RESCATE LIPDICO

Jenaro Maero Rey Corporaci Sanitria Parc Taul Sabadell (Barcelona) 28 de Juny de 2013.

Local Anesthetic Molecule parts

Lipophilic Group
Benzene Ring

Intermediate Bond
Ester or Amide Linkage (-CO- ester or HNC- amide)

Hydrophilic Group
Tertiary Amine & Proton Acceptor

Ropivacaine (Naropin)

N N O *

Mepivacaine

N O

Prilocaine

N O N

Lidocaine

O N N

Bupivacaine 

N
N
O

N
O

S Bupivacaine

R Bupivacaine

Levobupivacaine

Site of Action

Outside
+++++ Selectivity Filter Voltage sensor

70-90 mV at rest
-----

Gate

Inside
Inactivation gate

Local Anesthetic

Accin en los canales de Sodio intracelular

Bloqueo reversible de la conduccin
nerviosa
SNC: Ms susceptible a efectos txicos
Efectos CV
conduccin cardaca PR, QRS
Inhibicin de los canales de K+ QTc
Alta anidad por los canales K-ATP

TOXICIDAD AL

Bupivicaine introduced 1963

Case reports in 1980 suggesting cardiac Pre-1982:
1 in 300 epidurals with Systemic Toxic Rxn
Post-1982:
1 in 1000 - 10 000 with Systemic Toxic Rxn

toxicity

39 Epidurals, 27 used Bupiv 0.75%

31 deaths (24 mother &/or baby)
83% of LA toxicity neurologic injury / death
FDA: Bupiv 0.75% not recommended for OB

1983: 59 cardiac (35 OB) cases

Pharmacokinetic Phases of Local Anesthetics

Uptake
Site of injection
Absorption
Distribution
Lipid solubility
Protein binding
Elimination
Metabolism
Elimination

Incremental Doses of Bupivacaine and Levobupivacaine in Sheep: CV Effects

Baseline
Multiform VT VF

Bupivacaine, 200 mg IV for 3 min

1
2
3
4

225
226
227
228
229
240

241
242
243

Time
(sec)

Baseline

Wide QRS

Ventricular

Levobupivacaine, 200 mg IV for 3 min

0
1
2
3
4

Time
(sec)

Huang YF, et al. Anesth Analg 1998;86:797-804.

300
301
302
303
304
375
376
377
378
379

Human volunteers,
very brave human volunteers

10mg IV bolus bupivicaine every 1 minute

Neuro symptoms usually at ~ 47 mg
= 10 ml 0.5% Bupivicaine
0.5 mg/kg
with Levo-bupivicaine 56 mg

Intralipid

Intralipid

Soluciones lipdicas, utilizadas para nutricin
parenteral (40 aos), tambin como solubilizantes de frmacos muy liposolubles como el propofol, el paclitaxel o la anfotericina B (20 aos). Y en los ltimos 10 aos como tratamiento de los sntomas cardiovasculares de la toxicidad de AL.

How does it work?

No conocido denitivamente
Posible efecto sobre el metab celular Activacin de algunos canales inicos y/o

(ATPasas de los miocardiocitos)
desbloquear algunos receptores adrenrgicos (verapamilo, clomipramina o propanolol)

How does it work?

Efecto esponja
Alta liposolubilidad


Mobilizacin del depsito tisular txico hacia el espacio extracelular. (modicacin del volumen de distribucin del AL)

1) Lipid sink :

1998- Primera referencia de la efectividad de la emulsin lpdica en el tratamiento de la sobredosis de anestesicos locales.

Animal Models

Rats: Bupivicaine 15 mg/kg IV bolus
n = 6
0% survival
vs
Bupivicaine 15 mg/kg with intralipid rescue
100% survival

Animal Models

Rats: Bupivicaine 15 mg/kg IV bolus
n = 6
0% survival
vs
Bupivicaine 15 mg/kg with intralipid rescue
100% survival

salino tras bupivacaina en ratas

CPR BUPI 15 mg/kg CPR CPR

Weinberg. Reg Anesth Pain Med 2002;27:568-75

Emulsin lipdica vs suero salino tras bupivacaina en ratas

BUPI 15 mg/kg LIPID BOLUS

Weinberg. Reg Anesth Pain Med 2002;27:568-75

Dogs

n = 12, Bupivicaine 10 mg/kg IV
all animals arrested
all given internal cardiac massage
n = 6 saline bolus = 0 survived, 0%
n= 6 intralipid = 6 survived, 100%

Dogs

n = 12, Bupivicaine 10 mg/kg IV
all animals arrested
all given internal cardiac massage
n = 6 saline bolus = 0 survived, 0%
n= 6 intralipid = 6 survived, 100%

Editorial:
Lipid emulsion to treat
overdose of local anaesthetic:
the gift of the glob

2006

Primera referencia de la probable utilidad en humanos.

Primeros casos de resucitacin por intoxicacin de anestsicos locales con emulsin lipdica en humanos

Mayo 2008

Primera publicacin de reversin de la clnica neurolgica y cardaca tras la administracin de emulsin lipdica (200 ml al 20%).
Bloqueo infraclavicular (30 ml de MP 1%+10 ml de PR 1% via axilar)

La emulsin lipdica es efectiva para el tratamiento de la toxicidad cardaca inducida por medicaciones lipoflicas. A pesar de la dicultad para llevar a cabo estudios en humanos.

 Immediate:
stop injecting LA
call for help
airway +/- ETT
100% O2 + Hyperventilate
IV access + benzo/thio/propofol

UK guidelines for LA toxicity

http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/latoxicity07.pdf

 Cardiac Arrest:
start CPR
prolonged resuscitation likely
make preparations for CPB
and/or consider use of Intralipid

UK guidelines for LA toxicity

 Cardiac Arrest:
start CPR
prolonged resuscitation likely
make preparations for CPB
and/or consider use of Intralipid

UK guidelines for LA toxicity

Moshiri M. Etamad L.

Moshiri M. Etamad L.

20% Intralipid
Bolus x 3

q 5 mins 1.5 ml/kg

70 kg
100 ml
1000 ml/h
2000 ml/h

100 kg
150 ml
1500 ml/h
3000 ml/h

Infusion

0.25 ml/kg/min

2nd Infusion

0.5 ml/kg/min

No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suciente memoria para abrir la imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. No Si se sigue puede apareciendo mostrar la x roja, puede la imagen. que tenga Puedeque queborrar la imagen su equipo e insertarla no tenga de nuevo. suciente memoria para abrir la imagen o que sta est daada.

Peso :60-70
1,5 ml/kg de ELI 20% (100ml)
(cada 3, 5 veces)
+
Perfusin de 7,5 ml/ kg en una hora
(500ml)

Max: 1500 ml

Moshiri M. Etamad L. Fadaei H.

100 ml Intralipid 20%

20 g Soybean Oil
1.2 g Lecithin
2.2 g Glycerol
NaOH
100 ml water

Diciembre 2011
Los triglicridos de cadela larga (Intralipid) parecen ser mejores resucitadores que la mezcla de TG de cadena larga y media (Lipovenoes)

Febrero 2012
La mezcla de TG de cadena larga con media (lipofundina) in vitro parecen ser mejores que los de cadena larga (intralipid)

jenaromanero@gmail.com