CNCER DE ESTMAGO

Rafael Possik mdico gastroenterologista e cirurgio, e faz parte do corpo mdico do Hospital SrioLibans de So Paulo (SP). A+aImprimir

O esfago um tubo longo que desce pelo trax na frente da coluna vertebral e vai desembocar no estmago, numa regio chamada crdia ou juno gastroesofgica.

Com formato semelhante ao da letra J, a volta maior do estmago denominada grande curvatura e a menor, pequena curvatura. O estmago pode ser dividido em trs partes: fundo gstrico (parte superior junto entrada do esfago), corpo (parte intermediria e principal) e antro onde se localiza o piloro, ou esfncter pilrico, na juno com o duodeno. Na (imagem 1), podem ser vistos ainda o fgado, glndula com inmeras funes metablicas, e a vescula biliar que armazena a bile secretada pelo fgado. Se afastarmos o estmago, (imagem 2) por trs dele, aparecem o pncreas, glndula que produz enzimas digestivas e insulina, o bao e novamente o fgado e a vescula biliar. Em contato com o estmago, est a poro transversa do intestino grosso que forma um ngulo e desce para desembocar no reto e no nus. Visto por dentro, (imagem 3), o estmago revestido pela mucosa gstrica, uma camada de tecido todo pregueado. na mucosa gstrica que aparece a grande maioria dos tumores de estmago. medida que crescem, eles penetram nas paredes estomacais e podem disseminar-se por outras estruturas gnglios, nguas ou linfonodos situadas ao longo da pequena e da grande curvatura, o que agrava a situao. Desde que diagnosticado precocemente, o cncer de estmago tem bom prognstico e muitos so os casos de cura.

FATORES DE RISCO Drauzio Quais so os fatores que predispem ao aparecimento do cncer de estmago? Rafael Possik preciso considerar que o cncer de estmago pode acometer indivduos jovens, com menos de quarenta anos, e indivduos mais maduros (acima dos quarenta anos). Nos mais jovens, a doena no est correlacionada a fatores ambientais e dieta, mas a fatores genticos predisponentes. Nos mais velhos, pesam os fatores ambientais, a dieta especialmente, e a presena da bactria Helicobacter pylori,i que tem muita importncia no aparecimento do cncer de estmago. Drauzio Voc insistiu na dieta. H algum tipo de alimento que facilita o aparecimento de cncer de estmago? Rafael Possik - Existem estudos, embora no categricos, a respeito de alimentos que podem agredir a mucosa gstrica. O que se sabe que entre eles esto os alimentos conservados de forma inadequada e a carne salgada. Esta especialmente, sob o efeito de bactrias, produz aminas, substncias que se transformam em cancergenas com o passar do tempo. No entanto, existem tambm alguns fatores de proteo, por exemplo, frutas cidas, verduras e o leite. HELICOBACTER PYLORII

Drauzio O suco gstrico to cido que, quando escapa do estmago, provoca sensao de queimao. Mesmo assim, a bactria Helicobacter pylorii capaz de sobreviver nesse meio cido e acomete 50%, 60% da populao. Qual a relao entre essa bactria e o cncer de estmago, uma vez que a incidncia de tumores gstricos proporcionalmente muito mais baixa? Rafael Possik Existem algumas alteraes focais na mucosa do estmago chamadas de metaplasias, que se caracterizam por menor produo de cido e que favorecem a instalao e o crescimento dessa bactria, embora nem sempre sua presena seja fator agressivo e predisponente para o cncer de estmago. importante destacar que o grau de acidez do suco gstrico nos protege contra a ao de algumas outras bactrias que possamos ingerir. No entanto, s vezes, por causa das crises frequentes de azia, o indivduo recorre aos anticidos, ou seja, aos bloqueadores da produo de cido por tempo prolongado. Isso perigoso, porque favorece a instalao de bactrias que iro agredir ou o estmago ou outros rgos do organismo. Portanto, o tratamento com anticidos ou bloqueadores de cido no deve ser contnuo. Deve ser feito pelo tempo estabelecido pelo mdico. Drauzio Quer dizer que o Helicobacter pylorii se aproveita das metaplasias para instalar-se e reproduzir-se com mais facilidade? Rafael Possik Exatamente. Depois que se instala, o Helicobacter pylorii provoca alteraes na mucosa do estmago que lenta e progressivamente podem gerar a transformao carcinomatosa. Drauzio Uma coisa curiosa que a presena de Helicobacter pylorii no estmago pode ser descoberta acidentalmente, quando a pessoa faz uma endoscopia. Qual o conceito moderno que orienta o tratamento nesses casos? Rafael Possik No existe consenso. Pessoalmente, adoto a seguinte conduta: se a pessoa fez endoscopia por causa de alguma queixa especfica, trato a alterao que provocou a queixa, geralmente uma gastrite, e o Helicobater pylorii. ENDOSCOPIA DIGESTIVA Drauzio No passado, quando no havia endoscopia, o diagnstico de cncer gstrico era feito quase sempre na fase avanada da doena. Qual o impacto desse exame no diagnstico do cncer de estmago? Rafael Possik No h dvida de que a endoscopia facilitou muito o diagnstico, principalmente na fase inicial da doena. Entretanto, apesar de terem surgido endoscopia, raios X, ultrassom e tomografia, ainda acho que o mais importante conversar com o doente. Nessa conversa, possvel levantar algumas caractersticas dos sintomas que podem sugerir onde est localizada a leso. Por exemplo, se a dor aparece quando a pessoa se alimenta, sinal indicativo de leso no estmago. Ao contrrio, se passa com a alimentao, sugere leso duodenal. O cncer gstrico segue esse mesmo padro de dor. No entanto, raro o paciente com lcera no duodeno ter cncer gstrico, principalmente por causa da hipercloridremia, ou seja, o aumento de cido clordrico atua como fator de proteo.

Drauzio Vamos repetir esse conceito. Dor que obedece ao ritmo di-come-passa, em geral, duodenal e no tem relao com o cncer gstrico. J o ritmo come-di indica dor gstrica que pode estar ligada ao cncer de estmago, embora possa ser provocada por outras enfermidades que no o tumor de estmago. Rafael Possik Exatamente. A dor que aparece quando a pessoa se alimenta s indica alteraes gstricas e no quer dizer que haja um cncer no estmago. Drauzio Voltando ao impacto que a endoscopia provocou nos casos de cncer gstrico, voc poderia especificar qual foi o mais importante? Rafael Possik Acho que a maior conquista que a endoscopia proporcionou foi o diagnstico em fase inicial da doena. Atualmente, embora seja raro esse tipo de interveno, leso muito pequena (menor do que 2cm) e bem definida, se no for um tumor agressivo, pode at ser tratada por via endoscpica. A endoscopia um exame fundamental, porque alm de auxiliar no diagnstico precoce, permite determinar o tipo histolgico da leso o que torna possvel adequar melhor o tratamento e a conduta antes e depois da cirurgia, uma vez que nem todos os cnceres de estmago so iguais, tm a mesmas caractersticas. De qualquer modo, o grande impacto da endoscopia ocorreu mesmo nos casos iniciais, pois acima de 90% dos pacientes alcanam mais de cinco anos de sobrevida quando o diagnstico precoce. Nos casos avanados, os resultados continuam praticamente os mesmos de 30 anos atrs. Drauzio Antes, os endoscpios eram rgidos e o exame feito com o paciente acordado. Hoje, a endoscopia evolui muito, mas ainda permanece o medo de fazer o exame. H motivo para isso? Rafael Possik No h. A endoscopia um exame praticamente incuo, feito com o paciente sedado. A bipsia no di e ele no sente absolutamente nada. importante no se recusar a fazer a endoscopia, porque a chance de cura sobe para perto de 100%, quando o diagnstico de cncer de estmago precoce. EXPERINCIA JAPONESA Drauzio A maior experincia com cncer de estmago do mundo a dos japoneses. Como eles enfrentam o problema? Rafael Possik Por causa da alta frequncia de cncer de estmago que h no Japo, a deteco da doena feita em massa. Um nibus equipado para o exame enviado para tirar radiografia do estmago das pessoas de determinada rea e, se houver qualquer dvida ou suspeita, o portador encaminhado para a endoscopia. Com isso, os japoneses conseguiram que mais de 50%, 60% dos tumores de estmago fossem diagnosticados na fase inicial, quando o ndice de cura superior a 90%. Nos casos mais avanados da doena, porm, os resultados so muito prximos aos nossos. Drauzio A incidncia de cncer gstrico no Japo muito alta. O curioso que o nmero de casos cai nos japoneses que emigraram para os Estados Unidos, por exemplo, mas ainda permanece maior do que na populao americana. Isso sugere que

haja realmente um fator gentico associado ao cncer de estmago entre os japoneses, mas que a dieta tambm influi. Qual a relao entre o aparecimento desses tumores e a dieta japonesa que muitos consideram saudvel? Rafael Possik Parece que os molhos usados nos alimentos atuam como fator irritativo local que, somado predisposio gentica dos japoneses, favoreceria o surgimento e o desenvolvimento do cncer gstrico. Mas esse no o nico agravante. Saqu, fumo, alimentos defumados e muito salgados, como os picles, tambm so fatores predisponentes que no podem ser desconsiderados. lgico que nem todos os japoneses que ingerem peixe salgado vo ter cncer de estmago, mas aqueles que associarem o fator agressivo ao fator predisponente correro risco maior de contrair a doena. Drauzio O irnico que no Japo, comendo peixe cru, arroz e vegetais, as pessoas tm mais cncer gstrico. Quando emigram para os Estados Unidos e passam a comer fast food, tm menos cncer de estmago, mas morrem mais por problemas cardacos. Rafael Possik Fato semelhante ocorre com as mulheres no Japo. Nelas, a menor incidncia de cncer de mama atribuda aos hbitos alimentares das japonesas. TRATAMENTO Drauzio O endoscpio permite tirar um fragmento da leso, fazer o exame microscpico e chegar ao diagnstico. Uma vez diagnosticado o cncer de estmago, o que se deve fazer? Rafael Possik Primeiro, preciso determinar o tamanho e a localizao do tumor e estabelecer o estadiamento, ou seja, se ele est ou no circunscrito no estmago. Se ultrapassou os limites desse rgo, a primeira metstase aparece nos gnglios, ou nguas, que se situam em volta do estmago, do lado da pequena curvatura (lado direito) ou do lado da grande curvatura (lado esquerdo). A seguir, o tumor pode espalhar-se pelas cadeias ganglionares prximas, ou entrar na corrente sangunea e atingir o fgado e outros rgos. Quanto mais precoce o diagnstico, maior a chance de a leso ser superficial e ter atingido somente a mucosa e a submucosa, o que aumenta a probabilidade de cura para perto de 100%. Drauzio Quanto mais cresce o tumor, mais se aprofunda na parede do estmago, mais se espalha pelos gnglios em volta e, eventualmente, atinge os rgos que esto prximos. E o tratamento? Rafael Possik O tratamento preferencialmente cirrgico. Se a leso est situada na parte distal do estmago, ou seja, no antrogstrico, retira-se quase o rgo inteiro, um segmento do duodeno e os gnglios com a finalidade de estadiamento e tratamento. Deixa-se s o fundo gstrico (parte proximal do estmago, perto do esfago), porque o corpo do estmago (parte medial) tambm retirado. O mais importante, porm, saber se esses gnglios, os linfonodos, esto comprometidos porque hoje podemos contar com drogas menos txicas que conseguem melhorar a sobrevida dos pacientes mesmo quando a doena est nos estgios mais avanados, com comprometimento ganglionar, desde que as metstases tenham sido retiradas.

Drauzio Quando o tumor se localiza no antrogstrico, ou seja, na parte inferior do estmago, possvel conservar um fragmento do rgo. Quando fica na parte alta, porm, preciso retirar o estmago inteiro? Rafael Possik - Eu prefiro retirar todo o estmago, embora se possa retirar somente a parte proximal onde est o tumor. Por paradoxal que possa parecer, a qualidade de vida do paciente no to boa quando, nesse caso, retira-se apenas uma parte do estmago e, em cncer, preciso lev-la em conta e no apenas se preocupar com o tumor. Hoje em dia, os ndices de sobrevida so bem mais altos. Se o indivduo vai viver cinco, dez, quinze anos depois da cirurgia preciso que viva bem. s vezes, apresenta problemas decorrentes da agresso cirrgica retirar um rgo sempre uma agresso e obrigado a tomar alguns cuidados, mas consegue levar vida normal, alimenta-se bem apesar de no ter estmago e a qualidade nutricional da alimentao quase normal. Drauzio Para os leigos, fica difcil entender como a pessoa pode viver sem o estmago. Rafael Possik A natureza sbia. Quando se retira o estmago, interpe-se um segmento do intestino entre o esfago e o jejuno. O alimento que cai nesse local passa pelo duodeno ou vai direto para o intestino. Uma radiografia tirada dois anos depois da cirurgia mostra que esse segmento est um pouquinho mais dilatado, formando aquilo que poderamos chamar de um pseudo-estmago. Drauzio Que cuidados deve tomar um paciente que tenha feito essa cirurgia? Rafael Possik O paciente precisa ser orientado a mastigar bem os alimentos para preparar o bolo alimentar, porque a digesto comea na boca. Alm disso, deve fracionar as refeies, evitar alimentos irritantes e selecionar os que pode comer. Doces concentrados, como goiabada e marmelada, se carem direto no intestino, chamam lquido para a luz intestinal, o que provoca mal-estar intenso, como se tivesse ocorrido uma queda brusca de presso. Respeitadas essas recomendaes, o paciente leva vida praticamente normal e no costuma ter alteraes nos hbitos intestinais. Drauzio A bebida alcolica est proibida? Rafael Possik No probo bebida alcolica no ps-operatrio. O paciente pode beber moderadamente vinho ou destilados bem diludos. Em geral, a cerveja no cai bem e no por causa do lcool, mas porque tem muito gs. No estou defendendo o uso de lcool, mas tenho que admitir que, ingerido com parcimnia, ajuda o paciente a relaxar um pouco. Drauzio Quanto tempo dura esse perodo de adaptao depois da cirurgia? Rafael Possik No ps-operatrio imediato, o paciente fica de trs a sete dias sem receber alimentao por boca. No comeo a dieta rigorosa, mas depois a prpria pessoa vai selecionando os alimentos que tolera melhor. Em geral, passado um ano, ela est comendo normalmente, quase sem restries. claro que alguns alimentos (comida gordurosa e frituras) so mais difceis de digerir e fazem mal para tanto para quem tem como para quem no tem estmago. ORIENTAES

Drauzio O que devo fazer para cuidar bem do meu estmago? Rafael Possik Falar sempre fcil, mas para cuidar bem do estmago a pessoa deve evitar o fumo e no deve comer alimentos mal conservados, muito condimentados nem muito salgados. Parece que a geladeira um aliado na preveno do cncer de estmago. Alm disso, a pessoa deve fracionar as refeies, ou seja, comer a cada trs ou quatro horas, mastigar bem os alimentos e no tomar anticidos sem prescrio mdica e por tempo indeterminado. Outra medida importante investigar sempre as causas da dor de estmago, especialmente se aparecer aps a alimentao. Na maioria das vezes, no cncer gstrico, mas sempre vale a pena investigar. Drauzio Pimenta faz mal para o estmago? Rafael Possik Existem trabalhos experimentais mostrando que pimenta no faz mal nenhum, contudo, na clnica comum encontrar indivduos que dizem que a pimenta piora a sensao de dor. Provavelmente, a pimenta provoca vasoconstrio o que diminui a irrigao da mucosa e, consequentemente, a dor aparece, mas nada est comprovado a esse respeito.