N 39 Julio de 2006

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN NAVARRA

INTRODUCCIN La actuacin frente a la tuberculosis como problema de salud pblica es uno de los objetivos prioritarios del Plan de Salud de Navarra. En 1993 la Comisin de Expertos sobre Tuberculosis en Navarra elabor unas Normas de actuacin para la prevencin y control de la tuberculosis. Estas normas se han mostrado eficaces y han contribuido a reducir en un 37% la incidencia de tuberculosis entre 1993 y 2003, si bien, todava se diagnostican unos 80 casos anuales en Navarra. En los ltimos aos se han producido cambios importantes respecto a la infeccin tuberculosa. Los niveles de circulacin del bacilo de la tuberculosis parecen haber descendido de forma considerable. Adems, han transcurrido ms de 10 aos desde que se abandon la vacunacin con BCG de forma sistemtica en recin nacidos, lo cual recupera la utilidad de la tuberculina como mtodo diagnstico de la infeccin tuberculosa. Partiendo de esta situacin el objetivo de este programa es dar un nuevo impulso al control de la tuberculosis en Navarra, afrontando nuevos retos emergentes como son el control de la circulacin de cepas resistentes y el control de la tuberculosis en los inmigrantes. El presente documento tiene como propsitos: - Reducir la incidencia de tuberculosis en Navarra. - Facilitar el trabajo de los servicios y profesionales, hacindolo ms efectivo. - Homogeneizar la actuacin del sistema de salud en todo aquello que sea susceptible de ser previsto. Estas normas van dirigidas fundamentalmente al mbito de la atencin primaria y contemplan las situaciones ms habituales. Tienen por objeto conseguir una actuacin ms efectiva frente a la tuberculosis en todo aquello que tenga que ver con utilizacin de medios diagnsticos, tratamientos de casos iniciales, declaracin de casos y procedimientos para estudio de los contactos.

OBJETIVOS La aplicacin del Programa de Prevencin y Control de la Tuberculosis requiere la mxima colaboracin entre atencin primaria, atencin especializada y vigilancia epidemiolgica, en las siguientes actividades:

A - Deteccin precoz y diagnstico diagnstico del enfermo tuberculoso

Objetivo: incrementar al mximo la deteccin pasiva y activa de los casos.

Responsables: todos los mdicos.

- Atencin primaria: papel importante en la deteccin precoz. - Atencin especializada: deteccin de casos y confirmacin diagnstica.

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B - Tratamiento correcto y seguimiento de los casos hasta su cura curacin

Objetivo general: Aumentar al mximo las

tasas de curacin de los casos de tuberculosis.

- Prescripcin adecuada de la quimioprofilaxis primaria y secundaria. - Alcanzar un buen cumplimiento de la quimioprofilaxis.

Responsable: Responsable: - Mdico de atencin primaria, con independencia de dnde se haya diagnosticado el caso. Cuando el diagnstico se haya realizado por el especialista, ste, directamente o a travs de epidemiologa, notificar al mdico de atencin primaria. Para el estudio de contactos el mdico de familia o el pediatra contarn con la colaboracin directa del resto de profesionales del Equipo de Atencin Primaria.

Objetivo especfico 1: 1: Instaurar un tratamiento antituberculoso correcto y precoz.

Responsable:
- Atencin especializada. - Atencin primaria: slo en casos iniciales con confirmacin microbiolgica.

Objetivo especfico 2: Alcanzar un buen

cumplimiento del tratamiento. Si fuera necesario se recurrir al tratamiento directamente observado (TDO).

Colaboradores:
- Atencin especializada. - Epidemiologa del Instituto de Salud Pblica: para el estudio de contactos en instituciones o en personas residentes en otras zonas bsicas de salud.

Responsable:
- El mdico que inici el tratamiento. El especialista podr transferir el seguimiento al mdico de atencin primaria, siempre que se haya dado una comunicacin directa entre los profesionales y la aprobacin expresa del mdico de atencin primaria. Si un enfermo no acudiera a alguno de los controles del especialista, ste contactar con el paciente, o se informar a travs de su familia o su mdico de atencin primaria, con el fin de conocer los motivos y garantizar el seguimiento adecuado hasta la curacin.

D Organizacin y sistema de informa informacin del programa

Objetivo general: implantar un modelo organizativo que permita alcanzar los objetivos anteriores.

Objetivos Objetivos especficos especficos:

- Optimizar la declaracin de casos de tuberculosis. - Dejar constancia del estudio de contactos y de la curacin de los casos. - Evaluar las actividades del programa.

Potenciales colaboradores:
- Familiares. - Trabajadores sociales y enfermera del centro de salud. - Organizaciones no gubernamentales.

Responsables:
- Mdico que instaura el tratamiento. Responsable de la declaracin de los casos y de la declaracin del alta. - Mdico de atencin primaria. Responsable de la notificacin del estudio de contactos.

C Diagnstico y tratamiento, tratamiento, cuando proproceda, de la in infeccin tuberculosa latente

Objetivo general: prevenir la aparicin de

nuevos casos de tuberculosis.

Colaboracin:
- Epidemiologa del Instituto de Salud Pblica.

Objetivos especficos:
- Realizar el censo de contactos en las situaciones en las que haya habido riesgo potencial de transmisin. - Diagnstico de la infeccin tuberculosa en colectivos con riesgo individual o social. - Descartar la enfermedad tuberculosa en las personas con tuberculina positiva.

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A.A.- DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS Todo mdico puede colaborar en la deteccin precoz del enfermo tuberculoso, partiendo de la sospecha de esta enfermedad, y apoyndose en la anamnesis, exploracin clnica, prueba de tuberculina, radiologa y microbiologa. La atencin primaria tiene un papel fundamental en la deteccin precoz de los casos. Para completar el diagnstico suele requerirse la participacin del mdico especialista, principalmente de neumologa o de enfermedades infecciosas. Se considera caso de tuberculosis a la presencia de signos o sntomas compatibles con enfermedad tuberculosa de cualquier localizacin, habiendo descartado otra enfermedad que los explique tras una evaluacin diagnstica completa. Tiene especial inters el diagnstico precoz de los casos potencialmente potencialmente contagiosos: tuberculosis pulmonar o larngea con baci baciloscopia o cultivo positivo de esputo, lavado bronbronquial o aspirado gstrico. gstrico Dada la trascendencia de la deteccin de casos para interrumpir la cadena de transmisin, sta se impulsar mediante: El mantenimiento de un elevado grado de sospecha de esta enfermedad, especialmente ante tos productiva de ms de dos semanas de duracin, astenia o febrcula nocturna. El cribado de la infeccin tuberculosa (prueba de tuberculina) en personas con un riesgo personal o social elevado. Estudio de contactos cuando se sospecha posible transmisin de la tubrculosis. Descartar la enfermedad tuberculosa en todas las personas que se detecten con prueba de tuberculina positiva.

- Casos iniciales con baciloscopia po positiva, sitiva, acompaada de clnica o radiologa sugestiva. Caso no confirmado bacteriolgicabacteriolgicamen mente. Diagnstico clnico. Se requiere que se cumplan dos condiciones: Concurrencia de criterios clnicos, epidemiolgicos, radiolgicos o anatomopatolgicos suficientes, habiendo descartado otra enfermedad que los explique. Para nios ver el ANEXO 4. Inicio del tratamiento antituberculoso estndar (tres o ms frmacos).

Clasificacin de los casos de tuberculosis segn la situacin terapu teraputica: tica

1) inicial: inicial nunca ha recibido tratamiento o lo ha seguido durante menos de un mes. 2) abandono: abandono ha interrumpido el tratamiento por un perodo superior a 1 mes. 3) recada: recada cultivos positivos en enfermo que ha sido dado de alta por curacin. 4) resistente: resistente enfermos crnicos y fracasos teraputicos. Enfermo crnico: cultivos positivos a lo largo de 2 aos consecutivos.

Fracaso teraputico:
- Cultivos positivos hasta el cuarto mes sin descenso del nmero de colonias. - Tras 2 cultivos negativos reaparecen 2 nuevos cultivos positivos con nmero creciente de colonias.

Se enviar al especialista los casos sospesospechosos de tuberculosis cuan cuando concurran:

Posible recada. Sospecha de fracaso teraputico. Resistencia a frmacos antituberculosos. Hepatopatas. Persistencia de sospecha de tuberculosis tras realizar las pruebas diagnsticas indicadas para casos iniciales con resultado negativo. Embarazo. Derrame pleural asociado. Infeccin por el VIH. Las tuberculosis extrapulmonares se enviaran al especialista correspondiente. Siempre que que el mdico de familia o el pediatra lo consi considere necesario.

Clasificacin de los casos de tuber tuberculosis segn el grado de certeza diagnstica:

Caso confirmado bacteriolgi bacteriolgicamente. camente. - Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tu-

berculosis: M tuberculosis, M bovis, M africanum.

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B.B.- TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

- 2 primeros meses: Isoniacida + Rifampicina + Piracinamida. - 4 meses siguientes: Isoniacida + Rifampicina. - Se recomienda una nica toma diaria en ayunas, preferentemente con asociaciones de medicamentos que faciliten la toma y cumplimiento. - Prescripcin en recetas de campaa sanitaria o en receta normal indicando "Campaa Sanitaria". La baja prevalencia de resistencia primaria a la isoniacida en nuestro medio permite afrontar la terapia con 3 drogas. En caso de historia de resistencia a alguno de los frmacos, se derivar el paciente al especialista. En inmigrantes procedentes de pases con elevada tasa de resistencia a isoniacida, hay que aadir etambutol hasta tener el estudio de resistencias. El tratamiento de la tuberculosis infantil se realizar siguiendo el mismo esquema, pero adecuando las dosis al peso (ver tabla). Se evitar el etambutol en menores de 5 aos. Pauta alternativa intermitente: En enfermos poco cooperadores se administrar el tratamiento en el propio servicio de salud, servicio social, o institucin, de forma directa directamente observada y se seguir la siguiente pauta de 6 meses. - 2 primeros meses: tratamiento diario con Isoniacida + Rifampicina + Piracinamida - 4 meses siguientes: Isoniacida + Rifampicina 2 veces por semana.

Principios generales: - Es necesaria la combinacin de varios frmacos durante un tiempo suficiente. - Es importante la confirmacin bacteriolgica del diagnstico y la prueba de sensibilidad a drogas. - Los frmacos se administran en dosis nica diaria y simultnea. - Es fundamental concienciar y motivar al paciente.

Estrategia teraputica:

Tuberculosis pulmonar inicial

- Tratamiento con pauta recomendada 6 meses. - Seguimiento de tratamiento con controles bacteriolgicos, radiolgicos y analticos.

Abandono de tratamiento (superior a un mes) - Si el paciente se vuelve a captar y tiene baciloscopia o cultivos positivos, se debe reiniciar el tratamiento con el mismo esquema, siempre que hubiese sido diseado correctamente. - Si los cultivos son negativos se puede completar el tratamiento por el tiempo que falte. - Si el paciente consulta despus de un ao de haber abandonado el tratamiento y la baciloscopia y cultivo son negativos, es suficiente con practicar controles bacteriolgicos trimestrales durante un ao.
Pauta recomendada: La Conferencia de Consenso para el control de la tuberculosis en Espaa recomienda en casos iniciales (que nunca han sido tratados, o lo fueron durante menos de 1 mes), siempre que no tengan otros problemas aadidos, una pauta de 6 meses:

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Dosis recomendables para el tratamiento de la tuberculosis.

FRMACOS

Forma de administracin DIARIA (mximo) 2 VECES/SEMANA (mximo) 15 mg/kg (900mg) 10 mg/kg (600 mg) 60 mg/kg (3.500 mg) 50 mg/kg (3.000 mg) 20-25 mg/kg (1.000 mg)***

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

5 mg/kg

(300mg)

10 mg/kg (600 mg)* 25-30 mg/kg (2.500 mg) 15-25 mg/kg (2.000 mg)** 10-15 mg/kg (1.000 mg)***

*450 mg en pacientes con menos de 50 kg de peso. ** 25 mg/kg los 2 primeros meses, y en adelante 15 mg/kg. *** 750 mg en pacientes con menos de 50 kg edad superior a 50 aos.

Controles de seguimiento. seguimiento. Inicial

Evaluacin clnica - estado general - intolerancia a frmacos - adhesin al tratamiento Control microbiolgico - Baciloscopia - Cultivo Control radiolgico Control analtico***

15 das

Mes 2

Mes 3

Mes 4

Mes 5

Mes 6*

**

*Al alta. **Si persiste positivo se enviar al paciente al especialista y se realizarn cultivos mensuales. ***Si se producen sntomas achacables a frmacos o en personas con patologa heptica se realizar control ms estricto.

Controles tras finalizar el tratamiento tratamiento. to. No son necesarios, salvo en casos con cumplimiento dudoso, evolucin bacteriolgica irregular o resistencia inicial a isoniacida. En estos casos se aconseja el seguimiento hasta los 12 meses. Tratamiento en situaciones especiales: - Tuberculosis extrapulmonar. En algunas localizaciones la pauta de tratamiento se prolonga ms all de los 6 meses. - Enfermo tuberculoso infectado por VIH, el tratamiento debe ser seguido preferentemente por el especialista que atiende su infeccin por VIH. - Durante el embarazo y lactancia se evitar la utilizacin de la estreptomicina. No se

han descrito efectos teratgenos con el uso de rifampicina, isoniacida y etambutol. - En enfermos con afeccin heptica importante, consultar al especialista. - En caso de resistencia a algn frmaco o una mala evolucin clnica, derivar el paciente al especialista. - En los diagnsticos de tuberculosis infantil, se buscar informacin referente a resistencia bacteriana del caso ndice. - Personas procedentes de pases con con alta prevalencia de resistencias primarias (te (tertercer mundo y EEUU) EEUU): dos meses con isoniacida+rifampicina+piracinamida+etambutol y otros cuatro meses con rifampicina+isoniacida. Previamente hacer antibiograma y descartar resistencia a isoniacida.

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C.C.- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA Se realiza en tres contextos diferentes: 1- En el estudio de los contactos de todo caso de tuberculosis. 2- En el cribado de personas con riesgo personal o social de tuberculosis. 3- Control tuberculnico en el programa de salud del nio sano. En las infecciones tuberculosas latentes que se detecten por cualquiera de estos dos motivos se valorar la indicacin de su tratamiento.

- Caractersticas de la exposicin. Cuanto ms tiempo se haya estado expuesto al foco mayor ser el riesgo de infeccin, mxime en convivencia en ambientes cerrados y poco ventilados. El riesgo se produce cuando la exposicin es prolongada. El contacto ocasional con un enfermo bacilfero no es motivo suficiente para incluir a alguien en la primera fase de un estudio de contactos. - Caractersticas de los convivientes que confieren mayor susceptibilidad: Primeros aos de vida, adolescencia, tercera edad, embarazo, malnutricin, alcoholismo, EPOC, silicosis, disminucin de la inmunidad celular: infeccin por el VIH, insuficiencia renal crnica, infecciones vricas, neoplasias, etc.

1.1.- ESTUDIO DE CONTACTOS Justificacin Mltiples estudios avalan la efectividad de la quimioprofilaxis en los contactos de los enfermos bacilferos (tratamiento de la infeccin tuberculosa latente) para evitar nuevos casos de tuberculosis. Con la quimioprofilaxis se pretende evitar que las personas expuestas adquieran la infeccin y que las infectadas desarrollen la enfermedad. No todos los entornos estn expuestos al mismo riesgo de infectarse y tampoco puede plantearse la aplicacin indiscriminada de quimioprofilaxis por sus efectos secundarios. El riesgo depende de: - Caractersticas del foco (caso ndice): El enfermo con baciloscopia de esputo positiva es el foco fundamental en la difusin de la enfermedad. El enfermo con cultivo positivo de esputo, de aspirado bronquial o de jugo gstrico, puede expulsar micobacterias an teniendo baciloscopia negativa. A estos casos tambin se les considera potencialmente contagiosos, pero se les atribuye una menor capacidad de infectar en su entorno. En las tuberculosis respiratorias con confirmacin microbiolgica, aunque no presenten baciloscopia ni cultivo de esputo positivo, se valorar la posibilidad de que en algn momento hayan podido expulsar M tuberculosis por va area.

Indicaciones Indicaciones con contactos

del

estudio

de

Entorno de un caso de tuberculosis. tuberculosis Especialmente en casos potencialmente contagiosos (baciloscopia o cultivo positivo de esputo, lavado bronquial o aspirado gstrico), o cuando haya sospecha de transmisin reciente.

Objetivo: diagnosticar precozmente posibles casos de infeccin latente o de tuberculosis y proceder a su tratamiento.
Ante el diagnstico de infeccin tuberculosa latente o enfermedad tuberculosa en un nio, nio independientemente de su forma clnica.

Objetivo: localizar el foco infeccioso.

Ante la deteccin de un convertor reciente (dos ltimos aos) a la prueba de tuberculina.

Objetivo: localizar el foco infeccioso.

Estrategia del estu estudio de contactos De forma operativa se definen dos niveles de exposicin:

1 Nivel: convivientes habituales del paciente tuberculoso (contacto ntimo >6 horas al da). Se estudiar en todos los casos.

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2 Nivel: contacto frecuente. Personas que

mantienen un trato de varias horas al da en ambientes cerrados (relaciones sociales, escolares y laborales). Se estudiar: - De entrada, cuando concurran situaciones de mayor riesgo: caso ndice altamente bacilfero (baciloscopia muy positiva) o contactos con alta susceptibilidad. - Cuando en el primer nivel se haya detectado un porcentaje elevado de positividad o de conversin a la tuberculina.

Indicaciones del cribado con tubertuberculina culina

Personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad: drogodependientes, alcohlicos, pacientes con VIH, insuficiencia renal crnica, silicosis, enfermedades inmunosupresoras, desnutricin, personas con lesiones fibrticas radiografa de trax, personas que van a iniciar tratamiento inmunosupresor. Personas que, si desarrollasen tuberculosis, podran suponer un riesgo social (cuidadores de guarderas infantiles, profesores, trabajadores sanitarios, etc.), al incorporarse a la actividad. Residentes o trabajadores en instituciones (prisiones, residencias de ancianos, casas de acogida, albergues, etc.), al menos a la entrada. Personas que han realizado larga estancia en pases de endemia elevada, a su regreso. Conviene disponer de una tuberculina previa al viaje. Inmigrantes o adopciones internacionales llegados de zonas de endemia elevada (Asia, frica, Europa del Este y Latinoamrica), en su primer contacto con el sistema sanitario.

Bsqueda del foco en nios: nios:

- En nios no escolarizados: a familiares directos y cuidadores. - En nios escolarizados: a convivientes y eventualmente se extender a profesores. - En adolescentes: a convivientes, y eventualmente, a amigos ntimos y profesores.

Pasos a seguir - Preguntar al caso o a los familiares, y elaborar la relacin de contactos segn nivel de exposicin. - Anamnesis a los contactos: antecedentes familiares y personales de tuberculosis, antecedentes de vacuna con BCG (comprobar cicatriz, habitualmente en el hombro izquierdo), resultados de pruebas de tuberculina previas, tratamiento o qumioprofilaxis previa de tuberculosis, sntomas sospechosos de tuberculosis (tos productiva, fiebre,.), enfermedad heptica, insuficiencia renal, tratamiento inmunosupresor. - Realizacin de la prueba de tuberculina, y seguir el rbol de decisin (ver pgina 8).

3.- CRIBADO CON TUBERCULINA EN EL PROGRAMA DE SALUD DEL NIO SANO

2.2.- CRIBADO CON TUBERCULINA EN EN PERSONAS CON RIESGO PERSONAL O SOCIAL Para seguir avanzando en el control de la tuberculosis en Navarra, adems del estudio de contactos se propone la realizacin de cribados con la prueba de tuberculina a las personas un riesgo de tuberculosis personal o social elevado. Se excluirn de esta indicacin las personas con el antecedente de una prueba de tuberculina positiva, pero no las que tengan antecedente de vacunacin con BCG.

En el programa de salud del nio sano se vena realizando la tuberculina a todos los nacidos a partir de 1993 a las edades de 2, 6 y 14 aos. Debido al bajo rendimiento de las pruebas a los 2 y 6 aos, se propone su la siguiente modificacin: Cribado en nios de 2 y 6 aos slo cuando concu concurran factores de riesgo: riesgo convivientes con adultos de riesgo, procedencia o estancia en pases de alta prevalencia, condiciones higinicas deficientes, etc. Se mantiene la realizacin de la tubertuberculina en adoles adolescentes de 14 aos. aos No se realizar la prueba en los casos documentados de tuberculina previa positiva.

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rbol de decisiones en el estudio de los contactos de un caso de tuberculosis res respiratoria.

MANTOUX NEGATIVO < 5mm Convertor MANTOUX POSITIVO 5 mm

Contacto ntimo de un caso bacilfero en: - 35 aos, o - Inmunodeprimido, o - Microepidemias

ESTUDIO RADIOLGICO

S Quimioprofilaxis 1 Isoniacida 2 meses

No NEGATIVO POSITIVO

Repetir Mantoux a los 2 meses

- 35 aos, - Convertor reciente, - Microepidemia, - Alto riesgo personal o social (a valorar individualmente) S No

BACILOSCOPIA Y CULTIVO

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVO

POSITIVO

ALTA

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE. Isoniacida 6 meses

No tratamiento de la ITL. Vigilar la aparicin de sntomas

DERIVAR AL ESPECIALISTA

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

*El mdico de atencin primaria podr derivar al paciente al especialista en cualquier momento del proceso diagnstico siempre que lo considere oportuno.
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rbol de decisiones en el cribado de la infeccin y enfermedad tuberculosa mediante la prueba de tuberculina (en estudio de contactos seguir el protocolo especfico).

Tuberculina

PPD < 5 mm*

PPD 5 mm

- Descartar sntomas - Radiografa de trax Registrar resultado en la historia clnica Rx(+) o sntomas Rx(-) y ausencia de sntomas
Indicacin absoluta - Convertor. - Inmunodeprimido - Lesin fibrtica pulmonar - 35 aos contacto ntimo de bacilfero Indicacin relativa - >35 aos contacto ntimo con bacilfero - Persona con riesgo de TB - Riesgo social. - < 20 aos con PPD 10 mm**

Completar el diagnstico

Valorar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

*En vacunado con BCG o >65 aos repetir PPD en 7-10 das para descartar el efecto booster. **En vacunados con BCG en los ltimos 3 aos la indicacin se limitar a PPD 14 mm.

3.3.- TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE

tiva se dar por finalizada. Si hay conversin tuberculnica, se descartar la enfermedad y, en tal caso se continuar con la pauta de isoniacida hasta completar un total de 6 meses.

Quimioprofilaxis primaria (tratamien (tratamiento de la infeccin tuberculosa latente probaprobable).

Tratamiento de la infeccin tuberculo tuberculosa latente, TITL (quimioprofilaxis (quimioprofilaxis secunda secundaria).

Objetivo: Evitar la infeccin y enfermedad

en personas que han estado expuestas a un foco potencialmente contagioso.

Objetivo: Evitar que una persona con infeccin tuberculosa latente desarrolle la enfermedad.

Indicacin: Personas menores de 35 aos o

inmunodeprimidos con prueba de tuberculina negativa que hayan sido contactos ntimos de un enfermo tuberculoso bacilfero. Previamente se descartar la enfermedad tuberculosa.

Indicacin: Este tratamiento est indicado

en personas con infeccin tuberculosa lalatente (prueba de tuberculina positiva, PPD5 mm) en las que se haya descartado la enfermedad tuberculosa (ausencia de sntomas y radiografa de trax negativa), cuando adems se cumpla alguno de los siguientes criterios:

Pauta: Isoniacida a dosis de 5 mg/kg/da

(mximo 300 mg/da) durante 2 meses. meses Si a los 2 meses la tuberculina permanece nega-

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Indicaciones absolutas:
- Convertores tuberculnicos en los dos ltimos aos (cuando la prueba ha pasado de menor a mayor de 5 mm con una diferencia de al menos 5 mm). - Pertenecientes a familias con microepidemias (dos o ms casos de tuberculosis generados por el mismo caso ndice). - Pacientes VIH, inmunodeprimidos, transplantados o con tratamiento inmunosupresor. - Lesiones fibrticas en radiografa pulmonar. - Personas menores de 35 aos que sean contactos habituales de enfermo bacilfero.

- Imposibilidad de controlar al paciente. - Hepatopata activa grave. - Hipersensibilidad al frmaco.

Pauta:
- Con carcter general, se aplicar durante 6 meses y una sola vez en la vida, con isoniacida, a dosis de 300 mg/da en adulto y 5 mg/kg/da en nios, sin superar los 300 mg/da. - En personas poco cooperantes se puede utilizar una pauta intermitente supervisada con isoniacida 2 veces por semana a dosis de 15 mg/kg/da sin superar los 900 mg/da. - Controles mensuales (pueden hacerse por telfono) buscando intolerancia al tratamiento. - No existe contraindicacin absoluta para el TITL. A pesar de la mayor toxicidad heptica de la isoniacida a partir de 35 aos, est indicada siempre que exista situacin de alto riesgo. - En caso de duda sobre la indicacin, consultar con el especialista. - En personas con VIH o en los casos en que se sospecha de una cepa resistente a antituberculosos se recomienda que la quimioprofilaxis sea prescrita por el especialista. Como criterio general, la quimioprofilaxis se prolonga hasta 9 meses en pacientes con infeccin por el VIH y en los portadores de imgenes radiolgicas residuales fibrticas (dependiendo de la severidad de las lesiones). - Existen pautas cortas de quimioprofilaxis: - isoniacida+rifampicina durante 3 meses. - rifampicina+piracinamida durante 2 meses (si se sospecha resistencia a la isoniacida).

Indicaciones relativas, valorando el riesgo

individual y el tamao de la induracin (un mayor tamao de la induracin refuerza la indicacin de quimioprofilaxis): - Contactos ntimos mayores de 35 aos de enfermos bacilferos. - Personas afectas de silicosis, neoplasias y linfomas, desnutricin importante, alcoholismo, insuficiencia renal crnica, usuarios de drogas por va parenteral y los que toman tratamientos inmunosupresores de forma prolongada. - Personas que, de enfermar, pueden suponer un riesgo social: educadores, cuidadores de guarderas, personal sanitario, internos en prisiones, marginados, personas que viven hacinadas o con bajos recursos econmicos. - Menores de 20 aos con PPD10 mm. Se incluirn en esta indicacin los adolescentes de 14 que resulten positivos a la tuberculina en el control del nio sano. En vacunados con BCG hace menos de 3 aos la indicacin se limitar a aquellos con PPD 14 mm.

Contraindicaciones:
- Cuando no puede descartarse una tutuber berculosis. - Tratamiento previo, correcto o incorrecto, o quimioprofilaxis correcta previa.

D.D.- ORGANIZACIN Y SISTEMA INFORMACI INFORMACIN DEL PROGRAMA

DE

Con el fin de coordinar las actividades, detectar necesidades no cubiertas y evaluar los resultados del programa se establecen las siguientes actividades:

10

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1. - Notificacin de casos de tuber tuberculosis Se debern declarar todos los casos de tutuberculosis, tanto respiratoria como extrarrespiratoria, por parte del mdico que instaura el tratamiento. Los laboratorios de Microbiologa declararn los resultados de baciloscopias, cultivos y otras tcnicas diagnsticas utilizadas para la tuberculosis. Las notificaciones se remitirn semanalmente en el parte de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO), y adems, se rellenar la ficha epidemiolgica individual especfica de tuberculosis que proporciona el Instituto de Salud Pblica. Se notificarn por va telefnica todos los casos que requieran intervencin de Salud Pblica: casos en comunidades cerradas, en centros escolares y microepidemias (dos o ms casos). Las notificaciones se remitirn a la Seccin de Enfermedades Infecciosas y Control de Brotes, Instituto de Salud Pblica. Calle Leyre 15, 31003 Pamplona. Telfonos: 848421477 / 848423646.

3. 3. Informacin del alta de los pa pacientes con tuberculosis Concluido el seguimiento, el mdico que ha realizado el tratamiento del caso remitir la ficha de notificacin del alta cumplimentada a la Seccin de Enfermedades Infecciosas del Instituto de Salud Pblica, o, en su defecto, de la situacin del paciente cuando haya transcurrido un ao desde el inicio del tratamiento.

EVALUACIN Con el fin de evaluar el programa se establecen una serie de indicadores y objetivos.

Vigilancia epidemiolgica epidemiolgica

Notificacin de ms del 90% de los casos diagnosticados por parte del mdico. Realizacin de la encuesta epidemiolgica en ms del 90% de los casos registrados.

Control
- Evaluacin del resultado del tratamiento en ms del 90% de los casos. - Cumplimiento del tratamiento en ms del 90% de los pacientes. - Negativizacin del cultivo de esputo al segundo mes de tratamiento en el 90% de los casos que tenan cultivo de esputo positivo. - Mediana de tiempo entre el inicio de sntomas e inicio del tratamiento menor a 30 das. - Declive en la incidencia de tuberculosis superior al 2% anual.

2. 2. Notificacin del estudio de con contactos Se debern notificar los resultados del estudio de contactos en las siguientes situaciones: - En todos los casos de tuberculosis potencialmente contagiosos (baciloscopia o cultivo de esputo positivo). - En nios con resultado de la prueba de tuberculina positiva (estudio de bsqueda del foco). La notificacin ser realizada por el mdico de familia o pediatra del caso ndice. Se utilizar el formulario especfico diseado para facilitar la secuencia de actuaciones, dejar constancia de las medidas tomadas y comunicar a epidemiologa los resultados del estudio de los contactos. Tras la declaracin de un caso, la unidad de vigilancia epidemiolgica contactar por telfono con el mdico de cabecera del caso para ponerle al tanto de la situacin y apoyarle en las medidas a realizar. A los dos meses volver a contactar para conocer el estado del estudio de contactos.

Prevencin
- Estudio de contactos en el 100% de los casos bacilferos. - Cumplimiento de ms del 75% de las quimioprofilaxis prescritas. - Cribado de tuberculina en ms del 80% de los inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia.

Prestaciones sociales
- Ms del 90% de los tuberculosos indigentes en residencias asistidas o similares. - Ms del 90% de los heroinmanos con tuberculosis atendidos en programas de deshabituacin o reduccin de daos.

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ANEXO 1 PRUEBA DE TUBERCULINA

La prueba de tuberculina, intradermorreaccin de Mantoux, es el nico mtodo de diagnstico para detectar la infeccin tuberculosa latente. Por tanto es una herramienta valiosa para el control de la tuberculosis. Procedimiento Se utiliza el derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD) que contiene 2 unidades internacionales de PPD RT-23 con Tween-80. Puede solicitarse a la persona responsable de vacunas en el Instituto de Salud Pblica, Tfno: 848 421481. Se realizar con aguja de acero calibre 27 de bisel corto, girado hacia arriba y jeringa de plstico desechable. Se lleva a cabo con una inyeccin intradrmica de 0,1 ml en la cara anterior del antebrazo. Si la tcnica ha sido correcta, debe aparecer una vescula fcilmente detectable. Slo son valorables las pruebas realizadas correctamente, por lo que, si falla la administracin, ha de repetirse la prueba en el otro brazo. Lectura Debe hacerse a las 72 horas de la inyeccin, aunque puede ser aceptable entre las 48 y 96 horas. Se determina la presencia o ausencia de induracin mediante palpacin, y se mide el dimetro de la induracin en sentido transversal al eje mayor del antebrazo, con el codo ligeramente flexionado. Tras la lectura se proceder al registro documental del resultado en milmetros. Las reacciones con vesiculacin o necrosis en la zona de inoculacin se consideran indicativas de infeccin tuberculosa, independientemente del tamao de la induracin. Interpretacin Interpretacin En general se considera positiva positiva una induinduracin igual o superior a 5 mm, mm lo que indica que el individuo ha sido infectado en algn momento de su vida por una micobacteria del complejo tuberculosis, por el bacilo vacunal o por una micobacteria atpi-

ca (poco frecuentes en nuestro medio). Una induracin 15 mm es muy especfica de infeccin tuberculosa. Cuando est entre 5 y 14 mm debern valorarse otras circunstancias. Causas de resultados falsos negati negativos: - Defectos tcnicos o de interpretacin (almacenamiento, aplicacin o lectura inadecuados). - Periodo de incubacin (tarda en positivizarse 2-8 semanas desde la infeccin). - Anergia por enfermedad tuberculosa masiva o por infecciones agudas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, tos ferina, mononucleosis, gripe, neumona, etc.). - Pacientes inmunodeprimidos, enfermedades del sistema linfoide, tratamiento inmunosupresor, malnutricin y deshidratacin. - Vacunacin reciente con virus vivos (retrasar la tuberculina 4-6 semanas). Causas de resultados falsos positi positivos: - Hipersensibilidad a los componentes del cultivo bacilar o a los aditivos de la tuberculina, si bien, el eritema y la induracin no persisten una vez transcurridas 48 horas. Infeccin local secundaria. - Algunas personas vacunadas con BCG pueden tener reacciones a la tuberculina no diferenciables de las producidas por infeccin tuberculosa. - Infeccin por micobacterias atpicas (la induracin suele ser menor de 10 mm). En personas vacunadas con BCG o mayores de 65 aos con prueba de tuberculina negativa, se repetir la prueba a los 7-10 das y ste ser el resultado que se acepte. En los estudios de contactos no es necesario estudiar el efecto booster ni el antecedente vacunal, porque no afectan a la toma de decisiones. Ante Ante todo PPD 5 mm conviene descartar lesio lesiones en una radiografa de trax.

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ANEXO 2 PRUEBAS RADIOLGICAS: SOLICITUDES SOLICITUDES E INTERPRETACIN

- Se solicitar placa simple de trax a toda persona con sospecha clnica de tuberculosis, y a todas las personas en las que se detecte una tuberculina con induracin 5 mm. mm - Con carcter general, previamente a solicitar una placa de trax se conocer la reactividad a la tuberculina de los individuos. En pacientes de alto riesgo est indicada la radiografa de trax como mtodo de despistaje de enfermedad tuberculosa. - La solicitud de radiologa se realizar en la hoja de derivacin general disponible en cada servicio y se indicarn los motivos clnicos y epidemiolgicos que ayuden a una correcta valoracin de la placa por el radilogo. - El radilogo informar todas las placas en las que se explicite explicite la sospecha de tubertuberculosis. losis - Al ser la radiologa de trax una prueba muy sensible y poco especifica, en principio, ante un resultado radiolgico negati negativo no se justifica la solicitud de pruebas micromicrobiolgicas. biolgicas En estos casos, si persiste un cuadro clnico incierto, se derivar el paciente al especialista. - Si existen signos radiolgicos sugestivos de tuberculosis curada el despistaje deber ser microbiolgico. - Antes de solicitar la exploracin radiolgica preguntar por posible embara embarazo. zo

ANEXO 3 PRUEBAS MICROBIOLGICAS: SOLICITUD E INTERPRETACIN

Las pruebas microbiolgicas (baciloscopia directa de muestra de esputo y cultivo) estn indicadas en: A- La etapa diagnstica: una vez recogida la informacin clnica (anamnesis y exploracin), el resultado del Mantoux y de la exploracin radiolgica. B- La etapa de tratamiento: en cada uno de los controles bimensuales de seguimiento. En toda solicitud se indicarn los antecedentes bsicos y motivos de la solicitud.

- Remitir muestras correspondientes a tres das consecutivos. - Las muestras de esputo se enviaran al laboratorio lo ms rpidamente posible, siempre en el mismo da. Mientras se procede al traslado, la muestra se conservar en frigorfico a 4 C. - Si existe dificultad de expectoracin o no se obtiene esputo de calidad, derivar al enfermo al especialista para la aplicacin de tcnicas especficas.

Cmo obtener y enviar las muestras de espu esputo al laboratorio? laboratorio? - Evitar muestras con saliva y obtener la muestra consecutiva a tos profunda. - Recoger la primera expectoracin de la maana, despus de lavarse la boca, antes de desayunar y si es caso, previo a la toma de medicacin. - Utilizar los frascos indicados por el laboratorio al que se van a remitir las muestras y sealar claramente en cada frasco el nombre del enfermo.
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Cmo interpretar los resultados de las prue pruebas microbiolgicas? - La comunicacin de resultados desde los laboratorios indicar en que medida son compatibles con un diagnstico de tuberculosis. - Si tras tres tomas de esputo con resultado negativo, persiste la sospecha clnica, el enfermo ser derivado al especialista, comunicando todas las actuaciones desarrolladas hasta ese momento. - La sola presencia de bacilos en muestras obtenidas en los primeros meses de tratamiento no deben interpretarse como indicativas de fracaso teraputico. En la mayora de los casos se trata de bacilos no viables
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en el cultivo. Es muy raro el fracaso teraputico en casos de tuberculosis inicial que cumplen el tratamiento indicado. Ante la constatacin de cultivos positivos a los 3-4

meses de iniciado el tratamiento, el enfermo ser derivado al especialista para su evaluacin.

ANEXO 4 TABLA DE VALORACIN DIAGNSTICA INFANTIL

Criterios de Tegen, Jones y Kaplan: Bacilo cido-alcohol resistente ............. + PPD mayor de 10 mm .......................... + Estudio radiolgico sospechoso * .......... + Exploracin fsica sospechosa ** ............ + PPD entre 5 y 9 mm ............................... + Conversin tuberculnica de (-) a (+) ..... + Contacto con paciente bacilfero + Imagen radiolgica inespecfica*** ........ + Exploracin fsica compatible**** ......... + Edad menor de 2 aos ......................... + Vacuna con BCG en los 2 ltimos aos .. 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1

2 puntos: Diagnstico muy improbable 3- 4 puntos: Cierta probabilidad 5- 6 puntos: Muy probable (diagnstico diferencial con Hodgkin, colagenosis, sarcoidosis, etc.) 7 puntos: Diagnstico SEGURO Si hay dudas esperar 10-15 das y volver a efectuar la evaluacin.
* Radiologa sospechosa: adenitis traqueobronquial. Imagen no nodular. ** Exploracin fsica sospechosa: pleuritis serofibrinosa, dermatitis papulonecrtica, absceso fro. *** Radiologa inespecfica: sombras hiliares, sombras parenquimatosas raras. ****Exploracin fsica compatible: eritema nodoso, queratoconjuntivitis flictenular, adenopata cervical, hemoptisis.

ANEXO 5 MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

PRINCIPIO ACTIVO

NOMBRE COMERCIAL

DOSIS/UNIDAD

N UNIDADES /ENVASE 60

PRINCIPIO ACTIVO Rifampicina

NOMBRE COMERCIAL RIFALDIN

DOSIS/UNIDAD

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Isoniacida Rifampicina

RIMSTAR4FDC

INH....... 75 mg RIF.......150 mg PZA......400 mg ETH.....275 mg INH....... 75 mg RIF.......150 mg PZA......400 mg INH....... 50 mg RIF.......120 mg PZA......300 mg INH...... 150 mg RIF....... 300 mg INH...... 150 mg RIF....... 300 mg INH...... 150 mg RIF....... 300 mg INH...... 75 mg RIF...... 150 mg

RIMACTAN

RIMCURE3FDC

60

RIFAGEN DIABACIL DINOLDIN RIFAMPICINA CEPA Isoniacida CEMIDON 150 B6 CEMIDON 50 B6 RIMIFON HYDRASOLCO PYREAZID PIRAZINAMIDA MYAMBUTOL CIDAMBUTOL INAGEN

RIFATER

100

300 mg 600 mg 100 mg / 5 ml 300 mg 600 mg 100 mg / 5 ml 300 mg 300 mg 600 mg 300 mg 300 mg 600 mg 100 mg / 5 ml 150 mg 50 mg 150 mg 50 mg 50 mg 250 mg 100 400 500 500 mg mg mg mg

N UNIDADES /ENVASE 12, 24 12 120 ml 12, 60 12, 30 120 ml 12, 24 12, 24 12 12, 24 12, 24 12 120 ml 50 100 50 100 100 100 100 100 100, 25 50

RIFAZIDA RIFANAH RIMACTACID 300 RIMACTACID 150/75

30 60 60 60 Pirazinamida Etambutol

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EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOS SECUNDARIOS

ISONIACIDA
1.- Hepatopata txica. Es el efecto adverso ms frecuente. - Forma leve (25%). Se expresa por una elevacin transitoria y asintomtica de las transaminasas hasta 5 veces los valores normales. No justifica suspender la quimioprofilaxis o el tratamiento. - Forma grave (0,5-1%). Manifestaciones clnicas: anorexia, nuseas, dolor abdominal, fiebre y en ocasiones coluria e ictericia. Las transaminasas superan ms de 5 veces el nivel basal. Suspender tratamiento. No guarda relacin con la dosis, y es ms frecuente en alcohlicos y hepatpatas. El riesgo de hepatotoxicidad aumenta con la edad (significativo a partir de los 35 aos). Derivar a especialista. Esta hepatitis grave no tiene tratamiento. Remite tras suprimir la droga. 2.- Otras reacciones poco frecuentes: Toxicidad neurolgica, sobre todo neuritis perifrica (dosis dependiente), que se da ms frecuentemente en malnutridos, alcohlicos, embarazo y pacientes geritricos. Se manifiesta inicindose en las extremidades inferiores con parestesias, anestesia perifrica, entumecimiento de extremidades. El tratamiento de la neuritis perifrica, as como de una posible mayor irritabilidad por afectacin del SNC se realiza con 100 mg de piridoxina (vit. B6). 3.- Interacciones de la isoniacida: - Potencia el efecto de: hidantoina, diazepan, carbamezapina, haloperidol, entre otros. - Disminuye el efecto del ketoconazol. - El alcohol y barbitricos potencian su absorcin y aumentan su hepatotoxicidad. - El alcohol disminuye el efecto de la isoniacida. - El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida (administrarla 1 hora antes del anticido).

RIFAMPICINA
1.- Reacciones adversas: Aparecen en el 4% de los pacientes. Las ms frecuentes son: trastornos gastrointestinales, cefaleas, ictericia y reacciones de hipersensibilidad cutnea. La aparicin de hepatotoxicidad es rara pero grave y est facilitada por el alcohol y otros agentes hepatotxicos (incluida la isoniacida). Los efectos secundarios se presentan ms frecuentemente utilizando pautas intermitentes: nefrotoxicidad y cuadro pseudogripal. Ante reacciones adversas graves, suspender el tratamiento. 2.- Interacciones de la rifampicina: reduce el efecto de los anticonceptivos hormonales, anticoagulantes orales, ketoconazol, digitoxina y corticosteroides. Observacin: La rifampicina puede colorear (rojo anaranjado) los lquidos corporales como orina, saliva, sudor o lgrimas (advertir al enfermo), llegando a teir las lentes blandas. Esta tincin de lquidos es inofensiva.

PIRACINAMIDA
A las dosis indicadas las reacciones adversas ms frecuentes son: hepatotoxicidad, artralgias e hiperuricemia y alteraciones gastrointestinales.

ETAMBUTOL
A las dosis indicadas es poco txico, pudiendo producir neuritis ptica manifestada por un dficit de la agudeza visual e incapacidad para diferenciar el color rojo y verde. Por ello est contraindicada su utiliza utilizacin en me menores de 5 aos. Interfiere la eliminacin renal del cido rico por lo que es preciso ajustar la dosis en pacientes con deterioro de la funcin renal.

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ESTREPTOMICINA
Las reacciones adversas se producen en el 8,2% de tratamientos. Las ms frecuentes son las que afectan la funcin vestibular (vrtigo, inestabilidad) y con menos frecuencia la funcin auditiva (a veces irreversible).

La afeccin vestibular est relacionada con la dosis, edad y estado de la funcin renal del paciente, por lo que se deben administrar dosis reducidas en nios, prematuros, ancianos y en pacientes con afeccin renal. No dar estreptomicina en el embarazo. No emplear nunca dihidroestreptomicina.

BIBLIOGRAFA
Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicin a tuberculosis y de la infeccin tuberculosa latente en nios. An Pediatr (Barc) 2006; 64: 59-65. Grupo de trabajo del rea TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevencin de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38: 441-451. Arvalo JM. Nuevas recomendaciones y perspectivas para el control de la tuberculosis. An Sis San Navar 2001; 24: 194-208. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221S247. Horsburgh CR. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Eng J Med 2004; 350: 2060-2067. Protocolo para realizacin del control tuberculnico en nios. Navarra 1994. Programa de salud del nio sano. Boletn de Salud Pblica de Navarra. 1994; 8: 7-10. Comisin de tuberculosis de Navarra. Departamento de Salud SNS-O. Normas para la prevencin y control de la tuberculosis en Navarra. Pamplona: 1993. Centers for Disease Control and Prevention. CDC's response to ending neglect: the elimination of tuberculosis in the United States. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2002. Grupo de trabajo de tuberculosis. Programa de prevencin y control de la tuberculosis. Bilbao: Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2001. Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona. Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156. Annimo. Documento de consenso sobre la prevencin y control de la tuberculosis en Espaa. Med Clin (Barc) 1999; 113: 710-715. Grupo de Trabajo de los Talleres de 2001 y 2002 de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona. Prevencin y control de las tuberculosis importadas. Med Clin (Barc) 2003;121:549-562. Caminero Luna JA. Es la quimioprofilaxis buena estrategia para el control de la tuberculosis? Med Clin (Barc) 2001; 116: 223-229. Alcaide Megas J, Altet Gmez MN, Canela-Soler J, et al. Estudio de la infeccin tuberculosa en adultos. Rev Clin Esp 2003; 203: 321-328. Centro Nacional de Epidemiologa. Ampliacin de la definicin de caso de tuberculosis en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Bol Epidemiol Semanal 2003; 11:181-184.

GRUPO DE TRABAJO DE TUBERCULOSIS

Javier Hueto. Seccin de Neumologa, Hospital Virgen del Camino. Francisco Javier Domnguez. Servicio de Neumologa, Hospital de Navarra. Julio Sola. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Navarra. Enrique Bernaola. Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Francisco Teruel. Centro de Salud de Salazar-Ezcaroz. Aurelio Barricarte, Nerea Egs, Ftima Irisarri, Manuel Garca Cenoz y Jess Castilla. Instituto de Salud Pblica.

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