EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2006;9:49-56

LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Santiago Rodrguez-Segade Villamarn Laboratorio Central, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela

INTRODUCCIN El lquido cefalorraqudeo es una solucin compleja producida por las clulas que revisten los plexos coroideos y por las clulas ependimales que revisten las superficies ventriculares. En el adulto, el volumen total oscila entre 90 y 150 mL, la mitad intracraneal y la otra mitad intraespinal. En el recin nacido estas cifras oscilan entre 10 y 60 mL. En el adulto cada da se producen aproximadamente unos 500 mL de lquido cefalorraqudeo (20 mL/h), con un recambio aproximado de unas tres veces por da. En condiciones normales, el lquido cefalorraqudeo est bajo una presin de 7 a 15 mm Hg. El lquido cefalorraqudeo tiene cuatro funciones principales: (1) es un amortiguador mecnico que impide traumas, (2) regula el volumen de los contenidos intracraneales, (3) es un medio nutriente del sistema nervioso central, y (4) es un canal excretor para productos metablicos del sistema nervioso central. El lquido cefalorraqudeo, se diferencia de los fludos serosos y sinoviales, en la permeabilidad selectiva de las membranas y tejidos adyacentes. Esto se denomina barrera hematoenceflica. Consecuentemente, el lquido cefalorraqudeo no es un ultrafiltrado del plasma. Existe por tanto, un transporte activo entre la sangre, lquido cefalorraqudeo y cerebro, en ambas direcciones, lo que da lugar a que existan concentraciones diferentes de sustancias en cada lugar. Muchos frmacos no pasan al lquido cefalorraqudeo desde la sangre. Electrolitos cmo el sodio, magnesio y cloruro estn ms concentrados en el lquido cefalorraqudeo que en el plasma, mientras que el bicarbonato, glucosa y urea estn menos concentrados. Las protenas slo pasan al lquido cefalorraqudeo en cantidades muy pequeas. Por otra parte, slo existen muy pocas clulas cefalorraqudeo normal. en el lquido

OBTENCIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO Frecuentemente el lquido cefalorraqudeo se obtiene por puncin lumbar. El procedimiento, que ha de realizar un mdico, implica un dao potencial para el paciente. Las indicaciones para una puncin lumbar son las siguientes: el diagnstico de la meningitis (bacteriana, fngica, micobacteriana y ambica), el diagnstico de hemorragia (subaracnoidea, intracerebral e infarto cerebral), el diagnstico de enfermedades neurolgicas, tales cmo: esclerosis mltiple, enfermedades desmielinizantes y el sndrome de GuillainBarr, el diagnstico y evaluacin de una sospecha de malignidad, tal como leucemia, linfoma y carcinoma metastsico la introduccin de frmacos, medios de contraste radiogrficos y anestsicos.

En pacientes con una presin intracraneal aumentada, el mayor riesgo de la puncin lumbar es la parlisis o muerte debido a una hernia tonsilar. Tambin existe riesgo de infeccin por la realizacin del procedimiento. Una vez que se lleva a cabo una limpieza adecuada de la piel, se anestesia tpicamente y se inserta un catter en la zona lumbar en el espacio L3-4 o L4-5. Al realizar la puncin, se mide manomtricamente la presin de apertura. El volumen de la muestra obtenida, va desde unos pocos mL en un nio a 10-20 mL en un adulto. En la Tabla 1, se presenta la lista de pruebas que se solicitan frecuentemente.

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Bioqumica general (volumen: 0,5 a 1,0 mL) Glucosa Protenas Albmina Inmunoqumica (volumen: > 2 mL) Cuantificacin de inmunoglobulinas totales Perfil electrofortico de protenas Bandas oligoclonales Inmunofijacin Microbiologa (volumen > 2 mL) Tincin rpida: Gram, tinta china, bacilos cidorresistentes Aglutinacin ltex: anlisis de bacterias corrientes Cultivo: bacterias (anaerbico, aerbico), virus, micobacterias, hongos Reaccin en cadena de la polimersa (PCR): algunos organismos virales (virus del herpes simple), tuberculosis VDRL: neurosfilis Hematologa (volumen: 0,5-1,0 mL) Recuentos celulares Evaluacin leucemia / linfoma Citopatologa (volumen: 2 a 4 mL) Evaluacin de clulas malignas

Tabla 1. Recogida de lquido cefalorraqudeo para pruebas frecuentes.

La investigacin del lquido cefalorraqudeo puede realizarse para evaluar marcadores especficos de una enfermedad, o bien para descartar enfermedades neurolgicas, en particular la enfermedad infecciosa. Tpicamente, el lquido se recoge en una serie de tres o cuatro tubos estriles, numerados del 1 al 4. Puesto que antes de alcanzar el espacio subaracnoideo se lesiona algn vaso sanguneo y estructuras de tejido blando, es adecuado descartar una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo antes de iniciar la recogida del lquido cefalorraqudeo. En cualquier caso, el primer tubo suele estar contaminado con algo de sangre perifrica y otros elementos, y aunque suele utilizarse para las determinaciones bioqumicas o serolgicas, no se debe utilizar para una evaluacin microbiolgica. Los recuentos hematolgicos suelen hacerse en el primer y cuarto tubo, para comparar los dos por si existe una puncin traumtica.

compararse al lado de un tubo con agua frente a una hoja de papel limpia y blanca. Turbidez. La turbidez, es el resultado de la presencia de leucocitos en cantidades elevadas (recuento de leucocitos superior a 200 /L), o bien de la existencia de bacterias, o de un incremento en las protenas o en los lpidos. Si se ha inyectado medio de contraste radiogrfico, el lquido aparece aceitoso y si se agita aparece turbio. Esta falsa turbidez no se informa. Cogulos. Los cogulos pueden ser el resultado de un aumento del fibringeno por una puncin traumtica. Raramente, los cogulos pueden deberse a un bloqueo subaracnoideo o a una meningitis. Color. Un lquido sanguinolento puede deberse a una puncin traumtica o a una hemorragia subaracnoidea. Si la sangre del espcimen se debe a una puncin traumtica, los sucesivos tubos de recogida son cada vez menos hemorrgicos y los ltimos casi claros. Si la sangre del espcimen se debe a una hemorragia subaracnoidea, el color del lquido ser igual en todos los tubos y presentar xantocroma. Xantocroma. Consiste en la presencia de un color plido (naranja o amarillo) en el sobrenadante. Entre 1 y 4 horas despus de la

EXAMEN: EVALUACIN DE LOS COMPONENTES Apariencia El lquido cefalorraqudeo es claro e incoloro como el cristal. Se asemeja al agua destilada. El color y la claridad del tubo de la muestra debe

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hemorragia subaracnoidea empieza a tener lugar la liberacin de hemoglobina desde los eritrocitos hemolizados. Una xantocroma rosa plido o naranja plido se debe a la liberacin de oxihemoglobina y alcanza el mximo entre 24 y 36 horas, desapareciendo de forma gradual en 48 das. Hay que tener en cuenta, que la hemlisis tiene lugar tanto in vivo cmo in vitro, por tanto la valoracin de la xantocroma debe de hacerse en la primera hora despus de la obtencin del lquido cefalorraqudeo para evitar resultados falso-positivos. Si la hemorragia es antigua, el lquido sobrenadante muestra una xantocroma amarilla. El color amarillo se debe a la bilirrubina que se forma a partir de la hemoglobina de los eritrocitos lisados. Aparece a las 12 horas de un episodio hemorrgico, alcanza el mximo en 2-4 das y desaparece luego de forma gradual en 2-4 semanas. Cuando la concentracin de protenas es superior a 1,5 g/L, se puede observar un color similar al color del suero o el plasma. Finalmente, la hemorragia subaracnoidea se asocia con la observacin microscpica de eritrofagia, es decir, la ingestin de eritrocitos por macrfagos.

Normalmente no existen eritrocitos en el lquido cefalorraqudeo. El valor de referencia de leucocitos en lquido cefalorraqudeo es de 0 a 5/L. Ms de 10/L se considera patolgico. Si el predominio de las clulas es polinuclear, indica generalmente una infeccin bacteriana, mientras que la presencia de clulas mononucleares indica una infeccin viral.

Examen morfolgico Cuando el recuento celular es superior a 30 leucocitos/L, debe hacerse un recuento diferencial de clulas. El mejor mtodo es utilizar una preparacin citocentrifugada. Con ste mtodo, la fraccin celular del lquido se concentra y posteriormente se tie con colorante de Wright o con otros colorantes para estudios citolgicos. Si no se dispone de citocentrifuga, se centrfuga el lquido cefalorraqudeo a 3.000 rpm durante 5 minutos en una centrfuga normal y se hace un frotis con el sedimento. Se seca rpidamente y se tie con colorante de Wright. La recuperacin de clulas no es tan buena cmo en el caso de la citocentrifuga, adems las clulas tienden a distorsionarse o daarse. Independientemente del mtodo de concentracin, se cuentan 100 clulas y se da el porcentaje de cada tipo celular. En algunos casos, las clulas se identifican slo cmo polinucleares o mononucleares. Con la citocentrifugacin la identificacin es ms especfica. Cualquiera de las clulas de la sangre pueden identificarse en el lquido cefalorraqudeo. Tambin pueden verse clulas originales del sistema nervioso central, tales cmo clulas coroidales, ependimales y otras clulas mesoteliales. Si se encuentran clulas tumorales o clulas poco usuales deben de remitirse para un examen citolgico.

Recuentos de eritrocitos y leucocitos De forma general, para los lquidos corporales no se utilizan los recuentos electrnicos, ya que estos instrumentos no estn estandarizados para recuentos tan bajos como los que se ven en el lquido cefalorraqudeo. Adems existen problemas derivados de la viscosidad (especialmente los lquidos articulares), de la variacin en el tamao celular (especialmente cuando estn presentes clulas tumorales) y de residuos (que generalmente son ms elevados que las clulas). Ya que frecuentemente estos lquidos suelen estar contaminados por microorganismos patgenos, hay que ser cuidadosos para evitar la contaminacin, especialmente con las pipetas de dilucin y con las cmaras de recuento. Las cmaras deben de desinfectarse antes de su utilizacin. Si el lquido cefalorraqudeo es de apariencia clara, el recuento de clulas debe de hacerse sin utilizar lquido de dilucin. El recuento ha de hacerse lo ms rpido posible, ya que las clulas se lisan si se prolonga el tiempo de procesamiento. Lo adecuado, es realizar los recuentos en los 30 primeros minutos despus de la obtencin del espcimen.

Examen bioqumico Glucosa La concentracin de glucosa en el lquido cefalorraqudeo es un reflejo de la concentracin en suero, ya que deriva del mismo por transporte a travs de los plexos coroideos y tambin depende de la utilizacin intracraneal. De forma general, la concentracin de glucosa es aproximadamente un 50-75 % de la concentracin en suero. Para una evaluacin adecuada de la concentracin de glucosa en el lquido cefalorraqudeo, debe de valorarse paralelamente la concentracin de glucosa en suero, para evitar errores de interpretacin en casos de hipoglucemia o de hiperglucemia.

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Aunque no es un indicador sensible, una glucorraquia reducida puede verse en una meningitis infecciosa (bacteriana, tuberculosa o fngica), una meningitis neoplsica y una hemorragia subaracnoidea (Tabla 2). En general, se considera que la reduccin se debe a la mayor utilizacin por las clulas inflamatorias y por el parnquima cerebral adyacente, ms que por los organismos microbianos.

especficas: transferrina e inmunoglobulinas. Los geles pueden explorarse por densitometra y calcular la concentracin de protenas en las bandas. Alternativamente, puede determinarse la concentracin de estas protenas individuales. Evaluacin de la barrera hematoenceflica. Puede utilizarse clnicamente la concentracin diferencial de protenas en el lquido cefalorraqudeo y en el suero. La integridad de la barrera hematoenceflica puede valorarse calculando el ndice de la albmina en lquido cefalorraqudeo y suero. albmina LCR x 1000 ndice albmina = -----------------------------------albmina suero Un ndice albmina de 9 es consistente con una barrera hematoenceflica intacta, si oscila entre 9 y 14 indica un ligero compromiso de la barrera hematoenceflica, de 14 a 30 un compromiso moderado y de 30 a 100 un compromiso severo. En nios, el ndice est elevado hasta aproximadamente los 6 meses de edad. Sntesis intratecal de inmunoglobulinas. Para las inmunoglobulinas en general, o bien para IgG o IgM especficas frente a un antgeno (por ejemplo, el virus herpes simplex), pueden realizarse los siguientes clculos: ndice IgG = IgG lquido cefalorraqudeo --------------------------------------IgG suero

Protenas Al igual que en el suero, existe en el lquido cefalorraqudeo una variedad de protenas en diversas concentraciones: prealbmina, albmina, 2-macroglobulina, fibringeno, transferrina, ceruloplasmina e inmunoglobulinas. La mayora de estas protenas, derivan de la sangre y se transportan al lquido cefalorraqudeo. Otras protenas son sintetizadas de novo por las clulas epiteliales de los plexos coroideos. Tpicamente, la medida de las protenas totales en lquido cefalorraqudeo se hace junto con una medida de protenas totales en suero. Aunque algo inespecfico, la elevacin de la proteinorraquia puede indicar o bien una ruptura de la barrera hematoenceflica o bien una sntesis intratecal elevada de inmunoglobulinas. Esto ltimo es de gran significado cuando se quiere hacer el diagnstico de una enfermedad infecciosa o inflamatoria que implica al sistema nervioso central y diferenciarlo de una participacin sistmica. En adultos, las protenas totales en el lquido cefalorraqudeo oscilan entre 0,15 y 0,45 g/L, pueden llegar hasta 1,50 g/L en recin nacidos y hasta 4 g/L en nios prematuros. La electroforesis de protenas permite la evaluacin de las protenas que se encuentran en concentraciones elevadas. El lquido cefalorraqudeo se distingue del suero en la presencia de una banda de prealbmina prominente y dos bandas de transferrina (una de las cuales es la forma desializada, conocida cmo protena tau y se debe a la presencia de neuraminidasa) (Figura 1). Esta tcnica, tambin puede identificar la presencia de bandas oligoclonales de inmunoglobulinas. Para descartar la posibilidad de que las protenas reflejen una produccin sistmica, debe hacerse en paralelo una electroforesis en suero. Si se quiere caracterizar de forma ms sensible una poblacin de protenas, debe realizarse una inmunofijacin con identificacin de protenas

Un ndice IgG mayor de 0,003 es consistente con una sntesis intratecal elevada de inmunoglobulinas. Sin embargo, este cociente no tiene en cuenta la filtracin de la barrera hematoenceflica. Para evitar esto, se calcula el ndice IgG/albmina. IgG LCR /IgG suero IgG/albmina= --------------------------------------------Albmina LCR /albmina suero Con este clculo, al incorporar la concentracin de albmina, se corrige la prdida de protenas por la barrera hematoenceflica. El intervalo de referencia habitual es de 0,3 a 0,7. Se considera que un ndice IgG mayor de 0,7 es consistente con una sntesis intratecal aumentada de inmunoglobulinas.

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Figura 1. Bandas oligoclonales en la esclerosis mltiple. A: suero del paciente, B: lquido cefalorraqudeo del paciente. C: control con una gammapata monoclonal. El lquido cefalorraqudeo del paciente contiene dos bandas distintas que no aparecen en el suero. Se observa una banda prominente de prealbmina. La banda de transferrina, representa la transferrina desializada, tambin llamada protena tau y 2-transferrina, es de mayor densidad y migra hacia la regin gamma, hecho caracterstico del lquido cefalorraqudeo. La pequea cantidad de transferrina dializada apenas se observa en este gel de agarosa.

En individuos normales, la velocidad diaria de sntesis de IgG puede calcularse utilizando la frmula de Tourtelotte, que tiene en cuenta los cocientes del suero frente al lquido cefalorraqudeo, de la IgG y la albmina, el volumen de lquido cefalorraqudeo formado en 24 horas que es de 0,5 L y que el cociente de masa molar albmina/IgG es de 0,43: Sntesis IgG = 0,5 L/da x [(IgGLCR IgGs/369) (AlbLCR Albs/230)] x [(IgGs / Albs) x 0,43] Un valor de sntesis de IgG superior a 8 mg/da (para algunos autores es de 3,5), se interpreta cmo una tasa de sntesis intratecal aumentada.

transferrina), mientras que prcticamente no se detecta en las secreciones serosas: nasales, saliva, lgrimas y sudor. Debe de analizarse paralelamente el suero, por si el paciente presenta esta variante gentica anmala en sangre o bien si consume grandes cantidades de alcohol, ya que en esta circunstancia aumenta en sangre la fraccin desializada de la transferrina.

Examen microbiolgico Una evaluacin rpida puede realizarse utilizando pruebas de aglutinacin en ltex, para causas bacterianas corrientes de meningitis y para infecciones por Cryptococcus. Tambin pueden realizarse cultivos bacterianos (aerbicos y anaerbicos), fngicos y vricos. Otros exmenes, tales cmo cultivos de micobacterias, evaluacin de la PCR para tuberculosis y entidades vricas (por ejemplo, virus Epstein-Barr) y evaluacin serolgica para anticuerpos frente a especies de Borrelia.

Deteccin de extravasacin Ocasionalmente, surge la cuestin de un escape de lquido cefalorraqudeo y se plantea el diagnstico diferencial con posibles secreciones de los lagrimales y glndulas serosas. Para distinguir estos dos lquidos, puede evaluarse el lquido recogido de la cavidad nasal o de otros lugares. El lquido cefalorraqudeo es rico en la isoforma desializada de la transferrina (protena tau, 2-

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El ensayo VDRL es una prueba serolgica bien conocida para la sfilis y que se realiza en el lquido cefalorraqudeo. Sin embargo, puede ser negativa en el 40 50 % de los casos. La prueba fluorescente de absorcin del anticuerpo treponmico es ms sensible pero menos especfica. PATOLOGA Meningitis Los neutrfilos son un indicador significativo de meningitis bacteriana, sin embargo tambin aparecen precozmente en una infeccin fngica. Por otra parte, los linfocitos pueden estar elevados junto con los neutrfilos en el escenario de una meningitis bacteriana aguda. Las isoenzimas 4 y 5 de la lactato deshidrogenasa se encuentran elevadas en el lquido cefalorraqudeo en el caso de una meningitis bacteriana, debido a su produccin por los granulocitos; mientras que en la meningitis vrica pueden observarse elevaciones de las isoenzimas 1 y 2 debido a su produccin en los linfocitos. La concentracin de lactato en lquido cefalorraqudeo aumenta en la meningitis bacteriana, pero tpicamente no lo hace en las meningitis vricas o aspticas.

Esclerosis mltiple En la mayora de los pacientes con esclerosis mltiple se observa un ndice IgG / albmina mayor de 0,27, un ndice IgG mayor de 0,7 y una tasa de sntesis de IgG mayor de 8. La sensibilidad es elevada en pacientes clasificados clnicamente como esclerosis mltiple definitiva, pero es ms baja en pacientes con esclerosis mltiple posible. Para el diagnstico de esclerosis mltiple se hace un estudio de bandas oligoclonales por electroforesis. Para descartar la posibilidad de que el paciente tenga una gammapata monoclonal que aparecera en el lquido cefalorraqudeo, debe realizarse paralelamente un proteinograma en suero. En el 75 al 90 % de los pacientes se identifican dos o ms bandas oligloconales. Al comienzo de la enfermedad pueden no encontrarse bandas oligoclonales, y en algunos pacientes el nmero de bandas puede aumentar con el tiempo.

Tumor pineal o hipotalmico En el escenario de un tumor pineal con o sin un tumor hipotalmico concomitante, y particularmente si es un nio, el diagnstico diferencial incluye un tumor germinal. Si la fetoprotena o la gonadotropina corinica en suero no estn claramente elevadas, es de inters su determinacin en el lquido cefalorraqudeo para descartar claramente un tumor germinal.

Encefalitis viral A diferencia de la meningitis, parte del proceso infeccioso y inflamatoria asociada se limita a la encefalitis hay adems parnquima cerebral. donde la mayor de la respuesta las meninges, en afectacin del

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob En el diagnstico de la demencia, el uso de la evaluacin de la protena 14-3-3 en el lquido cefalorraqudeo se ha considerado til para confirmar o rechazar el diagnstico de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Concentraciones elevadas de esta protena neuronal se ha encontrado que correlacionan razonablemente bien con el desarrollo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Sin embargo, elevaciones de la protena 14-3-3 en lquido cefalorraqudeo tambin estn presentes en casos de infarto y encefalitis y ocasionalmente en pacientes con enfermedad de Alzheimer, demencia fronto-temporal, enfermedad de Lewy y meningitis carcinomatosa, de tal forma que la interpretacin debe hacerse con cautela.

La amplificacin por PCR de los cidos nucleicos virales se ha convertido en el procedimiento diagnstico de eleccin para muchos tipos de encefalitis viral. As, un resultado negativo del virus del herpes simple mediante PCR excluye el diagnstico de encefalitis por virus del herpes simple, a menos que la prueba se haya realizado en una fase muy avanzada de la enfermedad. Con otros virus los resultados son menos claros. Sin embargo, la PCR es hoy da la prueba diagnstica principal para las infecciones del sistema nervioso central producidas por citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus varicela zoster y enterovirus.

Escenario
(/mm )
2

Presin
(/mm )
2

Apariencia
(/mm )
2

RBC
(mmol/L)

PMN 0 0.15-0.45 a (0.5-10) (0.4-2) a (0.5-7) a (0.6-7) al inicio N al final N No N No Na Na Na (0.5-1.0) (>100) o 0-5 2.7-4.4

Mononucleares

Glucosa

Protenas (g/L)

Otros

(cm H2O)

Normal Nublado, turbio N

7-20 Claro, incoloro

Meningitis bacteriana aguda Usualmente claro Na Na a (10 -300) a (30-300) a (50-500) N a (0-500) (5-100) Na N Normal

Na

Aglutinaciones bacterias, cultivo Cultivo, PCR

Meningitis vrica

Na

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Meningitis fngica

Na

Claro a opalescente

Na

Aglutinacin para cryptococcus Cultivo, PCR

Meningitis tuberculosa

Na

Claro a opalescente +/- cogluos Claro N Na

Na

Neurosfilis

FTA, VDRL; +/- bandas oligoclonales +/- bandas oligoclonales Citologa, citometra de flujo Eritrocitos reducidos en tubo 4 frente tubo 1 Nmero de eritrocitos similar en los 4 tubos

Esclerosis mltiple N N

N Claro

Meningitis neoplsica Hemorrgica, sobrenadante claro Hemorrgica, xantocrmico

Na

Claro a xantocrmico

Puncin traumtica

eritrocitos/leucocitos (mismo cociente que en sangre) eritrocitos/leucocitos (cociente reducido vs sangre)

Hemorragia subaracnoidea

Tabla 2. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo en diferentes procesos patolgicos. RBC, red blood cell (eritrocitos); PMN, polimorfonucleares; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa. (segn Boyer).

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Hemorragia subaracnoidea En la evaluacin del lquido cefalorraqudeo en algunos pacientes con hemorragia subaracnoidea es muy importante el diagnstico diferencial con una puncin traumtica. Aparte de lo ya indicado, se ha demostrado que la cuantificacin espectromtrica de productos de la degradacin de la hemoglobina es una herramienta til para el diagnstico diferencial. Algunos estudios sugieren que la determinacin del dmero-D sera importante en el diagnstico diferencial de la puncin lumbar traumtica (negativo) y de la hemorragia subaracnoidea (positivo) y posiblemente de otras hemorragias intracraneales.

de referencia de glutamina en lquido cefalorraqudeo es de 0,3 a 1,4 mmol/L, concentraciones superiores a 2,45 mmol/L casi siempre se asocian con sntomas de encefalopata metablica. El coma heptico puede verse con concentraciones entre 1,75 y 6,65 mmol//L. Las concentraciones de glutamina tambin pueden encontrarse significativamente incrementados en la sepsis y en la insuficiencia respiratoria hipercpnica, por tanto, las concentraciones elevadas de glutamina en el lquido cefalorraqudeo no son patognomnicas de enfermedad heptica. El amonio y el -cetoglutarato en el lquido cefalorraqudeo tambin se han utilizado para evaluar la encefalopata heptica, sin embargo, ya que no son ms sensibles ni especficos que la glutamina, generalmente se prefiere la glutamina, que por otra parte es ms fcil de medir.

Encefalopata heptica En el sistema nervioso central una gran proporcin del amonio es secuestrado por el -cetoglutarato para formar glutamina. El intervalo

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO COMIT DE EDUCACIN D. Balsells (presidenta), F. Canalias, M. Gass, A. Moreno, P. Munujos, M. Rodrguez, MC. Vill Depsito legal: B-4063912005 ISBN: 84-89975-20-5 Imprenta: Multitex SL Mayo 2006