Organizacin de la atencin y manejo de casos de dengue

Dra Anabelle Alfaro Obando GTI- Internacional Dengue Asesora de atencin dengue OPS-OMS
1

Dengue
Enfermedad
Resultados

Clave
Identificacin temprana
-Caso sospecho -Fases de evolucin -Sntomas clnicos de alarma y su fisiopatologa -Signos de hipovolemia

Ventajas

Compleja en sus manifestaciones. -Tratamiento barato salva vidas . -Requisito intervenciones oportunas y correctas

-Facilita el manejo -Descongestiona los servicios de atencin

-Evita que el paciente progrese al shock irreversible

Evitar

la mortalidad
por dengue grave con extravasacin

Gestin de la atencin Pre-hospitalaria Hospitalaria

Objetivo : Prevenir el choque o tratarlo
precozmente para evitar la muerte

Aspectos importantes que debe conocer el personal de Salud que atiende un paciente con dengue

1- Definicin caso sospecho. 2-Curso clnico enfermedad 3- Resultados estudio Denco. 4- Entender la fisiopatologa de la extravasacin en dengue.

Caso sospechoso Dengue

Vive/ viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre (actual o ltimos 7 das) y 2 o mas de los siguientes datos.

Dolor y malestar (dolor retroocular cefalea,mialgias,artralgias) Exantema o eritema Sangrado espontneo o provocado Sntomas digestivos (nauseas vmitos o diarrea) Leucopenia

No se debe permitir este tipo de Diagnsticos

Caso sospechoso no diagnosticado oportunamente

500 m

500 m

500 m

Se fallo en diagnstico Notificado no fue oportuna

el control integral del vector sera muy difcil

Dengue Curso clnico

Fases de evolucin clnica de la enfermedad
Das de enfermedad

1
40

10

Temperatura

Eventos clnicos potenciales

Choque Sangrado grave

Deshidratacin

Reabsorcin de lquidos

Dao de rgano (s)

Hematocrito Plaquetas

Cambios en el laboratorio

Viremia

Serologa y virologa

IgM / IgG

Fase febril

Fase crtica

Fase de recuperacin
10

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Primera Fase febril

Primeros das de la enfermedad

Temperatura elevada mayor de 38,sin taquicardia. Cuadro clnico . Puede haber odinofagia e hiperemia de amgdalas,

Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas

petequias, equimosis, Puede haber hepatomegalia.

Eventos clnicos potenciales deshidratacin

Al descender la temperatura (sin el uso de antipirticos) hay dos posibilidades en la evolucin.

1 Agravarse (Fase critica) 2 Favorablemente.

Clasificacin revisada de dengue recomendada por la OMS OPS a partir resultados estudio Decco.
Dengue Dengue grave

Sin

Con

1. Fuga abundante de plasma

2. Hemorragia importante 3. Dao importante de rgano/s

Criterios de dengue grave 1 Fuga abundante de

Criterios de dengue signos de alarma

Dengue probable
Vive/ viaj a reas endmicas de dengue. Ms fiebre y 2 de los siguientes criterios Exantema Dolor y malestar Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) Leucopenia Un signo de alarma Confirmado por laboratorio (importante si no hay fuga de plasma)

Signos de alarma*
Dolor espontneo o durante la palpacin de abdomen Vmitos persistentes Acumulacin clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: aumento del Hct asociado a rpida cada de las plaquetas
Requiere observacin estricta e intervencin

plasma que lleva a:

- Choque (SCD) - Acumulacin de lquidos distrss respiratorio

2. Hemorragia importante
-Segn evaluacin del clnico

3. Dao importante de rgano/s

- Hgado: AST o ALT 1000 - SNC: alteracin del sensorio

Fisiopatologa del dengue grave con extravasacin

Infeccin virus dengue Virus + IgG
I infeccin

II Infeccin

V+IgG
Lisis monocito

Citoquinas (interleuquina 8) Aumento de la permeabilidad capilar

EXTRAVASACIN DE PLASMA

Shock hipovolmico
Shock irreversible (muerte)

Manejo Reponer Volumen

15

Signos de Alarma
1. Son el resultado de el aumento de la permeabilidad vascular

2. Marcan el inicio de la fase crtica

Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84) Sangrado de mucosas (OR 3.11) Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49) Vmitos persistentes y/o diarrea Acumulo de lquidos Laboratorio Descenso plaquetas OR 1.16 aumento del HTO

Signos
vitales

ANEXO 8

Evolucin clnica nio de 8 meses fallecimiento reciente

Segunda Fase crtica

Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de antipirticos)

Dengue grave
1. Fuga abundante de plasma (dura de 24 a 48 hrs.) precedido por signos de alarma. (mas frecuente) 2. Hemorragia importante 3. Dao importante de rgano/s
Laboratorio leucopenia y disminucin de plaquetas

Tercera Fase de recuperacin

Se presenta despus 48 hrs despus del inicio de la fase critica.

Desaparece la extravasacin derrame Pleural ,ascitis Aumenta la diuresis Exantema tardo Sobrecarga de volumen ?

Caso sospechoso de dengue

Medico General

Manejo es Competencia

I fase Febril
Al caer la fiebre buscar los signos clnicos de alarma
Dx extravasacin

II FASE Critica 3dias III Fase Convalecencia egresa

Manejo hipovolemia y choque reversible EVITAR PROGRESO A SHOCK IRREVERSIBLE

Estancias de los casos detectados oportunamente no mas de 4 das

TRIAJE
Diagnstico Fase de evolucin Gravedad
Es Dengue? Qu fase? (Febril/crtica/recuperacin) Hay signos clnicos de alarma? Cual es el estado de la hemodinmica? Tiene choque?

Decisiones de manejo
Segn los hallazgos clnicos y otras circunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar (Dengue sin signos de alarma)

GRUPO A 2. Ser hospitalizado Dengue con signos de alarma) Grupo B 3. Requerir tratamiento UCI GRUPO C

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Manejo ambulatorio Grupo A

Toleran adecuadamente la va oral Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h. No presentan ningn signo de alarma. (especialmente el da de la cada de la fiebre ) No tienen condiciones asociadas o comorbilidad (?) criterio mdico.. No esta embarazada ni es nio menor de 1 ao.

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Grupo A Pueden ser enviados al hogar

Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24 o 48 h, hasta 48h despus de la cada de la fiebre (segn posibilidades)
Que debe evaluarse?
Evolucin o curso de la enfermedad
Aparicin de signos de alarma

Efecto de la administracin temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva
1-Aumento del riesgo de presentar DH ( DENGUE GRAVE) (riesgo relativo [RR] 7,29; [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016. 2-Recuento mnimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes no expuestos (145.698, diferencia 40.110,69;

p 0,0414.
.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):593-7

Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA Cuidados en el hogar Que debe hacer en el hogar ?
Reposo absoluto en cama Ingerir lquidos abundantes Adultos promedio: 5 vasos o ms al da Nios proporcional. (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada) Acetaminofn o paracetamol Bajar la fiebre ?

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Manejo ambulatorio

Informarle que debe consultar de inmediato
Si se presenta Sangrado Dolor del abdomen
Irritabilidad somnolencia Vmitos

signos de alarma

Dengue Con signos de alarma o alguna condicin especial

clasificado manejo Grupo B Paciente que se debe hospitalizar

1. Presentan uno ms de los signos de alarma.

2- Condiciones coexistentes especial Embarazada, lactante Los que tienen riesgo social
Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Dengue sin signos de alarma: clasificado como manejo grupo B

Paciente que se debe hospitalizar
Estimular la ingesta de lquidos por va oral

Si no tolera la va oral, iniciar suero segn norma calculando lquidos de mantenimiento ((SOLO CASOS EXCEPCIONALES))
Los pacientes deben iniciar la va oral despus de unas horas de recibir lquidos por va IV. Monitoreo por el personal de salud: Patrn de temperatura Balance hdrico estricto Diuresis (volumen y frecuencia) Detectar oportunamente presencia de Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue con signo (s) de alarma Manejo Grupo B

Canalizar una buena va. Ofrecer lquidos orales Monitoreo hasta que termine la fase critica Mantener un balance hdrico estricto Evaluar los signos vitales (PAM ,Pulso) cada hora, hasta que el paciente este fuera de la fase crtica. Detectar signos tempranos de hipovolemia (Adultos y Nios ) Laboratorio
Hemograma diario

Otros segn criterio clnico

Fisiopatologa del dengue grave con extravasacin

Infeccin virus dengue Virus + IgG
I infeccin

II Infeccin

V+IgG
Lisis monocito

Citoquinas (interleuquina 8) Aumento de la permeabilidad capilar

EXTRAVASACIN DE PLASMA

Shock hipovolmico
Shock irreversible (muerte)

Manejo Reponer Volumen

34

Evento # 1 en el dengue con sntomas de alarma

Perdida de volumen lo puede llevar a una

Hipovolemia

Signo temprano mas temprano Hipovolemia

En los nios que extravansan en los casos de dengue

Taquicardia

Nio hondureo encontrado en un pasillo de emergencia

GC = FCxVS

Aumentar el gasto cardiaco mantener el flujo sanguneo a rganos vitales

7 aos vive en Honduras ao 2013

PAM :64 Pulso 145

PAM : normal edad

valor mxima 83.3

valor mnima 62.8 valor medio 73.1

48 horas despus

Los dos signos tempranos en el adulto que cursa con Hipovolmico

Taquicardia +Disminucin de la PAM

39

DENGUE CON SIGNO (S) DE ALARMA MANEJO GRUPO B

Revisar la gua de prctica clnica para la atencin de casos de dengue Antes de Administrar soluciones parenterales

Determine el estado de volemia (FC,PAM para administrar la cantidad de suero ?

SALA DE ESPERA SERVICIO EMERGENCIAS HONDURAS TRIAJE Paciente con dolor abdominal PAM 70 (ACOSTADA) PAM DE PIE PAM 66 FC 94

Cantidad
de suero parenteral a pasar ?
Necesaria para mantener el paciente hemodinamicamente estable durante el tiempo que dure la extravasacion.

Con evaluacin clinica frecuente.

MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO

Presin Media = Pd + (Ps-Pd) 3

PAM = Presin arterial media PD = Presin diastlica PS = Presin sistlica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Dengue grupo B Dengue con signo (s) de alarma

Administre soluciones en adultos evaluar cada

Caso de acuerdo a la PAM y la FC.

Cuidado con los ( adultos cardipatas cuidado)
NO SE PUEDE USAR ESQUEMA FIJO DEBE ADECUARSE A LA CONDICIN HEMODINAMICA

Evolucin clnica nio de 8 meses fallecimiento reciente

Hospital XX Honduras

Dengue grupo B Dengue con signo (s) de alarma

Recomendaciones No usar un esquema rgido o automtico mucho menos basado en un reporte de HTO para la administracin de volumen ver lineamientos y valorar frecuentemente Pulso y PA calculando la PAM

Puede llevar :
- Sobre hidratacin -No reponer la volemia

Dengue con signo (s) de alarma Manejo GRUPO B

Reducir los lquidos I.V. gradualmente cuando la velocidad del fuga de plasma disminuya, al final de la fase crtica. En pacientes con .
Ingesta plena por va oral Diuresis normal -Tendencia de la PAM a subir y ausencia de taquicardia..

continua Personal medico y de enfermera Entiende la fisiopatologa del dengue

Con extravasacin II visita al Hospital

Sntomas clnicos de alarma dolor abdominal

Signo de hipovolemia Taquicardia ms descenso PAM

Fisiopatologa del dengue grave con extravasacin

Infeccin virus dengue Virus + IgG
I infeccin

II Infeccin

V+IgG
Lisis monocito

Citoquinas (interleuquina 8) Aumento de la permeabilidad capilar

EXTRAVASACIN DE PLASMA

Shock hipovolmico
Shock irreversible (muerte)

Manejo Reponer Volumen

51

Cantidad
de suero parenteral a pasar ?
Necesaria para mantener el paciente hemodinamicamente estable durante el tiempo que dure la extravasacion.

Con evaluacin clinica frecuente.

Resultados fase de recuperacin sin complicacin de sobrecarga Y nunca progreso al shock irreversible Estancia promedio 4 das..

Dengue grave MANEJO GRUPO C

1. Choque por fuga importante de plasma 2. Sangrado importante 3. Dao importante de rgano(s)
a. AST, ALT 1000 b. Alteracin de la conciencia c. Dao miocrdico con disminucin de la fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

Dengue grave con shock por extravasacin

Mantener PAM entre media y mnima para edad y sexo. En obesos e hipertensos entre media y mxima.

Si PAM se eleva por encima de la mxima restringir lquidos, si baja por debajo de la mnima administre lquidos hasta restablecer 57 PAM y presin del pulso.

Dengue grave con shock por extravasacin

MANEJO GRUPO C

Es necesario un tratamiento agresivo Requieren de Mdicos y personal de Salud con capacitacin en el manejo del shock hipovolemico por extravasacin de plasma y conocimiento de la fisiopatologa del
dengue grave con extravasacin.

Coloides en dengue
No se usan en dengue con fuga capilar Cualquiera que sea la solucin coloide va a fugarse hacia el espacio extravascular y a aumentar en ese espacio la presin onctica. Lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.

Manejo de la sobrecarga
Varia de acuerdo a la fase de la enfermedad Y de acuerdo al estado hemodinmica

Segunda Fase crtica

Reducir los lquidos endovenosos evitar los diurticos Ante la flujo de lquidos, ya que puede presentar depresin de Del volumen intravascular.

Tercer Fase de recuperacin

24-48 hrs. luego fase de fase de crtica (puede utilizarse furosemida vigilar el K)

Principales errores en el manejo del dengue Sobrecarga de volumen (liquido intravenosos excesivo o inapropiados
Uso inapropiado de plasma fresco, coloides

Continuar con lquidos parenterales despus de que la fuga capilar se resolvi

.

Ausencia de fuga capilar Fase de recuperacion.

PAM y Pulso normales. Afebril por mas de 24 a 48 (sin el uso de antipirticos) Resolucin de los sntomas Deseo de ingerir alimentos Diuresis adecuada.

Dengue (virus)
Fuga de lquidos
Hipovolemia Hipoxia Acidosis
Vasos perifrico Vasodilatacin

Nivel srico de Interleuquina 8 Permeabilidad del endotelio microvascula

Manejo oportuno Vigilancia continua

Paciente se salva

NO TRATADA OPORTUNAMENTE
Dengue grave con shock irrreversible Pronostico malo..
63
News Physicol Sci 2002 17;131-137

Cuidados intensivos

Vasos pulmonares Vasoconstriccin

Este video muestra el comentario que hace la madre de la joven fallecida por dengue, lo cual deja una nia pequea hurfana y toda la problemtica general . Lo que la madre de la paciente fallecida comenta son sabias palabras ,los pacientes deben salir curados del Hospital y no en un atal.
Direccin para observar el video

http://enlacenacional.com/2012/11/26/pucallpa-se-incrementa-el-numero-de-casos-de-muertes-por-dengue/

Criterios de Ingreso a UCI

Fuga con sobrecarga de volumen Hemorragia grave Disfuncin orgnica grave formas inusuales (hepatitis,miocarditis,encefalitis) Ver lineamientos

NUNCA TRASLADAR INESTABLE PUEDE MORIR DURANTE EL TRASLADO

FISIOPATOLOGIA DE LA ETAPA FINAL DEL SHOCK

Presin sangunea baja

Gasto cardiaco baja

Flujo rganos vitales baja Clulas pasa metabolismo anaerobio

.
Palidez con cianosis (ungueal labios ) Piel fra y hmeda

ETAPA TARDA SIGNOS CLNICOS

Depresin del sensorio

Sed de aire Presin arterial media baja. Oliguria

Paciente que progreso a shock irreversible Ahora en terapia intensiva con falla multiorganica Mal pronostico

Complicaciones por manejo inoportuno del shock fase reversible

Progreso a shock irreversible Edema agudo de pulmn

Prevenible
Falla multiorganica( hipoperfusin) Coagulacin intravascular diseminada
Hemorragas masivas
69

Las rutas a la muerte por

19

Dengue Grave

Hgado
Corazn
ago-132006

Cerebro

Hemorragia

Choque

70

Fisiopatologa del dengue grave con extravasacin

Infeccin virus dengue Virus + IgG
I infeccin

II Infeccin

V+IgG
Lisis monocito

Citoquinas (interleuquina 8) Aumento de la permeabilidad capilar

EXTRAVASACIN DE PLASMA

Shock hipovolmico
Shock irreversible (muerte)

Manejo Reponer Volumen

71

Hospital en Honduras Paciente de 18 aos

PA 90 /50 PAM 63 FC 92 Anotan que esta Hemodinamicamnete inestable Se han administrado tres cargas De 20cc/Kgrs Deciden aplicar norepinefrina vasoconstrictor
TOTAL DESCONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE CON EXTRVASACION

En un Hospital de Honduras con signos De alarma y con esquema Automtico sin toma de signos constante

Evolucin natural del dengue grave con extravasacin

Sntomas de alarma
Dolor abdominal Sangrado encas Irritabilidad
Vmitos frecuentes

Signos de hipovolemia
Nio taquicardia

Adulto Taquicardia ms disminucin de la PAM

Shock Reversible Nio taquicardia ms descenso de la PAM Adulto Taquicardia ms disminucin mayor de la PAM MANEJO GRUPO C Irreversible Ausencia de PA Bradicardia

Muerte

Tegucigalpa

Capacitacin

Solo visita

45

.....muchas gracias
anabellealfaro@gmail.com
Asesora de atencin dengue OPS-OM

EVITEMOS MUERTES POR DENGUE