Vigilncia em Sade Paulo Sabrosa 1-Antecedentes histricos A prtica da vigilncia epidemiolgica, teve incio na Europa, no sculo XIX.

Tinha como propsito a identificao precoce das epidemias com grande potencial de difuso e de letalidade que acompanharam a urbanizao e a etapa inicial da industrializao na Europa, procurando proteger a vida e os interesses dos grupos sociais dominantes, que precisavam de tempo para se afastarem das cidades em perigo. ( W. FARR ) Antes desta modalidade de vigilncia, j haviam sido regulamentadas e implementadas aes de fiscalizao sanitria com o objetivo de reordenar os espaos de trabalho e de moradia, reduzindo a exposio das pessoas a lugares insalubres, segundo as concepes da higiene e da teoria dos miasmas. Esta proposta de controle pblico dos espaos urbanos, na poca justificada pela necessidade de reduzir a mortalidade e assegurar a reproduo da fora de trabalho, ficou conhecida como polcia mdica, e foi um importante componente do movimento sanitrio que deu incio ao processo de transio demogrfica nos centros industriais em formao. O desenvolvimento da teoria do processo infeccioso, com a identificao de muitos agentes causais de doenas e seus modos de transmisso, veio possibilitar outras formas mais diretas de controle, que no dependiam mais de reformas da cidade e do processo de trabalho. Inicialmente restrita ao monitoramento e controle das enfermidades transmissveis, a vigilncia de doenas tinha como principal instrumento a notificao compulsria de casos. Quando era identificado um surto, ou mesmo um caso isolado com potencial de dar incio propagao do processo infeccioso, seguiam-se aes de investigao epidemiolgica, identificao do agente infeccioso, isolamento fsico do doente e controle focal. As listas de agravos de notificao compulsria, identificando aquelas doenas reconhecidas no perodo como problemas de sade pblica, refletiam necessidade de controlar epidemias que podiam resultar em crises sociais e limitar a expanso econmica naquela conjuntura, marcada pelo aumento das cidades e a intensificao do comrcio internacional, acompanhada de intensificao da circulao de pessoas e mercadorias. Seguida pela emergncia de processos epidmicos em muitas partes do mundo: febre amarela, malria, clera, tifo transmitido por piolho, febre tifide, varola, escarlatina, difteria e outras. Nas colnias e pases de desenvolvimento tardio, a vigilncia e controle focal de processos epidmicos, em grandes centros urbanos, reas porturias e nas principais frentes de expanso capitalistas, organizadas a partir de campanhas sanitrias temporrias, apresentaram uma grande efetividade, que foi alcanada independentemente de transformao das condies de vida e sade dos trabalhadores. Tornou-se ento um modelo de interveno estratgico, amplamente reconhecido e disseminado, de importncia fundamental para a reproduo das organizaes sociais, naquele primeiro ciclo de globalizao. A formao do profissional de sade pblica que atuava na deteco e controle de processos epidmicos era orientada para as reas de microbiologia, imunologia e higiene, sendo o mtodo experimental o modelo de validao do conhecimento que fundamentava as tcnicas de sade pblica. No Brasil, os cursos de medicina experimental e sade pblica do Instituto Oswaldo Cruz formaram diversas geraes de pesquisadores que atuaram como referncias profissionais nas campanhas sanitrias focais que reduziram o impacto dos processos epidmicos nas reas de interesse estratgico durante o primeiro quartil do sculo XX, seguindo as orientaes difundidas do Instituto Pasteur, na Frana e do Servio de Sade do Exrcito dos EUA. Mas a grande pandemia de gripe de 1918, que acarretou mais de dez milhes de mortes, distribudas em diversos pases e todas as classes sociais, antecipou, da forma mais dolorosa, a incapacidade do modelo focal de vigilncia e controle de doenas prever, controlar ou mesmo limitar o impacto de processos epidmicos que eventualmente viessem a se adaptar circulao naquelas redes urbanas integradas, que vieram a ser caractersticas das organizaes scio-espaciais do sculo XX. Depois que os estados nacionais assumiram as funes de planejamento econmico e social, atravs de polticas pblicas implementadas a partir de corporaes burocrticas complexas, prprias do perodo denominado fordista ou de capitalismo monopolista de estado, o controle de doenas passou a ser realizado atravs de programas institucionais permanentes, caracterizados pela rgida diviso tcnica do trabalho, pela implementao de prticas padronizadas e pelo vnculo permanente do trabalhador de sade com corporaes estatais de atuao em todo o territrio nacional. Tcnicas de controle estatstico de qualidade utilizadas nas linhas de montagem do processo de produo industrial foram adaptadas para uso nos servios de sade, para o monitoramento de agravos e identificao de epidemias. A bioestatstica e a epidemiologia descritiva aplicada anlise de dados obtidos em sistemas de registro contnuo e as tcnicas de programao passaram a ter um papel essencial na prtica da vigilncia e controle de doenas nos servios de sade. Vindo a ter presena obrigatria na composio dos currculos utilizados na formao dos sanitaristas. A Fundao Rockfeller, dos EUA, passou a ter um papel destacado na difuso do modelo no Brasil como em vrios outros pases. As enfermidades eram consideradas ao mesmo tempo determinantes e resultantes da condio de subdesenvolvimento, e acreditava-se que as aes de controle, quando implementadas com tcnica, programao e cobertura adequadas, seriam uma estratgia eficaz e eficiente de interveno no ciclo vicioso da doena e da pobreza. Na segunda metade do sculo XX, a competio entre as duas grandes potncias internacionais na disputa por hegemonia, durante o perodo da guerra fria, incluiu tambm a preocupao com o desenvolvimento dos pases perifricos em suas reas de influncia. Resultando, de forma coerente com o pensamento sanitrio daquela conjuntura, em propostas de apoio externo a programas de controle e erradicao daquelas endemias consideradas capazes de reduzir a produtividade dos trabalhadores, utilizando transferncia de tecnologia e financiamento dos pases centrais para os pases dependentes. Com o envolvimento dos estados nacionais e as agncias internacionais em campanhas de erradicao de doenas, a vigilncia epidemiolgica

passou a ser reconhecida como uma etapa essencial dos programas verticais para a consolidao e manuteno dos seus resultados. No modelo institucional de controle de doenas proposto pela OMS, as atividades de vigilncia e controle deveriam ser integradas, com o conhecimento epidemiolgico orientando as prticas de controle e estas definindo as necessidades de coleta e anlise de informao. ( RASKA ) Na programao da erradicao da malria, o conceito de vigilncia no se aplicava mais apenas deteco precoce de casos individuais da doena, mas procurava conhecer o potencial de transmisso da endemia em diferentes unidades territoriais, a partir da anlise de suas condies de vulnerabilidade e receptividade. ( Pampana ) Esta abordagem, na poca limitada ao estudo das doenas transmitidas por vetor, pode ser considerada precursora da vigilncia de base territorial, integrando componentes de vigilncia de casos e de fatores ambientais de risco. Mas o modelo de organizao institucional burocrtico e centralizado, orientado para a aplicao sistemtica de medidas de controle simples e padronizadas, no promoveu o desenvolvimento de propostas de interveno baseadas em anlises de situaes epidemiolgicas particulares. Se o conhecimento sobre os determinantes dos problemas de sade ainda era considerado um recurso indispensvel para o planejamento e a programao das atividades de controle, a confiana, adquirida a partir da descoberta e do uso de antibiticos, de quimioterpicos e de inseticidas de ao residual, resultou em um modelo onde os sistemas de informao eram orientados quase exclusivamente para monitoramento de indicadores operacionais de cobertura, de concentrao e rendimento das aes de controle. Os conhecimentos acumulados sobre a diversidade de situaes e experincias adquiridas nos trabalhos de campo eram transmitidos oralmente dentro das corporaes, contribuindo para a construo de culturas institucionais, importantes para sua coeso e orientao tcnica dos programas, mas restritas apenas a seus limites de atuao operacional. No Brasil, a primeira experincia de abrangncia nacional de um sistema de informao concebido para vigilncia articulado com aes programticas de controle de um agravo ocorreu no Programa Nacional de Erradicao da Varola. No perodo de 1968 a 1973 foi implementado um modelo ajustado s caractersticas do Pas, concebido por sanitaristas da Fundao SESP e que tambm atuaram como docentes na Escola Nacional de Sade Pblica. As aes de controle por vacinao eram orientadas diretamente pelas informaes das unidades de vigilncia, distribudas por todo o territrio. Estas prticas de sade tinham que ter qualidade, oportunidade e cobertura adequadas, e se mostraram indispensveis para a consolidao da interrupo da transmisso da varola em grandes populaes, onde apenas a vacinao em massa no havia conseguido os resultados esperados. Embora a rede nacional de unidades de vigilncia da varola no tenha sobrevivido aps a eliminao daquela doena, a experincia profissional acumulada foi fundamental para a elaborao de uma proposta de vigilncia que viria super-la no perodo seguinte. No incio da dcada de setenta os servios de vigilncia especficos de programas verticais j pareciam obsoletos, e a concepo de vigilncia e sua abrangncia estavam sendo redefinidas. Em parte porque o modelo de transio epidemiolgica amplamente difundido justificava o questionamento da prioridade dada at ento pelos servios de sade vigilncia e controle das doenas transmissveis. Mas principalmente porque concepes mais elaboradas de ateno sade e da relevncia estratgica da informao em sade passaram a prevalecer. O sucesso alcanado pela utilizao da vigilncia no controle e erradicao da varola no mundo levou a 21 Assemblia Mundial da Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1968, a ampliar o conceito de Vigilncia de Sade Pblica para outros problemas alm das doenas transmissveis. Nas Discusses Tcnicas deste encontro a vigilncia passa a ser concebida como uma funo essencial do conjunto das prticas de sade pblica. (Buehler, ANO). A vigilncia, entendida como um componente de informao em sade que deveria permear todo o sistema, havia sido definida por Langmuir ( 1963 ) como sendo a anlise atualizada e contnua da distribuio e tendncia da incidncia, atravs da coleta, consolidao e avaliao sistemticas dos registros de morbidade, mortalidade e outros dados relevantes. Esta nova concepo da vigilncia como componente de inteligncia em sade pblica, centrada no processamento, anlise e divulgao de informaes, com a funo de orientar as diferentes estratgias de ateno sade, mas separada das aes de controle de agravos, passou a prevalecer nos EUA e ficou conhecida como o modelo CDC de vigilncia em sade, por referncia ao sistema coordenado a partir do Centro de Controle de Doenas de Atlanta, nos EUA. Considerando a vigilncia como uma funo da sade pblica, e portando distinta da epidemiologia, que deve ser entendida como disciplina cientfica, Thacker & Berkelman (1988), enfatizaram a relevncia de se utilizar o termo vigilncia em sade pblica (VSP), em lugar de vigilncia epidemiolgica. 2- Vigilncia em sade como proposta da conjuntura atual Esta evoluo do conceito e da abrangncia da vigilncia, j observada no incio da dcada de oitenta, acompanhava as transformaes que estavam ocorrendo nos servios de sade, nos perfis epidemiolgicos das populaes e na percepo da sade durante o perodo de transio do capitalismo monopolista de estado para uma outra conjuntura, o capitalismo ps-fordista ou tcnico-cientfico-informacional. Uma das caractersticas marcante desta nova etapa do capitalismo o uso intensivo de informao, tanto nos processo produtivos como no controle social. Sendo este agora caracteristicamente descentralizado, distribudo de modo difuso na sociedade, enfatizando a funo de indivduos interligados pelos meios de comunicao na formao de opinio pblica, em detrimento dos grupos sociais organizados e das representaes sindicais dos trabalhadores. A prioridade de proteo e ateno das necessidades dos trabalhadores, como modo de assegurar sua capacidade produtiva e aumentar seu padro de consumo, caracterstica do modelo fordista, foi substituda por uma orientao dirigida para o papel social do consumidor, sem destacar sua insero no processo de trabalho. A sade da maior parte da populao deixara de ser um fator relevante para a produo, passando a ser cada

vez mais um problema de interesse individual. Ao contrrio, pode-se constatar que muitas vezes o conjunto dos doentes, intensificando e diversificando sua participao no consumo, tem um papel relevante no processo econmico, contribuindo para a realizao do capital atravs da ampliao do consumo de bens e ser servios. Mesmo porque, com o aumento da expectativa de vida e o desgaste decorrente da exposio prolongada da maior parte das pessoas a condies de risco e situaes permanentes de stress, tornou-se quase inevitvel a utilizao de prteses qumicas e fsicas, aumentando continuamente a necessidade de incorporao de inovaes tecnolgicas na ateno sade. Refletindo os resultados destas transformaes sociais no campo terico da sade pblica, uma nova ideologia cientfica, o modelo epidemiolgico dos fatores de risco, deslocou completamente, em menos de vinte anos, a teoria do ciclo vicioso da doena e da pobreza. A produo e divulgao de informaes permanentes e atualizadas sobre as condies de sade, mas tambm sobre a distribuio dos fatores de risco, tanto para os gestores como tambm para o conjunto da sociedade, passou a ser o objetivo central dos sistemas de vigilncia em sade nos pases centrais. A amplitude da aplicao da vigilncia em sade no perodo contemporneo pode ser apreciada no artigo de Thacker & Berkelman que descreve o complexo sistema de Vigilncia em Sade Pblica nos Estados Unidos da Amrica. Em consonncia com as prioridades da nova sade pblica daquele pas, utilizam dados de muitos sistemas de informao, alguns dos quais fora do escopo restrito da Sade Pblica, tentando incorporar outras dimenses da sade. Em 1988 j estavam envolvidas no Sistema de Vigilncia em Sade dos EUA 29 bases de dados de cobertura nacional, abrangendo, alm das doenas de notificao compulsria, vrias doenas crnicodegenerativas, problemas nutricionais, ocupacionais, efeitos decorrentes da exposio a agentes txicos no ambiente, acidentes intencionais e no intencionais, comportamentos de risco para a sade, tecnologias preventivas de sade como uso de frmacos, vacinas, procedimentos mdicos e cirrgicos de diferentes complexidades. Esta profunda mudana na funo social da vigilncia necessariamente resultou em importantes transformaes nos seus objetivos e modelos de organizao institucional. Declich & Carter (1994) colocam que devem ser considerados como elementos essenciais para um sistema de vigilncia em sade pblica, na nova concepo pluralista, a definio clara dos objetivos da vigilncia; a considerao de aspectos legais e ticos; a definio das fontes de informao e das bases de dados que podem ser utilizadas; os diferentes mtodos de coleta de dados; os diferentes sistemas de vigilncia que podem ser utilizados; os mtodos para avaliao dos sistemas e as estratgias para sua melhoria. Uma perspectiva muito diferente daquela orientada apenas para a vigilncia e controle dos processos endmicoepidmicos capazes de criar obstculos ao crescimento da fora de trabalho e reproduo do capital. Pode-se considerar que o modelo de vigilncia em sade implementado nos EUA desde a dcada de oitenta teria duas orientaes principais, considerando seus objetivos, sua proposta de organizao e os atores sociais para os quais direciona as informaes resultantes das suas anlises: a segurana da populao e a promoo da sade. Alm de uma concepo de vigilncia integrada de modo sistmico, articulando diferentes sistemas de informao e instituies de sade. No se pode deixar de reconhecer a relevncia social e o nvel de organizao deste modelo, que certamente tem sido uma referncia considerada na construo dos sistemas de vigilncia em sade nos demais pases americanos. Mas, por isto mesmo, tem sido motivo de preocupao seu desempenho diante de diversos desafios. Em relao promoo da sade, a nfase no monitoramento e na divulgao de minformaes relacionadas a fatores de risco relativos s doenas cardiovasculares e certas formas de cncer, procurando modificar estilos de vida considerados implicados no processo patognico, resultou em importante reduo da morbi-mortalidade por estes agravos, considerados de enorme relevncia. Por outro lado, o aumento explosivo da obesidade, o crescente impacto da diabetes, a grande prevalncia da adio a drogas entre jovens, a freqncia de depresso entre os idosos, a inaceitvel mortalidade por agresses com armas de fogo, a disseminao do sofrimento difuso, em grupos vulnerveis, e do medo em toda a populao, so alguns indicadores de uma condio de malestar disseminado que coloca em questo tanto o conceito de sade, em uma sociedade submetida a grande presso para aumentar o consumo, como a capacidade do sistema hegemnico de vigilncia-promoo da sade ao menos concentrar o foco nos problemas de maior relevncia. Quanto dimenso da segurana epidemiolgica, que deu incio s primeiras propostas de aes de vigilncia nos servios de sade no sculo XIX, algumas crises registradas nas duas ltimas dcadas, em uma conjuntura muito diferente, questionam a competncia do modelo: sua incapacidade de identificar precocemente e bloquear a propagao de uma doena como a AIDS, a introduo da encefalite do Nilo em Nova York e sua posterior difuso para vrios estados e para os pases vizinhos, o desenvolvimento e propagao de formas multirresistentes de tuberculose na populao, a dificuldade de identificar as fontes e conter a atuao de agentes de bioterrorismo aps os atentados contra as Torres de Nova York. Academia de Cincias de Nova York, em um documento que teve grande repercusso, alertava para inesperada vulnerabilidade da populao americana em relao s doenas transmissveis. Neste mesmo perodo foi proposto o conceito de doena emergente e tem incio um amplo debate sobre que modelo de vigilncia e conteno seria mais adequado para lidar com este tipo de problema. Trs princpios demarcariam esta nova modalidade de vigilncia: sua vinculao com tecnologias inovadoras em biotecnologia, a ateno rigorosa com a questo da biossegurana e a necessidade de cooperao internacional na deteco, investigao de foco e conteno de surtos. Com a nova globalizao, a segurana epidemiolgica e sanitria dos EUA e dos outros paises desenvolvidos havia passado a depender tanto da organizao de seus sistemas de vigilncia em sade como da consolidao de uma rede de ncleos de vigilncia distribudos em diferentes pases, constituindo um cinturo de segurana, alm de da sua capacidade de mobilizar equipes tticas de investigao epidemiolgica e conteno para atuarem fora de seu territrio.

Como havia acontecido nas conjunturas anteriores, os problemas de sade, o marco conceitual e o modelo organizacional da vigilncia elaborado nos pases centrais passou a influenciar fortemente os projetos de todos os outros de sua esfera de influncia. Que agora, com o novo ciclo de globalizao, passou a se superpor prpria biosfera. 3- A construo social do Sistema de Vigilncia em Sade do Brasil Nas ltimas dcadas do sculo XX, os debates sobre vigilncia em sade passaram a destacar o problema na perspectiva da construo de sistemas integrados de abrangncia nacional, superpondo-se s concepes anteriores que destacavam as prticas e a organizao de servios. A construo do Sistema de Vigilncia em Sade do Brasil um processo que acompanha o projeto da Reforma Sanitria e da construo social do SUS o Sistema nico de Sade do Brasil. Inicia-se com o movimento de modernizao da sade pblica, a partir da implantao do modelo preventivista, no fim dos anos sessenta, nos currculos das faculdades de medicina e das duas escolas de sade pblica ento existentes no Brasil, a Escola Nacional de Sade Pblica do Ministrio da Sade, no Rio de Janeiro, e a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Estas duas instituies tiveram um papel decisivo na incorporao e reproduo, mesmo que tardia, daquele modelo j amplamente utilizado nos EUA desde a dcada de quarenta. A nfase no ensino do mtodo epidemiolgico, da bioestatstica e tcnicas de programao normativa contrastava com as prticas dominantes nos servios de sade pblica, ainda orientadas a partir dos marcos de referncia da higiene, da microbiologia e das campanhas sanitrias. O Brasil j iniciara desde a dcada de cinqenta seu processo de industrializao, acompanhado de intenso fluxo populacional rural-urbano e da Regio Nordeste para o Sudeste. Nos anos setenta, durante o perodo da ditadura militar, a integrao do seu territrio por rodovias e a concentrao dos investimentos em um nmero restrito de plos de desenvolvimento produziu grandes deslocamentos populacionais, acompanhados de agravamento dos problemas de sade nos centros urbanos e nas frentes de expanso agrcolas. Ao contrrio do que previa o modelo desenvolvimentista, a mortalidade infantil aumentou e diversas epidemias passaram a ser registradas nas principais cidades: poliomielite, meningite meningoccica, leptospirose, hepatite, sarampo. Em resposta crise sanitria, o governo autoritrio deu incio a um processo de racionalizao tcnica e de extenso de cobertura das aes bsicas de sade e da ateno mdica. Em 1973 criou o Programa Nacional de imunizaes, e em 1975 implantou o Sistema Nacional de Sade e como seus componentes, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, o Sistema de Vigilncia Sanitria e o Sistema de Informao de Mortalidade, todos de abrangncia nacional, coordenados por rea tcnica do Ministrio da Sade e com participao das instituies dos trs nveis de governo, mas sem nenhuma articulao entre eles. Com o apoio da Organizao Panamericana da Sade e utilizando a experincia recente do programa de erradicao da varola, iniciou-se um grande esforo de organizar servios de vigilncia e programas de controle de doenas no Ministrio da Sade e nas secretarias estaduais de sade, tendo inicialmente como objetivo principal o controle da poliomielite. Foi elaborada ento uma nova modalidade de organizao das aes de controle, distinta das campanhas anteriores: o programa integrado de controle de doenas, que incorporava princpios e mtodos da epidemiologia descritiva e da programao, alm de uma concepo sistmica articulando servios federais, estaduais, municipais, incluindo tambm organizaes da sociedade civil, mobilizadas para esforo concentrado nos Dias Nacionais de Vacinao. Um dos principais componentes do programa foi o treinamento em larga escala de pessoal dos servios de sade em vigilncia e programao de controle de doenas, utilizando material instrucional padronizado, metodologia de ensino simplificada e orientada para questes prticas dos servios. Milhares de profissionais de sade foram matriculados nos cursos do Programa Ampliado de Imunizao e nos Cursos Bsicos de Vigilncia Epidemiolgica, coordenados pela Escola Nacional de Sade Pblica e pela Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade do Ministrio da Sade, com apoio tcnico da OPAS, em uma experincia inovadora e extremamente produtiva de parceria entre instituio acadmica e as coordenaes de servios de vigilncia nacional e estaduais. A resistncia inicial observada nas instituies acadmicas, em relao quilo que consideravam apenas uma aplicao simplificada do mtodo epidemiolgico, logo foi substituda por interesse e participao crescente, na medida em que ficavam patentes os resultados tanto na reduo das doenas como na organizao dos servios. No caso do desenvolvimento do modelo conceitual e da implementao do Sistema Nacional de Mortalidade tambm foi decisiva a articulao entre uma instituio acadmica, a Faculdade de Sade Pblica da USP, o nvel central do Ministrio da Sade e as secretarias estaduais de sade. Esta cooperao passou a ser ainda mais sistemtica e produtiva com a agregao das instituies acadmicas da rea da sade coletiva em uma instituio nacional, a ABRASCO, que, atravs de sua Comisso de Epidemiologia, passou elaborar periodicamente propostas para o desenvolvimento da disciplina no Pas, sempre colocando entre suas prioridades a vigilncia e o uso da epidemiologia nos servios de sade. A partir da metade da dcada de 80, durante os Congressos da ABRASCO os debates sobre modelos, mtodos e tcnicas aplicadas vigilncia epidemiolgica mobilizaram docentes, pesquisadores e profissionais dos diferentes nveis dos servios de sade. Uma questo destacada nestes debates era a necessidade de descentralizao das prticas de epidemiologia e vigilncia em sade nos servios, e particularmente a construo de sistemas de informao que permitisse anlises adequadas das condies de vida e sade nos municpios, a partir dos marcos conceituais do pensamento latinoamericano em epidemiologia social. Outra modalidade da vigilncia em sade, a da sade do trabalhador, passou a receber destaque no debate acadmico e poltico neste perodo, refletindo a consistncia terica desta rea e a conjuntura social,

onde o debate sobre a reforma da sociedade e da nova ordem constitucional possibilitaram que a questo do trabalho e da sade do trabalhador viessem a ser destacadas, As acumulaes tericas e metodolgicas pareciam anunciar importantes transformaes nas relaes da vigilncia em sade com as propostas de reorganizao do modelo assistencial do sistema de sade brasileiro. Entretanto, o modelo que resultou dos debates durante a VI Conferncia Nacional de Sade e da regulamentao do SUS consolidou a mesma proposta de sistemas de vigilncia tradicionais e no integrados da dcada de setenta. A vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis agudas, a vigilncia sanitria e a vigilncia da sade do trabalhador foram as modalidades que conseguiram melhor demarcar seu campo de atuao, referencial terico e metodologia de trabalho. Os avanos que puderam ser constatados na dcada de noventa ocorreram na dimenso organizacional do SNVS, e no na transformao de seu objeto e de suas prticas. A criao do Centro Nacional de Epidemiologia do Ministrio da Sade, vinculado Fundao Nacional de Sade, veio materializar o projeto pactuado nacionalmente de um sistema de vigilncia integrado em rede, articulando servios dos diferentes nveis de governo, cada um com autonomia administrativa e coordenados por uma unidade central do nvel federal, responsvel pela formulao e implementao de projetos de abrangncia nacional e apoio ao desenvolvimento da vigilncia nos estados e municpios. Se a proposta do projeto organizacional do SNVS era bastante avanada, contemplando a integralidade do Sistema Nacional de Sade e assegurando a autonomia dos seus componentes, essencial para atender a diversidade e extenso do territrio, alm da multiplicidade de competncias e da dimenso do Pas, sua ateno continuava restrita praticamente vigilncia daquelas doenas transmissveis agudas consideradas de interesse estratgico por seu potencial de produzir epidemias em reas urbanas e s prticas tradicionais de fiscalizao sanitria. Na realidade, ao contrrio do discurso predominante que apontava a necessidade de um sistema nacional de vigilncia em sade direcionado para as funes de inteligncia sanitria, semelhante modelo do CDC dos EUA, o projeto implementado no SUS foi orientado para o modelo tradicional de vigilncias em sade como componentes de programas de controle de doenas. Nesta perspectiva de vigilncia, um processo importante para a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia da Sade foi a implantao do SINAN Sistema Nacional de Agravos Notificveis. Pensado como sistema capaz de articular em rede unidades dos diferentes nveis do sistema de sade, mantendo a nfase ainda na notificao de caso e priorizando apenas as doenas transmissveis, este projeto passou a ser emblemtico das contradies do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. O SINAN no se mostrou at agora um instrumento adequado para efetivamente orientar as aes de controle de doenas nos diferentes nveis do SUS, limitando-se a ser um sistema de registro, fluxo de informaes e tabulao de dados sobre casos de doenas definidas como de notificao obrigatria, apesar de ser um exemplo de integrao sistmica e de modelo com grande potencial de incorporao e difuso de inovaes tecnolgicas na rede de servios de sade. Mas certamente foi importante para a coeso do sistema, atravs do seu fluxo contnuo de dados, normas, equipamentos, capacitao de pessoal e recursos financeiros. Se a vigilncia epidemiolgica continuou essencialmente orientada para o controle de doenas, a concepo de aes programticas de controle teve de ser completamente reformulada, para ficar adequada s novas caractersticas da poltica de sade brasileira. O modelo anterior, de centralizao normativa e aplicao de prticas padronizadas atravs de servios locais distribudos por todo o Territrio Nacional, que se mostrara eficaz para a eliminao da poliomelite e do sarampo, foi suplantado por outro, que podemos denominar de controle por transferncia de fundos e atribuio de responsabilidades. Centrado na municipalizao, na autonomia local, no repasse de recursos financeiros, no atendimento orientado ao indivduo, na participao de organizaes da sociedade civil, na difuso de informaes para o controle difuso dos problemas de sade, a partir de mudanas de comportamento e mobilizao social. O exemplo mais pertinente deste tipo de programa que foi implementado no Brasil o de controle da AIDS, mas progressivamente ele vem sendoampliado, procurando incluir como objeto de vigilncia e controle diferentes problemas de sade, inclusive doenas no transmissveis e fatores de risco presentes no ambiente. Entretanto, a nfase na construo de sistemas de informao apropriados, as prioridades de pesquisas, a preocupao com a incorporao de novas tcnicas e mtodos aplicados vigilncia e o esforo de capacitao de recursos humanos certamente no refletem ainda as expectativas de mudanas significativas no modelo de vigilncia, segundo esta orientao. Mesmo a vigilncia ambiental, que parecia ser uma proposta inovadora e coerente com a ideologia cientfica predominante, apoiada por desenvolvimento tericometodolgico consistente e orientada para abordagem sistmica e interdisciplinar dos problemas de sade e seus riscos, no conseguiu consolidar um modelo operacional na rede de servios, ficando praticamente nos limites dos discursos. Certamente porque no presente modelo fragmentado e hierarquizado do SVS e do SUS, no parece haver espao institucional e poltico nem para projetos transversais, entre setores, unidades e instituies de sade e muito menos para aqueles intersetoriais, capazes de mobilizar outras reas como educao, ambiente, trabalho, moradia e seguridade social. Toda o esforo de desenvolvimento atual do sistema parece refletir essencialmente o compromisso poltico de estender as aes tradicionais de vigilncia at o nvel municipal. Desse modo, o componente estruturante mais relevante do SNVS foi sua proposta de financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas do SUS. A centralizao no CENEPI e na FUNASA dos processos decisrios relativos ao repasse de recursos financeiros aos municpios para suas aes de vigilncia e controle de doenas, atravs de variados procedimentos administrativos, resultou no nvel central, na hipertrofia do componente de gesto administrativa, em detrimento das prticas inerentes a um sistema de inteligncia aplicado s anlises dos problemas de sade de interesse para o Pas.

Por outro lado, esta concentrao de poder poltico e financeiro representou tambm grande capacidade de induzir os estados e municpios a reproduzir apenas as prioridades e os modelos organizacionais do nvel federal. As recentes orientaes na definio do volume financeiro a ser transferido do nvel federal para estados e municpios, para vigilncia e controle de doenas, acompanhado de novas modalidades de pactuao e repasse de recursos, certamente representaram avanos importantes na consolidao da descentralizao do projeto do SNVS, mas a definio das metas e dos indicadores a serem monitorizados reflete mais as prioridades definidas no nvel central do que aquelas identificadas nos municpios. A questo do financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas no SUS veio, portanto, explicitar a tenso entre as duas dimenses fundamentais das funes da vigilncia em sade: A da promoo, compreendida nesta conjuntura como procedimento efetivo de transferncia de informao e atribuies para atores institucionais locais e indivduos singulares, contribuindo para viabilizar o controle difuso dos problemas de sade atravs de mudanas de comportamento e da participao popular, e de modo coerente com as diretrizes da nova conjuntura, limitando as responsabilidades das agncias de governo central nacional e internacional e desonerando a reproduo do capital no circuito econmico principal. E a de controle estratgico de problemas de sade emergentes ou definidos como prioritrios, implementado atravs de aes programticas definidas em centros polticos e tcnicos de deciso, que na conjuntura atual do capitalismo tcnicocientfico- informacional globalizado ultrapassam muitas vezes as fronteiras dos territrios nacionais. Decises polticas recentes, de grande repercusso na organizao do SNVS, demonstram como prioridades definidas a partir de perspectivas globais, repercutem naquelas das escalas nacional, estadual e municipal, fazendo com que as dimenses da promoo ou da segurana da vigilncia em sade se concretizam em uma multiplicidade de propostas que parecem conflitantes, mas na realidade explicitam as possibilidades mltiplas, embora freqentemente contraditrias, de um mundo de complexidade crescente. A criao de uma Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, apartada dos demais componentes do SNVS, com autonomia administrativa e orientada para a regulamentao de produtos industrializados e procedimentos de sade, seguramente capazes de incorporar inovaes tecnolgicas de grande interesse para o capital nacional e internacional, veio atender essencialmente os interesses de setores envolvidos na expanso e regulamentao do comercio internacional. Mas tambm permitiu, atravs da criao de vagas de trabalho em todos os nveis do SUS, a incorporao de muitos profissionais comprometidos com a sade dos consumidores e com o monitoramento dos processos produtivos e seus impactos na sade e no ambiente. O Projeto VIGISUS, financiado pelo Banco Mundial, efetivou a integrao do SNVS brasileiro no cinturo de segurana internacional de vigilncia epidemiolgica, sem maiores nus para aqueles mais interessados, os pases centrais, mas tambm resultou na acumulao de competncia tcnica em vigilncia de doenas emergentes, e principalmente no apoio financeiro consolidao dos servios estaduais e municipais de vigilncia em sade. Desse modo, ele foi decisivo para o incio de uma prtica de deteco, comunicao e investigao de eventos inusitados, a partir de dados qualitativos e rumores, procedentes da rede de servios de sade e das comunidades. Um outro vetor de organizao do SNVS na sua fase atual foi a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, que passou a assumir as funes de coordenar o SNVS, anteriormente desenvolvidas pelo CENEPI, que estava vinculado diretamente Fundao Nacional de Sade. Esta reorganizao institucional significou concentrao de poder poltico e uma nfase ainda maior nas funes de normatizao e de gesto administrativa, em prejuzo daquelas especficas da inteligncia sanitria, como integrao de bases de dados, anlises de situaes de sade, produo de estudos de perspectivas de problemas de sade em cenrios futuros. Mas pode tambm vir a criar as condies para a retomada do compromisso histrico de construo do SNVS como uma rede de instituies diversificadas, distribudas por todo o Territrio Brasileiro, complementares e integradas em um sistema complexo, no hierarquizado, organizado fundamentalmente por seu objetivo de produzir e divulgar conhecimentos sobre as condies de sade e seus determinantes. Compreende-se que a questo da unificao institucional de todas as vigilncias deixou de ser relevante, dada a diversidade de problemas, de projetos e de perspectivas que caracteriza a conjuntura atual, mas que ainda mais essencial uma construo conceitual e ideolgica que integre as diferentes propostas e que explicite para o conjunto da sociedade suas funes e modelos operacionais, desde a vigilncia global de agravos emergentes at a vigilncia civil da sade. Incluindo portanto as possibilidades de construo de sub-sistemas de vigilncia orientado para a identificao e investigao de problemas e situaes crticas de sade em comunidades, como proposto por Castellanos (ANO), Este autor prope que os sistemas de vigilncia em sade, alm de priorizar a vigilncia de agravos e doenas, incorporem tambm a anlise da tendncia das condies de vida e das aes de sade sobre o bem estar das populaes, destacando a identificao de grupos sociais vulnerveis que tiveram recentemente retrocessos nas suas condies de vida e de acesso a servios de sade. Tambm nesta direo tem sido as principais contribuies dos pesquisadores brasileiros da rea da sade coletiva, propondo a construo de modelos de vigilncia da sade, que integrem as diferentes modalidades de vigilncia em sade com as propostas de promoo e a implementao de novos modelos assistenciais, destacando a necessidade de contemplar a dimenso da sade como expresso da qualidade de vida e de se identificar indicadores e metodologias que permitam monitor-los em grupos sociais particulares . Teixeira et al (1998),analisando a proposta da criao de uma vigilncia da sade no Brasil chamam a ateno sobre as novas possibilidades advindas do prprio desenvolvimento do SUS, que implicaram em uma autonomia da esfera municipal na gesto tcnica e financeira do sistema de sade, consorciada a uma prtica de ateno integral, baseada no Programa de Sade da Famlia. Segundo estes autores, essas questes abrem uma real possibilidade de repensar um modelo de vigilncia da sade de abrangncia nacional, coerente com os novos

rumos do SUS, que ultrapasse os indicadores de doenas e agravos e incorpore o papel de determinantes das condies de vida das populaes na sua constituio. Estes questionamentos sobre as perspectivas da vigilncia no deveriam ser considerados isoladamente, mas como uma das dimenses da prpria crise j identificada no campo da sade pblica. Sendo esta tambm resultante de uma crise social mais ampla, que afeta principalmente pases como o Brasil, apontando para a necessidade de um novo projeto capaz de possibilitar o enfrentamento dos novos desafios que se colocam para a sade no Sculo XXI ( Sabroza, 1994; Paim e Almeida Filho, 2000). Um dos eixos desse novo projeto seria a construo de um marco terico-conceitual que, relacionando a vigilncia em sade com a promoo da sade, contribua para superar o paradigma cientfico que sustenta as prticas atuais de sade e que implicam em um enfraquecimento dos discursos da produo social da sade, resultando na tecnificao da ateno sade e no reducionismo biologicista dos modelos conceituais. Esse eixo aponta para a importncia da construo da vigilncia em sade como prtica e como sistema mas tambm como um campo terico da sade pblica, que integre questes que vo das categorias biolgicas e ambientais s econmicas e sociais, do individual ao populacional. do local ao global, ultrapassando os limites impostos pelas disciplinas constituintes do campo. Como nas conjunturas anteriores, articulando conhecimentos e modelos de vigilncia e modelos assistenciais voltados para o controle de problemas de sade. Mas que desta vez possam de fato priorizar a aplicao do conhecimento acumulado, tanto nas instituies acadmicas brasileiras como nos servios do SUS, para a construo de um projeto orientado mais pelo propsito de contribuir para melhorar as condies de vida e sade do conjunto da populao, e particularmente dos seus grupos sociais mais vulnerveis. Concluses e Desafios: At ento a oferta de mestrado na modalidade profissional tem apontado para uma deciso acertada, ainda que demandando algumas adequaes, como por exemplo a reduo do tamanho das turmas, j posto em prtica, a conformao do mestrado em duas etapas, uma composta por mdulos bsicos no primeiro ano letivo que, ao final definir os melhores sucedidos para continuar a segunda etapa do mestrado e os outros encerrando o curso como especializao. Uma das crticas ao formato desta modalidade de mestrado o fato da clientela ficar restrita s prioridades das instituies demandantes. Por exemplo, o MPVS da ENSP, inclui profissional vinculado s vigilncias epidemiolgica, do ambiente e da sade da populao indgena, no tendo sido contemplada a questo estratgica da vigilncia sanitria, reproduzindo o modelo fragmentado de vigilncia em Sade, ainda praticado no Ministrio da Sade. A elaborao das dissertaes centrando os problemas servios como foco, vem contribuindo com a organizao e anlise de importantes bancos de dados oficiais, at ento no explorados e a avaliao de diversos programas do Ministrio da Sade e secretarias estaduais. Um ponto que chama a ateno nesta modalidade de mestrado a riqueza da contribuio dos alunos nas discusses em sala de aula. A experincia com as duas primeiras turmas tem mostrado que as prticas de vigilncia so, atualmente, mais orientadas para gesto. Desta forma o curso tende a enfatizar componentes no suficientemente desenvolvidos como anlise de dados e avaliao de processos e resultados de programas de controle de doenas e agravos. Apesar da realizao de duas turmas, muitos desafios ainda precisam ser enfrentados: A capacitao de vigilncia para outros nveis do SUS; A capacitao dos docentes para novas tecnologias de ensino distncia; A incluso da vigilncia sanitria no rol das vigilncias em sade; Programao do projeto de formao dos profissionais em mdio e longo prazo de forma a no comprometer o processo A questo da liberao dos alunos aps o trmino das disciplinas para o desenvolvimento da dissertao.