INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL1

El propsito de este inventario es obtener una visin global de su historia. En psicoterapia, los registros permiten un
abordaje minucioso de los problemas de cada persona. El completar estas preguntas de la forma ms completa y
precisa que usted pueda, facilitar su plan teraputico. Se le solicita responder estas preguntas, en su tiempo libre,
en lugar de utilizar su actual tiempo de consulta (sintase libre de usar hojas extra en caso de necesitar espacio
adicional para responder).
Es comprensible que usted se preocupe por lo que pueda suceder con la informacin que nos brinda, ya
que parte o su totalidad es altamente personal. Para su tranquilidad, garantizamos que los registros personales son
estrictamente confidenciales.

INFORMACION GENERAL

Fecha: __/__/__

Nombre:............................................................................................................................................................................
Direccin: .....................................................................................................................................................................
Telfonos:.....................................................................................E-mail: ....................................
Edad:........ Ocupacin.................................................................................................. Sexo: M F
Fecha y lugar de nacimiento__/__/____
Religin.......................
Altura.............Peso...............Es su peso fluctuante?......S......No.
Tiene algn familiar mdico? S

No

Si lo es Cunto?.............

Nombre de su familiar mdico...............................................

Telfono:

Cmo lleg a esta consulta?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Estado Civil (subraye lo que corresponda):
Soltero/a

Comprometido/a

Casado/a

Viudo/a

Convive con otra persona

Casado nuevamente Cuntas veces?........

Vive usted en (subraye lo que corresponda):

Casa
Habitacin
Departamento

Separado/a

Otro (especificar)......................

Con quin vive? (subraye lo que corresponda):

Solo/a Padres Esposo/a
Compaero de cuarto Hijo/s

Amigo/s

Otros

(especificar).....................
Qu clase de trabajo realiza actualmente?....................................................................................................................
Le satisface su actual trabajo? (subraye lo que corresponda)

S.

No.

Si no le satisface, por favor explique por qu

..........................................................................................................................................................................................
1 Versin modificada del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida. Lazarus, A. A. (1983): Terapia Multimodal, pp. 211-225. Bs. As., Ippem.

INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

..........................................................................................................................................................................................
Qu tipo de trabajos ha realizado en el pasado?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ha estado en terapia previamente o recibido algn tipo de asistencia profesional para sus problemas? S.

No.

Ha sido alguna vez hospitalizado por problemas psicolgicos/psiquitricos? S.

No.
Si fue hospitalizado, dnde y cundo?.....................................................................................................................
Alguna vez intent suicidarse?

S.

No.

Algn miembro de su familia sufre de problemas emocionales o desrdenes mentales?

Algn pariente intent suicidarse o cometi suicidio? S.

S.

No.

No.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PADRE
Nombre:.........................................................................Edad:..................Ocupacin......................................................
Estado de salud...............................Si ha fallecido, a qu edad?...............Qu edad tena usted?.............
Causa del fallecimiento...................................................................................
MADRE Nombre:............................................................................................Edad:...................
Ocupacin:..................................................... Estado de salud...............................Si ha fallecido, a qu
edad?...........Qu edad tena usted?...........Causa del fallecimiento.....................................................................
HERMANOS: edad(es) de hermano/s..........................Edad(es) de hermana/s. Detalles relevantes
sobre sus hermanos.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Si usted no fue criado por sus padres, Quin lo cri, y entre qu edades?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Describa la personalidad de su padre (o padre sustituto) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Describa la personalidad de su madre (o madre sustituta) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
En qu forma era usted disciplinado o castigado por sus padres?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Describa la atmsfera de su hogar (por ejemplo, el hogar en el que creci). Mencione las compatibilidades entre sus
padres y entre sus hermanos.
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Era usted capaz de confiar en sus padres?

S.

Bsicamente, se senta amado y respetado por sus padres?

No.
S.

No.

Si tiene un padrastro/madrastra, qu edad tena cundo su padre/madre volvi a casarse?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Alguna vez alguien (padres, familiares, amigos) ha trado problemas en su matrimonio, ocupacin, etc.? S.

No.

Si han interferido, por favor describa brevemente cmo

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
En qu se destacaba en el colegio (por ejemplo era bueno para las matemticas)?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Fallas o debilidades escolares (por ejemplo era malo para la historia")
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Cul fue el ltimo grado que complet? (o el grado acadmico ms alto que alcanz)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Subraye cualquiera de las siguientes frases que se corresponden con su infancia/ adolescencia:
Infancia feliz

Problemas legales

Castigado severamente

Sin suficientes amigos

Fuertes convicciones religiosas

Abuso sexual

Infancia infeliz

Muerte en la familia

Desrdenes alimentarios

Problemas escolares

Uso de drogas

Severamente fastidiado o

Problemas de comportamiento/

Problemas mdicos

avergonzado

emocionales

Uso de alcohol

Otros...................................

Problemas econmicos

Sentirse ignorado

DESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su problema principal:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Elija lo que se corresponda con la gravedad de su problema/s:
Ligeramente perturbador
Moderadamente perturbador

INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Muy severo
Extremadamente severo
Totalmente incapacitante
Cundo comenzaron sus problemas?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu parece empeorar sus problemas?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu cosas ha intentado que le hayan sido de ayuda?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Cun satisfecho est con su vida en estos das? (marque lo que corresponda)
No satisfecho en lo absoluto

Muy satisfecho

Cmo estimara su nivel total de tensin en el ltimo mes? (marque lo que corresponda)
Relajado

Tenso

EXPECTATIVAS EN RELACION A LA TERAPIA

En pocas palabras, Qu piensa acerca de la terapia?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Cunto tiempo piensa que debera durar su terapia?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu cualidades personales cree que el terapeuta ideal debera poseer?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

MODALIDAD DE ANALISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La siguiente seccin est diseada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle, y para
identificar dificultades que de otro modo podran pasar inadvertidas. Esto nos permitir disear un plan teraputico
global, adaptndolo a sus propias necesidades. La siguiente seccin est organizada acorde a siete modalidades:
Comportamientos, Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y
Factores biolgicos.

COMPORTAMIENTOS
Subraye los comportamientos que frecuentemente se corresponden con usted:

INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Sobreingesta de alimentos

Prdida de control

Separacin

Consumo de drogas

Intentos de suicidio

Compulsiones

Equivocado, desacertado

Tics nerviosos

Insomnio

Comportamiento peculiar

Problemas para dormir

Conducta agresiva

Bebe mucho

Perezoso

Llanto

Trabaja muy duro

Gasta mucho dinero

Estallidos de ira

Postergador

Evitacin fbica

Reacciones impulsivas

No puede encontrar trabajo

Toma muchos riesgos

Dificultades en la concentracin

Problemas alimentarios

Fuma

Otros (especificar)............................................................................................................................................................

Cules son las habilidades o talentos especiales de los que se siente orgulloso?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu le gustara comenzar a realizar?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu le gustara dejar de hacer?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Cmo emplea su tiempo libre?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu tipo de pasatiempos o actividades recreativas disfruta o encuentra relajantes?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Tiene problemas para relajarse o disfrutar de los fines de semana y vacaciones?
S.
No.
Si es as, por favor explique
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Si se le cumpliesen dos deseos, Cules seran?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

SENTIMIENTOS
Subraye los sentimientos que se corresponden frecuentemente con usted:
Enojado

Feliz

Esperanzado

Indefenso

Molesto

Tenso

Conflictuado

Relajado

Triste

Vergonzoso

Celoso

Infeliz

Deprimido

Envidioso

Afligido

Contenido

Ansioso

Culpable

Desesperanzado

Aburrido

Inquieto

Solitario

Optimista

Excitado

Miedoso

Otros.................................................................................................................................................................................
Liste sus cinco principales miedos:
1).......................................................................................................................................................................................
2).......................................................................................................................................................................................
3).......................................................................................................................................................................................
4).......................................................................................................................................................................................
5).......................................................................................................................................................................................
Cules son los sentimientos positivos que ha experimentado recientemente?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

En qu momento es ms probable que usted pierda el control de sus sentimientos?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Describa cualquier situacin que lo haga sentir relajado o calmado:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

SENSACIONES CORPORALES Subraye las sensaciones corporales que frecuentemente se aplican a usted:
Dolor abdominal

Problemas sexuales

Dolor o ardor durante la miccin

Imposibilidad de relajarse

Problemas menstruales

Problemas intestinales

Jaquecas

Hormigueo, comezn

Vrtigo o mareos

Problemas estomacales

Palpitaciones

Tics

Espasmos musculares

Fatiga

Tensin

Entumecimiento, adormecimiento

Dolor de espalda

Espasmos, sacudidas

Temblores

Vahdos, desvanecimientos

Escucha cosas

Ojos llorosos

Nauseas

Rubor, enrojecimiento

Problemas de piel

Sequedad bucal

Quemazn o picazn en la piel

Dolor en el pecho

Latidos cardacos rpidos

No le gusta ser tocado

Sudoracin excesiva

Problemas visuales

Problemas auditivos

Desmayos

Otros.................................................................................................................................................................................
Qu sensaciones son:
Placenteras para usted?..................................................................................................................................................
Desagradables para usted? ..........................................................................................................................

IMAGENES
Subraye las que se corresponden con usted. Me veo a mi mismo/a:
Siendo feliz

Siendo tema de conversacin

Fallando

Siendo herido/a

Siendo agresivo/a

Siendo burlado/a

Evadiendo los problemas

Siendo indefensa

Siendo promiscuo/a

Perdiendo el control

Lastimando a otros

Siendo atrapado/a

Siendo seguido/a

Estando a cargo

Triunfante

Otros.................................................................................................................................................................................

Tengo:
Imgenes sexuales agradables

Imgenes de seduccin

Imgenes desagradables de la niez

Imgenes de ser amado/a

Imagen corporal negativa

Imgenes de soledad

Otros.................................................................................................................................................................................
Describa una imagen muy agradable, representacin mental o fantasa:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Describa una imagen muy desagradable, representacin mental o fantasa:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Describa su idea de un lugar completamente seguro
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Describa cualquier imagen persistente o perturbadora que le traiga problemas en su funcionamiento diario:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Con qu frecuencia tiene pesadillas?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

PENSAMIENTOS Marque los enunciados que podra utilizar para describirse a s mismo:
Inteligente

Un don nadie

Inadecuado/a

Confiado/a

Intil

Confuso/a

Ambicioso/a

Maligno

Feo/a

Valioso/a

Loco

Estpido/a

Sensible

Moralmente degenerado

Honesto/a

Leal

Considerado

Ingenuo/a

Digno/a de confianza

Desviado

Incompetente

Lleno/a de remordimiento

No atractivo/a

Conflictuado/a

Inservible

No adorable

Atractivo/a

Problemas de memoria

Ideas suicidas

Perseverante

No puede tomar decisiones

Buen sentido del humor

Perezoso

Deshonesto

Muy trabajador

Indeseable

Dificultades en la concentracin

No confiable

Otros.................................................................................................................................................................................

A su criterio Cul es su idea o pensamiento ms alocado?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Es usted molestado por pensamientos que ocurren una y otra vez?
S
No
Si es as, Cules son esos pensamientos?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu preocupaciones pueden alterar negativamente su humor o comportamiento?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
En cada uno de los siguientes tems, por favor marque con un crculo el nmero que mejor refleje sus opiniones:
1= Fuerte desacuerdo 2= Desacuerdo 3= Neutral

4= Acuerdo

5= Fuerte acuerdo

No debera cometer errores

Debera ser bueno/a en todo

Cuando no s algo, debera fingir que s lo s

No debera divulgar informacin personal

Soy vctima de las circunstancias

Mi vida est controlada por fuerzas externas

Otras personas son ms felices que yo

Es muy importante agradar a otras personas

Apueste a lo seguro, no tome ningn riesgo

No merezco ser feliz

Si ignoro mis problemas, ellos desaparecern

Es mi responsabilidad hacer a
otras personas felices

Debera esforzarme por alcanzar la perfeccin

Bsicamente, hay dos formas de hacer

las cosas: la forma correcta y la incorrecta.

Nunca debera estar alterado/a

RELACIONES INTERPERSONALES

AMISTADES

Hace amigos fcilmente?

Los conserva?
Tena muchas salidas durante la escuela secundaria?
Durante la Universidad?

S.
S.
S.
S.

No.
No.
No.
No.

Describa cualquier relacin que:

Lo alegre...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Lo aflija..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Estime el grado en que se siente relajado y confortable en situaciones sociales:

Muy relajado

Muy ansioso

Tiene uno o ms amigos con quin usted se sienta cmodo/a al compartir sus pensamientos ms privados? S No

MATRIMONIO (o relacin estable)

Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?
Cunto tiempo de noviazgo tuvo con su esposo/a?
Cunto tiempo ha estado casado/a?
Qu edad tiene su pareja?
Cul es su ocupacin?
Describa la personalidad de su pareja...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Qu es lo que ms le gusta de su esposo/a?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu aspectos de su matrimonio no lo satisfacen?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
En la siguiente escala, por favor indique cun satisfecho est con su matrimonio:
Muy insatisfecho

Muy satisfecho

Cmo se lleva con los amigos y familiares de su pareja?

Muy mal

Muy bien

Cuntos hijos tiene?

Por favor, indique sus nombres y edades
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Presenta alguno de sus hijos problemas especiales? S.
No. Si es afirmativo, descrbalo
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Existe algn detalle significativo sobre matrimonios previos?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

RELACIONES SEXUALES
Describa la actitud de sus padres con respecto al sexo. Fue el sexo un tema de discusin en su hogar?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Cundo y cmo obtuvo sus primeros conocimientos sobre sexo?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Cundo fue consciente de sus deseos sexuales por primera vez?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ha experimentado alguna vez ansiedad o culpa con respecto al sexo o la masturbacin?
S.
No.
De ser afirmativo, explique
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Existe alguna informacin relevante sobre su primera o siguientes relaciones sexuales?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Es satisfactoria su actual vida sexual? S.
No.
De ser negativa su respuesta, explique:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Suministre cualquier informacin significativa sobre relaciones o reacciones homosexuales
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Por favor, detalle cualquier preocupacin con respecto al sexo no discutida arriba
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

OTRAS RELACIONES INTERPERSONALES

Existe algn problema en sus relaciones con las personas de su trabajo?........S........No
De ser afirmativo, descrbalo
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Por favor, complete lo siguiente:

Una de las formas en que las personas me lastiman es:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Una de las formas en que yo ofendo o lastimo a los dems es:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Mi esposo/a (novio/a, pareja) podra describirme como:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Las cosas que me desagradan de la gente son:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Se encuentra actualmente afligido por alguna prdida o rechazo amoroso del pasado?
S
No.
De ser afirmativo, explique:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

FACTORES BIOLOGICOS
Tiene alguna preocupacin actual acerca de su salud fsica?........S.......No.
De ser afirmativo, especifique
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Por favor, liste los medicamentos que actualmente est recibiendo:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ingiere usted cuatro comidas adecuadamente balanceadas al da?
S.
No.
Practica ejercicio fsico en forma regular?
S.
No.
De ser afirmativo, Qu tipo y con qu frecuencia?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Por favor, especifique cualquier problema mdico personal o de los miembros de su familia que sea relevante
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Por favor, describa cualquier ciruga que haya tenido (especifique la fecha)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

HISTORIA MENSTRUAL
Edad del primer perodo, estaba usted informada?
Fue para usted una conmocin? S.

No.

Es usted regular? S No Duracin:..............

Tiene usted dolor?

S.

No.

Sus perodos, afectan su humor?

Fecha de la ltima menstruacin:........

S.

No

S.

No.

Marque aquellos tems que se

correspondan con usted:

Nunca

Raram
ente

Ocasi
onalm
ente

Frecu
entem
ente

Diaria
mente

Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pldoras para adelgazar
Marihuana
Hormonas
Pldoras para dormir
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Pldoras anticonceptivas
Vitaminas
Comer en exceso
Comer poco
Comida chatarra
Diarrea
Constipacin
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Mareos, vrtigo
Acidez, ardor estomacal
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presin arterial elevada
Dolor en el pecho
Respiracin corta o rpida
Insomnio
Duerme demasiado
Sueo irregular
Despertar temprano
Dolor de odos
Dolor de cabeza
Moretones o sangrado fcil o espontneo
Problemas de peso
Otros:

Por favor describa cualquier experiencia significativa de su infancia (u otra) que usted cree, que su terapeuta
debera tener conocimiento:

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............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
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