Clase 6: Sndrome Metablico

Docente: Lic. Victoria Granatta

El Sndrome Metablico, conocido tambin como Sndrome de resistencia a la insulina o Sndrome X", se define como la asociacin de diferentes factores de riesgo relacionados con la imposibilidad de la insulina para mantener la glucemia dentro de los valores normales. No se trata de una simple enfermedad sino de un grupo de problemas de salud y enfermedades causados por la combinacin de factores genticos y otros asociados al estilo de vida. Entre estos ltimos la mala alimentacin y la ausencia de actividad fsica llevan a un exceso de grasa que, cuando tiene localizacin particularmente abdominal, favorece el desarrollo de la insulinorresistencia, muy caracterstica en este Sndrome. El ATP III (Adult Treatment Panel) define al Sndrome Metablico de la siguiente manera: El diagnstico del Sndrome Metablico es realizado cuando 3 ms de los siguientes factores de riesgo estn presentes: Circunferencia abdominal >102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres. Triglicridos sricos > = 150 mg/dl. Presin arterial > = 130/85 mm Hg. HDL Colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. Glucosa en ayunas 110 a 126 mg/dl

Segn la OMS su prevalencia es aproximadamente de 19.3 % en la poblacin general afectando al 42% de las mujeres y al 64% de los hombres. Su importancia radica en que es un fuerte predictor de Diabetes y de enfermedad cardiovascular, siendo esta ltima la principal causa de muerte

en el mundo. Tambin se lo relaciona como uno de los causantes de enfermedad cerebrovascular.

Obesidad: Como se mencionara anteriormente el Sndrome Metablico est

determinado genticamente y condicionado por diversos factores ambientales. Entre ellos, la obesidad representa el principal. Es importante realizar las siguientes aclaraciones: Se define como sobrepeso un aumento del peso corporal en relacin a la talla. Por lo tanto, no toda persona con sobrepeso puede presentar obesidad. En otras palabras: el sobrepeso puede ser debido a un exceso de lquidos corporales (ej. por una retencin hdrica como ocurre en pacientes renales); tambin puede ser consecuencia de un exceso de masa magra (ej. fisicoculturistas) y por ltimo, puede deberse a un exceso de grasa. Es importante en aquellas personas que presentan sobrepeso, realizar otro tipo de estudios complementarios para determinar si ese exceso de peso es debido o no al aumento de masa grasa. Un estudio tpico utilizado para realizar esta determinacin es la bioimpendancia o impedancia bioelctria. Por medio de la misma se puede predecir el porcentaje de masa magra y de masa grasa que tiene el paciente. En la obesidad por el contrario, el aumento de peso es exclusivamente a expensas de un aumento de la grasa corporal. La obesidad puede ser clasificada en diferentes tipos segn el criterio que se utilice: Criterio Tipo de obesidad
Etiologa determinada (3 a 5 % de los casos) Etiologa indeterminada (95 a 97 % de los casos) Hipertrfica

Ejemplos y caractersticas
Enfermedades endcrinas, lesiones hipotalmicas. Factores genticos y ambientales. Aumento del tamao de adipocitos.

Por etiologa (origen) Anatmico (segn

nmero de adipocitos)

Hiperplsica o hipercelular Difusa o armnica Abdominal,

Aumento del tamao y nmero de adipocitos.

Predominio de tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo y cintura. Predominio de tejido adiposo en la mitad inferior del cuerpo.

Segn distribuci n grasa Localizada

androide o superior Femorogltea, ginoide o inferior

La obesidad androide se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar Diabetes tipo II, arteriosclerosis e hiperuricemia. La obesidad abdominal o abdominovisceral, independientemente del grado de sobrepeso, se asocia con complicaciones cardiolgicas y metablicas. Aqu hay una rpida movilizacin de cidos grasos libres a nivel del tejido adiposo portal, estimulando la Gluconeognesis e inhibiendo la captacin perifrica de insulina. As se produce un aumento de la sntesis de VLDL, LDL, glucosa e insulina. Por lo tanto, es requisito indispensable valorar la obesidad abdominal a travs del permetro de cintura (con una cinta mtrica inextensible) ya que el mismo es considerado hasta el momento el mejor ndice de riesgo cardiovascular. Resumiendo: La obesidad aumenta el riesgo de: Diabetes Mellitus Enfermedades cardiovasculares Dislipoproteinemias Complicaciones quirrgicas Complicaciones en el embarazo y en el parto Alteraciones osteoarticulares

Litiasis vesicular

Y por lo tanto, disminuye la calidad de vida.

Qu es la insulinorresistencia?
Es una situacin en la que los tejidos del organismo dejan de responder a la accin de la insulina. Por lo tanto y teniendo en cuenta que esta hormona es hipoglucemiante, anablica proteica e hipolipemiante, su falta ocasiona que los nutrientes (glucosa, aminocidos, lpidos) no puedan ingresar a los tejidos para ser utilizados. En una primera etapa de insulinorresistencia el pncreas se defender produciendo ms insulina para enviar a los tejidos y de esta manera, con un hiperinsulinismo mantener la aparente normoglucemia. Por otro lado, los niveles aumentados de insulina exagerarn la lipognesis en los tejidos de manera anormal. Esto favorecer la obesidad abdominal y la produccin heptica de triglicridos liberados hacia sangre en forma de VLDL lo que ocasionar a su vez Dislipemia: la misma se caracteriza por: Aumento de triglicridos (a expensas de las VLDL) Disminucin de HDL Aumento de LDL.

Sin embargo, en etapas ms avanzadas puede llegar a producirse un agotamiento del pncreas con la consiguiente disminucin en la produccin de insulina. El hipoinsulinismo traer aparejado un inminente aumento de la glucemia con aparicin de la enfermedad conocida con el nombre de Diabetes Mellitus. Es importante aclarar que tanto la resistencia a la insulina como la hiperinsulinemia fisiopatolgica preceden se por aos a la Diabetes como Pre en una condicin y que que puede considerar diabetes

clnicamente ya se puede diagnosticar como Sndrome Metablico. El 82.4 % de las personas que desarrollan Diabetes son previamente y durante muchos aos insulinorresistentes. Adems, la obesidad es el principal factor patognico y ms del 80 % de los obesos son insulinorresistentes. Algunas manifestaciones clnicas del Sndrome Metablico:

Acantosis Nigricans Acrocordones Sndrome de ovario poliqustico Hirsutismo Acn Obesidad androide Obesidad abdominal

Diabetes Mellitus: Es un conjunto de trastornos metablicos que afecta a

diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre conocido como hiperglucemia. Son varias las causas siendo el principal factor secretada por las clulas de la baja produccin de insulina, de Langerhans del pncreas los Islotes

endcrino, o por su inadecuada utilizacin corporal que como se explic, repercute en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. La Diabetes Mellitus y su comorbilidad constituyen actualmente la principal causa de preocupacin en salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de Diabetes Mellitus: Tipo 1 conocida anteriormente como insulinodependiente Tipo 2 (antes: insulinoindependiente) Diabetes gestacional por tratarse de un tipo de diabetes que aparece en algunos casos de embarazo.

Cada una de ellas presenta diferentes causas, tiene distintas consecuencias y adems posee variable incidencia. La Diabetes tipo 1, ms frecuente en nios, se caracteriza por ser de rpida aparicin con sntomas muy caractersticos: Emisin excesiva de orina (poliuria) Aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia) Incremento de la sed (polidipsia) Prdida de peso sin razn aparente.

Este tipo de Diabetes NO se observa en el Sndrome Metablico. En la Diabetes tipo 2, caracterstica del Sndrome Metablico, la aparicin de sntomas no siempre es tan evidente como en el caso anterior. En este tipo de Diabetes la alteracin bsica reside en la resistencia a la accin de la insulina a nivel de los tejidos, fundamentalmente en el hgado y msculos. Generalmente cursa con un dficit relativo de insulina y raras veces se requiere de su aporte exgeno para sobrevivir, aunque pueden darse situaciones de este tipo. Afecta al 85 a 90 % de los pacientes diabticos, presentndose con mayor frecuencia entre los 30 y los 40 aos de edad. La mayora de las personas son obesas. Es asintomtica y la hiperglucemia se va desarrollando muy lentamente, sin ser el inicio de la enfermedad lo suficientemente grave para que el paciente perciba los sntomas clsicos. Debido a esto, aproximadamente el 50 % de estos pacientes ignora su situacin. Resumiendo algunos factores relacionados con la Diabetes 2: Antecedentes hereditarios Obesidad Sedentarismo Mala alimentacin Embarazo Edad mayor de 40 aos

Raza / etnia

El siguiente cuadro resume la patologa de la Diabetes Mellitus Tipo 2:

Enfermedades Cardiovasculares: Adems de la Obesidad como una

de las causas del Sndrome Metablico y de la Diabetes Tipo 2 como una de sus consecuencias, tambin aparecen otro tipo de patologas en el segundo grupo como son las enfermedades cardiovasculares. Dentro de ellas, la cardiopata coronaria es la principal causa de muerte en USA, en hombres y mujeres. En Argentina, los valores se asemejan a los de Norteamrica, siendo en las personas de 45 aos tambin la principal causa de muerte. En Argentina se observan en general las mismas patologas (enfermedad cardiovascular y obesidad) que en los pases industrializados. Sin embargo aun no se toma conciencia suficiente sobre cmo las pautas de vida y una alimentacin inadecuada repercuten desfavorablemente sobre ellas. En los ltimos aos se observa una tendencia incipiente hacia la modificacin de los hbitos alimentarios y el estilo de vida de la poblacin. Seguramente ha

contribuido a ello el mayor grado de conciencia de los profesionales de la salud, la presin ejercida por los medios de comunicacin y la aparicin en el mercado de mayor cantidad de productos alimenticios elaborados con menor tenor graso. La hipercolesterolemia, dentro de las dislipemias, es uno de los principales factores de riesgo coronario que se ve acentuado por la combinacin de otros factores mayores tales como la hipertensin arterial y el hbito de fumar. En nuestro pas, no slo se observan cifras considerables de prevalencia de hipercolesterolemia en adultos de ambos sexos, sino que tambin se registran cada vez ms casos en los nios. Se presume que entre otros factores, el tipo de alimentacin consumida, rica en caloras, grasas saturadas y colesterol, es fundamental en este desencadenamiento. Numerosos estudios han demostrado la relacin directa existente entre la frecuencia de enfermedad cardiovascular, el consumo de grasas saturadas y los niveles de colesterol en sangre:

Qu son los factores de riesgo cardiovascular? Puede decirse que los factores de riesgo son acompaantes obligatorios que siempre aparecen con la enfermedad . El trmino factor de riesgo fue dado por el Estudio de Framingham, investigacin prospectiva iniciada por el Dr. Castelli en el ao 1949, seguida durante 20 aos en la poblacin industrial de Framingham en Massachusetts. Comenzaron el estudio 5209 adultos de 30 a 62 aos de edad, y el ao 1985 an vivan 2500 de ellos.

En este estudio se encontraron los factores asociados con mayor frecuencia a la enfermedad cardiovascular. Debido a la alta asociacin existente, se reconoci en estos factores un valor predictivo importante y por ello se los llam factores de riesgo. Con el tiempo este trmino se volvi de uso comn en la epidemiologa, no slo para enfermedades cardiovasculares, sino para cualquier padecimiento colectivo. Los factores de riesgo pueden ser clasificados segn dos aspectos: a) Segn el grado de influencia que presentan sobre la enfermedad: Factores de riesgo mayores
Hipercolesterolemia Hipertensin arterial Hbito de fumar

Factores de riesgo menores

Obesidad y Diabetes Vida sedentaria Sexo masculino Antecedentes personales y familiares Estrs emocional excesivo

b) Segn la posibilidad que tengan de modificarse: Factores de riesgo modificables

Hipercolesterolemia

Factores de riesgo no modificables

Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular Sexo masculino

Hipertensin arterial Obesidad y Diabetes

Vida sedentaria Hbito de fumar Hbitos alimentarios Consumo excesivo de alcohol Ritmo y estilo de vida

Estado post-menopusico Edad

Como su nombre lo indica, los factores de riesgo no modificables no pueden ser cambiados, ni por el paciente, ni por la teraputica; en cambio, los modificables, s pueden ser modificados. La intervencin sobre estos factores de riesgo puede atenuar el proceso de enfermedad y hasta hacerla retroceder. Es justamente sobre los factores modificables, donde se deben apuntar las estrategias de prevencin.

Factores de riesgo ms importantes de enfermedad cardiovascular detectados por el estudio de Framingham

Hbito de fumar Hipertensin arterial Hipercolesterolemia Inactividad fsica Obesidad

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Hipertensin arterial: La presin o tensin arterial es definida como la

presin que ejercen las paredes hacia ambos lados de las arterias. Hay dos factores que la regulan: a) Frecuencia cardaca b) Resistencia perifrica Es por esto que la presin vara con los latidos cardacos y frente a las diferentes situaciones cotidianas. Presin sistlica o mxima est dada por la sstole, o sea por la contraccin del msculo cardaco, representando la mayor fuerza de flujo. Presin diastlica o mnima, dada por la distole, o sea por la relajacin del corazn, permaneciendo las arterias con el mnimo flujo de sangre. La hipertensin arterial es el aumento sostenido de la tensin arterial. Segn la causa que origine la hipertensin arterial sta puede dividirse en: a) HTA primaria o esencial: No hay una enfermedad que la determine. Existe un componente gentico o hereditario que hace que el paciente la desarrolle en algn momento de su vida. Representa a la mayora de los hipertensos. b) HTA secundaria: Hay alguna patologa o situacin previa que la provoca. Puede ser secundaria a: Alteraciones renales Alteraciones endcrinas Alteraciones del sistema nervioso Uso de ciertas drogas o frmacos

Representa a la minora de los hipertensos.

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Factores interactuantes con la predisposicin gentica en la elevacin de la tensin arterial

Sobrepeso y Obesidad Consumo excesivo de sodio Consumo de alcohol Inactividad fsica

Otros factores dietticos: Cafena: aumenta en forma directa la tensin arterial. Potasio: Las dietas pobres en sodio en general son ricas en potasio. Se ha comprobado que poblaciones indgenas que consumen preferentemente vegetales y frutas, tienen la presin arterial invariable a pesar de los aos. El aporte de potasio aumenta la natriuresis (excrecin del sodio a travs de la orina) en forma moderada. Adems reduce la resistencia vascular perifrica por vasodilatacin arterial directa. Calcio: su consumo adecuado producira un riesgo ms bajo de desarrollar hipertensin arterial. Magnesio: tiene funcin vasodilatadora, al inhibir la contraccin del msculo liso vascular.

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Teniendo en cuenta cada uno de las patologas desarrolladas, puede resumirse el Sndrome Metablico por medio del siguiente esquema:

Es esencial prevenir y revertir el Sndrome Metablico . Para ello se deben lograr los siguientes objetivos: Reducir el peso corporal entre un 7% y 10% en el primer ao hasta alcanzar ndices de masa corporales cercanos a los 25 26 Kg / m2. Evitar el sedentarismo realizando ejercicios fsicos. Mejorar el estilo de vida, sobre todo el alimentario. Medicar en caso de ser necesario. Disminuir la probabilidad de aparicin de Diabetes y enfermedad cardiovascular y en caso de que stas ya estn instauradas, lograr disminuir la aparicin de complicaciones asociadas a las mismas.

Pilares de Tratamiento:
Al observar la complejidad del Sndrome Metablico, con sus diferentes factores causales y sus consecuencias, los pilares de tratamiento apuntarn a diferentes patologas, en algunos casos para prevenirlas, en otros para tratarlas. A continuacin se desarrollar el tratamiento de cada una de ellas en forma individual, sin dejar de tener presente la relacin causa-efecto que hay entre todas ellas.

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Obesidad: Se buscar como principal objetivo la reduccin del peso corporal.

Para ello lo primero que debe llevarse a cabo, no slo en este caso sino en todas las patologas tratadas, es la valoracin nutricional del paciente. Estos puntos fueron desarrollados en la primera clase. Algunos de ellos:
Sexo y edad Talla Peso actual Peso habitual Cambios de peso corporal

En el caso de obesidad, a las definiciones de peso actual y peso habitual ya vistas, puede agregarse otra, la de peso deseado. El peso deseado es el que el paciente aspira a alcanzar. Es importante aclarar que este peso debe ser conversado entre el Nutricionista y el paciente porque, muchas veces los pesos anhelados por los pacientes son utpicos, en otras palabras son idealizados que escapan del peso que realmente puede llegar a conseguirse. Tambin est el peso terico: es el peso sacado de tablas realizadas por organismos nacionales e internacionales segn contextura de la persona, edad, talla, etc. Alguno de ellos: Tabla de la Compaa Metropolitana de Seguros de Estados Unidos (Life Insurance Company) publicada en 1983 a modo de ejemplo. En la prctica existen frmulas para calcular un rango de pesos tericamente aceptados: el ndice de Masa Corporal (IMC) o Body Mass Index (BMI) o ndice de Quetelet, es la relacin entre el peso actual (en Kg) y la altura (en metros). Es un ndice que permite dar el diagnostico de peso normal, delgadez, sobrepeso y los grados de obesidad, en una poblacin o individualmente, pero no permite diferenciar la masa magra de la grasa. Vara segn la edad debido a que la talla se acorta con la misma. En los extremos hay una disminucin de la especificidad para el diagnstico Es un ndice que tambin se relaciona con los riesgos cardiovasculares.

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Se considera que a partir de IMC de 27 hacia arriba aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Este ndice toma dos parmetros: el peso y la talla. Por lo tanto no diferencia entre cantidad de masa magra y cantidad de masa grasa que tiene el paciente. Para ellos existen otros mtodos como la Bioimpendancia elctrica o Impedancia bioelctria. Es un mtodo que permite estimar la composicin corporal de un modo simple, seguro y econmico. Se define como la oposicin de un conductor biolgico (clulas y tejidos de cuerpo humano) al paso de una corriente alterna. El anlisis se basa en el estudio del comportamiento de la corriente elctrica cuando atraviesa fluidos, clulas y tejidos del cuerpo humano: se hace pasar una corriente alterna por el cuerpo humano de bajo voltaje (no es percibida por el ser humano) a lo largo del cuerpo. Esa corriente atraviesa el lquido extracelular. Teniendo en cuenta que el agua es lipofbica, a mayor cantidad de grasa corporal, menor cantidad de agua. En otras palabras: los cuerpos ms magros tiene mayor cantidad de agua, los ms grasos, menos.

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Segn la cantidad de lquido extracelular determinada por el impedancimetro, sumado a otros datos que hay que ingresar en el sistema (sexo, edad, peso actual), por medio de frmulas que figuran dentro del sistema, se puede predecir la masa magra y grasa, tanto en kilos como en porcentaje, que tiene el paciente. Este mtodo sirve para complementar y dar valores ms exactos con relacin a la cantidad de masa grasa que posee el paciente obeso. Circunferencia de la Cintura: El contorno de la cintura se relaciona directamente con la cantidad de tejido adiposo que se ubica a nivel troncal. Es una de las medidas que tiene mayor relevancia, sola o en combinacin con otros ndices. Indica el riesgo cardiovascular y es marcadora del riesgo de la obesidad. El resultado se busca en la tabla correspondiente para saber el grado de riesgo segn los puntos de corte estipulados.

En forma generalizada puede considerarse riesgo a un valor superior a 100 cm tanto en hombres como en mujeres pero, si se relaciona la circunferencia de la cintura con el sexo, pueden obtenerse valores mucho ms detallados de riesgo cardiovascular como los que muestra la tabla precedente. Los objetivos de tratamiento en el paciente obeso sern entonces: Prdida de peso corporal Mantenimiento del peso alcanzado.

Si de entrada se pretende llegar al peso ideal, el paciente puede verlo como algo irreal, lo cual disminuye su motivacin y la adherencia al tratamiento es menor.

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En cambio si la meta es disminuir en un principio, por ej., solo un 10 % de su peso actual y mantenerlo durante un ao, se logra que aumente la motivacin y mejore significativamente la calidad de vida del paciente. Un tiempo razonable para lograr esa prdida de peso es de seis meses, luego del mismo la velocidad de prdida disminuye debido a un menor gasto energtico asociado a un menor peso corporal. Recin en ese momento se pueden planear objetivos a largo plazo tales como mantener el peso alcanzado por cinco aos, considerndose a esta situacin un xito a largo plazo, con muy baja probabilidad de rebote o recuperacin del peso inicial. Para poder lograr los objetivos se proponen estrategias:

Con relacin a la alimentacin se debe pensar en tres aspectos fundamentales: Adecuacin calrica: La reduccin calrica va a permitir un balance calrico negativo y por consiguiente un consumo de los depsitos adiposos. Mejorar la calidad de la alimentacin : se debe pensar en la distribucin de los principios nutritivos, aporte de fibra, disminuir la cantidad de sodio, de colesterol como forma de prevencin de enfermedades cardiovasculares, pero tambin brindar valor de saciedad y otorgar una densidad calrica baja, por ejemplo, por medio del consumo de verduras y de frutas. Reeducacin alimentaria: es el punto fundamental en el tratamiento de la obesidad. Si el profesional no pone nfasis en l y no logra realizar el cambio de hbitos alimentarios, la modificacin de las conductas y la incorporacin de una nueva forma de comer, est comprobado que una vez que el obeso llega al

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peso meta, recupera inmediatamente el peso perdido, volviendo al punto inicial del tratamiento. Se debe logar una participacin activa en el tratamiento. Que el paciente no sea un receptor pasivo. Algunas consideraciones bsicas en el manejo de los alimentos para lograr la restriccin calrica: a) Se eliminarn o limitarn las fuentes calricas concentradas. b) Se incorporarn alimentos ricos en fibra y bajos en caloras. c) Se llevarn a cabo cambios en la preparacin de los alimentos. El valor de densidad calrica de un rgimen es un perfecto indicador para determinar si el volumen de la alimentacin es adecuado o no. La densidad calrica presenta una relacin inversa con el volumen aportado: es decir, se debern dar alimentos con alto volumen (de modo que el alimento permanezca ms tiempo en el estmago y aumente la saciedad) y baja cantidad de caloras en el mismo (es decir: baja densidad calrica). Cobra as mucha importancia la seleccin de los alimentos y la forma de preparacin. Por otro lado, el manejo aumentado de verduras y frutas , al aumentar el volumen, disminuye la densidad calrica de la alimentacin, especialmente cuando son consumidas crudas y con toda su fibra. Se deber evitar la monotona y el aburrimiento de las preparaciones, buscando manejar tanto los condimentos como las preparaciones que ms le gusten al paciente. Clasificacin de los alimentos segn su densidad calrica
Alimentos con densidad calrica BAJA Leche fluida o en polvo descremada Yogur entero natural Queso untable descremado Clara de huevo Vegetales A y B (*) Frutas frescas y enlatadas dietticas Flanes, helados, gelatinas y postres de leche (todos dietticos) Alimentos con densidad calrica NORMAL Vsceras (mondongo)

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Vegetales C (*) Frutas desecadas cocidas (ciruela, pera, durazno) Mermeladas, jaleas y dulces dietticos Cereales y derivados Legumbres (lenteja, poroto, garbanzo, habas, arvejas secas) Yogur entero saborizado, frutado o con cereal Alimentos con densidad calrica ALTA Quesos untables semidescremados y tipo crema Ricotta entera o descremada Quesos maduros descremados Huevo entero o yema de huevo Carne de vaca, pollo, pescado Frutas desecadas sin coccin Jamn crudo o cocido Salchichas comunes y dietticas Vsceras (Hgado y lengua) Cereal en copos Pan blanco comn o integral Pan lactal blanco o integral Galletitas Azcar y dulces comunes Manteca, margarina, mayonesa, salsa golf (todas dietticas) Crema de leche Barra de cereales Alimentos con densidad calrica MUY ALTA Frutas secas (nueces, avellanas, almendras, etc.) Manteca, margarina, mayonesa, salsa golf (comunes) y aceite

(*) Vegetales A: En general se trata de los vegetales color verde. A saber: Acelga, aj, apio, berro, berenjena, achicoria, coliflor, escarola, esprrago, espinaca, hinojo, lechuga, pepino, rabanito, radicheta, repollo, repollitos de Bruselas, brotes de soja, tomate, zapallito. Vegetales B: Son por lo comn, vegetales de color amarillo, anaranjado o rojo. Tambin hay excepciones: Alcaucil, arveja fresca, cebolla, cebolla de verdeo, chaucha, puerro, nabos, remolacha, zanahoria, zapallo, calabaza, palmitos. Vegetales C: papa, batata, choclo, mandioca

Los diferentes grupos de alimentos sern manejados de manera individual segn cada paciente en particular. En algunos de ellos podrn utilizarse todos los grupos, en otros, se permitirn algunos y otros se suprimirn. Todo depende del tipo de paciente. Pero como regla general puede decirse que:

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Los alimentos con baja densidad calrica tienen una utilizacin ms libre. Pueden llegar a indicarse cantidades de frutas frescas y enlatadas dietticas. Asimismo con el yogur entero natural y quesos untables descremados. Los alimentos con densidad calrica normal, en general tienen un uso contado: se miden porciones, volmenes, cantidades, frecuencias semanales de estos alimentos. Los alimentos con densidad calrica alta tambin son permitidos pero con un mayor control en lo que a mediciones, cantidades y frecuencias se refiere. A modo de ejemplo: 1 barrita de cereales por da. Los alimentos con densidad calrica muy alta pueden llegar a suprimirse en algunos casos. En otros se dan pero con estricto control. La excepcin la constituye el aceite. Debido a su importante contenido en antioxidantes siempre es conveniente darlo, pero con manejo cuidadoso de la cantidad permitida. Actividad fsica: El manejo de la actividad fsica dentro del tratamiento de la obesidad resulta un recurso de suma importancia para el aumento del gasto calrico, ya que representa el componente modificable de este trmino de balance energtico. Beneficios de la actividad fsica: Aumenta el gasto calrico Aumenta la termognesis Facilita la movilizacin de lpidos y su oxidacin de los depsitos Disminuye la masa grasa y conserva o aumenta la masa magra Disminuye otros factores de riesgo Requiere menor restriccin calrica en la alimentacin.

Psicoterapia: En algunas situaciones es necesario establecer en el paciente un equilibrio emocional, especialmente en aquellos que priorizan las funciones de los alimentos relacionados con la sociabilizacin y el placer. En estos casos

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el profesional tratante deber consensuar con el paciente la importancia de un tratamiento psicolgico dado que muchas veces tensiones emocionales especficas o no llevan a una sobrealimentacin. Farmacoterapia: La terapia farmacolgica slo debera estar indicada cuando los valores de IMC y los factores de riesgo asociados implican riesgo para la salud. Los factores de riesgo que justifican la Farmacoterapia son: hipertensin, dislipemias, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y apnea nocturna. El mdico determinar la necesidad de dar o no medicacin anti-obesidad. Algunas de ellas: Drogas que actan sobre ingesta: derivados de feniletilaminas (medicamentos

(propiedades

anorexgenas).

Derivados

tricclicos

antidepresivos utilizados para los trastornos del nimo). Derivados de fenilpropanolamina (utilizada como supresor del apetito). Drogas serotoningicas: sibutramina (frmaco anorexgeno utilizado para tratar la obesidad. Tambin estimula la termognesis. Favorece el control de la ansiedad), lorcasern. Antidepresivos: fluoxetina, sertralina, bupropion. Drogas que actan sobre gasto energtico. Cafena, efedrina.

Drogas que inhiben la absorcin de nutrientes: orlistat (su funcin

principal es evitar la absorcin de parte de las grasas de la dieta humana, reduciendo as la ingesta de caloras); acarbosa ( oligosacrido que se obtiene del Actinoplanes utahensis utilizado como medicamento para tratar la Diabetes Mellitus tipo 2. La acarbosa inhibe las enzimas glucsido hidrolasas, necesarias para digerir los hidratos de carbono: especficamente las enzimas alfaglucosidasas en el borde en cepillo de los enterocitos del intestino delgado y la alfa-amilasa pancretica).

Ciruga: Reservada para casos muy especficos de obesidad. Se debern diferenciar dos tipos de ciruga.

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a)

La ciruga esttica: para mejorar el estado esttico del paciente.

Requiere que el mismo est en tratamiento nutricional, que haya descendido de peso, que asegure su mantenimiento y modifique los hbitos alimentarios. Se trata de cirugas reparadoras y modeladoras. b) La ciruga baritrica: su objetivo es mejorar la calidad de vida del

paciente y prevenir las complicaciones patolgicas de la obesidad mrbida. Para su aplicacin los profesionales debern asegurarse de que hayan fracasado los otros pilares de tratamiento. Despus de operado el paciente debe recibir una alimentacin estricta y muy controlada. Comienza con dietas lquidas y luego, durante los siguientes dos a tres meses van aumentando la consistencia de las mismas. Cuando la dieta comienza a liberase se debe controlar su volumen. A travs de la modificacin de los hbitos alimentarios se pueden disminuir las posibles complicaciones postoperatorias. Estas se presentan en un 20 % de los casos, si bien la mayora de las veces se pueden resolver satisfactoriamente. En paciente hiperobesos la ciruga logra aumentar la calidad de vida del paciente, cuando en forma paralela se obtiene una reduccin de peso, disminucin del riesgo cardiovascular y metablico.

Diabetes Mellitus: Se buscar como principales objetivos corregir las

alteraciones metablicas y las manifestaciones clnicas si existen as como tambin prevenir las complicaciones agudas y retardar la aparicin de complicaciones crnicas. Tambin, efectuar una correcta educacin al diabtico y a su familia. Estrategias: Plan de alimentacin: La dieta es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, ya que muchos pacientes pueden controlar su enfermedad exclusivamente con la misma, sin necesidad de medicacin. Los que no responden solamente a la dietoterapia, deben continuar con un plan especial de alimentacin ms la medicacin necesaria (sean hipoglucemiantes orales o insulina). Antiguamente se manejaban regmenes hipohidrocarbonados, es decir, bajos en hidratos de carbono, aduciendo que stos eran el principal principio nutritivo mal metabolizado en la Diabetes Mellitus.

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Con el tiempo se vio que si no se suministraba una cantidad suficiente de carbohidratos, el cuerpo humano, para poder obtener energa, deba recurrir obligatoriamente a otros recursos corporales, especialmente a las protenas, produciendo un balance negativo de nitrgeno. Adems, la disminucin de los hidratos de carbono de las viejas dietas se haca a expensas de un aumento de grasas para poder cubrir las caloras totales requeridas por el paciente. Pero esto traa como consecuencia serios problemas cardiovasculares. En la actualidad se tiende de una manera cada vez ms firme a ser generosos en el aporte de carbohidratos, de modo que la cantidad final diaria se acerque cada vez ms al valor normal. S se maneja la seleccin de hidratos de carbono, dndole ms importancia a los complejos y disminuyendo los mono y disacridos. Hoy se habla de una dieta para diabticos normohidrocarbonada. Determinacin de las necesidades nutricionales : VCT: Se maneja en base a la valoracin nutricional y al tipo de Diabetes. En la Diabetes Tipo 2, si el paciente es obeso o con sobrepeso, un rgimen hipocalrico que produzca un descenso de peso moderado (5 a 9 kilos) ha demostrado incrementar la sensibilidad a la insulina y disminuir la hiperglucemia, las dislipemias y la hipertensin arterial. Protenas: 10 a 20 % del VCT. Esto representa aproximadamente 1 gramo / kg/da. Ante nefropatas diabticas, el valor debe disminuir. Grasas: no ms del 30 % del VCT. Se debe aumentar la cantidad de grasas insaturadas (mono y poliinsaturadas) y disminuir el consumo de saturadas, as como tambin tambin de colesterol a menos de 300 mg por da. Hidratos de Carbono: 45 a 60 % del VCT. Una vez establecida la cantidad de hidratos de carbono a administrar, se debe determinar el fraccionamiento diario de los mismos. Tipos de carbohidratos: Segn la Asociacin Americana de Diabetes es indispensable la reduccin de los mono y disacridos, y s en cambio se deben usar polisacridos, ya que con ellos se logra enlentecer la absorcin intestinal

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de los mismos y obtener menos oscilaciones glucmicas postprandiales. Los hidratos de carbono de absorcin rpida se utilizarn slo en aquellos casos donde se quiere restituir rpidamente hipoglucemia, acidosis, ejercicios). Los alimentos con hidratos de carbono han sido divididos en diferentes grupos por el Dr. Jenkins y sus colaboradores de la Universidad de Toronto, segn el grado de incremento que ocasionan en la glucemia cuando son consumidos por el ser humano. A este aumento se le dio el nombre de ndice glucmico (IG). Se tom como alimento patrn al pan blanco, al cual se le asign un valor de ndice glucmico arbitrario igual a 100. El resto de los alimentos fueron comparados con relacin al pan. Se considera ndice glucmico bajo a aquellos que tienen valores menores de 70. El uso de ndice glucmico es til como herramienta en la educacin alimentaria.
Alto IG (Mayor a 90) Intermedio IG (70 a 90) Todos los salvados de avena, trigo, remolacha, pochoclo, dulces, arroz blanco e integral, galletitas de agua, banana, uva, choclo, harina, frutas desecadas Bajo IG (Menor de 70) Naranja, cereza, pera, ciruela, manzana, durazno, leche, yogur, fructosa, porotos, lentejas, batata, soja, man, arvejas, copos de avena, pastas, frutas secas

la glucemia (ej. situaciones de

Glucosa, sacarosa, maltosa, miel, zanahoria, pan blanco e integral, cereales para desayuno

Fraccionamiento de los carbohidratos : Uno de los aspectos fundamentales de la dieta es la distribucin de los hidratos de carbono a lo largo del da. Dndolos en forma fraccionada y suprimiendo los de absorcin rpida, se evitan los picos hiperglucmicos. El pico hiperglucmico estimula al pncreas y hace que su agotamiento se produzca en forma ms acelerada. Para el fraccionamiento de los hidratos de carbono se debe conocer si el paciente recibe o no medicacin y de qu tipo es, as como tambin qu tipo de ejercicio fsico realiza. A continuacin se dar un ejemplo: VCT: 2000 Kcal. H de Carbono: 45 a 60 % del VCT = 900 Kcal a 1200 Kcal = 225 grs a 300 grs diarios

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a) Pacientes slo con dieta, sin medicacin: De debe dividir el total de carbohidratos en partes iguales como comidas realice. Lo ideal es llevar a cabo las cuatro comidas bsicas: desayuno, almuerzo, merienda y cena. El valor de Hidratos de carbono por comida no debe ser exacto sino aproximarse entre todos lo ms posible. Al distribuirlos en partes iguales, la curva de glucemia no sufre alteraciones de hiperglucemia en algn momento determinado del da. Pero, si el paciente saltea comidas y las restantes las hace ms copiosas, el pico hiperglucmico postprandial ser ms elevado, causando glucotoxicidad a las clulas y el requerimiento insulnico (del pncreas) de ese momento para normalizar la glucemia ser mayor, situacin que puede producir un agotamiento ms rpido de las clulas beta del pncreas. Clculo: 300 grs diarios 4 comidas = 75 grs por comida. Ejemplo de cmo se cubre este gramaje:
Desayuno Almuerzo Merienda T, o mate cocido Leche descremada: T, o mate cocido Leche descremada: taza (5 grs de HdeC) Edulcorante Pan integral: 2 felipes (60 grs de HdeC) Mermelada diet: 2 cdas. Soperas (3 grs de HdeC) 1 fruta mediana (18 grs de HdeC) Guiso de lentejas y verduras ( 60 grs HdeC) taza (5 grs de HdeC) Edulcorante Galletitas integrales grandes: 6 unidades (42 grs de HdeC) Mermelada diet: 2 cdas. Soperas (3 grs de HdeC) 1 yogur descremado con cereales: (23 grs de HdeC) Subtotal: 68 grs Subtotal: 78 grs Subtotal: 73 grs Subtotal: 74 grs Carne al horno con pur de papa y zapallo (200 grs de papa (40 grs de HdeC) + 200 grs de zapallo (16 grs de HdeC)) 1 fruta mediana (18 grs de HdeC) Cena

Total: 293 grs

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b) Pacientes con hipoglucemiantes: como los hipoglucemiantes no actan directamente sobre la curva de glucemia, sino que lo hacen sobre el pncreas o los tejidos, los hidratos de carbono se deben fraccionar como en el caso anterior. Por lo tanto, lo ideal es hacer cuatro comidas. En general es el tipo de distribucin que se da en los Diabticos Tipo 2. c) Pacientes con insulina: Como la insulina acta directamente sobre la curva de glucemia, se deben distribuir los Hidratos de Carbono en partes proporcionales y no iguales, reservando una cuota de hidratos de carbono para el momento en que la insulina tiene su mayor efecto de accin, evitando as las hipoglucemias. Se debe saber qu tipo de insulina recibe para determinar cundo hace su pico mximo de accin. En ese justo momento se debe administrar una colacin o refuerzo alimentario que no debe contener menos de 20 gramos de hidratos de carbono y protenas de manera simultnea, ya que los carbohidratos tienen un proceso digestivo ms rpido que las protenas. (Ejemplo: 1 mignon grande una flautita chica y 1 2 rodajas de queso de mquina). De tal manera, los hidratos de carbono protegen a la persona de la hipoglucemia durante una fraccin de tiempo menor que las protenas, si bien actan mucho ms rpido que ellas. Las protenas tienen efecto anti-hipoglucemiante ms prolongado. Ellas estimulan la secrecin de glucagn, aumentando as y secundariamente la glucemia. Alcohol: Slo se permitir su uso en diabticos que se automonitoreen. Siempre deber ingerirse acompaado de alimentos, dada su posibilidad de inducir una hipoglucemia. En diabticos tipo 1 se podrn manejar hasta dos vasos por da, con estricto automonitoreo.

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En diabticos tipo 2 se indicar no ms de un vaso por da sustituido por caloras aportadas por alimentos grasos. pacientes no internados. Su uso estar contraindicado en la Obesidad, en dislipemias especialmente las hipertrigliceridemias, en pancreatitis y en neuropatas. Fibra: es de gran importancia la mayor incorporacin de fibra en la dieta del diabtico. Se ha demostrado que las dietas con alto contenido en fibra diettica, mejoran el control glucmico y permiten reducir la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Se sugiere que la fibra diettica disminuye la glucemia postprandial. Se recomienda un aporte de 25 a 35 gramos diarios de fibra, aunque, no siempre es fcil llegar a este valor. Algunos alimentos con alto porcentaje de fibra:
grs de fibra por 100 grs de alimento 1,7 1,8 2,7 3,4 3,9 6,3 7,4 8 8 8,9 9,3 9,8 10,4 13 4 0,64 1 1 1 1

Ambos casos hacen referencia a

Alimento Arroz blanco Polenta (hervida) Choclo Arveja en lata Acelga Harina de centeno Pan de centeno Harina "Genser" de cebada Pan con harina integral de centeno Polenta (cruda) Cebada perlada Galletitas de harina integral Avena arrollada Arveja seca cruda

La Serensima
Activia compota Activia batido ciruela Activia batido fibra balance Ser leche con fibra Ser yogur multifruta Yogursimo batido con cereales, fibras y miel

En general puede decirse que las verduras son fuente de fibra: Lechuga, acelga, zanahorias crudas y espinaca, verduras tiernas cocidas, como

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esprragos, remolachas, championes, nabos y calabaza, brcoli, alcachofas, batatas y habas verdes, jugos de verduras. Tambin tienen gran cantidad de fibra: Legumbres, tales como lentejas, porotos negros, arvejas secas, porotos colorados, habas y garbanzos. Por ltimo, semillas de girasol, almendras y pistachos. Las frutas son otra buena fuente de fibra. Manzana, banana, pera, mandarina, ciruela, higos deshidratados y otras frutas deshidratadas. Sodio: no debe exceder los 3000 mg/da. Para pacientes que presentan hipertensin leve a moderada, no ms de 2400 mg diarios. Para los pacientes con nefropata diabtica, no ms de 2000 mg diarios. Farmacoterapia: No todos los pacientes diabticos necesitan

medicacin pero, en caso de requerirla se pueden utilizar los llamados hipoglucemiantes orales. Estos se dividen en tres grupos diferentes por sus caractersticas qumicas y farmacolgicas: Insulinosecretores: Sulfonilureas y meglitinidas (repaglinida y nateglinida). Insulinosensibilizadores: Biguanidas (metformina) y tiazoniledionas. Inhibidores de la alfa-glucosidasa: acarbosa. Si bien en la Diabetes Tipo 2 no es frecuente el uso de insulina, en algunos casos puede llegar a necesitarse Actividad fsica: es fundamental porque acrecienta el consumo de glucosa por parte de los msculos, aumenta la sensibilidad a la insulina permitiendo que el organismo haga una mejor utilizacin de la glucosa, disminuyendo la resistencia a la insulina. Es fundamental un ajuste adecuado del ejercicio fsico que realice el diabtico: la hipoglucemia inducida por el ejercicio fsico hace necesario reducir la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales que recibe el paciente cuando realiza esta prctica en forma constante y programada. Siempre que la persona que recibe insulina o hipoglucemiantes practica una actividad fsica y vigorosa y no planificada, ser necesario que consuma una

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cantidad extra de hidratos de carbono antes y/o durante la prctica del ejercicio para evitar la hipoglucemia. Es fundamental que toda actividad fsica indicada al paciente diabtico sea adecuada a la edad y al grado de control metablico de la enfermedad. Se deber llevar a cabo en forma lenta y progresiva, con un examen previo y detenido. Es comn que la realizacin de ejercicios en un paciente no bien educado ocasione un descontrol de la glucemia, por un lado por no regular adecuadamente el esquema insulnico o la toma de los hipoglucemiantes pero adems por un dficit o exceso de la alimentacin suministrada. Por ello se debe determinar el tiempo e intensidad del ejercicio y, de acuerdo a ello, disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes (de ello se ocupa el mdico) y aumentar razonablemente su ingesta (Nutricionista). Educacin diabetolgica: El paciente diabtico debe ser ayudado a sobrellevar el hecho de que su enfermedad no puede ser curada. Pero con una dieta adecuada y con el uso de medicacin conveniente, puede llevar una vida normal y productiva. La educacin en diabetes es la base fundamental del tratamiento y debe ser una responsabilidad compartida por todo el equipo de salud: mdicos, enfermeros, psiclogos, nutricionistas, kinesilogos, podlogos, dermatlogos, trabajadores sociales, acompaantes teraputicos, etc. etc. Esta educacin deber ser extensiva al paciente y a sus familiares inmediatos y debe abarcar los siguientes temas: Nociones ms importantes de la enfermedad Rgimen alimentario con equivalencias ms comunes para evitar la monotona de la dieta Dosaje de glucemia y cetonuria Accin de la insulina y de los hipoglucemiantes orales Inyeccin de insulina y cuidado de jeringas Sntomas y complicaciones agudas

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Conducta en complicaciones Cuidado de los pies Manejo de placa identificatoria de la persona

Estos temas debern ser enseados por todo el equipo de salud que deber obligatoriamente trabajar en forma conjunta al respecto. Es necesario tener en cuenta que los cambios de los hbitos alimentarios constituyen un proceso gradual, lento y a largo plazo, para que se puedan alcanzar los objetivos. La educacin diabetolgica es una de las principales estrategias adoptadas por la OMS para prevenir los casos evitables de la enfermedad.

Enfermedades
coronario.

cardiovasculares:

Se

buscar

como

objetivo

fundamental disminuir el riesgo global de un individuo de contraer un evento

Principales recomendaciones: Realizar cambios en los hbitos alimentarios Mantener un peso aceptable Aumentar la actividad fsica Abandonar el hbito de fumar

Hace unos aos Estados Unidos public las Reglas de Oro de la Alimentacin Moderna, como una serie de pautas para seguir una alimentacin correcta y as prevenir los factores de riesgo coronario. Si bien fueron publicadas para ese pas, dada la similitud con nuestros hbitos alimentarios, stas fueron internalizadas y difundidas en nuestra poblacin. Una alimentacin preventiva es recomendada para la poblacin en general a partir de los dos aos de edad.
Reglas de Oro de la Alimentacin Moderna Coma variedad de alimentos.

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Mantenga un peso corporal razonable. Evite el exceso de grasas, grasas saturadas y colesterol. Coma alimentos con hidratos de carbono complejos y fibra diettica. Evite el exceso de azcar. Evite el exceso de sodio. Si ingiere bebidas alcohlicas, hgalo con moderacin.

Hipertensin arterial: Son tres los pilares del tratamiento de la

hipertensin arterial: Dietoterapia: Se deber prescribir un rgimen hiposdico, en caso de ser necesario, bajo en caloras, para disminuir el peso, con adecuado aporte de potasio, calcio y magnesio. El rgimen ser entonces rgimen hiposdico: es aquel que provee menos de 2500 mg de sodio (Na) por da. Se debe tener en cuenta que: 1 gramo de sal (NaCl) tiene 400 mg de Na y 600 mg de Cl. IMPORTANTE: No confundir el sodio (Na +) con el cloruro de sodio o sal (NaCl). Ejemplo: Para saber la cantidad de Na+ presente en los gramos de NaCl se debern multiplicar los gramos de NaCl por 0.4 bien realizar el clculo de regla de 3 simple: 1 gr de NaCl.. 400 mg de Na+ 5 gr de NaCl.X = (400 mg de Na x 5 grs de NaCl)/1 gr de NaCl Por lo tanto: 5 grs de NaCl = 2000 mg de Na+ (=2 grs de Na+).

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Las dietas Hiposdicas se dividen en:

Dieta hiposdica Severa Estricta Moderada Leve Na+ (en mg) 200 500 500 1000 1000 1500 1500 - 2000 NaCl (en grs) 0.5 a 1 1 a 1.25 2.5 a 4 4a5

Recordar La prescripcin de sodio NO ES un objetivo a cumplir SINO UN TOPE DE MANEJO

En qu casos se indican ms frecuentemente estas dietas Hiposdicas:

Dieta hiposdica Severa Patologas Glomerulonefritis difusa, Insuficiencia cardaca grave, HTA grave Nefropatas edematosas, Cardiopatas Estricta edematosas, Ascitis, Toxemia gravdica, HTA moderada Moderada Leve Profilaxis de toxemia gravdica, HTA leve Cardaco o renal compensado

Se debern tener en cuenta las fuentes alimentarias de sodio. En aquellas dietas Hiposdicas estrictas o severas el Lic. en Nutricin deber hacer un clculo exacto de la cantidad de sodio requerido por el mdico. A continuacin los alimentos ricos en sodio: Sal de cocina o sal gruesa Sal de mesa o fina

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Alimentos salmuera,

salados: productos

fiambres para

embutidos, caldos

pickles, y sopas

alimentos

en

copetn,

concentradas,

conservas, mariscos, enlatados. Tambin debe tenerse en cuenta el sodio contenido naturalmente en los alimentos. En base a este ltimo contenido de sodio, los alimentos pueden clasificarse en alimentos con bajo, moderado o alta cantidad de sodio.
Clasificacin Alimentos Cereales y harinas Frutas frescas Vegetales frescos Aceites Azcar y dulces caseros Infusiones naturales Panificados sin sal Aguas mineralizadas Leche y yogur Crema de leche Huevo Quesos con bajo contenido en sodio Carnes Agua mineral Vegetales ricos en sodio (acelga, apio, choclo, coliflor, espinaca, remolacha y zanahoria) Quesos de mesa o de rallar Manteca y margarina Panes y galletitas Productos de panificacin Enlatados y embutidos Fiambres

BAJO contenido de sodio

MODERADO contenido de sodio

ALTO contenido de sodio

GRANDES PROHIBICIONES en todo rgimen hiposdico Sal de cocina Sal de mesa (excepto de que maneje como sellos) Alimentos salados Alimentos con alto contenido en sodio Polvo de hornear Alimentos congelados Edulcorantes artificiales con base de sodio (sacarina y ciclamato)

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Pseudosales dietticas (de apio, de cebolla, de ajo, etc.) Alimentos y productos alimenticios industrializados Medicamentos que contengan sodio

Productos

industrializados:

en

su

elaboracin

se

utilizan

diversos

compuestos de sodio. A saber: Benzoato de sodio: aditivo alimentario usado como conservante, para matar a la mayora de las levaduras, bacterias y hongos (conservas, mermeladas, jugos de frutas, refrescos tipo Sprite, Fanta, Coca Cola zero). Citrato de sodio: usado como regulador de acidez jamones, helados, otros. Conservantes Saborizantes Condimentos, salsas, margarinas, gelatinas, golosinas, bebidas. bebidas gaseosas, en gelatinas, entre

vinos, quesos procesados,

Debern evitarse aquellos alimentos que los contengan o bien ser utilizados en cantidades previamente pactadas con el Nutricionista. Manejo de aguas segn contenido en sodio: en primer lugar es importante diferenciar entre agua mineral y agua mineralizada. El agua mineral es agua de pozo o de manantial, de la cual se desconoce el grado de contaminacin y la composicin constante de minerales que presenta. Por el contrario, el agua mineralizada es agua potable (de canilla) con sodio agregado y controlado en forma artificial. Se debern prohibir o disminuir las aguas con mayor contenido en sodio y permitir aquellas con bajo contenido en este mineral:
Agua mineral Bajo contenido en sodio Nombre comercial Mg de sodio por

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litro de agua Eco de los Andes 10 Eviam 5 Moderado y alto contenido en sodio San Salvador 64 Granja Iris 100 Villa del Sur 120 Cunnington 134 Cellier 134 Villavicencio 274 Agua mineralizada Bajo contenido en sodio Glaciar 10 Clara Wit 3

Modificacin del estilo de vida: se deber programar la actividad fsica, abandonar el hbito de fumar, disminuir el consumo de alcohol.

Farmacoterapia:

La

OMS

las

Sociedades

Internacionales

de

Hipertensin recomiendan: En la HTA leve poner en prctica los dos primeros pilares de tratamiento (dietoterapia y modificacin del estilo de vida). El tercer pilar podr utilizarse cuando transcurridos tres a seis meses no se hayan obtenido resultados satisfactorios. En HTA moderada o severa se debern poner en prctica los tres pilares en forma conjunta.

Y finalmente las Dislipemias : con el nombre de dislipemias se

designa a todas las alteraciones caracterizadas principalmente por el aumento de la concentracin de una, varias, o todas las fracciones lipdicas del plasma. Estas alteraciones pueden heredarse o deberse a factores dietarios. Las estadsticas nacionales revelan que el 35% de los argentinos muere por causas cardiovasculares, convirtindose as en la primera causa de muerte del pas.

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La ateroesclerosis es un proceso muy complejo, multifactorial, de larga duracin con una fase inicial asintomtica prolongada y una fase sintomtica aguda generalmente sbita. ltimas investigaciones avalan la existencia de factores de riesgo que pueden favorecer su aparicin, como por ejemplo los niveles elevados de los lpidos sanguneos, adems de los ya vistos: HTA, tabaquismo, Diabetes Mellitus, la obesidad y sedentarismo. Si stos no son modificados, la enfermedad progresa y se forma en la pared arterial la placa ateromatosa en cuyo interior se puede encontrar: material lipdico, restos celulares, cristales de colesterol, fibrina, etc. A medida que la placa va creciendo en tamao se va engrosando el interior de la pared arterial, lo que produce una disminucin del calibre arterial con menor flujo de sangre y aporte de oxgeno a todo el organismo. Muchos estudios han demostrado que el exceso crnico de ingesta de grasas saturadas es una de las causas del depsito de colesterol en el interior de los vasos sanguneos, razn por la cual, en la actualidad se sugiere una ingesta reducida de estos macronutrientes. Las dislipidemias son trastornos del metabolismo lipdico que se expresan por cambios cuantitativos y cualitativos de las lipoprotenas, con alteraciones en la sntesis, degradacin y composicin de las mismas y que por su magnitud y persistencia causan enfermedad. Factores que afectan la concentracin de colesterol en la sangre: a) Inmodificables: edad, sexo, factores genticos, antecedentes familiares, menopausia, etc. b) Modificables: peso corporal elevado, mala alimentacin, consumo de alcohol y de tabaco, sedentarismo, medicamentos, uso de terapia de reemplazo hormonal, etc. A continuacin se desarrollan algunos de ellos: Factores ambientales: La grasa aportada por los alimentos modula el nivel de las lipoprotenas sanguneas. El impacto que tienen las distintas grasas en la lipemia y sus consecuencias ha sido materia de anlisis y

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controversia en los ltimos aos. Las modificaciones ms importantes estn determinadas por la composicin de los cidos grasos (saturados, monoinsaturados y poliinsaturados) y por el colesterol de la dieta. El 40 a 60 % del colesterol proveniente de los alimentos se absorbe en el intestino. En promedio 25 mg de colesterol aportado por lo alimentos elevan 1 mg el colesterol sanguneo. Tanto las grasas como el colesterol de los alimentos reducen el nmero y la afinidad de los receptores celulares para la lipoprotena LDL, razn por la cual el nivel de sta se eleva en la sangre. Tambin la ingesta excesiva de caloras, hidratos de carbono simples y alcohol son otros factores alimentarios que aumentan las lipoprotenas ricas en triglicridos. Factores vinculados al estilo de vida: el tabaco es un factor negativo a tener muy en cuenta ya que disminuye la formacin de HDL; por el contrario, la actividad fsica especialmente aerbica es algo que debemos estimular en toda persona que tenga su perfil lipdico alterado, ya que reduce el LDL y aumenta el HDL. Alteraciones genticas: estas pueden ser:

a) Mutaciones recesivas en los genes que controlan la sntesis de apoprotenas, como ocurre en las deficiencias de apoprotena CII. b) Mutaciones dominantes que afectan la sntesis de receptores en forma parcial (heterocigota) o total (homocigota) como ocurre en la hipercolesterolemia familiar. Otras enfermedades: en este caso las dislipidemias seran de causa secundaria. Algunas de las entidades que frecuentemente se acompaan de trastornos lipdicos son la Diabetes, la uremia, el sndrome nefrtico, el hipotiroidismo, el sndrome de mala absorcin, etc.

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Medicamentos: especialmente los anticonceptivos orales, los utilizados para el HIV, los diurticos tiazdicos, etc.

Factores hormonales: La insulina, la hormona tiroidea y el cortisol participan activando algunos pasos del catabolismo de las lipoprotenas. La sntesis de LPL es regulada por insulina, lo mismo que la interaccin de LDL y su receptor. No es infrecuente en la diabetes descompensada encontrar hipertrigliceridemia que puede llegar a ser severa. La hormona tiroidea regula la unin de LDL con el receptor y tambin la actividad de la LPL, la deficiencia por lo tanto se puede asociar a hipercolesterolemia y en algunos casos a hipertrigliceridemia e hiperquilomicronemia. El exceso de esteroides y de estrgenos eleva los triglicridos y la HDL.

La edad y el sexo: la fracciones lipdicas no estn distribuidas por igual en hombres y mujeres, el nivel de colesterol HDL es superior en estas ltimas, circunstancia que es significativamente importante ya que son un factor protector contra la cardiopata coronaria. La diferencia desaparece cuando la mujer entra en la menopausia con aumento de las LDL y disminucin de las HDL, igualndose el riesgo en ambos para sufrir eventos cardiovasculares.

Por todo lo explicado es fundamental evaluar en el paciente los siguientes puntos en cuanto al laboratorio: Aspecto del suero a travs de la inspeccin ocular del suero en ayunas. Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicridos Relacin Colesterol Total/Colesterol HDL Colesterol NO HDL (Colesterol Total lipoprotenas con Apo B. Colesterol total Deseable: < 200mg/dl (<5,2 mmol/l) Lmite: 200- 239mg/dl (5,2-6,2mmol/l) HDL): es el colesterol de todas las

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Elevado: >240mg/dl (>6,2mmol/l) Colesterol LDL

El valor de las LDL se puede obtener a travs de un dosaje directo, o por clculo con la frmula de Friedewald: Colesterol Total (HDL + TG/5). Su utilizacin requiere que los de valores de TG sean menores a 400 mg./dl. Los valores que se consideran normales son: Deseable: < 130mg/dl. (<3,4 mmol/l) Lmite: 130-159mg/ dl. (3,4- 4,1mmol/l) Elevado: >160mg/dl. (> 4,1mmol/l) Colesterol HDL Deseable: Hombre >40 mg/dl Mujer >50 mg/dl Disminuido: Hombre <40 mg/dl Mujer <50 mg/dl Relacin Colesterol Total/Colesterol HDL

Los valores considerados normales varan de acuerdo al sexo:

Se consideran valores deseables cuando la relacin colesterol total/HDL es < 4,5. Se utiliza como ndice predictivo de aterosclerosis futura.

Triglicridos

Los valores normales son: <150 mg/dl luego de 12 horas de ayuno. Colesterol no HDL: no ms de ms de 30 mg/dl del valor del LDL

Plan alimentario: se debern tener muy en claro las funciones de los diferentes tipos de grasas. Grasas saturadas: Actan reduciendo el nmero de receptores para las LDL y aumentando la sntesis intracelular de colesterol. Son fuente de grasas saturadas la grasa lctea, el aceite de coco (usado para los TCM), aceite de palma, el caco, la grasa de la carne vacuna, de cordero, de

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cerdo, la piel del pollo, la manteca, la yema de huevo, la crema de leche. Se deber disminuir en gran medida su consumo. cidos grasos monoinsaturados: Disminuyen el colesterol LDL sin reducir la fraccin HDL. Son fuente de grasas monoinsaturadas el aceite de oliva y el aceite de canola, el aceite de soja, las frutas secas (nueces, avellanas, almendras), la palta, las aceitunas , y dentro del reino animal tambin la yema de huevo y la piel del pollo. Se debe aumentar el consumo de estas grasas con excepcin de los dos ltimos alimentos nombrados por ser fuente tambin de grasas saturadas y de colesterol. cidos grasos poliinsaturados: pertenecen a dos grupos (omega 3 y omega 6). Los omega 3 se encuentran principalmente en la soja y en las frutas secas, tambin en pescados y mariscos. Los omega 6 se encuentran en las semillas, sus granos y derivados. Se debe aumentar el consumo de ambos. Los omega 6 disminuyen el colesterol LDL pero tambin el de HDL. Los omega 3 tienen un efecto antitrombognico. A continuacin se enumeran los pescados que mayor cantidad de cidos grasos omega 3 poseen y que, por lo tanto se debe estimular su consumo:
Contenido de omega 3 en los pescados Omega 3 (mg Tipo de pescado %) Caballa 2500 Arenque 1600 Salmn 1200 Atn 500 Bacalao 300 Camarn 300 Lenguado 200 Merluza 200 Contenido de omega 3 en alimentos enriquecidos Huevos enriquecidos 112 Leche enriquecida 80

Colesterol: su ingestin en exceso induce, al igual que las grasas saturadas, la reduccin en el nmero de receptores LDL. El contenido de

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colesterol en los alimentos puede consultarse en las tablas de referencia que se muestran a continuacin. En ella aparecen los alimentos con mayor contenido en colesterol:
Alimento Caviar Huevo entero Vsceras Manteca Crustceos Crema de leche al 40 % Carnes en general Carne vacuna Carne de pollo Carne de pescado Moluscos

Colesterol (mg %) 600 500 500 220 134 120 82 100 77 70 50

Mariscos crustceos: langosta, langostino, centolla, cangrejo, camarones. Mariscos moluscos: pulpo, caracol, calamar, ostras, almejas, vieiras, mejillones, berberechos.

Dentro de la clasificacin de los mariscos, tanto los crustceos como los moluscos, tienen bajo tenor graso y a su vez son ricos en cidos grasos poliinsaturados, especialmente omega 3. Por ser adems los moluscos una variedad de mariscos con bajo contenido en colesterol, resulta un excelente sustituto de la carne para poder incorporar a la alimentacin del paciente. Otros alimentos con bajo y nulo contenido en colesterol, son los que figuran en la siguiente tabla. Por lo tanto, son los que van a preferirse en las dietas bajas en grasas:
BAJO contenido en colesterol (< 50 mg %) Leche semidescremada o descrema Quesos untables descremados Quesos untables semidescremados Galletitas tipo agua bajas en grasas

NULO contenido en colesterol TODOS los alimentos de origen vegetal

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Derivados de los alimentos de origen vegetal siempre y cuando en su elaboracin NO tengan grasas animales.

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