah atau persalinan preterm dalam masing-masing analisis. Data dari wanita yang meninggal tanpa ESRD diperiksa saat kematian. Karena kasus ESRD tidak diregistrasi antara 1967 dan 1979, data dari Ibu yang melahirkan selama periode tersebut tidak terdapat pada analisis kesintasan sebelum Januari 1980. Akibatnya, penjabaran kelanjutan proses resiko proporsional (regresi Cox) diterapkan. Berdasarkan metode ini, ibu yang tidak termasuk dalam analisis sampai terjadi ESRD dapat diregistrasi, mulai 1980; sebagai contoh, ibu dengan persalinan terakhir pada 1973 dapat dimasukkan dalam analisis 7 tahun setelah persalinan, dan datanya diperiksa 32 tahun setelah persalinan bila ia tidak mengalami ESRD atau bila ia meninggal. Analisis dilakukan dengan menggunakan software statistic SPSS versi 15 dan S-Plus versi 7,0.

HASIL Populasi Penelitian Populasi penelitian terdiri dari 570.433 wanita yang pernah melahirkan paling tidak satu anak dengan usia kehamilan 16 minggu atau lebih; 480.006 wanita tersebut mengalami persalinan anak kedua dan 210.660 mengalami persalinan anak ketiga. Mean (SD) durasi follow up setelah kehamilan pertama, kedua, dan ketiga secara respectif adalah 26,57,5, 22,88,0, dan 18,78,2 tahun. Usia ratarata Ibu saat persalinan pertama, kedua, dan ketiga secara respektif adalah 23,54,3, 26,94,3, dan 30,24,3 tahun. Dibandingkan dengan wanita yang hanya hamil sekali, wanita dengan dua atau lebih kehamilan memiliki usia lebih muda, lebih sedikit yang single, dan lebih sedikit yang mengalami preeklampsi pada kehamilan pertama (Tabel 1). Dibandingkan dengan wanita yang tidak melahirkan bayi lahir mati, wanita dengan riwayat melahirkan bayi lahir mati pada kehamilan pertama memiliki kemungkinan lebih besar untuk hamil kedua kalinya (87% vs 84%) dan hamil ketiga kalinya (67% vs 37%). Dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami preklampsi, wanita yang mengalami preekplampsi pada kehamilan kedua lebih sedikit memiliki kemungkinan mengalami kehamilan ketiga (35% vs 44%). Diantara wanita yang mengalami preeklampsi selama kehamilan, wanita yang memiliki bayi dengan berat badan lahir rendah lebih sedikit mengalami kehamilan selanjutnya dibandingkan yang memiliki bayi dengan berat badan normal. Antara tahun 1980 dan 2005, ESRD berkembang pada 477 wanita dengan mean usia 4110 tahun (kisaran 19 sampai 77) dan mean 179 tahun setelah kehamilan pertama. ESRD secara respektif berkembang pada wanita sebesar 0,007%, 0,015%, 0,051%, 0,10%, dan 0,18% dalam 5, 10, 20, 30, dan 38 tahun setelah persalinan pertama. Rata-rata keseluruhan ESRD setelah persalinan pertama adalah 3,7 per 100.000 wanita per tahun.

Preeklampsi sebagai Penanda Resiko Diantara wanita dengan satu kali atau lebih kehamilan, preeklampsi selama kehamilan pertama memiliki resiko relatif ERSD sebesar 4,7 (95% interval kepercayaan [IK], 3,6 sampai 6,1) (Tabel 2). Diantara wanita yang mengalami kehamilan dua kali atau lebih, preeklampsi selama kehamilan pertama memiliki resiko relatif ESRD sebesar 3,2 (95% KI, 2,2 sampai 4,9), preeklampsi selama kehamilan kedua memiliki resiko relatif 6,7 (95% KI, 4,3 sampai 10,6), dan preeklampsi selama kedua kehamilan memiliki resiko relatif 6,4 (95% IK, 3,0 sampai 13,5). Diantara wanita yang mengalami kehamilan tiga kali atau lebih, preeklampsi hanya sekali selama kehamilan memiliki resiko relatif ESRD sebesar 6,3 ( 95% IK, 4,1 sampai 9,9), dan preeklampsi selama dua atau tiga kehamilan memiliki resiko relatif 15,5 (95% IK, 7,8 sampai 30,8). Gambar 1 menunjukkan hubungan antara preeklampsi dan ESRD selama follow up. Analisis terpisah menggunakan baseline tiap 10 tahun setelah kehamilan untuk mengkonfirmasi hubungan signifikan antara preeeklampsi dan ESRD. Analisis ini menunjukkan bahwa setelah satu kehamilan, resiko relatif ESRD yang berhubungan dengan preeklampsi adalah sebesar 4,1 (95% IK, 3,1 sampai 5,5). Setelah dua kehamilan, resiko relatif ESRD sebesar 3,1 (95% IK, 2,0 sampai 4,9) untuk preeklampsi pada kehamilan pertama, 6,1 (95% IK, 3,6 sampai 10,3) untuk preeklampsi pada kehamilan kedua, dan 5,7 (95% IK, 2,3 sampai 13,7) pada kedua kehamilan. Setelah tiga kali kehamilan, resiko relatif sebesar 5,8 (95% IK, 3,5 sampai 9,6) untuk preeklampsi pada satu kehamilan dan 6,7 (95% IK, 2,1 sampai 21,3) untuk preeklampsi pada dua atau lebih kehamilan. Analisis selanjutnya menunjukkan bahwa diantara wanita dengan tiga kehamilan, dimana salah satunya dipersulit dengan preeklampsi, resiko relatif ESRD bervariasi tergantung kapan preeklampsi terjadi: kehamilan pertama (resiko relatif, 2,6; 95% IK, 1,1 sampai 5,9), kehamilan kedua (resiko relatif, 7,3; 95% IK, 3,0 sampai 18,1) atau kehamilan ketiga (resiko relatif, 14,3;95% IK, 8,2 sampai 24,7). Hubungan antara preeklampsi dan ESRD masih significant setelah disesuaikan dengan perancu potensial dan setelah eksklusi wanita yang telah didiagnosa

diabetes mellitus, penyakit ginjal, hipertensi essensial, atau penyakit rheumatic sejak sebelum kehamilan.

Berat Badan Lahir dan Persalinan Preterm sebagai Penanda Resiko Analisis selanjutnya menunjukkan bahwa bayi dengan berat badan lahir rendah dan preeklampsi merupakan penanda resiko tambahan ESRD (Tabel 3). Karena jumlah subjek pada kategori ini sedikit, sehingga tidak mungkin melakukan stratifikasi analisis wanita dengan lebih dari satu kehamilan berdasarkan 10

kehamilan tertentu atau kehamilan yang dipersulit dengan preeklampsi dan kehamilan dengan bayi berat badan lahir rendah. Saat analisis ini diulang pada persalinan preterm, hasil yang diperoleh serupa dengan memiliki bayi dengan berat badan lahir rendah (lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap pada www.nejm.org). Tidak ada interaksi yang signifikan antara efek preeklampsi dan memiliki bayi dengan berat badan lahir rendah dengan resiko ESRD. Kami juga melihat efek bayi kecil berdasarkan usia kehamilan dengan resiko ESRD dan menemukan bahwa hubungannya lebih lemah daripada memiliki bayi dengan berat badan lahir rendah atau bayi premature (Misalnya, hubungan yang signifikan hanya setelah kehamilan pertama, data tidak ditampilkan). Faktor Resiko Penyebab Spesifik Gagal Ginjal Dari 477 kasus ESRD pada wanita, 168 disebabkan oleh glomerulonefritis, 59 nephritis intestisial, 100 herediter atau kongenital (84 pasien ini memiliki autosomal dominan penyakit ginjal polikitik), 68 nephropati diabetic, dan 82 penyebab lainnya. Preeklampsi dihubungkan dengan resiko relatif yang serupa untuk perkembangan ESRD karena sebab spesifik dan untuk perkembangan ESRD pada umumnya. Interpretasi analisis ini, bagaimanapun, dibatasi oleh sedikitnya jumlah wanita di setiap kategori ESRD.

11

12

DISKUSI Penelitian kohort yang besar menunjukkan bahwa preeklampsi pada kehamilan pertama merupakan prediksi peningkatan resiko penyakit jantung iskhemik, hipertensi, stroke, dan kematian dengan penyebab kardiovaskular. Penelitian kami sebelumnya menunjukkan bahwa preeklampsi merupakan penanda resiko menjalani biopsi ginjal nantinya. Pada penelitian kami saat ini, kami menemukan hubungan yang kuat antara preeklampsi dan kelanjutannya menjadi ESRD. Hubungan ini lebih kuat bila kehamilan dengan preeklampsi diikuti dengan melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau bayi prematur. Hasil tersebut bebas dari perancu potensial yang berhubungan dengan kelahiran, termasuk usia ibu saat persalinan, tahun persalinan, status pernikahan ibu, malformasi kongenital bayi, dan lahir mati, dan jelas terlihat setelah lebih dari 10 tahun dari akhir kehamilan. Kami menemukan bahwa memiliki bayi berat badan lahir rendah atau bayi prematur merupakan penanda resiko ESRD, bahkan diantara wanita yang tidak mengalami preeklampsi. Penemuan ini juga ditunjukkan pada penelitian kami yang sebelumnya, dan pengamatan yang serupa telah dilakukan untuk kematian dengan penyebab kardiovaskular; hasil tersebut memberi kesan bahwa disfungsi plasenta, bahkan tanpa preeklampsi, mungkin sebuah penanda resiko penyakit di kemudian hari. Penemuan kami yaitu resiko ESRD lebih tinggi diantara wanita dengan riwayat preeklampsi dengan bayi prematur, atau melahirkan bayi dengan berat badan rendah memberi kesan bahwa keparahan preeklampsi juga dapat menjadi penanda resiko selanjutnya, meskipun kami tidak memiliki data mengenai waktu onset preeklampsi maupun informasi lain tentang keparahan atau penilaian selanjutnya mengenai pertanyaan ini. Diantara wanita yang mengalami preeklampsi hanya pada satu diantara tiga kehamilan, resiko ESRD lebih tinggi bila preeklampsi terjadi pada kehamilan ketiga dibandingkan bila terjadi pada kehamilan pertama. Kecenderungan yang sama juga terlihat pada wanita dengan dua kehamilan: resiko lebih tinggi apabila terjadi saat kehamilan kedua. Wanita dengan preeklampsi berat pada kehamilan pertama lebih kecil kemungkinan untuk hamil lagi dibandingkan wanita tanpa

13

preeklampsi; penemuan ini mungkin mencerminkan bahwa preeklampsi di kehamilan pertama pada wanita yang ingin hamil lagi harus ringan. Resiko ESRD juga lebih besar pada wanita dengan preeklampsi lebih dari sekali kehamilan dibandingkan dengan yang preeklampsi hanya sekali kehamilan. Beberapa mekanisme mungkin dapat menjelaskan hubungan antara preeklampsi dan perkembangannya menjadi penyakit ginjal. Satu kemungkinan yaitu penyakit ginjal dan preeklampsi disebabkan oleh faktor yang sama. Misalnya obesitas, hipertensi, resistensi insulin, dan disfungsi endotel, telah dihubungkan dengan kedua penyakit tersebut. Faktor antiangiogenik kemungkinan memiliki peran penting dalam patogenesis preeklampsi dan dalam perkembangan penyakit ginjal kronis. Sebagai alternatif, preeklampsi mungkin mencetuskan penyakit ginjal subklinis yang telah ada sebelum kehamilan. Hipotesis ini sesuai dengan penemuan kami sebelumnya yaitu preeklampsi berhubungan dengan resiko relatif yang sama dalam mendiagnosa tipe spesifik penyakit ginjal dalam biopsi ginjal dan selama biopsi ginjal selanjutnya. Hipotesis juga konsisten dengan penemuan kami saat ini dimana preeklampsi berhubungan dengan resiko relatif perkembangan ESRD karena sebab spesisifik dan perkembangan ESRD secara umum. Bagaimana pun, penemuan kami tidak berubah secara substansi setelah dilakukan eksklusi pada wanita dengan penyakit ginjal atau traktus urinarius sebelum kehamilan. Kemungkinan ketiga yaitu preeklampsi mungkin dapat menyebabkan penyakit ginjal. Pengamatan pada penelitian lain ditemukan 20-40% wanita dengan preeklampsi memiliki mikroalbuminuria 3 sampai 5 tahun setelah kehamilan, dibandingkan dengan wanita tanpa preeklampsi hanya 2%, hal ini dapat dinterpretasikan mendukung adanya hubungan kausal. Bagaimanapun, juga ada kemungkinan wanita dengan preeklampsi dan kemudian mengalami mikroalbuminuria memang memiliki penyakit ginjal yang tak dikenali sebelum kehamilan. Kekuatan penelitian kami yaitu suatu penelitian kohort nasional wanita yang besar, dengan mencatat paparan dan outcome yang lengkap dan dengan menyensor data wanita yang meninggal, dan outcome primer, ESRD, tercatat dengan baik. Kelemahan penelitian ini yaitu data sampel dari 1967 sampai 2004,

14

namun outcome sebelum 1980 tidak tercatat; kami mengarahkan kelemahan ini dengan menggunakan metode statistic yang tidak memasukkan wanita dalam analisis sampai outcome teregistrasi. Dengan asumsi bahwa hubungan antara preeklampsi dan ESRD tidak berubah dari 1967 sampai 1980, metode statistic ini adekuat. Keterbatasan lain adalah kemungkinan adanya perancu yang tidak dapat dikontrol. Kesahihan penelitian kami sebelumnya pada diabetes melitus dan penyakit rheumatic memberi kesan bahwa penyakit tersebut dapat didiagnosa dengan baik dan kemungkinan dapat menjadi perancu yang penting dalam penelitian kami. Dipstick urin dan pengukuran tekanan darah rutin dilakukan pada kunjungan kehamilan, dan hipertensi esensial serta penyakit ginjal dicatat, meskipun laporan tersebut kurang valid. Kami tidak dapat mengesampingkan kemungkinan penyakit ginjal ringan yang tidak terdetesksi atau tidak tercatat selama kehamilan pada beberapa wanita. Meski demikian, bahkan bila hal ini merupakan masalah yang penting, preeklampsi tetap penanda klinis yang penting dalam peningkatan resiko penyakit ginjal pada wanita. Kami tidak memiliki data tentang merokok dan obesitas pada wanitawanita ini, yang merupakan faktor yang berhubungan dengan preeklampsi dan penyakit ginjal kronis. Ada kemungkinan berat badan lebih besar diantara wanita dengan preeklampsi meningkatkan resiko ESRD pada penelitian mereka. Sejak merokok dihubungkan dengan penurunan resiko ESRD namun meningkatkan resiko penyakit ginjal, hal ini tidak menjelaskan peningkatan resiko relatif yang telah kami amati. Ringkasnya, penemuan kami mengindikasikan bahwa preeklampsi merupakan penanda klinis peningkatan resiko akan berkembangnya ESRD, meskipun resiko absolut rendah, bahkan diantara wanita dengan riwayat preeklampsi. Resiko lebih besar apabila kehamilan dengan preeklampsi menghasilkan bayi dengan berat badan lahir rendah atau bayi prematur atau jika preeklampsi terjadi pada lebih dari sekali kehamilan. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk memahami mekanisme yang mendasari hubungan antara

15

preeklampsi dan perkembangannya menjadi ESRD dan untuk menuntun followup klinis yang optimal pada wanita dengan riwayat preeklampsi.

16