REVISO Revision

DOI:10.4034/RBCS.2013.17.01.13

Revista Brasileira de Cincias da Sade Volume 17 Nmero 1 Pginas 97-104 2013 ISSN 1415-2177

Ortodontia como Tratamento da Disfuno Temporomandibular: Determinao do Nvel de Evidncia Cientfica da Literatura
Orthodontics as a Treatment of Temporomandibular Disorders: Determination of the Scientific Evidence Level
RENALLY BEZERRA WANDERLEY E LIMA1 ANDRIA MEDEIROS RODRIGUES CARDOSO1 MAYARA DOS SANTOS CAMLO MOREIRA MARCLIA RIBEIRO PAULINO VANDERLCIA GOMES MOREIRA1 FERNANDA MARIA RODRIGUES NUNES1 KARLA POLIANA BATISTA DA SILVA ANDR ULISSES DANTAS BATISTA

RESUMO Objetivo: Identificar, a partir de uma reviso crtica da literatura, a evidncia cientfica disponvel sobre a Ortodontia como tratamento para Disfuno Temporomandibular (DTM). Material e Mtodos: Utilizou-se uma abordagem indutiva, com procedimento estatstico-comparativo e tcnica de documentao direta. Realizou-se a pesquisa bibliogrfica do descritor temporomandibular disorder and orthodontics treatment nas bases de dados PubMed, CAPES, BBO, SCIELO e Cochrane. Os dados coletados e analisados descritivamente foram: Grau de Evidncia Cientfica (GEC) e tipo de estudo. Resultados: Do total de 1035 artigos cientficos encontrados e publicados nos anos de 2000 a 2010 foram selecionados 38 estudos. A mdia geral do GEC dos artigos foi de 5,5. Quanto ao nvel de evidncia cientfica, 28,94% (n=11) dos estudos so de nvel 5 estudos observacionais, 23,68% (n=9) nvel 8 ensaio clnico randomizado e 47,38% estudos esto distribudos entre os nveis 1, 4, 10, 9, 6 e 2. Concluso: O grau de evidncia cientfica na relao de tratamento entre Ortodontia e DTM baixo. DESCRITORES Ortodontia. Transtornos da Articulao Temporomandibular. Prtica clnica baseada em evidncias.

ABSTRACT Objective: To identify the scientific evidence available on orthodontics as a treatment for Temporomandibular Disorders (TMD), by means of a critical literature review. Material and Methods: It was used an inductive approach, statisticalcomparative procedure and direct documentation technique. Literature searches were conducted using the key-word "temporomandibular disorder and orthodontics treatment in the databases: PubMed, CAPES, BBO, Scielo and Cochrane. The data collected and analyzed descriptively were: Scientific Evidence Level (SEL) and study type. Results: From a total of 1,035 scientific papers found and published between 2000 and 2010, 38 studies were selected. SEL general average of the papers was 5.5 As regards the scientific evidence level, 28.94% (n=11) of the studies were classified as level 5 observational studies; 23.68% (n=9) were level 8 randomized clinical trial; and 47.38% were included among the levels 1, 4, 10, 9, 6 and 2. Conclusion: The scientific evidence level found for the relationship between orthodontics and TMD treatment was low. DESCRIPTORS Orthodontics. Temporomandibular Joint Disorders. EvidenceBased Practice.

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Graduandas do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraba (UFPB), Joo Pessoa/PB, Brasil. Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Federal da Paraba DOR/UFPB), Joo Pessoa/PB, Brasil.

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs

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Disfuno Temporomandibular (DTM) a principal causa de dor de origem no dentria na regio orofacial, incluindo cabea, face e estruturas relacionadas. A etiologia e fisiopatologia das DTM no so totalmente compreendidas (LODDI et al., 2010, TESCH, URSI, DENARDIN, 2004). geralmente aceito que a etiologia multifatorial (LODDI et al., 2010, LUTHER, LAYTON, MCDONALD, 2010, MICHELOTTI, IODICE, 2010, RAMN et al., 2006), envolvendo um grande nmero de fatores causais diretos e indiretos. Entre esses fatores, a ocluso frequentemente citada como um dos principais fatores etiolgicos que causam esta disfuno. Para LODDI et al., (2010), atualmente, fatores psicolgicos, parafunes orais, m ocluso morfolgica e funcional constituem possveis causas para o desenvolvimento da DTM. Nos ltimos anos, a inter-relao entre a Ortodontia e a Disfuno Temporomandibular tem despertado interesse crescente na classe odontolgica, sendo tema de discusses e controvrsias. Em um passado recente, a ocluso era considerada como principal fator etiolgico das DTM, sendo o tratamento ortodntico uma medida teraputica primria para um restabelecimento fisiolgico do sistema estomatogntico (TESCH, URSI, DENARDIN, 2004). Assim, passou-se a investigar o papel da Ortodontia na preveno, desencadeamento e tratamento das DTM. Com a realizao de estudos cientficos com metodologias mais rigorosas e precisas, a relao entre o tratamento ortodntico e a DTM pde ser avaliada e questionada dentro de um contexto baseado em evidncias cientficas (MACHADO et al., 2010). Segundo o Princpio da Odontologia Baseada em Evidncias, a tomada de decises sobre o cuidado de pacientes deve considerar o uso consciente e explcito da melhor evidncia cientfica atual; associadas experincia clnica profissional e s preferncias do paciente (KYZAS, 2008). Assim, busca-se reduzir os

riscos e oferecer a melhor alternativa de tratamento para as circunstncias do indivduo. importante se conhecer o nvel de evidncia dos estudos que relacionam a ortodontia como tratamento para as DTM, a fim de se determinar at onde estes estudos podem guiar a prtica clnica. Evidncias cientficas significantes fornecem subsdios para auxiliar nas decises da prtica clnica, a fim de aprimorar o cuidado e buscar o melhor tratamento. Com isso, para qualificao da ateno odontolgica, deve ser identificada a melhor evidncia cientfica disponvel, as preferncias do paciente e a experincia profissional. Diante do exposto, o presente trabalho teve por objetivo identificar, a partir de uma reviso crtica da literatura, a evidncia cientfica disponvel sobre a Ortodontia como tratamento para DTM nos artigos cientficos publicados entre 2000 e 2010.

MATERIAL E MTODOS Utilizou-se uma abordagem indutiva, com procedimento estatstico-comparativo e tcnica de documentao direta (LAKATOS, MARCONI, 2009). Realizou-se pesquisa bibliogrfica do descritor temporomandibular disorder and orthodontics treatment nas bases de dados PubMed, CAPES, BBO, SCIELO e Cochrane, a partir dos sites destas bases de dados listados no Quadro 1. A seleo do descritor se deu mediante consulta no MeSH Home (www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh) para identificao da lista de assuntos e descritores Index Medicus. Diante da consulta ao descritor supracitado, foram identificados 1035 artigos cientficos de livre acesso, publicados no perodo de 2000 a 2010, nos idiomas Ingls, Espanhol ou Portugus, os quais compuseram a amostra deste estudo. Procedeu-se com a anlise de contedo dos

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abstracts, de modo a verificar o cumprimento dos critrios de incluso e excluso para anlise da evidncia cientfica. Os critrios de incluso e excluso, baseados na intencionalidade deste estudo e nos filtros aplicados, so demonstrados no Quadro 02. Dessa forma, aps a utilizao dos critrios de incluso, para delimitao da pesquisa bibliogrfica, foram encontradas 38 publicaes. Os artigos foram classificados quanto ao nvel de evidncia cientfica, segundo adaptao da classificao proposta por KYZAS (2008) e HOOD (2003), a partir do estudo de GUYATT et al., (2000) sendo estabelecidos 10 nveis hierrquicos, conforme apresentado

no Quadro 03. A classificao foi realizada pelos autores, aps treinamento prvio. Os dados foram analisados pela estatstica descritiva.

RESULTADOS Do total de 1035 artigos cientficos encontrados com os descritores utilizados, publicados nos ltimos 10 anos, nos idiomas Ingls, Espanhol ou Portugus, foram includos 38 estudos para avaliao do tipo de estudo e grau de evidncia cientifica (Figura 1).

Figura 1. Distribuio dos estudos avaliados aps aplicao dos critrios de incluso da amostra.

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O tipo de estudo e o grau de evidncia cientfica dos estudos includos na anlise est distribudo no Quadro 4. Quanto ao nvel de evidncia cientfica, 28,94% (n=11) dos estudos so de nvel 5, 23,68% (n=9)

nvel 8 e os outros estudos esto distribudos entres o nveis 1, 4, 10, 9, 6 e 2. A Figura 2 apresenta a mdia do Grau de Evidncia Cientfica (GEC) e o nmero de artigos que

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Figura 2. Distribuio da mdia do GEC e nmero de artigos das publicaes no perodo pesquisado.

relacionam a ortodontia como tratamento da DTM dos estudos publicados nos anos de 2000 a 2010.

DISCUSSO Durante os anos 70 e 80, a crena de que a Disfuno Temporomandibular era causada por m ocluso dentria era evidente. A DTM deveria ento desaparecer quando eliminada a m ocluso, atravs de tratamento ortodntico ou prottico (mudana de esquema oclusal). No final dos anos 80 e incio dos anos 90, as revises de literatura feitas por REYNDERS, (1990) e SADOWSKY, (1992) sobre o relacionamento dos problemas de articulao temporomandibular e Ortodontia mostraram que nos artigos cientficos consistentes, ou seja, aqueles que apresentavam grupos de estudo e de controle, no havia diferena nos sinais e sintomas de DTM entre os pacientes que eram tratados ortodonticamente e os que no eram tratados. O papel do tratamento ortodntico na preveno, cura e desenvolvimento das DTM ainda permanece como um tema controverso (MOANA, FILHO, 2005). Com isso,

so necessrias evidncias cientficas aprofundadas para oferecer subsdios na prtica clnica relacionando tratamento ortodntico e DTM. A anlise dos artigos desta pesquisa demonstra a escassez de estudos com os maiores nveis de evidncia cientfica, como as revises sistemticas com e sem meta-anlise e os ensaios clnicos randomizados, predominando os estudos observacionais longitudinais ou transversais. Isso provavelmente se deve s dificuldades metodolgicas que envolvem o delineamento e desenvolvimento desse tipo de estudos, tais como o tempo despedido, nmero de participantes da amostra. Estes resultados, tambm, podem ser justificados pela presena de artigos com maior nvel de evidncia em peridicos de acesso controlado. A posio ocupada pela reviso sistemtica na hierarquia da evidncia ilustra a sua importncia para a clnica e a pesquisa. Nessa hierarquia, quando procuramos por evidncia sobre a eficcia de interveno ou tratamento, estudos de reviso sistemtica com ou sem metanlise, que incluem ensaios clnicos aleatrios e estudos experimentais, tendem geralmente a disponibilizar evidncias mais fortes, ou seja, so estudos mais

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adequados para responder a perguntas sobre a eficcia de uma interveno (AKOBENG, 2007, EVANS, 2003). Segundo SAMPAIO, MANCINI, (2007) essa hierarquia norteia os critrios de classificao de nveis de evidncia para diferentes tipos de estudo (prognstico, diagnstico, teraputico, estudos de prevalncia e de anlise econmica). No caso das intervenes teraputicas, os ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas representam o padro-ouro de delineamento, e para AKOBENG, (2005) estes estudos fornecem o melhor grau de evidncia cientfica dentro da hierarquia de evidncia. Um grande obstculo para prtica baseada em evidncia, especificamente na odontologia, o fato da limitada evidncia cientfica de boa qualidade para maioria dos tratamentos utilizados. Existe uma visvel predominncia da publicao de estudos retrospectivos ou apresentao de casos clnicos, em grande parte das revistas odontolgicas (ABAGARO, JAMELLI, GOMES, 2004). Os cirurgies dentistas esto cada vez mais conscientes dos problemas acarretados pela adoo de procedimentos clnicos dispendiosos, ineficazes e, s vezes at mesmo prejudiciais (MARINHO, 2000). Os profissionais de sade sentem necessidade de dominar meios eficazes que facilitem a busca e a utilizao da evidncia cientfica de boa qualidade dentro da prtica diria. Os pacientes esto cada vez mais exigindo um servio de sade com qualidade. Os mesmos preferem profissionais que procuram integrar experincia clnica com evidncia cientfica para tomar as melhores decises na escolha do tratamento. O objetivo principal da Pratica Clnica Baseada em Evidncia o de fornecer aos clnicos os meios para facilitar esse processo e tornlo mais explcito. Essa nova prtica da Odontologia integra a informao cientfica de alta qualidade, advinda de pesquisas cientficas com a experincia clnica e os valores de cada paciente (MARIANO, JANUZZI, GROSSMANN, 2009). A anlise metodolgica dos estudos sobre Disfuno Temporomandibular e tratamento ortodntico demonstraram que o grau das evidncias disponveis ainda baixo, o que se verificou nas bases de dados pesquisadas de livre acesso (Tabela 1). Considerando a quantidade de artigos selecionados, classificando-os

segundo o grau de evidncia, nota-se uma maior quantidade de estudos de grau 5 (Estudos observacionais longitudinais), seguido por estudos de grau 8, 4 e 1 (Ensaios Clnicos Randomizados, Casos clnicos e Revises de Literatura). As maiores mdias do Grau de Evidncia Cientfica (GEC) foram observadas no ano de 2007 e 2002 (Grfico 2). Nos demais anos, o valores do GEC ficaram em torno de 5. Em relao ao nmero de artigos os anos de 2002, 2004 e 2010 apresentaram maiores quantidades. Estudos esto sendo conduzidos, com o passar dos anos, a fim de guiarem a prtica clnica dos tratamentos ortodnticos e das disfunes temporomandibulares. A produo eficiente de sistemas de informaes baseados em evidncias, est cada vez mais fcil de ser utilizado, durante os anos, pela presena do resumo e novos avanos na eletrnica das bases de dados, que facilita o acesso a todos os nveis de recursos de evidncias devendo aumentar drasticamente a viabilidade da prtica baseada em evidncia na prxima dcada. Assim, o profissional deve estar apto a realizar uma leitura crtica dos artigos cientficos, decidindo, com segurana, qual conhecimento ser incorporado sua prtica clnica (MARIANO, JANUZZI, GROSSMANN, 2009). As teorias sobre o relacionamento entre Ocluso, Ortodontia e Disfuno Temporomandibular, tornaramse obsoletas e, devido aos artigos cientficos mais consistentes, o relacionamento destas trs entidades tem sido questionado (BOSIO, 2004). H uma necessidade urgente de ensaios clnicos de alta qualidade na prtica ortodntica aplicada a DTM (LUTHER, LAYTON, MCDONALD, 2010). A afirmao que o tratamento ortodntico pode causar ou curar DTM deve ser apoiado por boas provas (MICHELOTTI, IODICE, 2010). importante o desenvolvimento de estudos controles para investigar a relao entre tratamento ortodntico e DTM, visto que esta relao ainda est em debate (HENRIKSON, NILNER, 2003).

CONCLUSO A partir dos resultados obtidos e das limitaes do presente estudo, pode-se concluir que o grau de

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evidncia cientfica disponvel sobre o papel da Ortodontia no tratamento das Disfuno Temporomandibular ainda baixo, segundo os critrios utilizados, obser-

vando que estudos observacionais, casos clnicos e revises de literatura representam a maior quantidade dos estudos.

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Correspondncia Renally Bezerra Wanderley e Lima Rua Adrsio Mota de Souza, 24, Bairro: Funcionrios II Joo Pessoa Paraba Brasil CEP: 58.078-030 E-mail: renally_18@hotmail.com

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