Kamis, 05 Februari 2009

askep hisprung
Penyakit Hirschsprung

Definisi Penyakit Hirschsprung disebut juga kongenital aganglionik megakolon. Dilihat dari namanya penyakit ini merupakan keadaan usus besar (kolon) yang tidak mempunyai persarafan (aganglionik). Jadi, karena ada bagian dari usus besar (mulai dari anus kearah atas) yang tidak mempunyai persarafan (ganglion), maka terjadi kelumpuhan usus besar dalam menjalanakan fungsinya sehingga usus menjadi membesar (megakolon). Panjang usus besar yang terkena berbeda-beda untuk setiap individu. Penyebab Penyebab timbulnya penyakit Hirschsprung adalah kelainan genetik. Penyakit ini juga dapat ditemukan bersamaan dengan sindrom Down, kanker tiroid, dan neuroblastoma. Gejala Karena terjadi kelumpuhan usus besar dalam menjalankan fungsinya, maka tinja tidak dapat keluar. Biasanya bayi baru lahir akan mengeluarkan tinja pertamanya (mekonium) dalam 24 jam pertama. Namun pada bayi yang menderita penyakit Hirschsprung, tinja akan keluar terlambat atau bahkan tidak dapat keluar sama sekali. Selain itu perut bayi juga akan terlihat menggembung, disertai muntah. Jika dibiarkan lebih lama, berat badan bayi tidak akan bertambah dan akan terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar. Penyakit Hirschsprung. Perhatikan perbedaan besar usus antara gambar yang kiri dan kanan.

Pemeriksaan Tambahan Pada waktu memeriksakan bayi ke dokter, dokter akan memasukkan jari tangan (kelingking) kedalam anus bayi (colok dubur). Hal ini bertujuan untuk menilai adanya pengenduran otot dubur. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah roentgen perut, barium enema, dan biopsi rektum. Roentgen perut bertujuan untuk melihat apakah ada pembesaran/pelebaran usus yang terisi oleh tinja atau gas. Barium enema, yaitu dengan memasukkan suatu cairan zat radioaktif melalui anus, sehingga nantinya dapat terlihat jelas di roentgen sampai sejauh manakah usus besar yang terkena penyakit ini. Biopsi (pengambilan contoh jaringan usus besar dengan jarum) melalui anus dapat menunjukkan secara pasti tidak adanya persarafan pada usus besar. Biopsi ini biasanya dilakukan jika usus besar yang terkena penyakit ini cukup panjang atau

pemeriksaan barium enema kurang dapat menggambarkan sejauh mana usus besar yang terkena. Penatalaksanaan Terdapat 2 langkah operasi yang dapat dilakukan untuk menangani penyakit ini, yaitu : 1. Langkah pertama adalah dengan dilakukan kolostomi, yaitu pembuatan saluran pembuangan tinja pada dinding perut dengan cara membuat lubang pada dinding perut lalu kemudian menyambungkan usus (yang masih sehat) ke lubang tersebut. Hal ini memungkinkan pengeluaran tinja melalui dinding perut. 2. Langkah kedua adalah setelah berat badan, usia, dan kondisi bayi sudah cukup, dapat dilakukan penutupan kolostomi tersebut serta menyambungkan kembali usus besar ke tempatnya semula, yaitu di anus.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH KESEHATAN SEHUBUNGAN DENGAN MALNUTRISI

Malnutrisi

Malnutrisi lebih diartikan sebagai kondisi kekurangan bahan bahan nutrisi esensial pada tingkat seluler sebagai akibat dari faktor fisiologi, individu, sosial, pendidikan, ekonomi, budaya dan politik (Berkaukas, dkk, 1994 hal 116). Sedangkan menurut Gordon (1982), malnutrisi adalah pemasukan yang tidak memadai dari satu atau lebih jenis makanan atau bahan makanan yang dibutuhkan bagi metabolisme tubuh, misalnya pemasukan protein, zat besi atau vitamin C yang tidak memadai (Kozier, & Erb, 1983 hal 673).

Malnutrisi dibedakan atas defisiensi primer dan defisiensi sekunder. Defisiensi primer terjadi ketika bahan bahan nutrisi yang esensial seperti protein, karbohidrat, lemak dan vitamin tidak tersedia dalam jumlah yang cukup dalam makanan. Sedangkan defisiensi sekunder terjadi karena ketidakmampuan tubuh mencema dan menyerap makanan, gangguan metabolisme atau karena peningkatan kebutuhan nutrisi. Misalnya, peningkatan kebutuhan karbohidrat pada pasien diabetes melitus.

Malnutrisi dapat terjadi secara akut maupun kronik. Secara akut, sifatnya hanya sementara dan reversibel tanpa efek samping yang lama. Malnutrisi kronik terjadi dalam waktu

yang

lama dan kemungkinan bersifat irreversibel (Williams, 1985 hal 116). Malnutrisi yang terjadi karena defisiensi protein, kalori atau keduanya, dapat menyebabkan malnutrisi energi protein, yang dikenal sebagai kwashiorkor atau marasmus. Kwashiorkor depigmentasi disebabkan oleh defisiensi protein. Gejala-gejalanya meliputi gangguan pertumbuhan dan perkembangan, kelemahan otot, depigmentasi rambut dan kulit serta edema. Sedangkan maramus terjadi karena kekurangan protein dan kalori. Manifestasi kliniknya meliputi atropi otot, kelemahan dan edema. Kelainankelainan ini umumnya terjadi pada anak anak (Windsor, 1991). Ada beberapa indikasi sehingga seseorang dikatakan kekurangan nutrisi (Kozier, & Erb, 1983 haL 673): 1. berat badan 20 % atau lebih rendah daripada tinggi dan bentuk badan ideal. 2. Berat badan rendah dengan masukan , makanan memadai. 3. Masukan makanan kurang dari keperluan tubuh. 4. Kesukaran makan. 5. Ada tanda dan gejala masalah pencernaan seperti nyeri abdomen, kram abdomen, diare dan bising usus hiperaktif.

6. Kelemahan otot dan penurunan tingkat energi. 7. Rambut rontok (alopesia). 8. Pucat pada kulit, membran mukosa dan konjungtiva.

Adapun faktor faktor yang mempengaruhi kekurangan nutrisi adalah alasan ekonomi, pendidikan, status sosial, anatomi fisiologi pencernaan dan status psikologi.

Pertama, ekonomi. Umumnya, masyarakat dengan ekonomi lemah, sering mengalami kekurangan nutrisi atau malnutrisi, khususnya protein karena harganya yang mahal. Kedua, pendidikan. Kurang pengetahuan tentang nutrisi dan manfaat nutrisi memberi kontribusi terhadap terjadinya malnutrisi. Orang yang kurang pendidikan sering kali tidak sadar dengan kebutuhan nutrisi/makanan yang terbaik untuk tubuhnya. Ketiga, status sosial. Individu biasanya cenderung mengkonsumsi makanan sama dengan masyarakat disekitarnya atau berdasarkan status sosial. Keempat, anatomi dan fisiologi. Sebelum makanan digunakan untuk metabolisme, makanan terlebih dahulu diabsorpsi setelah dicema. Banyak faktor fisiologi yang dapat mengganggu proses pencernaan atau penyerapan makanan. Misalnya : gigi yang kurang, sakit gigi, adanya lesi dimulut sehingga proses pengunyahan makanan terganggu. Kesulitan menelan (disfagia) karena nyeri atau radang pada esofagus juga mengganggu pencernaan. Masalah pencernaan pada lambung atau usus dapat disebabkan tumor atau ulkus pada saluran pencernaan. Kadang kala pasien

yang minum obat obatan tertentu juga akan mengalami gangguan pencernaan seperti : mual dan muntah. Kelima, psikologis. Anoreksia dan berat badan rendah sering ditemukan pada pasien dengan depresi.

Anoreksia Nervosa

Anoreksia nervosa ditandai dengan kehilangan berat badan yang drastis secara berkepanjangan dan pasien memelihara berat badannya pada kadar rendah yang abnormal (Huse & Lucas, 1983). Anoreksia nervosa biasanya terjadi pada usia masa muda sampai dewasa tua. Anoreksia nervosa terutama terjadi pada wanita. Tanda/gejala anoreksia nervosa dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gejala gejala Amenorrhea Konstipasi Badan bengkak Nyeri abdomen Kedinginan Lethargi Energi berlebihan

Prevalansi gejala (%) 100 20 30 20 20 20 35

Tanda tanda Hipotensi Hipotermia Kulit kering Bradikardi Lanugo Edema Petechiae

Prevalansi tanda (%) 20 85 15 85 25 85 25 90 20 80 20 25 10

Tabel: Tanda dan gejala anoreksia nervosa. Dari : Brownell K. D. & Foreyt, J.P.1986, Handbook of eating disorders.

Pengkajian nutrisi pada pasien dengan anoreksia nervosa meliputi :

1 . pengukuran antropometrik untuk mengkaji status fisik. 2. Pengukuran nilai biokimia untuk mengetahui defisiensi nutrisi. 3. Pemeriksaan klinik. 4. Mengkaji riwayat nutrisi untuk menentukan perkembangan penyakit, konsumsi kalori, protein, dan bahan makanan lainnya, pola makan dan perilaku makan, pengaruh psikologi dan sosial terhadap perilaku makanan, penggunaan obat obatan seperti vitamin, mineral, laksatif dan diuretik serta aktivitas fisik.

Komplikasi medis yang dapat terjadi pada pasien dengan anoreksia nervosa, (Barkaukas, dkk, 1994 hal. 130) adalah: a. Komplikasi metabolisme

Kulit berwama kuning Gangguan indra perasa Hipoglikemia

b. Komplikasi gastrointestinal : 1. Perubahan pengosongan lambung 1. Pembengkakan kelenjar saliva 1. Dilatasi gaster 1. Konstipasi c. Komplikasi kardiovaskuler:

Bradikardi
Aritmia Efusi pericardial Edema Gagal jantung

d. Komplikasi ginjal : Perubahan konsentrasi urin Nefropati

e. Komplikasi cairan dan elektrolit: Dehidrasi Kelemahan Tetani f. Komplikasi hematologi: Perdarahan Anemia g. Komplikasi gigi: Dekalsifikasi Karies h. Komplikasi endokrin

o Amenorrhea 0 Penurunan hasrat sexual 0 Impoten

i. Komplikasi lain: Kelemahan Hipotermia

Perencanaan dan Intervensi Keperawatan

Tujuan utama asuhan keperawatan adalah memelihara agar kebutuhan nutrisi memadai. Tujuan asuhan keperawatan untuk pasien dengan gangguan nutrisi, antara lain : 1. Mencegah komplikasi masalah masalah nutrisi. 2. Status nutrisi terpelihara. 3. Menyusun menu yang disukai pasien dengan jumlah kalori yang memadai.

Intervensi keperawatan pada masalah nutrisi tergantung dari diagnosa keperawatan. Beberapa intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah nutrisi antara lain: 1. Meningkatkan nafsu makan. Kurang nafsu makan atau anoreksia tidak jarang disertai keluhan fisik seperti kelemahan, lesu, cemas, depresi dengan atau tanpa nyeri lambung. Kondisi ini dalam waktu singkat kadang kala tidak menimbulakn masalah pada orang dewasa. Namun, bila berlangsung lama, timbul penurunan stamina dan masalah masalah nutrisi lainnya. Beberapa intervensi keperawatan untuk masalah nutrisi ini :

a. Menghilangkan atau mengurangi kondisi kondisi atau gejala gejala penyakit yang menyebabkan penurunan nafsu makan seperti menjaga kebersihan dan kesehatan kulit, memberi analgetik untuk nyeri atau antipiretik untuk demam dan menganjurkan istirahat untuk mengurangi kelelahan. b. Memberikan makanan yang disenangi, sedikit demi sedikit tetapi sering dengan memperhatikan jumlah kalori dan tanpa kontra indikasi. c. Menata ruang pasien senyaman mungkin sehingga meningkatkan nafsu makan pasien. Misalnya membuat ruang pasien bebas dari bau obat dan bau bauan lain yang mengganggu minat makan pasien. d. Menurunkan stress psikologi. Kurang pemahaman tentang terapi dan prosedur operasi, dan rasa takut pada pasien akan menyebabkan anoreksia . Untuk itu perawat perlu mendiskusikan masalah-masalah diatas sehingga menurunkan stress yang dialami pasien.

2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisi A. Pasien vegetarian

Umumnya, masyarakat mulai menyadari akan bahaya memakan daging terlalu banyak. Sebagian orang telah beralih menjadi vegetarian, dengan alasan agama, ekonomi maupun fisik. Setidaknya, ada empat jenis vegetarian: Pertama, vegan vegatarian : hanya mengkonsumsi makanan dari tumbuhan. Kedua, Lacto vegetarian: mengkonsumsi makanan dari tumbuh tumbuhan ditambah telur (tanpa susu). Ketiga, lacto ovo vegetarian : mengkonsumsi makanan dari tumbuhan, telur, dan susu. Keempat, frutarian : hanya mengkonsumsi buah buahan, kacang kacangan, minyak zaitun dan madu.

Prinsip utama yang harus diperhatikan oleh perawat dalam menyusun menu bagi vegetarian adalah kebutuhan protein, vitamin dan mineral terpenuhi dalam jumlah memadai. Bagi lacto ovo vegetarian, hal ini tidak terlampau sukar karena dapat mengkonsumsi susu dan telur sebagai sumber protein dan sayuran sebagai pelengkap sumber vitamin dan mineral. Sebaliknya, bagi vegan vegetarian, sumber protein tidak mungkin diperoleh dari susu dan telur yang bukan berasal dari tumbuhan. Untuk itu, protein nabati seperti kedelai (tahu, tempe), kacang kacangan, nasi dan coklat menjadi pilihan sebagai sumber protein.

Kiat mempersiapkan makanan bagi vegetarian a. Pilihlah makanan dari berbagai jenis tumbuhan b. Hindari makanan beralkohol dan tidak berkalori. c. Pilihlah empat jenis makanan dari beberapa kelompok makanan vegetarian dibawah ini: Altematif pertama :

Buah buahan dan sayuran (termasuk satu buah jeruk dan minimal satu sayuran berdaun hijau gelap). Altematif kedua :

Buah buahan, roti dan cereal (untuk 4 porsi atau lebih). Altematif ketiga

Susu dan bahan susu (minimal 2 cangkir). Altematif keempat :

Makanan yang hanya mengandung protein saja seperti keju, kacang polong atau kacang kedelai (tahu, tempe) dan telur sebanyak 3 atau 4 butir per minggu. Aftematif kelima :

Makanan yang bermineral dan vitamin A serta vitamin B12. Altematif keenam :

Dapatkan vitamin D dari sinar matahari atau susu yang tidak terradiasi. Altematif ketujuh

Jaga kebutuhan kalori (tambah minyak dan kacang) untuk vegeterian : > Ganti susu hewani dengan susu kedelai, sayuran hijau dan buah buahan. > Minimal makan dari 2 hal berikut setiap kali makan guna memenuhi kebutuhan asam amino, yaitu :

Buah buahan atau kacang kacangan.

Buncis kering atau kedelai rebus (tahu). Gandum.

B. Pasien buta Biasakan mereka belajar makan sendiri. Perawat harus selalu memotivasi mereka untuk mandiri. Namun, untuk pasien buta sementara, seperti : akibat operasi, perawat perlu menyuapi pasien ketika makan. Agar mereka mengenal ruang atau tempat makan

perlu dijelaskan dan dikenalkan ruang atau tempat makan tersebut. Jangan lupa untuk memberi tahu pasien bila makanan yang diberikan berupa makanan yang panas.

C. Pasien yang tidak dapat mengunyah Bagi pasien yang tidak dapat mengunyah baik akibat kecelakaan, tumor, operasi, maupun fraktur pada rahang, diperlukan suatu modifikasi agar pasien bisa makan. Hal yang perlu diperhatikan oleh perawat adalah kemungkinan pasien merasa rendah diri atau malu. Untuk itu, perawat perlu menjaga privacy dan harga diri pasien. Bila ternyata perlu disuapi, tanyakan pada pasien, apakah pasien mau disuapi oleh keluarganya. Karena biasanya pasien lebih suka disuapi anggota keluarga daripada oleh perawat.

D. Mempersiapkan pasien makan Hal hal yang perlu diingat: Beri kesempatan ke kamar mandi sebelum makan Minta pasien membasuh tangan, berkumur atau gosok gigi dan menyeka muka Aturlah pasien pada posisi senyaman mungkin : duduk dikursi, dipinggir tempat tidur atau bersandar di tempat tidur Letakkan meja pada posisi yang cocok dan rapikan benda benda yang tidak diperlukan Bawa makanan segera setelah pasien merasa sudah siap, untuk menghindari rasa lelah

 Hindari melakukan test obat yang tidak enak sebelum atau sesudah makan Buang bau bau yang tidak sedap ke tempat sampah Tutupi hal hal yang tidak enak dipandang mata sewaktu makan, seperti luka atau darah Ganti baju pasien bila diperlukan Bila perlu luangkan waktu untuk bersama sama selama mungkin Jelaskan makanan makanan tertentu dan kegunaannya Pertimbanglkan kebiasaan dan budaya pasien Susun hidangan dengan menarik Bantu memasang serbet atau handuk supaya tidak terkena tumpahan makanan Temani pasien ketika makan

E. Cara menyuapi pasien Langkah langkah kerjanya: Cuci tangan Usahakan agar pasien merasa nyaman Pasang serbet atau handuk untuk menghindari makanan jatuh ke pakaian pasien Letakkan hidangan senyaman mungkin Jangan terburu buru Duduk dengan santai supaya terasa rileks Gunakan alat alat yang perlu, seperti : garpu atau sendok Beri tahu pasien jika makanan panas atau dingin, anjurkan untuk mencicipi makanan terlebih dahulu

 Hati hati terhadap cairan panas Suapi sedikit demi sedikit dan kaji pasien, jangan sampai tersedak Setelah makan atur posisi sehingga ia merasa nyaman

F. Memotivasi pasien mengkonsumsi cairan Dokter sering menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan sebanyak mungkin, tetapi bagi pasien akan lebih baik jika diberikan sedikit demi sedikit. Untuk itu perawat dapat memotivasi pasien untuk minum dengan cara menawarkan cairan tersebut setiap kali perawat masuk ke ruangan pasien.

3. Nutrisi Enteral dan Parenteral

Meskipun pencernaan oral melalui saluran normal atau saluran pencernaan merupakan cara terbaik untuk masukan nutrisi pada pasien, tetapi dalam kondisi-kondisi tertentu cara ini bukan menjadi pilihan. Ada dua cara lain pemberian makanan dirumah sakit yaitu nutrisi enteral dan parenteral (Hui, 1985 hal 245). Nutrisi enteral adalah pemberian makanan secara langsung ke dalam saluran pencernaan melalui selang (tube) atau dengan melakukan suatu insisi (perlukaan) pada area yang dituju. Sedangkan nutrisi parenteral adalah pemberian makanan secara langsung melalui injeksi sari sari makanan ke dalam pembuluh darah vena. Contoh nutrisi parenteral adalah terapi intravena dan nutrisi parenteral total atau parsial

Nutrisi Enteral

Ketika pemberian makanan melalui mulut tidak memungkinkan dilakukan pada pasien, maka nutrisi enteral merupakan suatu pilihan. Misalnya, pasien dengan tumor kepala dan leher, pasien dengan masalah masalah pada usus dan luka bakar yang parah. Pada kondisi-kondisi ini pemberian makanan dapat menggunakan selang (tube) melalui hidung ke lambung (nasogastric), jejunum, atau selang (tube) gastrotomi. Dapat juga dari hidung ke kerongkongan (nasopharyngeal route) atau dengan melakukan insisi pada usus bagian atas (Jejunostomi) (Hui, 1985 hal. 245).

Masalah masalah yang mungkin ditemui pada terapi nutrisi enteral, antara lain : masalah osmolalitas, ketidak seimbangan elektrolit, komplikasi gastro intestinal dan sikap ketergantungan karena pemberian makanan melalui selang (Farley, 1988).

Naso Gastric Tube (Selang Naso Gastrik)

Selang naso gastrik atau naso gastric tube (NGT) adalah pemasangan selang (tube) dari rongga hidung ke lambung untuk memasukkan makanan cair atau obat obatan cair atau padat yang dicairkan. Indikasi pemasangan NGT adalah pasien tidak sadar (koma), pasien dengan masalah saluran pencernaan atas seperti penyempitan atau stenosis pada esofagus, tumor pada mulut, faring atau esofagus. Pasien yang tidak mampu menelan dan pasien pasca operasi pada mulut, faring atau esofagus.

Pemasangan selang NGT hanya dapat dilakukan perawat sesuai program medik. Prosedur ini membutuhkan keahlian karena perawat harus memastikan bahwa NGT tidak masuk ke dalam paru paru. Pemberian makanan melalui selang NGT tidak boleh dilakukan sampai perawat yakin bahwa selang NGT tepat masuk ke dalam lambung.

Komposisi makanan yang diberikan melalui NGT tergantung pada kemampuan pasien mencerna dan menyerap sari makanan dan keperluan pasien akan sari makanan. Campuran makanan yang diberikan melalui NGT biasanya berupa campuran makanan komersial (siap pakai) dan dapat diperoleh pada apotik atau berupa campuran yang biasa dipakai dalam suatu rumah sakit dimana keduanya hanya dapat diberikan jika ada resep sesuai program medik. Frekwensi pemberian makanan dan jumlah makanan yang diberikan juga sesuai dengan yang terdapat pada program medik.

Pada orang dewasa jumlah makanan yang diberikan biasanya 300 500 cc dalam setiap kali pemberian. Standar larutan yang diberikan berisi 1 kalori per milimeter (1 cc) dari larutan protein, lemak, karbohidrat, mineral, atau vitamin dalam proporsi tertentu. Makanan yang sering diberikan biasanya susu, gula, telur dan minyak sayuran (Kozier, & Erb, 1983 hal 678).

Hal pertama yang dilakukan perawat ketika akan memberi makanan melalui NGT adalah memastikan bahwa letak selang NGT tepat

dilambung. Kemudian memasukkan cairan berkisar 10 15 cc ke dalam selang nasogastrik. Lalu memasukkan campuran makan/makanan secara perlahan lahan. Makanan yang diberikan tidak boleh terlalu panas atau dingin tetapi sesuai dengan suhu kamar untuk mencegah iritasi mukosa lambung.

Hal penting lainnya yang perlu diperhatikan perawat adalah bahwa pemberian makan tidak dilakukan dengan tekanan tinggi karena dapat menyebabkan flatus dan refleks muntah. Berdasarkan alasan ini, biasanya perawat meletakkan ujung selang (tempat masuk makanan) setinggi satu kaki, di atas kepala pasien dan membiarkan cairan/campuran makanan masuk ke lambung secara lambat mengikuti gaya gravitasi. Setelah semua campuran makanan masuk ke lambung, perawat membilas selang nasogastrik dengan cara menginjeksi cairan (5 10 cc) dengan tekanan yang rendah.

Perawat bertanggung jawab dalam mengkaji kemungkinan komplikasi akibat pemasangan NGT (Taylor, dkk, 1989 haL 792), yaitu : Dehidrasi, diare dan kram pada usus. Gejala gejala ini sering timbul ketika campuran makanan yang digunakan dalam konsentrasi tinggi dan kandungan karbohidrat tinggi. Ditemukan glukosuria dan sering buang air kecil. Tanda ini dapat timbul karena campuran makanan yang diberikan mengandung karbohidrat tinggi. Mual. Rasa mual biasanya terjadi akibat pengosongan lambung yang lambat. Aspirasi campuran makanan. Hal ini merupakan komplikasi yang serius. Aspirasi dapat dicegah dengan mengatur pasien dalam posisi setengah duduk.

 Muntah. Muntah cenderung terjadi ketika makanan tidak meninggalkan lambung. Dalam kondisi ini, perawat dapat mengecek residu lambung dan mengkaji ulang jumlah campuran makanan yang diberikan.

Cara pemasangan NGT:

Cara
1. Inspeksi keadaan rongga mulut dan rongga hidung pasien, gunakan sarung tangan bila perlu

Rasional
Untuk melihat kebersihan mulut/hidung sebelum pemasangan NGT, disamping berguna untuk melihat kemungkinan obstruksi pada romngga hidung

2. Palpasi abdomen pasien

Hasil palpasi membantu untuk membandingkan keadaan abdomen sebelum dan sesudah pemasangan NGT

3. Periksa catatan keperawatan dan status pasien serta lembar catatan medik/pengobatan spt: rencana operasi 4. Siapkan alat-alat: a. Selang NGT nomor 14, 16 atau ukuran yg lebih kecil untuk anak-anak b. siapkan jelly/lubricant. c. kertas tes pH d. sudip lidah e. penlight/senter f. syringe/alat suntik ukuran 50-100 cc g. plester yg tidak menyebabkan iritasi h. bengkok

Pemasangan NGT boleh dilakukan sesuai program medik

i. gelas untuk mengisi air j. tissue k. normal saline (Nacl 0.9 %) l. sarung tangan non steril dan steril 5. Jelaskan prosedur pemasangan pada pasien Mencegah kesalahanpemasangan Pasien bekerjasama dengan perawat 6. cuci tangan dan pakai sarung tangan 7. Atur posisi pasien semi Fowler dengan bantal dibelakang bahu/ naikkan bagian kepala 8. Siapkan alat alat yang diperlukan disamping tempat tidur dan pasang tirai 9. berdiri disamping kanan tempat tidur 10. Taruh bengkok diatas dada dan berikan tissu pada pasien Mencegah kecemasan

Pasien tidak akan mencabut NGT Mencegah pasien tidak mencabut NGT

Mencegah penyebaran infeksi silang (kuman) Agar memudahkan pasien menelan dan mencegah iritasi pada saluran pencernaan

Memudahkan pemasangan NGT dan menjaga privacy

Memudahkan pemasangan NGT

Membantu mengeluarkan saliva (liur) akibat pernasangan NGT

11. Anjurkan pasien untulk rileks dan bernapas dengan salah satu hidung yang normal (fidak ada NGT), lalu lakukan aktivitas pada salah satu hidung yang aliran udaranya tinggi. (karena untuk mencegah ada/tidaknya obstruksi) 12.Ukur panjang NGT yang akan dimasukkan / dipasang - diukur dari ujung hidung ketelinga lalu ke prosesus xipodeus (bagian badan sternum) paling akhir atau ujung

Memudahkan pemasangan NGT melalui hidung.

13.Beri tanda pada panjang NGT yang sudah di ukur, dengan menggunakan plester 14.Siapkan plester dengan panjang 10 cm 2 buah 15.Pasang dan beri lubricant sepanjang NGT yang akan dipasang ke lambung 16.Instruksikan pasien untuk mengekstensikan leher kebelakang, lalu masukkan secara perahan lahan melalui lubang hidung sampai pada panjang selang yang ditentukan telah 17. lanjutkan memasukkan tube NGT sepanjang rongga hidung. Jika merasakan agak tertahan, putarlah selang NGT dan jangan paksakan untuk dimasukkan

Menentukan secara pasti panjang NGT yang akan masuk dad hidung ke lambung

Untuk memfiksasi ujung luar NGT dengan hidung Selang licin akan dapat mengurangi iritasi pada saat memasang NGT

Memudahkan masuknya selang NGT melalui hidung dan memelihara agar jalan nafas hidung tetap terbuka

Meminimalkan ketidaknyamanan pemasangan NGT. Hambatan disebabkan oleh bagian posterior hidung, memasukkan dengan cara memutar dan sedikit menarik membantu masuknya ujung selang ke faring

18. Jika tetap ada hambatan, cabut NGT, anjurkan pasien istirahat, olesi kembali selang NGT dan masukkan kembali selang NGT pada hidung yang lain 19. Lanjutkan memasang selang NGT sampai melewati nasofaring.Jika gagal : a. Hentikan pemasangan, suruh pasien rileks dan beri tissu (untuk menyerap liur) b. Jelaskan bahwa pasien harus menelan ketika selang masuk ke faring 20. Setelah selang melewati nasofaring (3 4 cm) anjurkan pasien untuk menekuk leher dan anjurkan untuk menelan 21. Jika setelah selesai memasang NGT sampai pada ujung yang telah ditentukan, anjurkan pasien rileks dan bernafas normal 22. Lakukan tes untuk mengetahui letak masuknya selang NGT. Ada 2 cara: a. injeksi 15 sampai 20 cc kedalam lambung dan pada saat bersamaan auskultasi daerah lambung b. masukkan ujung bagian luar selang NGT ke dalam mangkuk yang berisi air, bila ada gelembung udara

Mengurangi resiko iritasi/ pendarahan, meminimalkan rasa tidak nyaman. Mengurangi kecemasan dan meminimalkan resiko iritasi pada faring

Memperlancar masuknya selang

Memberikan kenyamanan dan mengurangi rasa cemas pasien Mengetahui secara pasti bahwa selang NGT tepat masuk ke lambung

berarti masuk ke paru paru dan jika tidak ada berarti selang masuk pada lambung. 23.Fiksasi selang dengan plester yang telah disediakan. Fiksasi sisa selang dengan menggunakan peniti ke pakaian pasien. Agar kedudukan selang tetap paten

Prosedur Pencabutan NGT

Cara
1 . Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT

Rasional

Memeriksa dan menyediakan peralatan yang sesu instruksi dokter dan menentukan urutan kerja

2. Jelaskan prosedur kepada klien

Penjelasan bertujuan agar dapat bekerja sama deng klien

3. Siapkan pencatatan

Memberikan kemudahan dalam pelaksanaan tuga serta pertahankan akontabilitas

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan 5. Buka peniti selang dari pakaian klien secara hati hati. 6. Tempatkan handuk diatas dada klien secara hati hati, buka plester dari hidung

Mencegah penyebaran mikro organisme Memudahkan dalarn pencabutan selang NGT

Melindungi klien kontak langsung dengan sekres

gaster. Tissu diperlukan ketika klien membersihka hidung saat pencabutan selang NGT

7. Instruksikan klien untuk menarik nafas dalam dan menahannya 8. Jepit selang dengan pinset secara hati hati dan cabutlah selang ketika pasien menahan nafas 9. Tempatkan ujung selang ke dalarn kantong plastik 10. Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan 11. Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan 12. Catat hasil pencabutan selang

Memudahkan perawat menarik selang NGT.

Meminimalkan trauma dan ketidaknyamanan klie

Penjepitan mencegah keluarnya isi dalam selang

Mencegah terkontarninasi dengan mikro organism Memberikan rasa nyaman pada klien Mencegah penyebaran mikro organisme

Dokumentasi keperawatan mempertahankan aspe

legal

Nutrisi parenteral Dalam berbagai kasus, seorang pasien dapat memperoleh makanan langsung melalui aliran darah atau melalui jalan pintas sistem pencernaan.

a. Terapi Intravena Untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit digunakan terapi intravena yaitu pemberian cairan natrium klorida (saline), amonium klorida dan dextrosa (5 20 %), Ringer laktat melalui pembuluh vena. Terapi ini biasanya diberikan pada proses kelahiran yang abnormal, pembedahan atau pasien dengan gastroenteritis. Selain itu, terapi ini dilakukan bila pasien tidak dapat mengkonsumsi makanan yang memadai secara enteral, seperti pada pasien kanker yang menjalani terapi intensif, luka bakar yang parah (derajat III atau IV), sepsis dan fraktur ganda. Tujuan terapi ini untuk memenuhi kebutuhan kalori minimal dan diberikan kepada pasien selama 1 2 hari untuk mencegah kelaparan.

b. Nutrisi Parenteral Total Nutrisi parenteral total (Total Parenteral Nutrition/TPN ) adalah suatu terapi yang kompleks dilakukan untuk memenuhi keperluan nutrisi pasien melalui rute intravena. Larutan yang digunakan dalam terapi ini adalah larutan hiperosmolar (konsentrasi tinggi). Keberhasilan terapi ini tergantung pada jenis makanan yang diresepkan, penanganan kateter

intravena, perawatan luka insisi dan penanganan komplikasi sebagai akibat terapi ini (Grant, 1988).

Pemberian terapi nutrisi parenteral total bertujuan untuk memberikan kalori dalam jumlah yang terdiri dari protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral. Bahan makanan tersebut diberikan melalui pembuluh vena sentral yang memiliki aliran darah yang cepat, seperti : vena subclavia, vena jugularis atau pembuluh vena besar lainnya (Hui, 1985, hal 252).

Beberapa alasan dilakukannya terapi nutrisi parenteral total adalah pertama, organ tubuh secara langsung dapat menerima dan menggunakan kalori, asam amino, asam lemak esensial, vitamin dan mineral tanpa sisa. Kedua, saluran pencernaan dapat diistirahatkan. Ketiga, mempercepat proses pertumbuhan organ dan jaringan tubuh karena langsung memperoleh nutrisi dalam jumlah yang memadai. Keempat, TPN dapat menyebabkan peningkatan berat badan, menjadikan keseimbangan nitrogen positif, mempercepat penyembuhan luka serta sintesis hormon dan enzim.

Terapi ini hanya digunakan apabila masukan makanan secara enteral tidak memadai atau merupakan kontra indikasi. TPN tidak diberikan pada pasien yang saluran pencernaannya dapat berfungsi selama 7 sampai 10 hari, pada pasien yang masih dapat mencerna makanan dengan baik, pada pasien yang mengalami stress atau trauma. Terapi ini juga tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor yang telah mengalami metastasis (Grant, 1988).

EVALUASI

Kriteria hasil untuk pasien dengan masalah nutrisi tergantung pada diagnosa keperawatan. Beberapa kriteria yang dapat digunakan : Pasien dapat makan sendiri Kebutuhan energi pasien dapat terpenuhi Berat badan berkurang 2 kg dalam 14 hari (untuk pasien dengan obesitas) Berat badan naik 0,2 kg dalam 7 hari (untuk pasien dengan berat badan yang menurun) Pasien dapat makan tanpa keluhan mual dan muntah Komposisi bahan bahan nutrisi esensial dalam diet seimbang.

TANDA DAN GEJALA NUTRISI MEMADAI Penampilan (gambaran Umum) Gambaran khusus Terjaga, berespon NUTRISI TAK MEMADAI Lemah, apatis, kaheksi

Daya tahan tubuh baik, giat, tidur nyenyak, aktivitas kuat

Mudah lelah, tidak berenergi, tidak mudah terjaga, kelihatan lesu, apatis

Berat

Berat, tinggi dan pertumbuhan

Berat badan lebih atau berat badan kurang

badan normal Rambut Mengkilap, berseri-seri, kuat, tidak merah, kulit kepala dan rambut sehat Muka (wajah) Warna kulit tidak berubah : terlihat sehat, tidak bengkok Kulit lebih hitam dipipi dan kulit tebal dibawah mata, edema pada wajah (wajah seperti bulan), wama kulit pucat Mata Bersinar terang, basah, tidak ada luka pada sudut kelopak mata, selaput basah dan sehat, wama merah muda, pembuluh darah tidak nampak Bibir Wama merah muda, lunak, basah, tidak bulat atau bengkok Bengkok dan bulat, terjadi lesi disudut mulut atau belah atau bekas luka (stomatitis) Lidah Sangat merah, permukaan berbintik Kelihatan bengkak, sangat merah atau merah tua, bengkak, berbintik, hypertrophy / atrophy Gigi Lurus, tidak berlapis, tidak berlubang, tidak sakit, bersih, bentuk rahangnya bagus Kelenjar Tidak ada pembesaran tyroid, muka tidak bengkak Kulit Warna halus, kelembaban baik Berlubang, kelihatan ditambal (fluorosis), letak gigi tidak teratur, gigi hilang atau ompong Pembesaran tyroid, pembesaran kelenjar parotis Kasar, kering, terbelah, bengkak, pucat, zat wama kurang, bengkak dibawah kulit penyimpanan lemak di sekitar sendi (xanthomas), memar, petechia Kuku Keras, merah muda Bentuk kuku seperti sendok, mudah rusak, pucat, tajam Kerangka Postur tubuh baik tidak cacat Postur tubuh tidak baik, rusuk rusuk kecil, Selaput mata pucat, mata kering, kekuning kuningan disekitar mata, penglihatan kabur atau kornea mata mengecil Suram dan kusam, lemah, wama rambut jelek, merah, rambut tipis dan jarang-jarang

kaki besar atau bengkok, skapula utama, perubahan bentuk dada dan gerakan diafragma Otot Pergerakan baik, keras, bentuk baik, beberapa lemak dibawah kulit Extremitas Abdomen Tidak lemah Rata (datar) Lemah dan halus, ada edema Bengkak Lemah, bentuk kurang baik, kurus, kurang pergerakan dan sulit berjalan

Untuk memudahkan perawat mengevaluasi pencapaian tujuan dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan tentang status nutrisi pasien, dapat digunakan tabel diatas yang menunjukkan perbedaan status nutrisi yang memadai dan tidak memadai.

Askep Hisprung

( Asuhan Keperawatan pada Penyakit Hisprung )

Pengertian Hisprung Penyakit Hisprung (Hirschprung) adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus (Ariff Mansjoer, dkk. 2000). Dikenalkan pertama kali oleh Hirschprung tahun 1886. Zuelser dan Wilson , 1948 mengemukakan bahwa pada dinding usus yang menyempit tidak ditemukan ganglion parasimpatis. Penyakit Hisprung disebut juga kongenital aganglionik megakolon. Penyakit ini merupakan keadaan usus besar (kolon) yang tidak mempunyai persarafan (aganglionik). Jadi, karena ada bagian dari usus besar (mulai dari anus kearah atas) yang tidak mempunyai persarafan (ganglion), maka terjadi kelumpuhan usus besar dalam menjalanakan fungsinya sehingga usus menjadi membesar (megakolon). Panjang usus besar yang terkena berbeda-beda untuk setiap individu.

Hisprung Etiologi Penyakit Hisprung Penyakit ini disebabkan aganglionosis Meissner dan Aurbach dalam lapisan dinding usus, mulai dari spingter ani internus ke arah proksimal, 70 % terbatas di daerah rektosigmoid, 10 % sampai seluruh kolon dan sekitarnya 5 % dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus. Diduga terjadi karena faktor genetik sering terjadi pada anak dengan Down Syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.

Gejala Penyakit Hisprung Akibat dari kelumpuhan usus besar dalam menjalankan fungsinya, maka tinja tidak dapat keluar. Biasanya bayi baru lahir akan mengeluarkan tinja pertamanya (mekonium) dalam 24 jam pertama. Namun pada bayi yang menderita penyakit Hisprung, tinja akan keluar terlambat atau bahkan tidak dapat keluar sama sekali. Selain itu perut bayi juga akan terlihat menggembung, disertai muntah. Jika dibiarkan lebih lama, berat badan bayi tidak akan bertambah dan akan terjadi gangguan pertumbuhan. Patofisiologi Penyakit Hisprung Istilah congenital aganglionic Mega Colon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionik hampir selalu ada dalam rektum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong ( peristaltik ) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rektum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon ( Betz, Cecily & Sowden, 2002:197). Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal. Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan dibagian Colon tersebut melebar ( Price, S & Wilson, 1995 : 141 ). Pemeriksaan Tambahan pada Penyakit Hisprung Pemeriksaan colok dubur untuk menilai adanya pengenduran otot dubur. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah roentgen perut, barium enema, dan biopsi rektum. Roentgen perut bertujuan untuk melihat apakah ada pembesaran/pelebaran usus yang terisi oleh tinja atau gas. Barium enema, yaitu dengan memasukkan suatu cairan zat radioaktif melalui anus, sehingga nantinya dapat terlihat jelas di roentgen sampai sejauh manakah usus besar yang terkena penyakit ini. Biopsi (pengambilan contoh jaringan usus besar dengan jarum) melalui anus dapat menunjukkan secara pasti tidak adanya persarafan pada usus besar. Biopsi ini biasanya dilakukan jika usus besar yang terkena penyakit ini cukup panjang atau pemeriksaan barium enema kurang dapat menggambarkan sejauh mana usus besar yang terkena. Komplikasi Penyakit Hisprung Enterokolitis nekrotikans, pneumatosis usus, abses perikolon, perforasi dan septikemia. Penatalaksanaan klien dengan Hisprung 1. Konservatif. Pada neonatus dilakukan pemasangan sonde lambung serta pipa rektal untuk mengeluarkan mekonium dan udara.

2. Tindakan bedah sementara. Kolostomi pada neonatus, terlambat diagnosis, enterokolitis berat dan keadaan umum buruk. 3. Tindakan bedah defenitif. Mereseksi bagian usus yang aganglionosis dan membuat anastomosis. Asuhan Keperawatan pada klien dengan Hisprung A. Pengkajian.

1. Identitas. Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan kelainan tunggal. Jarang pada bayi prematur atau bersamaan dengan kelainan bawaan lain. Pada segmen aganglionosis dari anus sampai sigmoid lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Sedangkan kelainan yang melebihi sigmoid bahkan seluruh kolon atau usus halus ditemukan sama banyak pada anak laki-laki dan perempuan (Ngastiyah, 1997). 2. Riwayat Keperawatan. a. Keluhan utama.

Obstipasi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir. Trias yang sering ditemukan adalah mekonium yang lambat keluar (lebih dari 24 jam setelah lahir), perut kembung dan muntah berwarna hijau. Gejala lain adalah muntah dan diare. b. Riwayat penyakit sekarang.

Merupakan kelainan bawaan yaitu obstruksi usus fungsional. Obstruksi total saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan ketiadaan evakuasi mekonium. Bayi sering mengalami konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala ringan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Namun ada juga yang konstipasi ringan, enterokolitis dengan diare, distensi abdomen, dan demam. Diare berbau busuk dapat terjadi. c. Riwayat penyakit dahulu.

Tidak ada penyakit terdahulu yang mempengaruhi terjadinya penyakit Hirschsprung. d. Riwayat kesehatan keluarga.

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini diturunkan kepada anaknya. e. Riwayat kesehatan lingkungan.

Tidak ada hubungan dengan kesehatan lingkungan.

f.

Imunisasi.

Tidak ada imunisasi untuk bayi atau anak dengan penyakit Hirschsprung. g. h. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan. Nutrisi.

3. Pemeriksaan fisik. a. Sistem kardiovaskuler.

Tidak ada kelainan. b. Sistem pernapasan.

Sesak napas, distres pernapasan. c. Sistem pencernaan.

Umumnya obstipasi. Perut kembung/perut tegang, muntah berwarna hijau. Pada anak yang lebih besar terdapat diare kronik. Pada colok anus jari akan merasakan jepitan dan pada waktu ditarik akan diikuti dengan keluarnya udara dan mekonium atau tinja yang menyemprot. d. e. Sistem genitourinarius. Sistem saraf.

Tidak ada kelainan. f. Sistem lokomotor/muskuloskeletal.

Gangguan rasa nyaman. g. Sistem endokrin.

Tidak ada kelainan. h. Sistem integumen.

Akral hangat. i. Sistem pendengaran.

Tidak ada kelainan.

4. Pemeriksaan diagnostik dan hasil. a. Foto polos abdomen tegak akan terlihat usus-usus melebar atau terdapat gambaran obstruksi usus rendah. b. Pemeriksaan dengan barium enema ditemukan daerah transisi, gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian menyempit, enterokolitis pada segmen yang melebar dan terdapat retensi barium setelah 24-48 jam. c. d. Biopsi isap, mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa. Biopsi otot rektum, yaitu pengambilan lapisan otot rektum.

e. Pemeriksaan aktivitas enzim asetilkolin esterase dimana terdapat peningkatan aktivitas enzim asetilkolin eseterase. B. Masalah pemenuhan kebutuhan dasar (pohon masalah).

Pohon Masalah Askep Hisprung C. Diagnosa Keperawatan pada Askep Hisprung

1. Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan spastis usus dan tidak adanya daya dorong. 2. 3. 4. 5. D. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat. Kekurangan cairan tubuh berhubungan muntah dan diare. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan keadaan status kesehatan anak. Perencanaan Keperawatan pada Askep Hisprung

1. Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan spastis usus dan tidak adanya daya dorong. Tujuan : klien tidak mengalami ganggguan eliminasi dengan kriteria defekasi normal, tidak distensi abdomen. Intervensi : Monitor cairan yang keluar dari kolostomi. Rasional : Mengetahui warna dan konsistensi feses dan menentukan rencana selanjutnya Pantau jumlah cairan kolostomi. Rasional : Jumlah cairan yang keluar dapat dipertimbangkan untuk penggantian cairan Pantau pengaruh diet terhadap pola defekasi. Rasional : Untuk mengetahui diet yang mempengaruhi pola defekasi terganggu. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria dapat mentoleransi diet sesuai kebutuhan secara parenteal atau per oral. Intervensi : Berikan nutrisi parenteral sesuai kebutuhan. Rasional : Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan Pantau pemasukan makanan selama perawatan. Rasional : Mengetahui keseimbangan nutrisi sesuai kebutuhan 1300-3400 kalori Pantau atau timbang berat badan. Rasional : Untuk mengetahui perubahan berat badan 3. Kekurangan cairan tubuh berhubungan muntah dan diare.

Tujuan : Kebutuhan cairan tubuh terpenuhi dengan kriteria tidak mengalami dehidrasi, turgor kulit normal. Intervensi : Monitor tanda-tanda dehidrasi. Rasional : Mengetahui kondisi dan menentukan langkah selanjutnya Monitor cairan yang masuk dan keluar. Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh Berikan caiaran sesuai kebutuhan dan yang diprograrmkan. Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi 4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen.

Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria tenang, tidak menangis, tidak mengalami gangguan pola tidur. Intervensi : Kaji terhadap tanda nyeri. Rasional : Mengetahui tingkat nyeri dan menentukan langkah selanjutnya Berikan tindakan kenyamanan : menggendong, suara halus, ketenangan. Rasional : Upaya dengan distraksi dapat mengurangi rasa nyeri Berikan obat analgesik sesuai program. Rasional : Mengurangi persepsi terhadap nyeri yamg kerjanya pada sistem saraf pusat Daftar Pustaka Kuzemko, Jan, 1995, Pemeriksaan Klinis Anak, alih bahasa Petrus Andrianto, cetakan III, EGC, Jakarta. Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs Approach,J.B. Lippincott Company, London. Mansjoer, dkk. 2000, Kapita Selekta Kedokteran, ed.3, Media Aesculapius, Jakarta. Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta