Revista Pediatria Interior

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra
La Revista Peruana de Pediatra, publicacin oficial de difusin cientfica de la Sociedad Peruana de Pediatra desde 1942, tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto peditrico en todas las reas, especialmente en trabajos de investigacin con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio de informacin con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin en salud. Los artculos son arbitrados por pares. Est prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos publicados en esta revista, solo se hara mediante autorizacin del Consejo Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009 ISSN 1993-6826 FUNDADOR Dr. Carlos Krumdieck Evin DIRECTOR HONORARIO DIRECTOR Dr. Manuel Ytahashi Crdova Dr. Juan Francisco Rivera Medina Mdico Pediatra-Gastroenterlogo del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Magster en Nutricin Infantil. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Dr. Nilton Yhuri Carreazo Pariasca Pediatra del Hospital de Emergencias Peditricas, Lima-Per. Training Staff Oxford Centre for Evidence Based Medicine Dr. Javier Santisteban Ponce Mdico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Peditricos Servicio de Clnica Peditrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-Per Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Felipe Ricardo Lindo Prez Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio Jefe de la Unidad de Diseo de Proyectos de Investigacin - INSN Docente de la Universidad San Martin de Porras Dr. Melitn Arce Rodrguez Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Daz Rodrguez Dra. Rosa Elvira Jimnez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbn Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernndez Barba Dra. Nelly Valenzuela Espejo Medico Pediatra Nefrologa. Magister en Salud Publica Universidad Nacional Federico Villarreal Dr. Jos Tantalen Da Fieno Medico Pediatra Intensivista. INSN Magister en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal Dra. Elsa Chea Woo Mdico Pediatra. Magister en Medicina Universidad Nacional Cayetano Heredia Dra. Angela Castillo Vilela Mdico Pediatra. Magister en Medicina Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Revista Peruana de Pediatra
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SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA CARGOS DIRECTIVOS

JUNTA DIRECTIVA Presidente Vicepresidenta Secretario General Secretaria de Actas Tesorera Secretaria de Accin Cientfica Pro Secretarios de Accin Cientfica Secretario de Publicaciones y Biblioteca Vocales de tica y Calificacin Profesional Secretario de Filiales Past-Presidenta Dr. Ral Urquizo Arstegui Dra. Carmen Maldonado Faveron Dr. Ildauro Aguirre Sosa Dra. Rosa Un Jan Liau Hing Dra. Mnica Castaeda Lusich Dra. Wilda Silva Rojas Dr. Jos Tantalen Da Fieno Dr. Daniel Guilln Pinto Dr. Juan Rivera Medina Dra. Elsa Chea Woo Dra. Rosala Ballona Chambergo Dr. Alindor Pia Prez Dr. Jos Wong Mayuri Dra. Zoila Zegarra Montes
COORDINADORES DE CAPTULOS Captulo de Alergia e Inmunologa Captulo de Cardiologa Captulo de Endocrinologa Captulo de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Captulo de Infectologa Captulo de Medicina del Adolescente Captulo de Neumologa Captulo de Neonatologa Captulo de Neuropediatra Captulo de Pediatra Ambulatoria Captulo de Oncologa Captulo de Terapia Intensiva Dr. Jos Gereda Solari Dra. Mara Lapoint Montes Dr. Carlos del guila Villar Dr. Aldo Maruy Saito Dr. Francisco Campos Guevara Dr. Miguel Oliveros Donohue Dr. Francisco Mestanza Malaspina Dr. Jorge Chirinos Rivera Dr. Daniel Koc Gonzales Dra. Emma Obeso Ledesma Dra. Gloria Paredes Gutirrez Dra. Rosa Rojas Medina
FILIALES Juliaca Piura Tacna Tarapoto Trujillo Ucayali Arequipa Ayacucho Cajamarca Chiclayo Chimbote Cusco Huancayo Ica Iquitos Dra. Liccely Aguilar Zuiga Dr. Luis Albn Reyes Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo Dr. Vctor Garca Ramrez Dr. Segundo Cruz Bejarano Dra. Beatriz Lujn Divizzia Dr. Nelson Rodrguez Velarde Dr. Pedro Garca Caldern Dr. Rubn Alvarado Revoredo Dr. Jos Ferrari Maurtua Dr. Csar Zanabria Armas Dr. Daro Escalante Guzmn Dr. Hiplito Cruz Cavero Dr. Otto Chuy Castro Dr. Jos Snchez Arenas

Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009 ISSN 1993-6826
Contenido Editorial Trabajos originalES: Asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin de asma en nios. Trujillo-Per Cecilia V. Romero Goicochea, Santiago Benites Castillo, Milciades Chvez Castillo Dolor agudo neonatal con estmulos dolorosos repetitivos, estudio randomizado comparando tres mtodos analgsicos no farmacolgicos Gustavo Rivara Dvila, Sonia Huaipar Rodrguez, Debbie Miyasato Higa, Cynthia Liu Bejarano, Diego Briceo Clemens, Andrea Bucher Oliva, Ximena de Noriega Madalengoitia, Sandra Viale Paez, Patrick Pendavis Heksner, Pamela Garca Corrochano Medina, Gabriela Garca Nores, Miguel Jurez Salcedo, Fiorella Iglesias Crdenas, Carmen Medina Quiones, Carlos Herrera Tipacti Curva de referencia peruana de ndice ponderal neonatal para la edad gestacional Manuel Ticona Rendn, Diana Huanco Apaza, Miguel Oliveros Donohue, Percy Pacora Portella TemaS de revisin Solucin salina hipertnica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar en fibrosis qustica Manuel Arteta Adenopatas cervicales en nios Gloria Paredes Guerra, Fernando Huerta Mesones, Jenny Gernimo Meza, Mnica Oscanoa Gutirrez,Ciro Liberato Ramn Caso clnico Sndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado con edad sea avanzada Jorge Arturo Avia Fierro, Daniel Alejandro Hernndez Avia. Caractersticas clnicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut de diabetes mellitus tipo 2 con cetoacidosis. Reporte de un caso Helard Manrique Hurtado, Pedro Aro Guardia, Carlos Calle Mller, Giancarlo Romero Rivas. Salud mental: trabajo original Estudio fenomenolgico en 90 pacientes menores de 18 aos con trastorno obsesivo compulsivo Roxana Vivar, Zoila Pacheco, Cecilia Adrianzen, Beatricce Macciotta, Giannina Moron. tica tica y medicamentos Hugo Pea Camarena Cultural Pisco sour del Per Carmen del Pilar Lazo Rivera REGLAMENTO DE PUBLICACIN Pg.
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Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009 ISSN 1993-6826
CONTENT EDITORIAL ORIGINAL ARTICLES Association between respiratory virus and asthma exacerbation in children. Trujillo-Per Cecilia V. Romero Goicochea, Santiago Benites Castillo, Milciades Chvez Castillo Neonatal acute pain with repeated painful stimuli, randomized trial comparing three analgesic non pharmacological methods Gustavo Rivara Dvila, Sonia Huaipar Rodriguez, Debbie Miyasato Higa, Cynthia Liu Bejarano, Diego Briceo Clemens, Andrea Bucher Oliva, Ximena de Noriega Madalengoitia, Sandra Viale Paez, Patrick Pendavis Heksner, Pamela Garca Corrochano Medina, Gabriela Garca Nores, Miguel Jurez Salcedo, Fiorella Iglesias Crdenas, Carmen Medina Quiones, Carlos Herrera Tipacti Peruvian neonatal ponderal index reference according to gestational age Manuel Ticona Rendn, Diana Huanco Apaza, Miguel Oliveros Donohue, Percy Pacora Portella REVIEW ARTICLES Treatment of cystic fibrosis pulmonary disease with hypertonic saline solution Manuel Arteta Neck s adenopathies in children Gloria Paredes Guerra, Fernando Huerta Mesones, Jenny Gernimo Meza, Mnica Oscanoa Gutirrez, Ciro Liberato Ramn CASE REPORT Weaver syndrome: postnatal overgrowth with increased bone maturation Jorge Arturo Avia Fierro, Daniel Alejandro Hernndez Avia. Clinical characteristics of a teenager with obesity and an early debut with type 2 diabetes mellitus ketoacidosis: A case report Helard Manrique Hurtado, Pedro Aro Guardia, Carlos Calle Mller, Giancarlo Romero Rivas. MENTAL HEALTH: ORIGINAL ARTICLE Phenomenological study in 90 patients younger than 18 years old with Obsessive Compulsive Disorder Roxana Vivar, Zoila Pacheco, Cecilia Adrianzen, Beatricce Macciotta, Giannina Moron. ETHICS Ethics and drugs Hugo Pea Camarena. CULTURAL Pisco sour from Per Carmen del Pilar Lazo Rivera. PUBLICATION GUIDELINES Pag.
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Editorial
Uno de los objetivos de la Sociedad Peruana de Pediatra es brindar informacin cientfica actualizada a los mdicos pediatras, publicando temas de mayor inters e importancia para la especialidad, como son las patologas ms frecuentes del nio, nia y del adolescente de nuestro pas, tratadas en nuestra revista institucional. La revista de la Sociedad Peruana de Pediatra se viene publicando regularmente desde el ao 1942, a travs de la Secretara de Publicaciones y del Comit Editorial. Su publicacin se realiza de acuerdo a las condiciones establecidas por Scielo y Lilacs, cuatro veces al ao; por esta razn solicitamos a todos nuestros mdicos pediatras a participar enviando sus artculos de revisin sobre la prctica clnica e investigacin nacional, haciendo nfasis en la morbilidad mortalidad infantil, desnutricin de los nios, nias y de los adolescentes como aporte importante para la comunidad cientfica. La Sociedad Peruana de Pediatra tiene el compromiso de velar por la salud infantil del nio, nia y del adolescente de hoy, pensando en los ciudadanos del maana como base de una sociedad saludable. En ese sentido, tenemos la oportunidad de participar en la revista, dando propuestas tcnicas especficas que incidirn as en la reduccin de la morbilidad, mortalidad y en la desnutricin crnica de los nios menores de cinco aos, que en el ao 2007 alcanz la cifra de 29.1% (OMS) de nuestra poblacin infantil, llegando al 43.5% (OMS) que en las zonas rurales. Cabe recordar la otra gran tarea es participar como Sociedad Civil para contribuir en los logros de los objetivos del Desarrollo del Milenio para el 2015. Para entonces el pas debe reducir en dos terceras partes la mortalidad infantil, y en pos de ello nuestra revista servir como un espacio de difusin de las investigaciones en estos temas. Los pediatras debemos orientar a los padres en el cuidado de la salud de sus hijos, debemos trabajar con la familia en la prevencin de las enfermedades, en el cuidado de la alimentacin, en la orientacin sobre el crecimiento y desarrollo de sus nios. Esperamos que nuestra revista sea el mejor medio de difusin del nuevo conocimiento y el estrecho vnculo de comunicacin entre todos nuestros asociados.
Dr. Ral Urquizo Arstegui Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatra
Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009
TRABAJOS ORIGINALES
Asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin de asma en nios. Trujillo-Per
Association between respiratory virus and asthma exacerbation in children. Trujillo-Per
Cecilia V. Romero Goicochea 1, Santiago Benites Castillo 2, Milciades Chvez Castillo 3 RESUMEN Objetivo: Los virus respiratorios son la principal causa de morbilidad en nios y el asma que afecta a todos los grupos de edad constituye el objetivo de diversas intervenciones clnicas y de salud pblica. El objetivo de la investigacin fue determinar si existe asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin del asma en nios menores de 14 aos atendidos en el Hospital Florencia de Mora, Trujillo, Per. Material y mtodos: Se estudi 167 secreciones nasofarngeas de nios con asma. El estudio virolgico comprendi la deteccin de virus respiratorios con el sistema inmunocromatogrfico Coris BioConceptBlgica, detectndose virus sincicial respiratorio, adenovirus, influenza virus A y B. Para el estudio de la exacerbacin de asma se midi el flujo espiratorio pico basal y el puntaje de Bierman y Pierson modificado por Tal. Resultados: El virus con mayor frecuencia fue el de influenza A en un 46.7%, seguido de influenza B con 19.2%. Se observ que la exacerbacin ms importante fue la de tipo leve en ambos sexos. La presencia de sibilancias fue el sntoma ms frecuente (100%), seguido de fiebre (97.0%) y cefalea (95.8%). Conclusiones: Se determin que existe asociacin entre la presencia de virus respiratorios y la exacerbacin del asma, siendo los virus influenza los de presentacin ms frecuente. Palabras clave: Virus respiratorios, exacerbacin asmtica. ABSTRACT Objective: The respiratory viruses are the main cause of morbidity in children and asthma is a very common chronic disease that affects all the groups of age and is the objective of diverse clinical interventions and public health. The objective of the present investigation was to determine the association between the virus respiratory and the exacerbation of asthma in children under 14 years, taken care of at Florencia de Mora Hospital, Trujillo, Per. Material and methods: We studied 167 nasopharyngeal secretions of children with asthma. The virology study included the respiratory
Mdico Pediatra. Maestra en Salud Pblica y Doctora en Medicina; Docente de la Facultad de Medicina, en el Departamento de Pediatra en pregrado y postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo. 2 Master in Sciences y Doctor en Ciencias Biomdicas. Docente de postgrado de la Facultad de Medicina en la Universidad Csar Vallejo, actual Director de la Revista Medica Vallejiana. 3 Master in Sciences y Doctor en Microbiologa, docente de pre y postgrado en la Universidad Nacional de Trujillo
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and the Bierman-Pierson score. Results: The virus most frequently found were influenza A in 46, 7%, followed by influenza B with 19, 2%. It was observed that the most important exacerbation was the light in both sexes. The whistling was the most important symptom (100%); follow by fever (97%), headache (95.8%), sputum (93.4%), and nasal congestion (88.6%). Conclusions: We conclude that the association between some respiratory virus and crisis of asthma exists. Key words: Respiratory virus, asthma exacerbation INTRODUCCIN Los virus respiratorios son la principal causa de morbilidad en nios e infantes y se considera que es un problema de salud pblica mundial, pueden ocasionar epidemias de carcter estacional (1, 2). Por otro lado, el asma es una enfermedad crnica muy comn que afecta a todos los grupos de edad y constituye el objetivo de diversas intervenciones clnicas y de salud pblica (3-5). El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa ms importante de enfermedad de vas respiratorias, siendo una de las primeras causas de bronquiolitis y neumona en menores,
detection of virus with an inmunocromatographic system Coris BioConcept Belgium, detecting respiratory syncytial virus, adenovirus, Influenza virus A and influenza virus B. For the study of exacerbation of asthma we used the peak flow
Cecilia V. Romero Goicochea y col.
constituido por 11 protenas (6). Las glucoprotenas G y F desempean funciones de adhesin y fusin (6, 7). Numerosos estudios describen la asociacin entre la infeccin por este virus en la infancia y el desarrollo posterior de sibilancias recurrentes e hiperreactividad bronquial (8, 9). Se realizaron estudios donde se hizo seguimiento hasta los 7 aos de vida a pacientes diagnosticados de bronquiolitis por VSR en la poca de lactante. Observaron que el 57% de los pacientes desarrollaron posteriormente episodios de sibilancias recurrentes y, entre ellos, el 71% tenan antecedentes familiares de asma. Existe evidencia reciente que la infeccin por VSR se asocia de forma significativa con un riesgo aumentado de padecer sibilancias recurrentes (5, 10, 11). Los rinovirus humanos son la causa de un tercio a la mitad de todas las infecciones agudas del tracto respiratorio (12,13). Pueden ser transmitidos por aerosoles o por contacto directo. Estos virus atacan el epitelio respiratorio y se difunden localmente, siendo los receptores celulares las Molculas de Adhesin Intercelular tipo 1 (ICAM-1). La respuesta natural de la defensa involucra ICAM-1, la cual ayuda a la unin entre las clulas endoteliales y leucocitos (12-15). KotaniemySyrjanem, A. y col demostraron que los nios con asma en edad escolar tuvieron rinovirus en un 33% de casos, los que se asociaron principalmente con dermatitis atpica de la infancia (16). Los adenovirus causan con ms frecuencia enfermedades del tracto respiratorio. El espectro clnico de la enfermedad del tracto respiratorio va desde un cuadro de rinofaringitis hasta un cuadro de neumona fulminante (17,18). Lpez G. encontr en Mxico que el adenovirus estaba asociado en 13% de los casos con exacerbaciones del asma en nios (9). Los virus influenza A y B son virus mutantes, razn por la cual las personas pueden sufrir varios episodios de gripe (19,20) . La influenza se caracteriza por la sbita aparicin de fiebre, mialgias, cefalea, escalofros, decaimiento, tos no productiva, faringitis y rinitis (1, 21). Las complicaciones incluyen enfermedad obstructiva crnica, crisis asmticas, bronquitis, bronquiolitis, etc (10). Los brotes epidmicos por virus influenza ocurren durante los meses de otoo e invierno. La morbimortalidad asociada a esta patologa afecta a todos los grupos etreos (21) y es reconocido como agente de brotes de infeccin intrahospitalaria. Los nios son fuente importante de diseminacin viral en la comunidad con una alta tasa de incidencia, su asociacin con asma y exacerbaciones ha sido reportada de 20% a 21% (8, 9). Segn la OMS el asma afecta a casi 5% de la poblacin en los Estados Unidos. De 1982 a 1992, la prevalencia de la enfermedad aument en 42% y su tasa anual de mortalidad en 40%. Entre los nios, el 80% de las muertes por asma ocurren en residentes de centros urbanos, por lo que se
considera al asma como un problema urbano ocasionado por la mala calidad del aire. Se define como una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por inflamacin, obstruccin variable y reversible de las vas areas, como respuesta a la exposicin de algunos factores de riesgo (22). Se estima que en la poblacin mundial estn afectados entre 10% a 33% de nios y 5% a 10% en adultos (8). La exacerbacin asmtica aguda es la crisis asmtica aguda que cursa con taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoria de intensidad variable, cuyo volumen espiratorio mximo en el primer segundo o pico espiratorio mximo es menor en ms del 20% al basal para el paciente (3). La exposicin a alergenos e infecciones virales causan exacerbaciones (22), y se ha demostrado, que el 80% a 85% de exacerbaciones de asma de tipo agudo est dado por infecciones por virus (8), por lo que es primordial la vigilancia del asma (9). En el asma se observa: a) obstruccin reversible de la va area, incompleta en algunos pacientes; b) inflamacin, caracterizada por hipersecrecin de moco, edema de la mucosa, infiltracin celular y descamacin epitelial; y c) hiperreactividad bronquial (20, 23). Las alteraciones inmunolgicas son mltiples y complejas, la patologa incluye dao al epitelio de la va area, fibrosis de la membrana basal, infiltracin multicelular y edema. Los hallazgos incluyen: activacin y degranulacin de los mastocitos, activacin de eosinfilos, linfocitos y, en algunas circunstancias, de los neutrfilos (3, 20). A diferencia de los pases anglosajones, la prevalencia del asma en Espaa es relativamente baja; aproximadamente un 9% de los nios de 13-14 aos reconocen haber tenido sntomas durante el ao anterior; y el 10% de padres de nios de 6-7 aos informan que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo perodo. Las sibilancias graves son mucho menos frecuentes en ambas edades y tambin han aumentado en el grupo de 6-7 aos, mientras se mantienen en el grupo de 13-14 aos (24). Papadopuolus, N. y col. confirman que los virus detectados en infecciones respiratorias corresponden a 73.7%, de los cuales el 72.4% fueron a VSR y el 29% a rinovirus, demostrndose asociacin entre ambos virus con exacerbaciones asmticas (25) . Coronel C. demuestra que los factores desencadenantes de la crisis asmtica en nios en un 84% fueron las infecciones respiratorias (3), y Lpez, G. demostr que los factores desencadenantes de la crisis asmtica en nios fueron en un 79% (9). Machado I.y col., en el 2004, muestran que los virus respiratorios se pueden encontrar en un 12.2% en pacientes peditricos con asma aguda (17). En el Per se sabe que uno de cada cinco consultantes a los servicios de salud tiene antecedentes de asma o cuadros de obstruccin bronquial, y uno de cada 10, por lo menos, tiene
asma actual. Segn el estudio International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) en el Per, en 1998, la prevalencia de asma infantil fue de 27%, incrementndose paulatinamente ao a ao (26). En Lima se notifica una tasa de incidencia de 13.42/1000 habitantes, mantenindose los casos en promedio de 34 por semana que mostraron que el 16% de nios con crisis de asma presentaron una infeccin por VSR (27) . Segn la Oficina General de Epidemiologa del Per entre el 10 al 15% de la poblacin total en la ciudad de Trujillo es asmtica (28), siendo la prevalencia de asma diagnosticada en la poblacin infantil de 11.2% hasta el 2003 (26, 27). Por todo lo expuesto, la identificacin temprana de los virus respiratorios involucrados en las crisis asmticas de la poblacin infantil, es sumamente importante y til, pues siendo el asma una enfermedad de alta prevalencia, catalogada como una de las pandemias no infecciosas del siglo XXI, es muy importante conocer la asociacin entre los virus respiratorios y la presentacin de la exacerbacin de asma, lo que permitir la implementacin de medidas profilcticas que contribuyan a disminuir las exacerbaciones de asma. Por tanto el objetivo principal del presente estudio fue determinar la asociacin entre la infeccin por algunos virus respiratorios y la exacerbacin de asma en nios menores de 14 aos. MATERIAL Y MTODOS El material estudiado estuvo conformado por 167 muestras de secreciones nasofarngeas de nios con asma menores de 14 aos, atendidos en el Hospital I EsSalud Florencia de Mora, Trujillo-Per. La seleccin muestral se hizo de manera aleatoria, aplicndose una hoja de consentimiento informado. El presente estudio fue de tipo transversal de una sola casilla. Las muestras fueron recolectadas por duplicado, entre el segundo y quinto da de enfermedad, colocando en tubos que contenan medios de transporte para el estudio virolgico. A cada paciente se le llen la ficha de recoleccin de datos, diseada para la investigacin (31). Se utiliz la prueba de deteccin de virus respiratorios: Coris BioConcept - Blgica para su uso basado en un sistema Inmunocromatogrfico (Grfica 1) homogneo con partculas de oro coloidal. La muestra nasofarngea (tomada con un hisopo de alginato de calcio) se diluye en el tampn previsto con el reactivo. Una membrana de nitrocelulosa se sensibiliz con anticuerpos dirigidos frente a antgenos del virus buscado. La especificidad de la prueba qued asegurada mediante el uso de anticuerpos monoclonales frente a antgenos de este virus que se encuentran conjugados con partculas de oro coloidal. Este conjugado fue inmovilizado en una membrana de polister. Cuando se introduce la varilla en la fase lquida
de la suspensin de secreciones nasofarngeas o extractos de cultivo, el conjugado solubilizado migra por difusin pasiva con la muestra y el conjunto encuentra el anticuerpo adsorbido en la nitrocelulosa. El resultado puede verse al cabo de un perodo de extraccin de 15 minutos cuando aparece una raya rojiza en la varilla. La migracin continua y la solucin encuentra un segundo reactivo (un anticuerpo anti-IgG de ratn) que fija el exceso de conjugado, generando otra raya rojiza (31). Se utilizaron los ensayos para la deteccin de VSR (Especificidad 93.33%; Sensibilidad 90.0%), adenovirus (Especificidad 100.0%; Sensibilidad 83.3%), virus Influenza A (Especificidad 97.5%; Sensibilidad 100.0%), virus Influenza B (Especificidad 94.8%; Sensibilidad 100.0%), de la marca Coris BioConcept - Blgica. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio de Microbiologa de la Universidad Nacional de Trujillo.
Grfica 1. Reactivos utilizados para hacer el estudio de virus respiratorios, flujmetros Vitalograh y realizacin de las pruebas. Hospital I EsSalud Florencia de Mora, 2007, TrujilloPer. El estudio de exacerbacin de asma se midi por disminucin del flujo espiratorio pico basal con una disminucin del 20% o ms, utilizando flujmetros Vitalograph, Inc. Irlanda. En aquellos que no pudieron usar el flujmetro, se realiz la medicin de la exacerbacin segn el Score de Bierman y Pierson modificado por Tal (4, 17). Los resultados fueron procesados usando el paquete estadstico para computadora personal SPSS v. 14.0 y expresados en tablas de distribucin de frecuencias de acuerdo a las variables edad y sexo, analizados a travs de la prueba de X2 considerndose un valor p<0,05 para la significancia. RESULTADOS
La poblacin ms afectada fue la menor de 4 aos, con predominio del sexo masculino (Grfica 2). Los signos y sntomas ms frecuentes hallados fueron sibilancias, fiebre, cefalea, tos, expectoracin y congestin nasal (Grfica 3). La etiologa del proceso respiratorio fue dado por los siguientes virus: influenza A (46.7%), influenza B (19.2%), VSR (17.4%), adenovirus (10.2%), otros en menor porcentaje (Grfica 4). El tipo de exacerbacin encontrada fue leve en 80.2% y moderada en 13.1% (Grfica 5). La asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin asmtica tuvo un p de Distribucin de grupos de edad segn sexo, en pacientes con exacerbacion 0.0049 (Tabla 1). de asma. Hospital EsSalud Florencia de
Mora, 2007, Trujillo-Per
Tipo de virus identificado en pacientes con exacerbacion de asma. Hospital EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-Per
50 40 30 20 10 0
PORCENT AJE
Virus sincicial Influenza A Influenza B Adenovirus respiratorio 17.4 46.7 19.2 10.2
Otros 6.6
Serie1
VIRUS IDENTIFICADO
10 A 14
Grfica 4. Tipo de virus identificado en pacientes con exacerbacin de asma.

Tipo de exacerbacin de asma en pacientes menores de 14 aos Hospital EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-Per
160 140
0 5 10 15 2 0 25 3 0 35 4 0 45
EDAD
5A9
0A4
120 100 80 60 40 20 0 Hombres Mujeres
79
0A4
5A9 40 18
10 A 14 19 14
Hombres Mujeres
35 41
62 15 11 Leve 79 62 Moderada 15 11 0 Severo 0 0
Grfica 2. Distribucin de grupos de edad segn sexo en pacientes con exacerbacin de asma.
Signos y sintomas de pacientes menores de 14 aos, con exacerbacion de asma. Hospital EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-Per
180 160 140 120
Grfica 5. Tipo de exacerbacin de asma en pacientes menores de 14 aos. Tabla 1. Asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin del asma en pacientes menores de 14 aos. Hospital EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-Per Presencia de virus Si No Total X2 = 3.85 Exacerbacin Leve Moderada 134 7 141 p= 0.049 22 4 26 Total 156 11 167
NMERO
100 80 60 40 20
n
0
n
as
nt
gi a
ga Do rg lor an ta
ti o
re
ni
ac
nc i
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Co riz
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To
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Ce
Fi
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ila
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Co
Sib
Serie1
160
112
148
142
102
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156
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156
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Su
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SIGNOS Y SINTOMAS
Grfica 3. Signos y sntomas de pacientes menores de 14 aos, con exacerbacin de asma.
Ro
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DISCUSIN Se evidencia que no hay relevancia en cuanto a edad y sexo en lo que respecta a la exacerbacin asmtica, es bien conocido que el asma es una patologa alrgica que afecta diferentes grupos etreos y diferentes sexos, sin ninguna predileccin y esto se evidencia en los diferentes estudios llevados a cabo hasta el da de hoy (5). En cuanto al tipo de crisis, podemos apreciar que la mayora de pacientes acudi con una exacerbacin de tipo leve, y esto evidencia la importancia del manejo en EsSalud de
un programa que controla pacientes con padecimientos crnicos como es asma bronquial, ya que esto permite que los pacientes asmticos acudan precozmente a la consulta, evitando as, complicaciones en la evolucin de la enfermedad. La frecuencia de presentacin de los signos y sntomas concuerda con lo publicado por los diferentes autores cuando el paciente asmtico va cursando con infecciones virales asociadas y exacerbacin del cuadro asmtico propiamente dicho (8, 17). Al ocurrir la infeccin viral se desencadenara un aumento de respuesta a la histamina y de los eosinfilos epiteliales, lo cual vendra a ser una de las principales explicaciones para generar la exacerbacin del asma durante la misma, ya que los niveles de estos se mantienen altos aun durante la convalecencia. Para justificar este concepto, la infeccin de las clulas epiteliales humanas con virus respiratorios llevan a la liberacin de una variedad de quimoquinas proinflamatorias como IL-8 (CXCL8), ENA-78 (CXCL5), IP-10 (CXCL10), RANTES (CCL5), tanto como IL-1, IL-6, GM-CSF, y IL-11 que contribuyen al reclutamiento y a la activacin de clulas inflamatorias durante la infeccin, y por ende activan la cascada inflamatoria, base de la exacerbacin asmtica (32, 33). En estudios experimentales, en ratones, diversos investigadores demuestran el disbalance entre la funcin de los leucocitos cooperadores Th1 y Th2, por lo que se va a relacionar con infecciones ms severas y exacerbaciones de asma, puesto que su funcin final es limitar la infeccin (32-34). Los linfocitos Th1 se caracterizan por producir interfern y por participar en las reacciones de hipersensibilidad tarda, reclutar monocitos y macrfagos en infecciones intracelulares y por inducir la produccin de linfocitos T citotxicos. Por su parte, los Th2 sintetizan interleuquinas 4, 5 y 13, promueven la sntesis de IgE, as como la maduracin y liberacin de eosinfilos al torrente circulatorio. En los pacientes asmticos se ha observado un predominio de los linfocitos Th2 con el consiguiente incremento de los sntomas alrgicos (20). La presencia de procesos infecciosos de tipo viral pueden constituirse en desencadenantes de exacerbaciones asmticas; en este estudio se ha podido identificar que esta causa asciende a 94%, y en este grupo se ha podido comprobar que el 46.7% correspondi a virus influenza A y el 19% a virus influenza B, lo que difiere con los estudios de Johnston S. y col. que encontraron una frecuencia del 20% (8), y Blasi F. encuentra un 21%(2). La frecuencia de infecciones por virus influenza tipo A y tipo B puede verse afectada por factores estacionales, ya que se conoce que la presentacin es en brotes epidmicos y por lo que influencian la presencia y desarrollo de estos virus. Sin embargo, Lpez G. reporta que en poca de brote estos porcentajes pueden elevarse hasta el 40%, lo cual concuerda con nuestro estudio, donde nuestra frecuencia asciende a 46.7% (9).
En la presente investigacin se realiz la identificacin de VSR, adenovirus, virus influenza A y B. El VSR fue hallado en un 17.3%, mientras que en estudios de Schwarze y col. en un 57%, lo cual puede ser explicado debido a que aquel estudio fue realizado en pacientes menores de un ao, mientras que la poblacin en nuestro estudio abarca una poblacin mayor que va hasta los catorce aos. Asimismo, Rodrguez y col. en Cuba encontraron asociacin con VSR en menores de 2 aos en 70%, y en mayores de 2 aos en 31%. Estudios de Johnston S. y Lpez G. revelaron frecuencias mayores (8, 9). El VSR va a producir alteraciones en las uniones intercelulares de la mucosa bronquial y un aumento de la sensibilidad de los receptores vagales, que a su vez conducen a un incremento de la penetracin de irritantes, as como una respuesta exagerada a los mismos, desencadenando finalmente el broncoespasmo responsable de la exacerbacin asmtica (6, 8) . Se encontr adenovirus en un 10.1%, que coincide con los estudios mexicanos de Lpez G. y Coronel C., quienes adems, encontraron una asociacin con exacerbacin asmtica en un 13% (5, 14); valores semejantes encontraron Machado I. y col. en estudios realizados en sala de emergencias en Brasil con frecuencias de 12.2% (17), y Reina y col en Espaa hasta un 11% (34). En cuanto a la asociacin propiamente de los virus respiratorios con exacerbaciones asmticas, comprobamos que, segn este estudio, existe esta asociacin (p=0.049), que coincide con lo descrito por diferentes autores en mayor o menor proporcin. As, para Duff, en su estudio en nios mayores de 2 aos encuentra que el riesgo de mayor exacerbacin asmtica fue en el grupo con infeccin viral, y en nios menores de 2 aos la infeccin viral es tambin significativa. Jonhston S. y col. en un grupo de nios escolares, encontraron una asociacin 80-85%. Rakes G. y col. hicieron un estudio de corte transversal de 70 nios con infeccin respiratoria y exacerbacin asmtica encontrando un 80% de asociacin, predominando, en menores de 2 aos el VSR con 68% y en nios mayores 71% de rinovirus segn Cmara A. y col. en Brasil, esta asociacin asciende a un 80% en poblaciones de preescolares, predominando VSR, influenza A, y B. En poblaciones escolares la asociacin fue algo menor hasta un 50%, predominando rinovirus y adenovirus (35) lo cual tambin coincide con nuestro estudio, probablemente por encontrarnos en latitudes semejantes. El desarrollo de la presente investigacin permite ver la necesidad de realizar estudios en los que se valoren aspectos no revisados, tales como: el estudio de poblaciones sin diagnstico de asma y que por causa de la infeccin
respiratoria viral desencadenan procesos obstructivos bronquiales; para as poder determinar la asociacin en pacientes asmticos y en aquellos que no lo son, por tanto hay la necesidad de realizar estudios sistemticos de casos y controles a fin de complementar la presente investigacin. CONCLUSIONES 1. El virus respiratorio hallado con mayor frecuencia fue el virus influenza A. 2. El virus respiratorio hallado con menor frecuencia fue el adenovirus. 3. Existe asociacin entre algunas infecciones respiratorias virales y la exacerbacin del asma en nios menores de 14 aos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Dolor agudo neonatal con estmulos dolorosos repetitivos, estudio randomizado comparando tres mtodos analgsicos no farmacolgicos
Neonatal acute pain with repeated painful stimuli, randomized trial comparing three analgesic non pharmacological methods
Gustavo Rivara Dvila 1, Sonia Huaipar Rodrguez 2, Debbie Miyasato Higa 1, Cynthia Liu Bejarano 2, Diego Briceo Clemens 3, Andrea Bucher Oliva 3, Ximena de Noriega Madalengoitia 4, Sandra Viale Paez 4, Patrick Pendavis Heksner 4, Pamela Garca Corrochano Medina 4, Gabriela Garca Nores 5, Miguel Jurez Salcedo 5, Fiorella Iglesias Crdenas 5, Carmen Medina Quiones 5, Carlos Herrera Tipacti 6
RESUMEN Introduccin: La analgesia no farmacolgica es raramente utilizada en las unidades de neonatologa. Los estmulos dolorosos repetitivos tienen efectos negativos a largo plazo. Objetivo: Verificar que los mtodos analgsicos no farmacolgicos son efectivos en estmulos dolorosos repetitivos; determinar cul mtodo es ms efectivo. Material y mtodos: Se realiz un ensayo clnico, randomizado, con tres grupos formados de manera aleatoria, con 40 recin nacidos sanos a trmino por grupo. Fueron sometidos a tres estmulos dolorosos durante los 3 primeros das de vida (vacuna contra hepatitis B, BCG y muestra para grupo sanguneo). El primer grupo (A) recibi lactancia materna y contacto piel a piel como mtodo analgsico no farmacolgico durante el estmulo doloroso, el grupo (B) recibi dextrosa al 10% y el grupo (C) una tetina sin nada. Se utiliz la Escala para Dolor Agudo Neonatal (DAN, Carbajal y col.) y la Escala ABC (Bellieni y col.) para la cuantificacin del dolor. Fueron comparados los 3 grupos en cada uno de los tres estmulos para determinar no slo cul mtodo es ms efectivo, sino si el efecto analgsico se mantiene con estmulos repetitivos. Resultados: Para ambas escalas el grupo B expres menor dolor en los tres estmulos, con 97,5% de NO DOLOR vs 87,5% (A) y 85% (C) (p<0.036) en la escala ABC, y 95% vs 85%(A) y 70%(C) para la categora NO DOLOR con la Escala DAN (p<0.022). Esta diferencia se mantuvo en las otras categoras de dolor. Se observ que el efecto analgsico es mayor con estmulos repetitivos. Siendo la categora NO DOLOR en el grupo B para el primer estmulo 70%, 85% en el segundo y 95% en el tercero (p<0.020). Este efecto se observ tambin en los grupos A y C. Conclusiones: la dextrosa al 10% tuvo mayor efecto analgsico comparada con los otros grupos. Los mtodos analgsicos no farmacolgicos estudiados aumentan su efectividad con estmulos dolorosos repetitivos. Palabras clave: Dolor neonatal, mtodos analgsicos no farmacolgicos, estmulos dolorosos repetitivos. used in neonatal units. repeated painful stimuli have long noxious effects. Objective: To verify the effectiveness of non pharmacological methods in repeated painful procedures; to determine which method is more effective. Material and methods: We conducted a randomized controlled trial. Newborns were randomly assigned into 3 groups (n=40 per group). All of them underwent painful procedures during the first 3 days of life (hepatitis B, BCG and blood sample for determine group and factor). Group A received breast feeding and skin to skin contact as non pharmacological method during the painful stimuli, group B
Mdico pediatra neonatlogo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2 Mdico pediatra del Hospital Nacional Arzobispo Loayza 3 Mdico residente de pediatra, Hospital Nacional Arzobispo Loayza 4 Mdico cirujano 5 Internos de Medicina de la Universidad San Martn de Porres (Facultad de Medicina) 6 Tcnico de laboratorio del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
1
Segundo Premio Iberoamericano de Neonatologa 2008 al mejor trabajo clnico-epidemiolgico (V Congreso Iberoamericano de Neonatologa, Mar del Plata, Argentina, setiembre 2008)
ABSTRACT Introduction: Non pharmacological methods are rarely
received dextrose 10% and group C only suction. Douleur Aigue Nouveau-ne scores (DAN, Carvajal et al.) and ABC scale (Bellieni et al.) were used to assess neonatal pain. The 3 groups were compared in each stimulus to determine the most effective method, and the effectiveness in repeated painful stimuli. Results: Group B showed the most analgesic effect in the 3 stimuli, with 97, 5% for NO PAIN vs. 87, 5% (A) and 85% (C) (p<0,036) with ABC scale, and 95% vs. 85% (A) and 70% (C) for NO PAIN with DAN scale (p<0,022). This difference was constant with all categories of pain. We observed that analgesic effect is greater in repeated painful stimuli. NO PAIN category was 70% in group B in the first stimuli, 85% in the second and 95% in third (p<0,020). This effect was also observed in groups A and C. Conclusions: Dextrose 10% seems to offer the best analgesic effect compared with breast feeding and suction. Non pharmacological methods studied increase their effectiveness in repeated painful stimuli. Key words: Neonatal pain, nonpharmacologic analgesic methods, repetitive painful stimuli. INTRODUCCIN Los recin nacidos (RN) admitidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales son expuestos frecuentemente al dolor. Sin embargo, y a pesar de que son ms sensibles al dolor que los adultos, la analgesia fue raramente utilizada durante muchos aos, incluso en los procedimientos quirrgicos, siendo recin en los aos ochenta cuando se toma conciencia de que los neonatos sienten dolor y que ste tiene efectos nocivos inmediatos as como a largo plazo (1, 2). Los repetitivos estmulos dolorosos tienen consecuencias severas, generando numerosos cambios en el nio, como el incremento del umbral del dolor y dao cerebral excitotxico por sobreestimulacin de los receptores N-Metil-deAspartato (1, 3, 4). As tambin, el llanto producido por dolor tiene consecuencias psicolgicas y orgnicas en el RN, causando hipoxemia, hipertensin, taquicardia, incremento de la variabilidad del latido cardaco y aumento de la presin intracraneal (5). Todos estos eventos son particularmente peligrosos en el prematuro, por la vasorregulacin cerebral inmadura (6 - 8). La puncin de taln, la manera ms comn de obtener sangre para los anlisis en los RN, causa dolor intenso, as como los diversos procedimientos invasivos a los que los RN son sometidos (9, 10, 11). Debido a que la analgesia clsica (farmacolgica) tiene efectos colaterales en RN, (12) han sido propuestos mtodos no farmacolgicos de analgesia, los cuales incluyen diferentes estrategias como succin no nutricional, instilacin de glucosa u otros lquidos dulces sobre la lengua del recin nacido. El efecto analgsico de la glucosa se piensa que actuara estimulando las beta endorfinas por un mecanismo pre-absortivo (12-19).
Existen numerosos trabajos que reafirman el efecto analgsico del contacto piel a piel, lactancia materna, soluciones orales dulces y otros estmulos sensoriales, (20-27) pero no se ha establecido la efectividad analgsica de dichas terapias no farmacolgicas frente a procedimientos dolorosos repetitivos en el tiempo, quiere decir, no est muy preciso si estos mtodos utilizados varias veces en el mismo RN van a tener un efecto an ms analgsico, o si su eficacia se pierde estmulo a estmulo (28). En este estudio hemos aprovechado tres estmulos dolorosos a los que rutinariamente los RN son sometidos, y utilizado tres mtodos analgsicos no farmacolgicos, para verificar de esta manera, no slo cul de los tres confiere mayor analgesia, sino, si estmulo a estmulo tenemos mayor o menor efecto analgsico. MATERIAL Y MTODOS Este ensayo clnico randomizado y prospectivo fue diseado para comparar tres mtodos analgsicos no farmacolgicos y verificar su efecto en el tiempo, a travs de estmulos repetitivos. Fueron conformados 3 grupos de manera aleatoria, y se utiliz tres estmulos dolorosos a los que normalmente los RN son sometidos: la administracin de la vacuna contra la hepatitis B, administracin de la BCG y muestra sangunea para la determinacin del grupo sanguneo y factor Rh, los cuales fueron realizados ordenadamente a las 6, 24 y 48 horas de vida respectivamente. Fueron estudiados 120 RN sanos, a trmino (37-41 semanas), separados de manera aleatoria alternada en tres grupos de 40 cada uno (grupos A, B y C). Cada grupo recibi un mtodo distinto de analgesia: A: Contacto piel a piel y lactancia materna, B: succin de dextrosa al 10% y, C: succin sola. Todos los neonatos incluidos fueron sometidos a los estmulos dolorosos descritos y recibieron uno de los tres mtodos analgsicos no farmacolgicos. Para la determinacin de la intensidad del dolor fueron utilizadas dos escalas para medir el dolor agudo neonatal, las cuales se basan fundamentalmente en la expresin corporal del RN, ya sea la expresin facial (1), el llanto (29), y la reaccin motora de las extremidades. Existen diversas escalas, sin embargo, en este estudio hemos utilizado las escalas: Escala de DAN (Doleur Aigue du Nouveau-N DAN scale), Carbajal y col. 1997 (30) y, Escala ABC para la medicin del dolor agudo neonatal (Carlo V. Bellieni et al., Italia, 2005) (31-33) debido a que en diversos estudios han sido validadas y son de fcil interpretacin y uso. Los RN participantes ingresaron al estudio luego de que las madres firmaran el consentimiento informado y que cumplieran con los criterios de seleccin: RN sanos, a trmino, Apgar al minuto 7 o ms, peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos, dos horas de ayuno previo al estmulo y menores de 72 horas de vida.
10
Gustavo Rivara Dvila y col.
Protocolo: los RN seleccionados fueron agrupados en tres grupos de manera aleatoria, siendo los estmulos dolorosos los siguientes: Hepatitis B intramuscular, BCG intradrmica y toma de muestra endovenosa para la determinacin del grupo sanguneo. Los tres grupos randomizados como A, B y C recibieron los siguientes mtodos no farmacolgicos: A: Lactancia materna y contacto piel a piel 2 minutos antes y despus del estmulo doloroso B: Dextrosa al 10% por succin a travs de una tetina 2 minutos antes y despus del estmulo doloroso C: Succin sin estmulo gustativo a travs de una tetina 2 minutos antes y despus del estmulo doloroso Los 360 estmulos dolorosos, 3 por cada recin nacido, fueron realizados siempre por el mismo equipo humano, y filmados desde 30 segundos antes hasta 30 segundos luego de terminado el procedimiento, siendo evaluados posteriormente por parte del equipo investigador. El procedimiento se hizo siempre por las maanas. Instrumentos: Escala de DAN (Doleur Aigue du NouveauN DAN scale), la cual se basa en la evaluacin de la expresin facial, los movimientos de las extremidades y expresin vocal (llanto), confiere niveles de dolor que van del 1 al 10, confiriendo 7 categoras de dolor: No dolor, mnimo, leve, moderado, moderado-severo, severo y extremo (30). La Escala ABC (ABC pain scale for healthy full-term babies) se basa en las caractersticas acsticas del llanto utilizando 3 parmetros: agudeza del primer llanto, ritmicidad y constancia. Confiere 3 niveles de dolor: no dolor, moderado y fuerte (31-33). Se estructur una base de datos en Excel Office 2000, la cual fue analizada con el software SPSS 14.0, utilizndose las pruebas: Prueba no paramtrica de U - Mann Whitney y Prueba no paramtrica de Kruswall-Wallis.
RESULTADOS Luego de 2 meses de estudio fueron conformados 3 grupos de 40 recin nacidos cada uno, con caractersticas generales similares, las cuales se encuentran descritas en la Tabla 1. Tabla 1. Caractersticas generales de los tres grupos CPP y lactancia Dextrosa 10% Succin sola materna (n=40) y succin (n=40) (n=40) Datos del RN Media SD Peso (g) 3318,8 278,2 Talla (cm) 49,1 1,9 PC (cm) 34,3 1,1 Apgar 1 8,7 --Apgar 5 9 --EG (sem) Media SD 3365,9 324,3 49,1 1,3 33,9 1,1 8,5 --- 9 --- 39,1 SD Media 335,1 3366,6 2,1 49,5 1,1 34,2 --- 8,8 --- 9 0,9
39,1
0,8
39,1
0,9
Los tres grupos (A, B y C) recibieron los tres procedimientos dolorosos a las 6, 24 y 48 horas, utilizando en cada uno de ellos uno de los tres mtodos analgsicos no farmacolgicos descritos. En los tres grupos estudiados se encontr cada vez menos dolor, estmulo tras estmulo, registrndose cada vez menos intensidad de dolor al utilizar ambas escalas: Escala de Dan y Escala ABC. Los valores se hallan en las Grficas 1 y 2, y en las Tablas 2 y 3. Se observa que el grupo que mantuvo menor intensidad de dolor en los tres estmulos fue el grupo B (succin de dextrosa al 10%), seguido del grupo A (lactancia materna y contacto piel a piel) y, finalmente, el grupo con succin sola (grupo C). La diferencia fue estadsticamente significativa en los tres momentos (comparacin de los mtodos no farmacolgicos entre los tres grupos), as como estmulo tras estmulo, en los tres grupos. Dicha diferencia se mantuvo significativa para ambas escalas. Tabla Escala ABC 2. Comparacin de los tres grupos segn
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GRUPOS Lactancia materna y CPP Dextrosa al 10% Succin sola
6 h 1.10
24 h 0.98
48 h Valor-p Valor-p 6-48h 0.033 0.53 0.072
As tambin, fue evaluado el dolor no como valor absoluto, sino segn las categoras de dolor determinadas por cada una de las escalas; hallndose que la categora de NO DOLOR fue cada vez mayor en los tres grupos al comparar los estmulos en el tiempo. Diferencia que se mantuvo para ambas escalas.
ESCALA AB C : Lactancia Matern a y CPP
87.50% 72.5% 67.5%
0.65 1.43
0.33 1.15
0.08 0.53
0.016 0.008
0.006 0.002
NO DOLOR MODERADO
10% 2.5%
Promedio de la intensidad del dolor

1.50
MEDIA
25% 2.5%
LACTANCIA DEXTROSA PLACEBO
32.5%
FUERTE
1.00 0.50 0.00 6H

Tiempo Tiempo
1 ESTMULOS
3 DOLOROSOS EN EL TIEMPO
24 H
48 H
Grfica 3. Valoracin por niveles de dolor: NO DOLOR: p <0,072 (comparando los tres estmulos)
Grfica 1. Comparacin de los tres grupos segn Escala ABC
Tabla 3. Comparacin de los tres grupos segn Escala DAN

82.5%
ESCALA
AB C : Dextrosa 10%
97.5%
92.5%
NO DOLOR MODERADO FUERTE
GRUPOS Lactancia materna y CPP Dextrosa al 10% Succin sola
6 h 1.05 0.70 1.60
24 h 0.85 0.33 1.33
48 h 0.45 0.13 0.75
Valor p 6-48h 0.02 0.02 0.033

17.5% 7.5% 2.5%
ESTMULOS
DOLOROSOS
EN EL TIEMPO
Promedio de la intensidad del dolor

Tiempo
Grafica 4. Valoracin por niveles de dolor: NO DOLOR: p <0,016 (comparando los tres estmulos)
1.50
MEDIA
LACTANCIA DEXTROSA PLACEBO
1.00
0.50
0.00 6H
Tiempo
24 H
48 H
Grfica 2. Comparacin de los tres grupos segn Escala DAN
12
ESCALA
AB C : succin sol a
85%
65% 32.5% 2.5%
65% 32.5% 2.5% 15%
NO DOLOR MODERADO FUERTE
1 ESTMULOS
2 DOLOROSOS
3 EN EL TIEMPO
Al comparar la categora NO DOLOR entre los tres mtodos no farmacolgicos (comparacin entre los tres grupos A, B y C), en cada uno de los estmulos realizados, se hall diferencia estadsticamente significativa para cada uno de ellos: Escala ABC: a las 6 horas (p<0,024), a las 24 horas (p<0,003) y a las 48 horas (p<0,036) Escala DAN: a las 6 horas (p<0,028), a las 24 horas (p<0,002) y a las 48 horas (p<0,022) Siendo el grupo B (succin de dextrosa al 10%) el que tuvo mayor porcentaje de RN con la categora NO DOLOR, seguido del grupo A (lactancia materna y contacto piel a piel) y del grupo C (succin sola), respectivamente. En sntesis, se observ que estmulo a estmulo los mtodos analgsicos no farmacolgicos confieren cada vez mayor analgesia, y que la dextrosa al 10% parece ser la de mayor efecto analgsico al ser comparada con la lactancia materna con contacto piel a piel y la succin sola. DISCUSIN Los procedimientos invasivos son frecuentemente necesarios en los RN, y la manera en que stos son realizados, o la utilizacin de mtodos analgsicos no farmacolgicos, van a influenciar sobre su futura respuesta al dolor y sobre el dao neurolgico que podra generarse (1). En nuestro estudio hemos analizado 3 mtodos no farmacolgicos simples y fciles de realizar para minimizar la respuesta dolorosa en los neonatos, y de esta manera disminuir los efectos nocivos. Estudios previos ya han demostrado como el dolor es disminuido a travs de la utilizacin de diversas estrategias no farmacolgicas (2, 3, 7, 8, 12), describindose resultados que pueden diferir quizs en la eficacia de un mtodo sobre otro, pero con el comn denominador de que todos capturan de alguna manera el estmulo doloroso, generando menores niveles de dolor al ser valorados mediante las escalas diseadas para este fin (29-33). Nuestros resultados confirman el efecto analgsico de la dextrosa al ser administrada oralmente, obteniendo menores rangos de dolor al ser comparada con los otros dos grupos estudiados; sin embargo, en todos los nios estudiados, cualquiera sea el grupo, se observa como la respuesta al dolor es minimizada de alguna manera. La interrogante era si con estmulos repetitivos, los mtodos no farmacolgicos, ya sea la dextrosa o la lactancia materna, mantendran su eficacia, o si esta se perdera en el tiempo estmulo a estmulo. En
ESCALA
DA N : Lactancia Matern a y CPP

85%
NO DOLOR MINIMO LEVE MODERADO
57.5% 32.5% 7.5% 2.5%
60% 7.5%
ESCALA
85%
7.5% 32.5% DA N : Dextrosa 10%MOD/SEV 5% 2.5%
1
70%
95%
SEVERO EXTREMO NO DOLOR
ESTMULOS
DOLOROSOS
EN EL TIEMPO MINIMO
LEVE MODERADO
Grfica 6. Valoracin15% por niveles de 2.5% dolor: 25% MOD/SEV NO DOLOR: p <0,019 (comparando los tres estmulos)SEVERO 2.5%
1 2 3
5%
EXTREMO
ESTMULOS
DOLOROSOS
EN EL TIEMPO
ESCALA
DA N : Succin sol a
70%
47.5% 40% 32.5% 10% 25% 15% 7.5% 7.5%
NO DOLOR MINIMO LEVE MODERADO MOD/SEV SEVERO EXTREMO
15%
10% 2.5% 2.5% 15%
ESTMULOS
DOLOROSOS
EN EL TIEMPO
13
la revisin hecha por Shah PS y colaboradores (Cochrane, 2006) concluyen que la lactancia materna es efectiva para reducir el dolor en los RN, pero que no se ha establecido su efectividad para los procedimientos dolorosos repetitivos (21, 28) . En nuestro estudio hemos observado que los tres mtodos analgsicos no farmacolgicos, al ser evaluados con estmulos dolorosos repetitivos, no slo continan minimizando el dolor agudo, sino que adems, confieren mayor efecto analgsico estmulo tras estmulo. Estos resultados se hacen evidentes con ambas escalas utilizadas, y con diferencias estadsticamente significativas en los tres momentos estudiados, lo que sugiere que los mtodos evaluados parecen elevar su efectividad en el tiempo. En conclusin, los mtodos analgsicos no farmacolgicos son efectivos para disminuir el dolor agudo neonatal, siendo en nuestro estudio la dextrosa al 10% la que parece otorgar mayor analgesia al ser comparada con la lactancia materna con contacto piel a piel y la succin sola. Del mismo modo, estos mtodos parecen elevar su efectividad al ser utilizados en procedimientos dolorosos repetitivos, hallndose menores niveles de dolor estmulo tras estmulo. Dada la evidencia de los efectos nocivos que produce el dolor en los recin nacidos, (1) y existiendo mtodos no farmacolgicos simples y fciles de hacer, sugerimos la necesidad de generar en nuestras unidades neonatales una conciencia para establecer herramientas simples y eficaces para mitigar el dolor y de esta manera disminuir los efectos patolgicos del mismo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Curva de referencia peruana de ndice ponderal neonatal para la edad gestacional

Peruvian neonatal ponderal index reference according to gestational age
Manuel Ticona Rendn 1, Diana Huanco Apaza 2, Miguel Oliveros Donohue 3, Percy Pacora Portella 4 RESUMEN Introduccin: La definicin tradicional de peso pequeo, adecuado o grande para la edad gestacional, no permite identificar las alteraciones nutricionales de la composicin corporal. El ndice ponderal para la edad gestacional ha sido establecido para identificar alteraciones en el crecimiento corporal tomando como variables el peso y la talla. Objetivo: Establecer los valores del ndice ponderal de un grupo de recin nacidos sanos proveniente de embarazos simples sin patologa de regiones de la costa, sierra y selva del Per. Material y mtodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el que se crea una sola curva de ndice ponderal segn la edad gestacional, que incluye las semanas 34 a 42 de vida intrauterina y determina los percentiles 10, 50 y 90. Para su elaboracin se analizaron 99 439 registros de nacimientos del Sistema Informtico Perinatal de los nacimientos ocurridos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005. Se seleccion los embarazos simples de mujeres sin patologa y neonatos sanos, nacidos mediante parto vaginal espontneo. Se defini IP como el peso al nacer en gramos x 100/[talla en cm]3. Resultados: Hubieron 8 844 (8,9%) recin nacidos sanos de madres sin patologa que presentaron parto vaginal espontneo. El ndice ponderal percentil 50 [percentil 10 - percentil 90] para gestaciones de 34,35,36,37,38,39,40,41 y 42 semanas fueron: 2,45 (2,15-2.78), 2,50 (2,18-2,85), 2,55 (2,23-2,90), 2,59 (2,28-2,95), 2,63 (2,33- 2,98), 2,67 (2,37-3,00), 2,69 (2,40-3,00), 2,69 (2,41-2,99), 2,68 (2,40-2,96) g/cm3, respectivamente. El IP neonatal a trmino vara de 2,3 a 3,0 g/cm3, valores fuera de estos lmites nos permiten determinar estados de malnutricin fetal. En los fetos sanos no existe diferencia del IP de acuerdo al sexo. Conclusiones: El feto sano en el Per crece en forma simtrica conforme aumenta el tiempo de gestacin. El IP normal en recin nacidos a trmino vara entre 2,3 y 3,0 g/cm3. Valores fuera de estos lmites nos permiten determinar estados de malnutricin fetal. El ndice ponderal del feto sano no es influenciado por el sexo. Palabras clave: ndice ponderal, peso por estatura, malnutricin fetal, peso para la edad gestacional, recin nacido. ABSTRACT Introduction: The traditional classification of fetal growth according to birthweight for gestational age, classified as small, adequate or large- for- gestational- age infant, does not allow us to identify disorders of the body composition. The neonatal ponderal index, using birthweight and height as variables, has been established to identify growth disorders.
1 Profesor principal de Pediatra. Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna. 2 Obstetriz. Hospital Hiplito Unnue de Tacna 3 Profesor principal de Pediatra. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 4 Profesor asociado de Ginecologa y Obstetricia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Objective: To establish the reference value of Peruvian
neonatal ponderal index in a group of healthy neonates born in the coast, high-land and jungle of Peru. Material and Methods: prospective, cross-sectional and descriptive study was conducted to establish a reference chart of ponderal index according to gestational age of neonates born through spontaneous vaginal deliveries from 34 to 42 gestational weeks. We calculated the percentiles 10, 50 and 90 of 99 439 deliveries from the Perinatal Data System of 29 hospitals located at the coast, high-land and jungle of Peru in 2005. We selected singleton pregnancies of healthy women and healthy neonates born by spontaneous vaginal delivery. PI was calculated by the following formula: (birthweight in grams) x 100/[crown-heel height in cm]3. Results: There were 8 844 (8,9%) healthy neonates born by spontaneous vaginal delivery. Values of PI percentile 50 (10- 90 centile] at gestational age 34,35, 36,37,38,39,40,41 and 42 were: 2,45 (2,15-2.78), 2,50 (2,18-2,85), 2,55 (2,23-
16
Manuel Ticona Rendn y col.
2,90), 2,59 (2,28-2,95), 2,63 (2,33-2,98), 2,67 (2,37-3,00), 2,69 (2,40-3,00), 2,69 (2,41-2,99), 2,68 (2,40-2,96) g/cm3, respectively. Neonatal PI at term were in the range 2,3 to 3,0 g/cm3, values out of this range allow us to identify fetal malnutrition. There was no difference of PI according fetal gender. Conclusions: Peruvian healthy fetus grows symmetrically as long as it is maintained in the uterus and reaches to term. The neonatal ponderal index at term range between 2,3 and 3,0 g/ cm3. Values out of this range allow us suspect fetal malnutrition. Fetal gender does not affect ponderal index. Key words: Ponderal index, weight for height, fetal malnutrition, weight for gestational age, neonate. INTRODUCCIN El crecimiento intrauterino es una manifestacin del bienestar fetal, y el oportuno diagnstico antenatal detecta alteraciones del crecimiento y permite corregir el curso natural de la enfermedad fetal, y el nacimiento programado en forma interdisciplinaria asegura un mejor pronstico de estos nios antes de nacer. Por este motivo, la antropometra es un valioso instrumento que nos permite establecer la normalidad del crecimiento intrauterino. Las variables antropomtricas que usualmente se emplean son: peso, talla, permetro ceflico; los diferentes ndices derivados de la combinacin de estas variables, cuando se relacionan con la edad gestacional, proporcionan mayor informacin (1, 2). En neonatologa es muy usado el ndice ponderal (IP) (peso al nacimiento en gramos/talla en centmetros al cubo por 100), propuesto por Rohrer, en 1960, cuando este ndice se aplica a los recin nacidos (RN) estima que tan pesado es un nio con respecto a su talla. Este ndice puede ser de mayor utilidad para identificar a los nios desnutridos que se escapan al diagnstico, cuando se usa en ellos la medicin del peso con respecto a su edad gestacional (3-5). La restriccin del crecimiento fetal simtrico y asimtrico debe ser diagnosticada desde el nacimiento, ya que la mayora de la morbilidad est ntimamente relacionada con esta diferencia. El IP se ha empleado como un indicador del estado nutricional de deterioro del recin nacido, ya que es til para valorar el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) asimtrico (3, 6-10). Nieto y col. (7) encontraron que la morbilidad era significativamente ms elevada en los RN con restriccin de crecimiento fetal asimtrico clasificados con el IP, tales como: asfixia perinatal y complicaciones mdicas neonatales tempranas, principalmente hipoglicemia. Estudios recientes sealan que el ndice ponderal al nacer alto, predice niveles elevados de estradiol en la mujer adulta,
siendo este, uno de los factores asociados con un riesgo incrementado de cncer de mama en la adultez (11). Adems, el ndice ponderal bajo se asocia con un mayor riesgo para la presencia de sndrome metablico en adultos jvenes, debido a la elevacin de la concentracin de triglicridos en plasma y la presin arterial sistlica alta (12). En Karachi, Pakistan, se ha reportado que el 40% de los recin nacidos de peso bajo eran asimtricos, este grupo de RN presentan predisposicin para diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedades coronarias (6). La identificacin temprana de la alteracin del crecimiento fetal (restriccin del crecimiento u obesidad) permitira el diseo de estrategias de seguimiento para evitar los posibles riesgos metablicos, infecciosos o del desarrollo neurolgico y conductual durante el perodo neonatal e infantil de estos nios (1, 3). A pesar de que se conoce de la utilidad del ndice ponderal neonatal para determinar alteraciones del crecimiento fetal, existen escasas referencias sobre curvas de crecimiento intrauterino de ndice ponderal para la edad gestacional (13). En nuestro pas no existe una curva de IP neonatal a nivel nacional, siendo nuestro propsito, establecer una curva de referencia nacional del IP neonatal segn la edad gestacional de un grupo de recin nacidos sanos, hijos de mujeres peruanas sin patologas, nacidos en la costa, sierra y selva del Per en el ao 2005. MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. La informacin se obtuvo indirectamente de la base de datos del Sistema Informtico Perinatal (SIP) de 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005, los cuales estn ubicados en la regin de la costa, sierra y selva del pas (Tabla 1). Esta base de datos ha sido empleada por los autores para realizar investigaciones anteriores relacionadas al crecimiento fetal en el Per (2, 14, 15). En una primera etapa, se calcul el IP neonatal de todos los embarazos de mujeres sanas con feto nico que presentaron parto vaginal espontneo (eutcico), y que tuvieron un nio sano al nacer. En la segunda etapa, se calcul el IP neonatal de todos los embarazos de mujeres sanas con feto nico que presentaron parto distcico (parto inducido, estimulado con ocitocina y parto por cesrea) y que tuvieron un nio sano al nacer. Se excluy a las madres con edad menor de 15 y mayor de 35 aos, primparas, con ms de tres partos, fumadoras, desnutridas (ndice de masa corporal materno menor de 20 kg/m2), obesas (ndice de masa corporal mayor de 29,9 kg/m2), con gestacin mltiple, con diagnstico
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antenatal de restriccin del crecimiento fetal, hipertensin arterial crnica, hipertensin arterial inducida por el embarazo, cardiopata, anemia, diabetes mellitus, intervalo gensico menor de un ao y mayor de 5 aos, neonatos con malformaciones congnitas mayores y aquellos embarazos donde exista una diferencia mayor de + 2 semanas entre la edad gestacional por FUM y por examen fsico del RN. Para la elaboracin de la curva de IP para la edad gestacional, se seleccionaron 8 844 registros de ambos sexos correspondientes a las semanas 34 a 42 de edad gestacional por FUM confiable. Con el peso y talla al nacimiento, se calcul el IP [peso al nacimiento en gramos/(talla en centmetros)3 x100)]. Se calcularon los percentiles de las distribuciones del mencionado ndice para cada edad gestacional, desde la semana 34 a la 42 de edad gestacional segn FUM. Posteriormente, se elabor la tabla y curva con los percentiles 10, 50 y 90, alisadas con el polinomio de tercer orden, empleando el programa Microsoft Excel. Se elabor la tabla y grfico de IP segn sexo del RN. Se compar las curvas de IP neonatal de parto eutcico (vaginal espontneo) y distcico (induccin o parto operatorio).
Tabla 1. Distribucin de la poblacin (n = 99 439) segn establecimientos del Ministerio de Salud, Per 2005.
Hospital (ciudad) Costa H. de Apoyo de Sullana (Sullana) H. Beln (Trujillo) H. Regional Docente (Trujillo) Instituto Materno Perinatal (Lima) H. San Bartolom (Lima) H. Nacional Hiplito Unnue (Lima) H. Mara Auxiliadora (Lima) H. Regional de Ica (Ica) C.S. Kennedy (Ilo) H. Hiplito Unnue (Tacna) Sierra H. Regional de Cajamarca (Cajamarca) H. Hermilio Medrano (Hunuco) H. Vctor Ramos (Huaraz) H. Daniel A. Carrin (Huancayo) H. El Carmen (Huancayo) H. de Apoyo de Huancavelica (Huancavelica) H. Regional de Ayacucho (Ayacucho) H. Subregional de Andahuaylas (Andahuaylas) H. Antonio Lorena (Cusco) H. Regional del Cusco (Cusco) H. Goyeneche (Arequipa) H. de Moquegua (Moquegua) H. M. Nez Butrn (Puno) Selva H. de Apoyo de Iquitos (Iquitos) H. Regional de Loreto (Iquitos) C. Materno Perinatal (Tarapoto) H. de Apoyo Yarinacocha (Pucallpa) H. Regional de Pucallpa (Pucallpa) H. Santa Rosa (Puerto Maldonado) Nacional Nacimientos 59 897 4 151 3 488 3 661 17 575 7 050 8 834 8 897 1 876 646 3 719 24 492 2 416 1 031 2 001 2 815 1 868 693 2 931 1 292 1 810 2 792 2 395 845 1 603 15 050 3 623 2 725 2 175 2 184 2 840 1 503 99 439
RESULTADOS De un total de 99 439 nacimientos, se encontr 8 844 (8,9%) RN sanos de madres sin patologa. Debido a que el nmero de neonatos debe ser mayor de 20 en cada edad de gestacin para incluirlo en la curva propuesta de IP, se excluy a los neonatos menores de semana 34. De la poblacin neonatal seleccionada, el 2,5% tuvieron edad gestacional menor a 37 semanas. Se observ que el 95,8% (8 474/8 844) de los nacimientos ocurrieron entre la semana 37 y 41; mientras que, en edades gestacionales extremas, el nmero de casos tiende a disminuir. La tendencia de los valores del IP es de aumentar con la edad gestacional hasta estabilizarse entre las semanas 37 a 41.
18
Los valores del IP de 8 844 neonatos de ambos sexos segn la edad gestacional se muestra en la Tabla 2. La grfica 1 muestra los valores del IP neonatal en percentiles para cada edad gestacional en ambos sexos. El IP de RN masculino y femenino se muestra, en la Tabla 3. No se encontraron diferencias significativas en el IP neonatal entre el sexo masculino y femenino, ya que el promedio de IP de los neonatos masculinos fue 2,71 g/cm3 y el de femeninos 2,72 g/cm3 (p>0,05). Estos valores se compararon en la Grfica 2. La Tabla 4 y Grfica 3 muestran los valores de IP en RN de parto eutcico (vaginal espontneo), donde no se empleo ocitocina y se compara con el IP en RN de parto distcico (induccin o parto operatorio). Los percentiles del IP de los neonatos que nacieron va vaginal espontneo difieren del neonato sano que naci de parto distcico. El IP promedio de los RN de parto eutcico fue 2,71 g/cm3, y de los RN nacidos de parto distcico 2,80 g/cm3, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p< 0,01). La Tabla 5 y Grfica 4 muestran los valores del IP neonatal del percentil 50 de RN a trmino de estudios realizados en varios lugares por diferentes autores. Los valores del IP neonatal en el Per son menores a los valores de otros estudios reportados. Tabla 2. ndice ponderal neonatal en 8.844 recin nacidos sanos de madres sin patologa en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per. Ao 2005. Edad Casos PERCENTIL Gestacional No. 10 50 90 34 p90 34 35 36 37 38 39 40 41 42 15 33 77 297 1 053 1 421 1 218 359 71 2,17 2,19 2,22 2,27 2,32 2,37 2,40 2,41 2,39 2,45 2,49 2,54 2,58 2,62 2,65 2,67 2,67 2,65 2,82 2,85 2,89 2,93 2,96 2,99 3,00 2,99 2,95 24 2,15 2,45 2,78
35 36 37 38 39 40 41 42
59 141 550 1 952 2 807 2 391 774 146
2,18 2.23 2,28 2,33 2,37 2,40 2,41 2,40
2.50 2,55 2,59 2,63 2,67 2,69 2,69 2,68
2,85 2,90 2,95 2,98 3,00 3,00 2,99 2,96
Grfica 1. Indice Ponderal para la edad gestacional (ambos sexos)
Tabla 3. ndice Ponderal de recin nacidos de sexo masculino (n=4 544) y femenino (n=4 300). Hospitales del Ministerio de Salud del Per. 2005. EG MASCULINO FEMENINO n p10 p50 P90 n p10 p50
9 26 64 253 899 1 386 1 173 415 75
2,14 2,20 2,25 2,30 2,35 2,39 2,42 2,45 2,47
2,44 2,49 2,55 2,60 2,64 2,67 2,69 2,70 2,70
2,82 2,85 2,91 2,95 2,99 3,01 3,02 3,00 2,96
19
Grfica 2. Percentiles 10, 50 y 90 de ndice ponderal neonatal de fetos femeninos y masculinos sanos en Hospitales del Ministerio de Salud. Ao 2005
Grfica 3. Percentiles 10, 50 y 90 de ndice ponderal neonatal de fetos sanos de parto eutcico y distcico en Hospitales del Ministerio de Salud. Ao 2005.
Tabla 4. Comparacin de ndice ponderal de recin nacidos sanos de parto eutcico y distcico. Hospitales del Ministerio de Salud. Ao 2005. EG n 34 35 36 37 38 39 40 41 42 24 59 141 550 1 952 2 807 2 391 774 146 PARTO EUTCICO p10 p50 p90 2,15 2,18 2,23 2,28 2,33 2,37 2,40 2,41 2,40 2,45 2,50 2,55 2,59 2,63 2,67 2,69 2,69 2,68 2,78 2,85 2,90 2,95 2,98 3,00 3,00 2,99 2,96 n 17 33 68 266 834 793 552 206 36 PARTO DISTCICO p10 p50 p90 2,05 2,16 2,25 2,32 2,38 2,42 2,45 2,46 2,46 2,49 2,55 2,60 2,65 2,69 2,73 2,77 2,80 2,82 2,87 2,95 3,01 3,07 3,11 3,15 3,19 3,24 3,29
DISCUSIN El estado nutricional del RN puede evaluarse mediante mtodos antropomtricos, clnicos, bioqumicos, fsicos e imagenolgicos (1). La antropometra neonatal consiste en la valoracin clnica del crecimiento fetal mediante el registro de las mediciones somatomtricas, tales como el peso, la talla, el permetro ceflico, y los diferentes ndices derivados de la combinacin de estas variables cuando se relacionan con la edad gestacional. La antropometra neonatal en relacin a la edad gestacional es un instrumento prctico, econmico y eficaz de valoracin del desarrollo somtico fetal (11). La relacin peso/talla se usa para juzgar si el peso de un individuo es apropiado para su talla. En neonatologa es muy usado el IP, tambin llamado ndice de Rohrer (peso
al nacimiento en gramos/talla en centmetros al cubo por 100), el cual nos permite detectar estado de malnutricin fetal (desnutricin u obesidad) (13). El IP neonatal incorpora a la evaluacin antropomtrica del RN indicadores de proporcionalidad y composicin corporal, los cuales reflejan las alteraciones de las reservas energticas y proteicas del feto, permitiendo mejorar el diagnstico y estimar las necesidades para su adecuado crecimiento. As, el IP nos permite distinguir a los RN como desnutridos u obesos simtricos y asimtricos (13, 20, 21). La mejor manera para evaluar la relacin peso y talla del RN, es mediante el IP, este clculo es ms fidedigno para demostrar malnutricin fetal (12). El IP con percentil debajo del 5 identifica al desnutrido fetal asimtrico, el IP entre los percentiles 5 y 10 seala al desnutrido fetal simtrico, el IP entre los percentiles
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10 y 90 seala al feto de crecimiento normal, el IP entre los percentiles 90 a 95 identifica a los obesos simtricos y el IP mayor del percentil 95 identifica a los obesos asimtricos (21). As, de un total de 47 147 nacimientos registrados en el SIP del Hospital San Bartolom en Lima entre los aos 1991 y 1999, 40 767 neonatos tuvieron peso AEG (86,4%). De los neonatos con peso AEG, 592 (1,45%) eran obesos y 3 141 (7,7%) eran desnutridos segn el IP. Presentaron peso PEG 3 485 neonatos (7,4%). De los neonatos con peso PEG, 58 (1,66%) eran obesos y 1 323 (38%) eran desnutridos segn el IP. Presentaron peso GEG 3 239 neonatos (6,9%). De los neonatos con peso GEG, 149 (4,6%) eran obesos y 23 (0,7%) eran desnutridos. Usualmente, el 7% de los RN con peso adecuado para la edad de gestacin son desnutridos y el 6% son obesos cuando se aplica el IP. Por lo tanto, en los RN con peso adecuado para la edad de gestacin, el 13% presenta algn grado de malnutricin fetal que solo puede ser identificado con el empleo del IP (3). Desde un punto de vista prctico, los neonatos con restriccin en el crecimiento fetal pueden distribuirse en dos grandes grupos: 1) Armnicos o simtricos, constituido por los neonatos con IP normal pero peso, permetro ceflico y talla por debajo del percentil 10 (33% de nios con retraso de crecimiento intrauterino, RCIU) y 2) Disarmnicos o asimtricos, constituido por los neonatos con IP bajo y peso por debajo del percentil 10, pero talla y permetro ceflico adecuados (55% de los nios con RCIU) (22). Si bien el sexo es un factor que modifica los valores antropomtricos, nosotros hemos encontrado que el IP no se afecta segn el sexo fetal. Por lo tanto, los recin nacidos de sexo masculino y femenino pueden ser evaluados empleando una sola curva estndar. Este hallazgo concuerda con lo reportado en la mayora de estudios (1, 3, 8, 13). El resultado del presente estudio seala que el feto sano, hijo de una madre sana, en el Per, crece en forma simtrica conforme aumenta el tiempo de gestacin manteniendo IP entre el percentil 10 y 90. El 95,8% (8 474/8 844) de los neonatos sanos nacieron entre la semana 37 y 41 y el IP se mantuvo entre 2,28 y 2,99 g/cm3 (Tabla 2). En esta tabla observamos, adems, que los neonatos que nacen antes de la semana 37 presentan menor IP, y cuanto menor es la edad de nacimiento, menor son los valores del IP y menor es la posibilidad que estos nios nazcan sanos. Estos resultados nos sealan que el recin nacido prematuro se asocia a la desnutricin fetal; y cuanto ms prematuro es el recin nacido, es ms probable que el nio se encuentre enfermo debido a que la prematuridad es consecuencia de un insulto crnico a la unidad materna-fetal (24). As, no hemos encontrado RN sano antes de la semana 34 en el Per. Por lo tanto, los valores de IP menores a 2,3 g/cm3 nos permiten
diagnosticar desnutricin fetal, y valores mayores de 3,0 g/ cm3, nos permiten diagnosticar obesidad fetal. Los percentiles del IP de los neonatos que tuvieron nacimiento por va vaginal espontneo fueron estadsticamente menores (p<0,01) que los neonatos que nacieron de parto distcico, (Tabla 4, Grfica 3). Esto obedece a que los nacimientos por cesrea, o los partos donde se emplea la ocitocina, son el resultado de desproporcin feto-plvica. Con mayor frecuencia la desproporcin feto-plvica es consecuencia del mayor tamao fetal, macrosoma u obesidad fetal (21, 24). Los fetos obesos tienen 3 veces mayor probabilidad de tener parto distcico que los fetos normales (25). Los valores del IP neonatal en el Per, encontrados segn este estudio (2.28-2.99), son menores a los reportados por Buzzio (13) en el Hospital San Bartolom en Lima (2.42-3.03), Caiza (3) en el Hospital de Clnicas en el Uruguay (2.40-3.17), Juez en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Santiago de Chile (2.43-3.10) (16) y Gonzales (17) quien revis los certificados del Registro Civil de Chile (2.38-3.06), Martins (18) en la Maternidad Santa Mnica de Alagaos en Brasil (2.25-3.10); y son mayores a lo reportado por Ticona (19) en el Hospital Hiplito Unnue de Tacna (2.18-2.98). Creemos que estas diferencias se deben, principalmente, a la diferente metodologa utilizada en la seleccin de la poblacin de estudio. En este estudio se han considerado a RN sanos, provenientes de madres sin patologa y de partos vaginales espontneos. Este ltimo criterio de seleccin no ha sido considerado en ninguno de los estudios mencionados; y creemos que es muy importante considerarlo debido a que de esta forma excluimos a los fetos que nacen de parto distcico por desproporcin feto-plvica debido a trastorno del crecimiento fetal. Adems, los estudios reportados hasta el momento provienen de poblaciones con caractersticas diferentes. Estas diferencias tambin han sido encontradas por Carbajal y col. (25) en Chile, quienes demuestran diferencias en el diagnstico de RCIU mediante el ndice ponderal por debajo del percentil 10, al emplear dos curvas diferentes: la de Gonzales (17), que considera a poblacin no seleccionada y la de Juez (16), que considera poblacin seleccionada de madres y RN sanos. Nosotros proponemos que esta curva de IP neonatal sea empleada en el pas para determinar con mayor certeza el estado de nutricin del RN en el Per. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que cada poblacin establezca sus propias tablas de crecimiento intrauterino de referencia (26). Los neonatos aparentemente sanos de gestaciones pretrmino (<37 semanas) y los nacidos despues de la semana 41 presentan menores valores de IP. Este hallazgo
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nos revela tres mensajes de utilidad en la prctica clnica: 1) que los fetos nacidos a trmino de parto vaginal espontneo entre la semana 37 a 41 se asocian a un estado nutricional normal; 2) los fetos prematuros (<37 semanas) y los fetos postmaduro (>41 semanas) se asocian a desnutricion fetal y 3) que el concepto de normalidad del nio luego del nacimiento no debiera basarse solamente en clculos estadsticos (percentiles), sino en la evaluacin clnica a largo plazo del ser humano. El concepto de normalidad debe contemplar el seguimiento a largo plazo del individuo, debido a que la mayora de las anomalas congnitas son de naturaleza funcionales, las cuales se manifiestan durante el desarrollo del nio. As, se ha reportado que, al primer ao de nacimiento, la tercera parte de los neonatos a trmino con restriccin del crecimiento fetal y/o PEG presentan anormalidades neurolgicas (27, 28). De un total de 99 439 nacimientos ocurridos el ao 2005 en 29 hospitales del MINSA situados en la regin de la costa, sierra y selva del Per, hemos encontrado que la depresin neonatal (Apgar menor de 7 en minuto 5) y la frecuencia de reanimacin neonatal fueron significativamente mayores en los nacimientos antes de la semana 38 y luego de la semana 41. La asfixia perinatal fue dos veces mayor a partir de la semana 42 con respecto a los nacimientos ocurridos entre la semana 38 a 41 (29). Esta informacin apoya el concepto de inducir los embarazos a partir de la semana 41 si es que el parto no se ha producido espontneamente a fin de disminuir la morbilidad y la muerte perinatal. La revisin de 19 ensayos clnicos randomizados apoya esta propuesta (30). En conclusin, el feto sano en el Per crece en forma simtrica, conforme aumenta el tiempo de gestacin. El ndice ponderal normal en el RN a trmino vara entre 2,3 y 3,0 g/cm3. Valores fuera de estos lmites nos permiten determinar estados de malnutricin fetal. El ndice ponderal del feto sano no es influenciado por el sexo. AGRADECIMIENTO Los autores agradecen la colaboracin de los mdicos que laboran en los hospitales del Ministerio de Salud que participaron en este estudio: COSTA: Vctor Garca, Gina Rossi (Hiplito Unanue, Tacna); Karina Flores, Yulino Soto (Centro Referencial Kennedy, Ilo); Julia Neyra, William Valdez (Apoyo Departamental, Ica); Wilfredo Ingar, Percy Pacora (San Bartolom, Lima); Tefilo Jara, Rosmary Hinojosa (Instituto Materno Perinatal, Lima); Andrs Kobashigawa, Victoria Reto, Carlos Meja (Nacional Hiplito Unanue, Lima); Luz Parra, Sonia Hermoza, Ovidio Chumbe (Apoyo Mara Auxiliadora, Lima); Gonzalo Caro, Silvia Ayquipa (Regional Docente, Trujillo); Roger Costa, Segundo Cruz, Humberto Liu (Beln, Trujillo), Jos Oa (Apoyo, Sullana).
SIERRA: Martha Bejar, Daniel Reynoso, Walter Lazo (Apoyo, Moquegua); Luis Enriquez (Regional Manuel Nez, Puno); Yuri Monteagudo, Ludgardo Astorga (Regional, Cusco); Hermgenes Concha, Andrea Rondn (Apoyo Lorena, Cusco); Walter Altamirano, Roberto Montoya (Apoyo, Andahuaylas); Percy Bellido, Csar Solrzano (Goyeneche, Arequipa); Vctor Salcedo (Apoyo, Huamanga); Flix Campos, Karin Fernndez (Apoyo, Huancavelica); Enrique Huamn, Evert Huayanay (El Carmen, Huancayo); Edwin Tito, Luis Chirinos (Daniel A. Carrin, Huancayo); Edwin Bauer, Mauro Miraval (Regional, Hunuco); Amelia Pajuelo, Juan Cerna (Vctor Ramos Guardia, Huaraz); Ivn Aurazo, Carmen Sagastegui (Regional, Cajamarca). SELVA: Pio Crdenas, Jos Miguel Basurco (Santa Rosa, Puerto Maldonado); Luis Makiya, Hugo Noriega (Regional, Pucallpa); Csar Arana, Norma Riva (Apoyo, Yarinacocha); Juan Carlos Mata, Enrique Obeso (Centro Materno Perinatal, Tarapoto); Miguel Mestanza, Javier Vsquez (Regional, Loreto); Hermann Silva, Vctor Torres (Apoyo, Iquitos). Y a todo el personal de obstetricia y cmputo que procesa el Sistema Informtico Perinatal. Nuestro agradecimiento especial al Instituto Nacional de Salud por su apoyo tcnico y financiero. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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TEMAS DE REVISIN
Solucin salina hipertnica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar en fibrosis qustica
Treatment of cystic fibrosis pulmonary disease with hypertonic saline solution
Manuel Arteta 1 RESUMEN La fibrosis qustica es una enfermedad multisistmica con afeccin predominante de vas respiratorias. La causa predominante de morbi-mortalidad es el compromiso respiratorio. Uno de los fenmenos fisiopatolgicos primarios en fibrosis qustica es la deplecin de la capa lquida de la superficie de las vas respiratorias. La enfermedad pulmonar se debe a la incapacidad del epitelio de las vas respiratorias para mantener hidratada su superficie. La causa fundamental del dao pulmonar es la obstruccin de bronquios y bronquiolos por secreciones espesas, infeccin endobronquial y enfermedad obstructiva progresiva. El mecanismo de accin de la solucin salina hipertnica sera la restauracin de la capa de lquido superficial del epitelio respiratorio por medio de la introduccin de un gradiente osmtico en la superficie de las vas respiratorias. La presente revisin enfoca el uso de la solucin salina hipertnica, y nos da la oportunidad de revisar un aspecto fundamental de la fisiopatologa de la enfermedad y entender la importancia relativa de una de las terapias menos costosas en el manejo crnico de enfermedad pulmonar en fibrosis qustica. Palabras clave: Fibrosis qustica, solucin salina hipertnica ABSTRACT Cystic fibrosis is a multisystemic disease that predominantly affects the airways. The main cause of morbidity and mortality is the respiratory compromise. The depletion of the airway surface liquid is felt to be one of the main pathophysiologic events. The pulmonary disease is caused by the inability of the airways to keep their surface hydrated with airway plugging, infection and progressive
1 Medico Pediatra - Neumlogo Pediatra. Assistant Professor, University of Michigan. Pediatric Pulmonary Division
to discuss a fundamental pathophysiologic aspect of the disease and understand the relative importance of one of the less expensive therapies for the pulmonary disease in cystic fibrosis. Key words: Cystic fibrosis, hypertonic saline solution. INTRODUCCION La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad autosmica recesiva causada por una mutacin en el cromosoma 7 del gen que codifica la protena CFTR (Cystic Fibrosis Trasmembrane conductance Regulator). Hasta la fecha se han identificado ms de 1400 mutaciones patognicas de este gen (1). La protena producida funciona como un canal de cloro (2, 3) presente en la membrana citoplasmtica de clulas epiteliales (4). Adems de participar en la secrecin de cloro, esta protena tiene como funcin secundaria la regulacin de la absorcin de sodio en el epitelio bronquial (5), manteniendo as la homeostasis del volumen del lquido periciliar. La FQ es una enfermedad multisistmica con afeccin predominante de vas respiratorias y el pncreas. La causa predominante de morbilidad y mortalidad en FQ es el compromiso respiratorio; por esta razn, la mayora de intervenciones teraputicas se han concentrado en disminuir la enfermedad broncopulmonar. La funcin pulmonar, especficamente el Flujo espiratorio en el primer segundo (FEV1), es un poderoso ndice predictor de supervivencia (6). La expectativa de vida ha mejorado tremendamente en las pasadas 2-3 dcadas a pesar de la falta de un tratamiento dirigido a la falla metablica primaria; esta mejora se debe, principalmente, a un mayor entendimiento de la fisiopatologa de la enfermedad y a un tratamiento sistematizado. Actualmente, la expectativa de vida media en los Estados Unidos es de 36.9 aos (7). La FQ tiene mayor prevalencia en la poblacin caucsica, pero est presente en otros grupos raciales como poblaciones hispanas/latinas, negras y asiticas. En las vas respiratorias normales existe una capa lquida entre la superficie citoplasmtica del epitelio respiratorio y la capa
obstructive lung disease. The mechanism of action of hypertonic saline is felt to be the restoration of the airway surface liquid with the introduction of an osmotic gradient on the surface of the airways. This review focuses on the use of hypertonic saline because it gives us the opportunity
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Manuel Arteta
de moco superficial. Los cilios del epitelio respiratorio realizan su movimiento sincrnico en la capa lquida y mueven la capa de moco en sentido proximal, produciendo un transporte mucociliar ptimo que elimina elementos extraos, incluyendo microorganismos patgenos de la va respiratoria. Uno de los fenmenos fisiopatolgicos primarios en FQ es la deplecin de la capa lquida de la superficie de las vas respiratorias (8, 9) , a causa de la incapacidad del CFTR defectuoso para controlar coordinadamente la absorcin de sodio y secrecin de cloro en el epitelio respiratorio. Esta deplecin isotnica del lquido superficial del epitelio respiratorio producira colapso de la zona ciliar y subsecuente inhabilidad para movilizar las secreciones endobronquiales. La enfermedad pulmonar en FQ se debe a la incapacidad del epitelio de las vas respiratorias para mantener hidratada su superficie. El transporte mucociliar se ve sumamente disminuido en las vas respiratorias deshidratadas con la consecuente adherencia del moco a la superficie de las mismas. La causa fundamental del dao pulmonar es la obstruccin de bronquios y bronquiolos por secreciones espesas y deshidratadas con la subsecuente infeccin endobronquial que produce una reaccin inflamatoria piognica, dao pulmonar irreversible y enfermedad obstructiva progresiva (10, 11). Tratamiento de la enfermedad pulmonar: El rgimen teraputico habitual en el manejo de la enfermedad pulmonar en FQ consiste en medidas para optimizar la remocin de secreciones endobronquiales (fisioterapia respiratoria y alfa dornasa), disminuir la carga bacteriana que coloniza las vas respiratorias (antibiticos inhalados como tobramicina y colistin) y modular la respuesta inflamatoria (azitromicina e ibuprofeno) (12). La adicin ms reciente a este rgimen teraputico es la solucin salina hipertnica nebulizada. El mecanismo de accin propuesto para el uso de la solucin salina hipertnica es la restauracin de la capa de lquido superficial del epitelio respiratorio por medio de la introduccin de un gradiente osmtico en la superficie de las vas respiratorias de pacientes con FQ (13, 14). Si la hiptesis de la deplecin isotnica del lquido superficial del epitelio respiratorio en la patognesis de FQ es correcta, esta sera la primera intervencin teraputica a gran escala que actuara sobre la causa subyacente de la enfermedad pulmonar. El manejo de la infeccin e inflamacin de las vas respiratorias est dirigido a contrarrestar el efecto posterior de dicha deplecin. En pacientes con FQ, la nebulizacin de solucin salina hipertnica produce un incremento del trasporte mucociliar e incrementa la expectoracin de esputo (15). Eng et.al. llevaron a cabo un estudio para evaluar el efecto del uso de solucin salina hipertnica en la funcin pulmonar de pacientes con FQ (16). Estos investigadores estudiaron el efecto de 14 das de tratamiento con 10 ml de solucin salina hipertnica al 6%
va nebulizador ultrasnico dos veces al da en 58 pacientes, la mayora en edad peditrica que reportaron un incremento de 15% en FEV1 en el grupo que recibi tratamiento en comparacin con un incremento de 2.8% en el grupo placebo. Es de notar que dos semanas despus de descontinuar el tratamiento el FEV1 retorn a los valores iniciales. Este estudio demostr que la administracin de solucin salina hipertnica mejora temporalmente (a corto plazo) la funcin pulmonar en pacientes con FQ. Investigaciones subsiguientes no lograron demostrar un beneficio de magnitud semejante en la funcin pulmonar. La revisin Cochrane ms reciente sobre el uso de solucin salina hipertnica en FQ concluy que su uso produce una mejora en la funcin pulmonar en comparacin al placebo, pero la mejora no es tan marcada como la obtenida con alfa dornasa (17). El estudio multicntrico ms grande hasta la fecha fue llevado a cabo por Elkins y colaboradores (18). Estos investigadores estudiaron el efecto de 48 semanas de tratamiento con 4 ml de solucin salina hipertnica al 7% o solucin salina al 0.9% dos veces al da sobre la velocidad de prdida de funcin pulmonar, frecuencia de exacerbaciones y calidad de vida en 164 pacientes con FQ. Este estudio demostr un modesto efecto beneficioso en la funcin pulmonar, pero una disminucin en 56% en la frecuencia de exacerbaciones pulmonares en el grupo de tratamiento en comparacin con el grupo control. Esta disminucin en la frecuencia de exacerbaciones en el rango del 50% con el uso crnico de solucin salina hipertnica en FQ es similar al efecto del uso crnico de azitromicina (19, 20) y superior al efecto de alfa dornasa y tobramicina nebulizada que es de una magnitud de 30 % (21, 22) y 25% (23), respectivamente. La administracin de solucin salina hipertnica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar en FQ produce una baja tasa de reacciones adversas. El efecto adverso ms comn es tos, y en algunos pacientes tambin se ha reportado broncoespasmo transitorio; por esta razn, es recomendable la administracin de un broncodilatador de accin rpida, como el salbutamol, antes de la administracin de solucin salina hipertnica (24). El sabor salado puede considerarse tambin una reaccin adversa especialmente en la poblacin peditrica ms joven donde pudiera impedir el uso crnico de esta forma de tratamiento. La solucin salina hipertnica al 3%, 7%, y 12% produce un efecto beneficioso dosis dependiente en el transporte mucociliar en este rango de concentraciones (25), pero se produce mayor irritacin de la va respiratoria superior con la solucin al 12%. Actualmente la dosis habitual es de 4 a 5 ml de solucin salina al 7% dos veces al da. El tratamiento de la enfermedad pulmonar en FQ requiere de una serie de intervenciones que muchas veces incluyen ms de una terapia inhalatoria. No existe consenso en la secuencia en la que deben aplicarse estas terapias, pero la
Solucin salina hipertnica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar en Fibrosis Qustica
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siguiente secuencia es una forma prctica de administrarlas: broncodilatador inhalado, solucin salina hipertnica, alfa dornasa, fisioterapia respiratoria y antibiticos inhalados (12). Recientemente, una solucin salina hipertnica lista para ser nebulizada ha sido introducida al mercado en los Estados Unidos. Antes de la introduccin de este medicamento la solucin al 7% se obtena al mezclar 6 ml de NaCl al 10% con 3 ml de NaCl al 0.9% (26). Debido a que no existe informacin concerniente a la estabilidad y esterilidad de esta solucin es recomendable desechar la solucin restante despus de producir cada dosis para minimizar el riesgo de contaminacin. Pautas para el tratamiento de pacientes con FQ publicadas recomiendan el uso de solucin salina hipertnica en pacientes de 6 aos o ms en quienes se sabe que el uso crnico de solucin salina hipertnica mejora la funcin pulmonar y reduce las exacerbaciones(12). Esta forma de tratamiento no es tan costosa como otros medicamentos usados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar en FQ, no necesita refrigeracin y es bien tolerada, pero siempre debe ser precedida por la administracin de un broncodilatador inhalatorio. Como se ha mencionado lneas arriba, esta forma de tratamiento conceptualmente trata el fenmeno inicial (deshidratacin de las vas respiratorias), pero debe ser usado en conjuncin con el resto de intervenciones teraputicas para la enfermedad pulmonar conforme estn indicadas en cada paciente con FQ. An no existen reportes del uso de la solucin salina hipertnica en infantes y nios menores con FQ. De momento se sabe que la solucin salina hipertnica al 7% es bien tolerada en este grupo etario (27), pero an no existen estudios del impacto de esta forma de tratamiento en el transporte mucociliar, funcin pulmonar o frecuencia de exacerbaciones. En conclusin, la solucin salina hipertnica es la primera forma de tratamiento a gran escala que intenta corregir el fenmeno fisiopatolgico inicial en FQ. Es una forma de terapia efectiva y no muy costosa para el tratamiento de la enfermedad pulmonar y, por lo tanto, ms fcilmente adoptable que otras intervenciones teraputicas en las cuales el costo es un factor limitante, especialmente para aquellos pacientes que viven en zonas en las que los sistemas de salud tienen
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Adenopatas cervicales en nios

Neck s adenopathies in children
Gloria Paredes Guerra 1, Fernando Huerta Mesones 2, Jenny Gernimo Meza 3, Mnica Oscanoa Gutirrez 4 Ciro Liberato Ramn 5 RESUMEN Las adenopatas constituyen uno de los hallazgos ms frecuentes en la praxis peditrica, resultado de una combinacin variable de hiperplasia e hipertrofia, que pueden presentarse en forma aislada o formando parte de un contexto clnico complejo y de amplio espectro causal. Evidenciando la causa maligna en el 15 a 20% de los casos. Palabras clave: Adenopatas, hiperplasia, hipertrofia, leucemia, linfomas. ABSTRACT The adenopathy is pathology very frequently in paediatric area. These adenopathies can increase by hypertrophy and hyperplasic, alone or in group by different causes. The malignancy is present for 15 to 20 % of children. Key words: Adenopathy, hyperplasy, hypertrophy, leukemia, lymphoma. CONCEPTO DE ADENOPATA PATOLGICA Es el aumento de tamao, nmero y consistencia de los ganglios linfticos. Puede ser el ganglio que se vuelve visible o palpable y no tiene sensibilidad, no hay dolor. Los criterios ms aceptados estn basados en la combinacin de la edad, localizacin y tamao (1). CRITERIOS Se considera adenopata patolgica: En el RN de cualquier localizacin mayor de 0.3 - 0.5 cm. de tamao. Si es cervical o inguinal mayor de 1.5 - 2 cm. en edad inferior a 14 aos. Si es de otra localizacin superior a 0.5 1 cm en cualquier edad (1).
1 Pediatra Oncloga. Mster Economa de la Salud. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati-Oncosalud-Clnica Tezza 2 Ciruga de Cabeza y Cuello Maxilofacial. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. Clnica Stella Maris 3 Oncloga Pediatra. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. Clnica Santa Mnica 4 Oncloga Pediatra. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati 5 Mdico Residente de Oncologa Peditrica. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
CLASIFICACIN DE LAS ADENOPATAS CERVICALES POR SU ORIGEN 1. Adenitis agudas: 1.1. Adenitis agudas inespecficas 1.2. Adenoflemones 2. Adenitis crnicas: 2.1. Adenitis crnicas infecciosas: 2.1.1. Tuberculosis 2.1.2. VIH 2.1.3. Mononucleosis infecciosa 2.1.4. Toxoplasmosis 2.1.5. Enfermedad por araazo del gato 2.1.6. Rubola
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Gloria Paredes Guerra y col.
2.1.7. Sfilis 2.1.8. Brucelosis 2.1.9. Tularemia 2.2. Adenitis crnicas no inflamatorias 2.2.1. Colagenosis, lupus eritematoso diseminado 2.2.2. Poliartritis juvenil. 2.2.3. Enfermedad del suero 2.2.4. Tesaurismosis (enfermedad del suero) 2.2.5. Secundarias a ingesta de hidantoinas (anticonvulsivantes) 2.2.6. Enfermedad de Gaucher 2.2.7. Enfermedad de Niemann-Pick CLASIFICACIN DE LAS ADENOPATAS POR SU PATOLOGA: 1. A)Adenopata Cervical tumoral benigna: Histiocitosis (2, 3) 2. Adenopata cervical tumoral maligna de localizacin primaria cervical: Leucemia aguda Linfoma Non Hodgkin Enfermedad de Hodgkin (consistencia semejante al caucho) (4, 5) 3. Adenopata cervical tumoral maligna metastsica: Neuroblastoma Cncer de tiroides (se acompaa de disfona) Sarcomas Retinoblastoma. METSTASIS Constituyen un 85% de las tumoraciones malignas del cuello. Un 85% tiene su origen en tumores de cabeza y cuello (por arriba del nivel de las clavculas) y slo un 15% se origina por debajo del nivel de las clavculas. Las adenopatas cervicales constituyen la primera manifestacin de un tumor de cabeza y cuello en 1/3 de casos. Las exploraciones a realizar dependern de la sospecha diagnstica, teniendo en cuenta la edad, caractersticas, nmero y localizacin (1-5) CLASIFICACIN POR SU EXTENSION Generalizadas: se presentan a nivel cervical, axilar, inguinal, popliteo, mediastino y/o abdominal. Regionales: en cabeza y cuello, en trax, en abdomen y/o en extremidades. CARACTERSTICAS DE LAS ADENOPATAS
CERVICALES Las ms frecuentes en nios. La regin comprende unos 300 ndulos linfticos. Grfica 1 Todos los grupos estn ntimamente relacionados. La causa ms frecuente es la virosis. Etiologa maligna en un 15 20 %. 50% detrs del msculo ECM son malignas. (6-8)
Grfica 1. Cadenas ganglionares cervicales
NIVELES GANGLIONARES Los ganglios cervicales se distribuyen en diferentes reas del cuello, para ello existe una clasificacin anatmica a travs de la cual se localizan y ello contribuye a una diseccin ms especfica y segura. Dicha clasificacin la utilizan los cirujanos pediatras y cirujanos de cabeza y cuello. Tabla 1 y Grfica 2. Tabla 1. Niveles ganglionares Nivel I : Ganglios submentonianos y submandibulares. Nivel II: Ganglios yugulares superiores o yugulodigstricos, suboccipitales y mastoideos. Nivel III: Ganglios yugulares medios o yugulocarotideos medios. Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideos inferiores o Supraclaviculares mediales. Nivel V: Ganglios del tringulo supraclavicular o tringulo posterior. Nivel VI: Agrupara a los ganglios del compartimento anterior Nivel VII: Estara constituido por los ganglios traqueoesofgicos y mediastnicos.
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Una buena anamnesis Exploracin Exmenes complementarios MANEJO DE LAS ADENOPATAS CERVICALES Es importante considerar la edad en que se presentan, ya que en la niez en general representan procesos infecciosos de cavidad orofarngea, a diferencia de pacientes adultos, especialmente sobre los 50 aos, en los que pueden estar relacionados con un cncer de la regin orofarngea o del cuello.
Grfica 2. Niveles ganglionares del cuello
En los nios tambin pueden corresponder a neoplasias, pero son en general de origen hematolgico (leucosis o linfomas). Toda adenopata cervical que permanezca sin variacin durante ms de 15 das debe ser estudiada en base a examen otorrinolaringolgico completo, exmenes hematolgicos, radiografa de trax, ecografa cervical, biopsia del ganglio (7, 9,10) . BIOPSIA DEL GANGLIO La biopsia puede hacerse por el mtodo de biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) y/o biopsia a cielo abierto. BAAF La BAAF sirve para el estudio morfolgico y/o cultivo. Puede asociarse con ecografa. Grafica 3 Es til para confirmar que es cncer, pero no para especificar la etiologa del cncer. Ejemplo: dice es Linfoma Non Hodgkin, pero no especfica que subtipo y en la actualidad los tratamientos son especficos de acuerdo al subtipo de la lesin.
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS ADENOPATIAS CERVICALES POR PATOLOGA MALIGNA ADENOPATAS EN LEUCEMIA AGUDA Ocurre en los primeros cinco aos. Las adenopatas son de tamao variable, indoloras, bilaterales consistencia firme pero elsticas, mviles. No afectan piel ni planos profundos. Afeccin generalizada. Asociada a sndrome febril, sndrome hemorrgico, hepatoesplenomegalia, mal estado general (7,8). ADENOPATAS EN LINFOMAS NON HODGKIN Estn presentes en el 30 40 % de los casos. Son bilaterales y tiene iguales caractersticas de los de la leucemia. 90% son cervicales superiores y en 10% supraclaviculares (4,6,7,9) . ADENOPATAS EN ENFERMEDAD DE HODGKIN 80% debutan con ganglios cervicales, luego: inguinales, axilares, epitrocleares, preauriculares. Son unilaterales, de consistencia gomosa, conglomerados, no infiltran piel. De larga evolucin, fluctuaciones de tamao (5,6,8). CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LAS ADENOPATAS Prdida de peso (10%) Localizacin supraclavicular Aumento progresivo de tamao Consistencia dura Adherencia a planos adyacentes Sndrome hemorrgico(1, 8-10) Nula respuesta al tratamiento antibitico despus de 15 das de tratamiento Hepatoesplenomegalia Radiografa de trax con afeccin hiliar ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ADENOPATAS Para el diagnstico es importante
Grfica 3. Pasos a seguir en la biopsia
BIOPSIA A CIELO ABIERTO Es escisional y nos permite el examen anatomopatolgico, inmunohistoqumico, cito gentico, bacteriolgico. BIOPSIA DEL GANGLIO CERVICAL Debe extirparse el ganglio completo de lo contrario no se podr especificar el tipo de cncer y se debe escoger al ganglio ms voluminoso y de fcil acceso.
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Gloria Paredes Guerra y col.
Se corrobora el inmunohistoqumica.
diagnstico
con
estudio
de
Grfica 5. En esta foto se puede apreciar el momento en el cual se est extirpando un ganglio cervical (Cortesa Dr. Fernando Huerta Mesones).
Se reserva para cuando se han agotado otros mtodos de diagnstico y la citologa es benigna o no concluyente en presencia de una tumoracin sospechosa de malignidad. Se realizar preferiblemente bajo anestesia general por dos motivos: La anestesia local puede enmascarar la tumoracin. A veces la tumoracin es de mayor tamao de lo apreciado por palpacin. Se efectuarn incisiones que permitan ser ampliadas si fuera necesario y puedan permitir un amplio campo quirrgico. Los tipos de incisin que se realizan para extirpar un ganglio cervical dependen a qu nivel pertenece el ganglio, el cual debe ser el ms representativo y de ms fcil acceso. Grfica 4 y 5.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe considerarse en las siguientes entidades como diagnstico diferencial: 1. Ganglio inflamatorio o TBC 2. Ndulo tiroideo 3. Ganglio metastsico 4. Tumoracin maligna 5. Tumoracin de glndula submaxilar 6. Lipomas 7. Neurilemomas 8. Angiomas 9. Tumor cuerpo carotdeo 10. Tumor paratifoideo 11. Divertculo esofgico 12. Parasitosis ganglionar 13. Absceso cervical (1, 8, 10) 14. Quiste tirogloso 15. Abceso cervical, 16. Quiste dermoide (1, 8, 10) Absceso cervical Patologa que puede expresarse semiolgicamente como una, ms bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios son caractersticos. Su diagnstico es bsicamente clnico. Es de utilidad eventual la ecotomografa para confirmar y localizar una coleccin de pus, y la tomografa axial computada para evaluar su extensin. Su tratamiento es mdico-quirrgico.
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Grfica 4. Tipos de incision
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CASO CLNICO
Sndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado con edad sea avanzada
Weaver syndrome: postnatal overgrowth with increased bone maturation
Jorge Arturo Avia Fierro 1, Daniel Alejandro Hernndez Avia 2 RESUMEN El sndrome Weaver es una rara enfermedad de etiologa desconocida, caracterizada por un crecimiento postnatal acelerado, con facies distintiva. Reporte de un lactante con crecimiento incrementado y edad sea acelerada, con retraso psicomotor moderado, hipertona con limitacin en movimientos de extremidades y cara peculiar caracterstica. Caso clnico de carcter espordico sin transmisin gentica; primer caso reportado en Latinoamrica y nmero 28 mundial. Palabras clave: Sndrome de Weaver; maduracin sea acelerada; dismorfia craneofacial. ABSTRACT Weaver syndrome is an extremely rare disease with unknown etiology, characterized by an accelerated postnatal growth, and special face. A case of male infant with overgrowth, increased bone maturation, moderate psychomotor retardation, hypertonic with limited movements of the limbs, and craniofacial anomalies. This is a patient with sporadic transmission, without genetic inheritance. First case reported in Latin America and number 28th world-wide. Key words: Weaver syndrome; accelerated bone maturation; craniofacial anomalies. INTRODUCCIN El sndrome Weaver es una enfermedad gentica sumamente rara, ms frecuente en varones (con una relacin de 3:1), existiendo en la actualidad solo 27 casos reportados a nivel mundial. La primera descripcin fue realizada por Weaver y colaboradores en 1974 como sndrome de crecimiento acelerado y maduracin sea
1 Mdico Pediatra. Dismorfologa Peditrica Unin Mexicana de Agrupaciones Espeleolgicas. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. Centro Mdico Nacional de Occidente. Guadalajara, Mxico. 2 Urgencias Mdico-Quirrgicas. Cruz Verde Municipal. Guadalajara, Mxico.
sea adelantada; actualmente prevalece la denominacin de sndrome Weaver (2). En 1985 se descubri que cursaba tambin con hipertona y espasticidad de las extremidades (3). Los pacientes suelen mostrar macrosoma al nacer y continan teniendo un incremento acelerado de peso y talla, pero con retardo mental y psicomotor, adems hay manifestaciones de limitacin en la extensin de brazos y piernas y deformacin de los pies en valgo (4, 5). La etiologa es desconocida aunque se considera que existe una pequea mutacin en el gen NSD1 (receptor nuclear de unin al dominio de protena-1) (6, 7) de localizacin en el brazo largo del cromosoma 5 (5q35) que tambin se encuentra alterada en el sndrome de Sotos (8). REPORTE DEL CASO Paciente masculino 2 aos de edad, producto de primer embarazo a trmino, matrimonio joven no consanguneo, madre 22 aos de edad, padre 25 aos, ambos sanos, sin toxicomanas. La gestacin curs normal, llev adecuado control prenatal, curs con una infeccin urinaria a los 5 meses de embarazo; ultrasonografa a los 7 meses sin hallazgos patolgicos. El incremento de peso materno fue de 20 kg cursando con pre-eclampsia en el ltimo trimestre del embarazo. Nacimiento por cesrea, recin nacido con talla de 55 cm y peso de 3,800 g; Apgar 8,9; se detect persistencia del conducto arterioso, pero sin complicaciones neonatales. Recibi alimentacin al seno materno, ablactacin a los 6 meses de edad. El cierre quirrgico del conducto arterioso se realiz a los 10 meses de edad. El paciente mostr retardo en el desarrollo psicomotor: sonri a los 6 meses, sostuvo la cabeza a los 9, se volte a las 16, alcanz objetos a los 18 y logr sentarse a los 22 meses de edad, pero an no se sostiene ni camina. Presenta espasticidad e hipertona. El crecimiento corporal fue muy acelerado, a los 6 meses pesaba 8 kg y meda 72 cm de talla, a los 12 meses pesaba 12 kg y la estatura era de 80 cm; actualmente a los 2 aos de edad, est fuera de percentiles 99a en todas sus mediciones, con un peso de 16 kg, talla de 95 cm y permetro ceflico de 52 cm, correspondientes a percentiles 50a de una edad biolgica de 4 aos de edad, doble de la correspondiente edad cronolgica. Las radiografas de columna vertebral fueron normales, TAC
incrementada, cara peculiar, llanto ronco de tonalidad baja, hipertona y camptodactilia (1). En 1980 se le denomin sndrome Weaver-Smith aadindose que exista un crecimiento somtico excesivo, retardo psicomotor y datos radiolgicos de maduracin
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craneal sin alteraciones y el cariotipo fue normal 46 XY. La exploracin fsica revel un lactante de complexin robusta, con cara peculiar, dismorfia craneofacial caracterizada por braquicefalia, occipucio ancho y plano, zona frontal amplia y prominente; cabello delgado, fino y escaso; puente nasal deprimido, nariz ancha con narinas antevertidas; pabellones auriculares grandes de insercin baja, moderadamente prominentes; ojos con hipertelorismo y telecanto, fisuras palpebrales de inclinacin descendente antimonglica; filtrum prolongado, boca entreabierta con glosoptosis y paladar alto ojival, micrognatia relativa (Figura 1). (Se obtuvo el consentimiento de las familiares para publicar estas fotos). Manos anchas, dedos cortos y gruesos, camptodactilia y pulpejos digitales almohadillados; pies deformados en cavo, primeros ortejos sobresalientes. Paciente con espasticidad e hipertona de extremidades con limitacin de movimientos de extensin principalmente en codos y rodillas, hombros huidizos en posicin anormal respecto al eje, angulacin de 120. (Figura 2).
Figura 2. Hipertona y limitacin de extensin, principalmente en codos y rodillas.
Figura 1. Dismorfia craneofacial con frente amplia y prominente, puente nasal deprimido, nariz ancha, pabellones auriculares de insercin baja, hipertelorismo y telecanto. Figura 3. Ncleos de osificacin carpales: grande, ganchoso, piramidal, semilunar y epfisis metacarpianas.
Figura 4. Ncleos de osificacin tarsales: astrgalo, calcneo, cuboides; navicular y los tres cuneiformes.
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Jorge Arturo Avia Fierro y col.
DISCUSIN Se sospech genopata por las mltiples malformaciones congnitas, alteracin del crecimiento y retraso del desarrollo psicomotor (9), pero al compartir signos comunes a nmerosos sndromes no se lograba orientacin clnica diagnstica hasta que casualmente encontramos una fotografa de dos pacientes con sndrome Weaver en el libro de Cohen Michael M: The child with multiple birth defects (10) en la pgina 159 que mostraba el patrn de recurrencia con la similaridad fsica entre pacientes no relacionados; la peculiaridad facial era idntica al paciente en estudio (la foto corresponda al artculo original del Dr. Weaver DD). A partir de entonces el enfoque fue como sndrome de crecimiento acelerado (11), logrndose el diagnstico al encontrar edad sea muy incrementada, mostrando las radiografas a nivel de mano los ncleos de osificacin: grande, ganchoso, epfisis metacarpianas, inicio de pira-midal y semilunar, adems de epfisis radial (Figura 3); en el pie se encontraron: astrgalo, calcneo, cuboides, navicular, los tres cuneiformes y las epfisis de tibia y peron (Figura 4); la maduracin sea radiolgica correspondi a un preescolar de 4 aos de edad, se concluy sndrome Weaver (12) . Los sndromes de crecimiento desmedido descartados fueron: sndrome Sotos de gigantismo cerebral, por no tener macrocefalia, prognatismo ni hipotona; el de Marshall-Smith pues corresponde a cara pequea, rbitas superficiales con ojos prominentes y coloracin azulada en esclerticas, que no posea el paciente, tampoco presentaba delgadez; para Bannayan-Riley-Ruvalcaba careca de angiomatosis, pseudopapiledema o mculas pigmentadas en genitales; Beckwith-Wiedemann y Simpson-Golabi-Behmel se excluyeron por no cursar con macroglosia, visceromegalia, hernia umbilical, hemihipertrofia, alteraciones metablicas de hipoglucemia o alteraciones renales (13). El caso no tiene sugerencia de transmisin hereditaria, los padres son sanos no consanguneos, sin antecedentes familiares de malformaciones, por lo cual la posibilidad es de
una afeccin estructural gentica espordica de mecanismo fisiopatolgico desconocido, aunque anteriormente se han referido casos de herencia autosmica recesiva y dominante(14, 15) ; el fenotipo es de gran expresividad con manifestaciones en varios rganos y sistemas, pero guarda un patrn repetitivo que hace que los pacientes parezcan idnticos, por lo que el difundir imgenes del sndrome puede facilitar el diagnstico de otros pacientes afectados por sndrome Weaver. La literatura mundial seala que los casos previos reportados no requirieron tratamiento especial, por lo que el pronstico suele ser favorable excepto por el retraso psicomotor; la expectativa de vida suele ser normal, peso corporal y talla finales son generalmente mayores que las normales pero no excesivos. Algunos pacientes pueden tener alteraciones en columna vertebral y se han reportado tres casos aislados con desarrollo posterior de neoplasias: neuroblastoma, tumor ovrico y teratoma coccgeo en forma aislada. El paciente tiene atencin de terapia fsica y seguimiento peditrico integral, sin hallazgos clnicos actuales de deformacin de columna vertebral o evolucin a neoplasias, continundose con observancia estrecha (16, 17). Los padres recibieron consejo gentico con especificacin de probabilidades muy bajas de repeticin del sndrome en otros hijos. Es el primer caso reportado en Latinoamrica y nmero 28 mundial. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Caractersticas clnicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut de diabetes mellitus tipo 2 con cetoacidosis. Reporte de un caso
Clinical characteristics of a teenager with obesity and an early debut with type 2 diabetes mellitus ketoacidosis. A case report
Helard Manrique Hurtado 1, Pedro Aro Guardia 2, Carlos Calle Mller 2, Giancarlo Romero Rivas 2 obesos afroamericanos e hispanos (1, 2). En los ltimos aos, la incidencia y prevalencia de DM tipo 2 en nios se ha incrementado en todos los grupos tnicos, y un grupo de nios con DM tipo 2 puedan presentar cetosis o CAD, en especial los adolescentes obesos afroamericanos e hispanos (1, 3, 4). La CAD se caracteriza por un cuadro de hipercetonemia, acidosis metablica e hiperglucemia, cuya patogenia est dado por dficit absoluto de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras (3). Ketosis - Prone Diabetes Mellitus (KPD) es un sndrome emergente, heterogneo caracterizado por pacientes que presentan CAD o una cetosis sin que mediara factor descompensante, la cual no necesariamente presenta el fenotipo de la diabetes tipo 1 autoinmune (5) KDP que se ha informado se presenta en el 25% a 60% de los casos nuevos de CAD en EE.UU. en afroamericanos y pacientes hispanos (6) . El tratamiento inicial es el mismo con que se trata a los pacientes con diabetes tipo 1 y cetoacidosis, sin embargo, los resultados a largo plazo y las necesidades de insulina de estos pacientes son diferentes. La remisin de la hiperglicemia est descrita y el excelente control metablico (descrito como HbA1c menor de 6,5 % y glucosa en ayunas menos de 6,6mmol/L o menos de 120 mg/dl); se ha informado control en un 40% a 70% de los pacientes luego de tres meses de su presentacin. El uso de metformina o dosis bajas de insulina se ha recomendado. La recada y la eventual dependencia de insulina son ms probables en pacientes con autoanticuerpos positivos y en aquellos con una disminucin en respuesta a la aplicacin de glucagn intravenoso para evaluar la reserva pancretica (6). Existe una experiencia limitada en la evaluacin y diagnstico en relacin a esta patologa, por lo cual nosotros reportamos el caso de un adolescente de 14 aos que hizo su debut de
RESUMEN Se reporta el caso de un paciente adolescente de 14 aos, obeso con sntomas de poliuria, polidipsia, baja de peso y antecedente de gran consumo de dulces y alimentos azucarados, antecedente familiar de diabetes y que debuta con cetoacidosis diabtica y anticuerpos antidescarboxilasa del cido glutmico (anti GAD) negativo y que al seguimiento a los tres meses est controlado con dieta e hipoglicemiantes orales. Esta entidad clsicamente se encuentra relacionada a diabetes mellitus tipo 1, sin embargo, estudios muestran la incidencia elevada en diabetes tipo 2 (DM 2), en su mayora adolescentes obesos afroamericanos e hispanos. Palabras clave: Cetoacidosis diabtica, diabetes mellitus tipo 2, obesidad. ABSTRACT It is report the case of a teenager patient 14 years old of age, obese with symptoms of polyuria and polydipsia, loss of weight and history of great food consumption of sweets, with a family history of diabetes whose debut is diabetic ketoacidosis and anti GAD negative and that the follow-up to three months is controlled with diet and oral agents. This entity is traditionally linked to a type 1 diabetes mellitus, however studies show the high incidence in type 2 diabetes (DM 2) mostly teenagers obese of African Americans and Hispanics race. Key words: Diabetic Ketoacidosis, type 2 diabetes mellitus, obesity.
Mdico Endocrinlogo. Asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Per. 2 Mdico Cirujano. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 3 Mdico Cirujano. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. INTRODUCCIN
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La cetoacidosis diabtica (CAD) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en nios con diabetes mellitus tipo 1, tambin puede ocurrir en nios con diabetes mellitus (DM) tipo 2, particularmente en adolescentes
Caractersticas clnicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut de Diabetes Mellitus tipo 2 con cetoacidosis: Reporte de caso
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DM tipo 2 con un cuadro de CDA. REPORTE DEL CASO Varn de 14 aos de edad, natural y procedente de Lima, con antecedente de artritis reumatoide juvenil hace dos aos, estable con tratamiento irregular con indometacina, acido flico y metrotrexate; tres meses antes de su ingreso pesaba 95 kilogramos, un mes antes del ingreso baja 6 kilos de peso, se agrega polidipsia, poliuria y 3 das antes del ingreso presenta nuseas y vmitos. Paciente polipneico con dificultad respiratoria, ingresa por emergencia. Funciones biolgicas: el paciente presenta sed aumentada, apetito disminuido, frecuencia y volumen de orina incrementado. Dentro de los antecedentes personales y familiares tenemos que su abuela tiene diagnstico de DM tipo 2 y madre con obesidad. En la exploracin fsica presenta presin arterial 130/70, frecuencia cardaca: 150 x minuto, frecuencia respiratoria: 56 x minuto y temperatura 36.5 grados centgrados, peso: 87 kg., talla: 1.79 cm, ndice de masa corporal (IMC) 28, paciente en mal estado general, somnoliento, obeso, con respiracin rpida, piel plida, mucosas secas (Figura 1), ojos hundidos, acantosis nigricans en cuello (Figura 2) y axila, tejido celular subcutneo aumentado, aumento de volumen en rodilla izquierda y dolor con limitacin funcional de dicha rodilla.
++, HbA1c:9.2, anticuerpos antiGAD (-), VSG 62, Protena C reactiva 1.08, el paciente fue catalogado con CAD cetoacidosis diabtica severa de acuerdo a los criterios de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), por lo cual se inicio tratamiento respectivo y pasa a UCI general para monitoreo y manejo. Paciente recibe hidratacin, insulinoterapia en infusin, manejo de electrolitos; en 16 horas sale de evento de CAD, pasa al servicio de pediatra permaneciendo 20 das hospitalizado. Al alta el paciente recibe insulina NPH 10 UI y 5 UI dos veces al da y metformina 850mg/da; luego de un mes de remitida la cetoacidosis, el paciente suspende la insulina, en ese momento valores de glucosa:102 y HbA1c 6.1. Posteriormente, a los tres meses es evaluado en consulta externa y se encuentra recibiendo dieta y metformina 850 mg al da no presenta sintomatologa alguna, el dolor de rodilla ha cedido, peso 80 kg, glucosa 86 mg/dl, HbA1c:5.9, con ltimo hemograma en: leucocitos 9.140, segmentados 61%, abastionados 0%, eosinfilos 1%, basfilos 0%, monocitos 0%, linfocitos 34%, Hb 13,50 g/ dl, plaquetas 445,000 y VSG:13. DISCUSIN Es importante considerar los reportes existentes en la literatura sobre la mayor prevalencia de CAD en pacientes con DM tipo 1. La prevalencia de DM tipo 1 en nuestro pas es una de las ms bajas a nivel mundial 0.40/100000 habitantes (7) . La prevalencia de DM tipo 2 en nios y adolescentes se ha incrementado en la ltima dcada. Las caractersticas clnicas de nuestro paciente es tpica de un paciente con DM tipo 2 adulto, cursa con obesidad, acantosis nigricans cervical y axilar (Figura 2), y antecedente familiar de DM (8-10). Es evidente que la obesidad infantil se ha incrementado en nuestra poblacin, as como lo demuestra Pajuelo (11) en sus publicaciones nacionales que llega a 13.9%; es evidente que estas enfermedades emergentes, como la obesidad infantil, se convierten en un factor de riesgo de importancia para DM tipo 2, as como lo demuestra la publicacin de Libton (12). El factor asociado a la obesidad es el incremento de alimentos azucarados y bebidas azucaradas, as como lo present nuestro paciente que tomaba 3 a 5 bebidas soda por da; en nuestra poblacin infantil se hace cada da ms frecuente el consumo diario de estos productos que son hipercalricos y de elevado ndice glicmico.
Figura 1. Mucosas secas
Figura 2. Acantosis nigricans en cuello
En la analtica; hemograma: leucocitos 22,400, segmentados 80%, abastionados 9%, eosinfilos 0%, basfilos 0%, monocitos 4%, linfocitos 7%, Hb 15 g/ dl, plaquetas: 582,000, glucosa: 722 mg/dl, rea: 65 mg/dl, Creatinina 1.41 mg/ dl, ph 7.08, HCO3 4.02, Na 165 mEq/L, K 3.1 mEq/L, Cl 129 mEq/L, anin GAP 30, cuerpos cetnicos en orina
En el ao 2008 hemos tenido la oportunidad de ver tres casos de DM tipo 2 en adolescentes, pero lo que hace revisar este caso en forma especial es la forma de debut de la misma, con una CAD severa, cuadro tpico de un debut de una diabetes tipo 1; existen publicaciones que en ciertas etnias como la afroamericana (1, 3, 9, 12) se presenta la CAD como forma de debut en jvenes. En nuestra poblacin la forma de presentacin de CAD en diabetes tipo 2 en adultos es frecuente (13, 14) y un 50% eran su
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Helard Manrique Hurtado y col.
forma de debut de la DM. El hecho que nuestro paciente est catalogado con DM tipo 2 y tenga un evento de CAD podra ser explicado por mltiples hiptesis. Es as, que inicialmente este paciente estuvo cursando con hiperglicemias crnicas, lo que sera un factor condicionante de glucotoxicidad sobre la clula beta, ocasionando una disfuncin de dicha clula y la disminucin de la secrecin de insulina, si se relaciona a un estado de resistencia a la insulina condicionado por la obesidad del paciente y de algn factor precipitante no hallado, que podra llevar a un incremento de hormonas contrarreguladoras y ocasionar una deficiencia absoluta de la accin de la insulina sobre sus receptores, lo que produce una nula accin de la insulina y una CAD. Luego de aplicar la terapia con insulina y al disminuir la glucotoxicicidad y controlar el factor precipitante, mejora la funcin de la clula beta y la sensibilidad a la insulina, llevando a un control de las glicemias como sucedi en nuestro paciente. Entonces: por qu pensar que estamos con un paciente con DM tipo 2?, al inicio de la discusin nombramos las caractersticas clnicas asociadas a DM tipo 2 y los anticuerpos anti GAD fueron negativos, es cierto que un 15% de pacientes con DM tipo 1(9) tiene anticuerpos negativos, pero el fenotipo de nuestro paciente es el de una DM tipo 2 y es importante mencionar que el seguimiento nos ayuda a tipificarlo. La remisin de la hiperglicemia y el control metablico est descrito como Hb A1c menor de 6,5% y glucosa en ayunas menos de 6,6mmol/L (120 mg/dl), nuestro paciente a los tres meses est controlado metablicamente. Lo que contribuy al control metablico de nuestro paciente fue el cambio de su estilo de vida, recibi charlas educativas sobre el control de la diabetes, de su dieta balanceada y se le hizo conocer que el exceso de azcares refinados haba sido un factor que desencaden la enfermedad, se le recomend utilizar un sensibilizador de la insulina como metformina (15, 16) la misma que mejora la sensibilidad perifrica de la accin de la insulina. La recada y la eventual dependencia de insulina son ms probables en pacientes con autoanticuerpos positivos y en aquellos con una disminucin en respuesta a la aplicacin de glucagn intravenoso para evaluar la reserva pancretica, la que no se pudo realizar en nuestro paciente (14). Su dolor de rodilla cedi, lo ms probable es que est relacionado con su baja de peso, y sus marcadores inflamatorios fueron negativos. El seguimiento de nuestro paciente nos permitir evaluar su funcin de clula beta en el transcurso del tiempo. La evaluacin integral de la clula beta se completara con un dosaje de pptido C y/o una prueba funcional con glucagn.
En resumen, este tipo de presentacin que se observa con cierta frecuencia en adultos con debut de DM tipo 2 se puede presentar en nuestros adolescentes con sobrepeso y obesidad; y en el futuro observaremos otros casos similares a ste, porque la incidencia y prevalencia de obesidad continua incrementndose y nuestra labor es plantear programas de prevencin para obesidad. Es verdad que el manejo inicial en la emergencia es idntico a una CAD en diabetes tipo 1, la diferencia es la terapia futura, siendo el pilar del tratamiento: la educacin, el ensear a comer correctamente y controles metablicos.
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Caractersticas clnicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut de Diabetes Mellitus tipo 2 con cetoacidosis: Reporte de caso
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SALUD MENTAL
Estudio fenomenolgico en 90 pacientes menores de 18 aos con trastorno obsesivo compulsivo
Phenomenological study in 90 patients younger than 18 years old with obsessive compulsive disorder
Roxana Vivar 1, Zoila Pacheco 2, Cecilia Adrianzen 3, Beatricce Macciotta 4, Giannina Moron 5 RESUMEN Objetivo: Determinar manifestaciones clnicas del trastorno obsesivo compulsivo en nios y adolescentes peruanos. Materiales y Metodos: Se presenta un estudio fenomenolgico en 90 pacientes menores de 18 aos con diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo en Psiquiatra de Nios y Adolescentes de 3 hospitales de Lima, desde enero del 2000 hasta enero del 2003. El diagnstico se realiz usando los criterios de DSM IV. Se clasific el tipo de obsesiones y compulsiones con la lista de chequeo de la escala de Yale Brown. La gravedad del cuadro clnico se midi con la escala del Yale Brown para nios y con la Escala de Funcionamiento Global. Se determin la incidencia de trastorno obsesivo compulsivo entre los familiares de primer grado, mediante la entrevista clnica a los padres y hermanos. resultados: El 62.2% fueron varones y el 37.8% mujeres; la edad promedio fue de 13.72 aos 2.61 aos. La edad de inicio promedio fue de 11.5 aos 2.78. El valor promedio del C-YBOCS al momento del diagnstico fue 25.44 6.24 (trastorno obsesivo compulsivo severo); mientras que el valor promedio de funcionamiento global fue 60-51. El 78 % de pacientes tuvo un episodio nico de enfermedad, con un tiempo promedio de enfermedad de 16 meses. Las obsesiones ms frecuentes fueron las de agresin (66%), las de contaminacin (60%) y las de contenido sexual (28%). Las compulsiones ms comunes fueron: limpieza (57%), rituales involucrando a otros (28%) y los rituales de repeticin (24%). Ms del 72% de pacientes tenan por lo menos dos obsesiones y dos compulsiones. El 27.5% de los pacientes tenan por lo menos un pariente de primer grado con trastorno obsesivo compulsivo. conclusin: La mayora de manifestaciones clnicas del trastorno obsesivo compulsivo en nios y adolescentes peruanos son similares a las encantaradas por otros autores en otros contextos. Palabras claves: Fenomenolgico, trastorno obsesivo compulsivo, nios, adolescentes
Psiquiatra General y Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Profesora de la Universidad Cayetano Heredia.Lima, Per. 2 Psiquiatra General y Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Profesora asociada de la Universidad Mayor de San Marcos Lima-Per 3 Psiquiatra General y Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Gerente de Investigacin Clnica en Neurociencias Laboratorios Eli Lilly & Co Regin Andina-Centro Amrica. Lima-Per. 4 Psiquiatra General y Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Hospital Central de la Fuerza Area. Profesora asociada de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Per. 5 Psicloga Asistente del rea de Nios y Adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Lima - Per
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ABSTRACT Objective: Determine clinical demonstrations of the Obsessive Compulsive Disorder (OCD) in children and Peruvian adolescents. Material and Methods: It is presented a phenomenological study in 90 patients younger than 18 years old with obsessive compulsive disorder diagnosis in children and adolescents psychiatry in Lima, since January 2000 to January 2003. The diagnosis was made using DSM-IV criteria. It was classified the type of obsessions and compulsions using the check list from the Yale Brown scale. The severity of the disorder was valued using the Child Yale Brown scale and Global scale. It was determined incidence among first grade relatives, by means of interviewing parents and brothers. Results: The 62% were male and the 38% female. The average age was 13.7 years old 2.6 years. The beginning
Estudio fenomenologico en 90 pacientes menores de 18 aos con trastorno obsesivo compulsivo
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age of the disorder was 11.5 years old 2.9. The Yale Brown scale middle value at the moment of the diagnosis was 25.4 6.2 (Severe obsessive compulsive disorder); while the global functioning middle value was 60 51. The 78% from these patients had an unique episode of illness, with an illness average time of 16 month. The most frequent obsessions were aggressions obsessions (66%), contamination obsessions (60%) and sexual content obsessions (28%). The most frequent compulsions were cleanness compulsions (57%), rituals which involved others persons (28%), and repetition rituals (24%). More than 72% of these patients had at least two obsessions and two compulsions. The 27.5% from these patients had at least one first grade relative with obsessive compulsive disorder diagnosis. Conclusion: The majority clinical demonstrations of the obsessive compulsive disorder in children and Peruvian adolescents are similar to the found by other authors in other contexts. Key words: Phenomenological, obsessive compulsive disorder, children, adolescents. INTRODUCCIN El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno de presencia universal y puede presentarse a cualquier edad. Las primeras descripciones del TOC en nios datan de 1903, cuando Pierre Janet realiza la primera descripcin del trastorno en un nio de 5 aos (1). En 1935, Kanner report 3 casos de TOC en nios y revel el aislamiento social, sus rasgos de personalidad premrbidos de tipo constreidos y el involucramiento de los familiares en los rituales de los pacientes (2). La predominancia del TOC en varones fue observada por Flament en 1988 y confirmada por Swedo en 1989 (3 , 4). Hasta hace menos de 20 aos, el TOC era considerado un trastorno sumamente raro; no obstante, en 1983, el Epidemiologic Catchment Area Survey (ECA), encuentra que la prevalencia de vida de TOC era de 2.5% y la prevalencia de seis meses de 1.6%(5). Este hecho es comprobado a diario en la evaluacin de pacientes en el programa de atencin de nios y adolescentes con diagnostico de TOC, que realizamos en nuestros departamentos de psiquiatria de nios y adolescente (6). En 1988, Flament y col. (3), realizaron un estudio epidemiolgico en 5 596 probandos adolescentes de una poblacin rural de New Jersey; Utilizaron el Childhood Leyton Inventory y encontraron una prevalencia de 1.9%. En 1994 Valleni-Basile y col.(7) estimaron la prevalencia de TOC en 2.95% en una muestra de adolescentes; mientras que Zohar y col.(8) encontraron una prevalencia de 3.6% en adolescentes reclutados de 16 a 17 aos. Actualmente se sabe que entre el 50% 80% de adultos con TOC iniciaron su enfermedad antes de los 18 aos, que
los sntomas obsesivo-compulsivo varan con la edad y el nivel de desarrollo de las funciones cognoscitivas, que los nios pequeos tienen dificultades para observar y describir sus pensamientos, por lo que es ms probable que no comuniquen sus obsesiones y en cambio presenten mltiples compulsiones con patrones motores que pueden semejar tics motores complejos lo que complica el diagnstico (4, 9). Los sntomas clnicos manifestados en nios son idnticos a los observados en adultos; las obsesiones ms frecuentemente reportadas son las de contaminacin, mientras que la compulsin ms comn es la de lavado. La presentacin de los sntomas tiende a ser ondulante, con una tendencia a una variacin de los sntomas a travs del tiempo(9, 10). El estudio sistemtico de serie de casos de nios con diagnstico de TOC, publicados antes de 1970, es escaso, segn refiere Grados (10). En 1973, Adams publica una serie de 49 casos de nios con diagnstico de TOC; 39 eran varones y 10 nias con edades comprendidas entre los 5 y los 15 aos. Fue un estudio retrospectivo de nios atendidos por el autor (11). MATERIAL Y MTODOS El presente es un estudio descriptivo prospectivo de una serie de casos que pretende ampliar nuestros conocimientos clnicos del TOC en nios y adolescentes peruanos. Se evaluaron a los pacientes con diagnstico de TOC segn criterios DSM-IV (12) que acudieron al Departamento de Psiquiatra de Nios y Adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Servicio de Psiquiatra Infanto Juvenil del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Es-Salud, y del Servicio de Psiquiatra del Hospital de la Fuerza Area del Per, en la ciudad de Lima, Per; desde enero de 2000 hasta enero del 2003. La evaluacin incluy entrevistas por separado tanto al paciente como a sus padres. La severidad del trastorno se determin mediante las escalas C-YBOCS (13, 14) y Funcionamiento Global para nios (C-GAS) (15). La clasificacin del tipo de obsesiones y compulsiones se realiz con la lista de chequeo de la Escala de Yale Brown. Se evalu clnicamente a los padres y hermanos para determinar la incidencia del trastorno entre ellos. Debido a que en la serie estudiada haban varios hermanos, solo se consider a uno de ellos para evitar errores estadsticos; siendo el total de pacientes evaluados para este fin, 90. Los datos se recogieron usando un formato de informe de caso semiestructurado y se cre una base de datos usando el programa SPSS10 (Statistical Package Of The Social Sciencies). El anlisis estadstico se realiz determinando el porcentaje, valores promedio y la desviacin estndar. RESULTADOS
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Roxana Vivar y col.
Durante el perodo de estudio se evaluaron 97 casos; tres fueron retirados porque tenan otros diagnsticos y dado que la severidad de ambos diagnsticos, fue similar, no fue posible determinar el diagnstico primario (uno con Fobia Social y TOC, otro con Trastorno Bipolar y TOC y un tercero con Fobia Simple y TOC). Los otros cuatro pacientes fueron retirados porque no permanecieron en el estudio el tiempo necesario para confirmar el diagnstico. La muestra estuvo constituida por 90 nios y adolescentes peruanos de raza mestiza; 80% estudiantes y 20% desocupados. La distribucin por sexos fue de 56 varones (62%) y 34 mujeres (38%). La edad promedio fue de 13.7 2.61 aos; No se observ diferencias importantes entre la edad promedio de varones y mujeres (13.86 2.74 y 13.5 2.39). La edad mnima fue de 8 aos y la mxima de 18 aos. El 72% de la muestra eran menores de 16 aos. Tabla 1. Tabla 1. Distribucin de los casos por edad actual y sexo. (n=90)
Edad Actual 8 - 11 12 - 15 16 - 18 Total Promedio F 6 20 8 34 13.502.39 Sexo M 13 26 17 56 13.502.39 N 19 46 25 90 13.722.61 Total %
El puntaje promedio de C-YBOCS hallada al momento del diagnstico fue de 25 6; mientras que los puntajes en la escala de funcionamiento global oscilaron entre 11 a 80 puntos con un valor promedio de 60-51. Tabla 3. Tabla 3. Medicion C-yBOCS y EFG
Medicin Pacientes Mnimo Mximo Promedio Desv. estndar C-YBOCS EFG 90 90 7 11 39 80 25.44 60-51 6.24
Las obsesiones de agresin se presentaron en el 66% de los pacientes; las de contaminacin en el 60%, las de contenido sexual en 28%; la duda patolgica en el 26%; las de contenido religioso en el 22%; las supersticiosas en el 13%; las de tipo somtico en el 7% y las agrupadas en el grupo de otras (atesoramiento, ideas intrusivas de nmeros, miedo de decir ciertas cosas, preocupacin por el desorden) en el 8% de los pacientes. Grfica 1.
Otras Somticas Supersticiosas Religiosas Duda patolgica Sexuales Contaminacin Agresivas
8% 7% 13% 22% 27% 28% 60% 66%
21% 51% 28% 100%
La edad de inicio de la enfermedad oscil entre los 5 y 17 aos, con un valor promedio de 11.5 2.78. Los varones presentaron una edad promedio de inicio de la enfermedad de 11.61 aos 3; mientras que en las nias fue de 11.3 aos 2.4. Tabla 2. Tabla 2. Distribucin de los casos por edad de inicio de enfermedad y sexo. (n=90)
Edad Sexo F M 5 - 7 2 4 8 - 11 16 26 12 - 15 16 19 16 - 18 0 7 Total Promedio 34 11.322.40 56 11.613.00 Total 6 42 35 7 90 11.502.78 % 6% 47 % 39% 8% 100%
Grfica 1. Distribucin de pacientes segn tipo de agresiones (n=90)
Con respecto a las compulsiones, encontramos que las compulsiones de limpieza se presentaron en 57% de los pacientes; los rituales involucrando a otros en el 28%; los rituales de repeticin en el 24%; las compulsiones de chequeo y conducta supersticiosa en el 23%; los rituales mentales en el 19%; las compulsiones de ordenamiento en el 14 %; la necesidad de confesar en el 4% y las compulsiones agrupadas como otras (tocar, contar, dibujar edificios, medidas para prevenir dao a uno mismo) en el 11 % de los pacientes. Grfica 2.
La gran mayora de pacientes (78%) tenan un solo episodio al momento del diagnstico; 13% tuvieron dos, 8% tres y solo 1% tuvo cuatro episodios. El tiempo promedio de enfermedad fue 16 meses.
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Otras Necesidad de confesar Ordenamiento Rituales mentales Conducta supersticiosa Chequeo Rituales de repeticin Rituales involucrando a otros Limpieza
4%
11%
14% 19% 23% 23% 24% 28% 57%
con las compulsiones, se hall que el 53% de los pacientes que presentaron Obsesiones de contaminacin, presentaron tambin Compulsiones de limpieza y que el 19% tuvieron rituales involucrando a otros. Mientras que en el grupo de pacientes con Obsesiones de Agresin, se observ que 20% tena Rituales de Repeticin, otro 20% tena Compulsiones de Chequeo y 17% Conductas Supersticiosas. Tabla 4, 5, 6, 7 y 8. Tabla 4. Relacin entre Obsesin de Contaminacin y Compulsin de Limpieza (n=90)
Contaminacin Limpieza No S No S Total 37% 7% 43% 3% 53% 57% Total 40% 60% 100%
Grfica 2. Distribucin de pacientes segn tipo de compulsiones. (n=90)
Ms del 72% de pacientes tuvo por lo menos dos obsesiones y dos compulsiones. el 25% tuvo una obsesin, el 38% tuvo dos obsesiones, el 31% tuvo tres obsesiones y solo el 5% tuvo cuatro obsesiones al momento del diagnstico. As mismo el 28% de los pacientes present una compulsin; el 48% dos compulsiones; el 20% tres compulsiones y el 4% present cuatro. El nmero promedio de obsesiones y compulsiones fue 2, con una desviacin estndar de 0.95 para obsesiones y de 0.86 para compulsiones. y Obsesiones 4. Distribucion de pacientesGrfica por N 3 de
Tabla 5. Relacin entre la obsesin de contaminacin y compulsin de rituales involucrando a otros (n=90)
Contaminacin Rituales involucrando a otros Total No S No S Total 31% 41% 72% 9% 19% 28% 40% 60% 100%
3 31%
4 5%
1 25%
Tabla 6. Obsesiones de Agresin y Rituales de Repeticin. (n=90)
2 38%
Grfica 3. Distribucin de pacientes por N de Obsesiones
Agresin No S Total
Rituales de Repeticin No S 30% 46% 76% 4% 20% 24%
Total 34% 66% 100%
Distribucion de pacientes por N de compulsiones

3 20% 4 4% 1 28%
Tabla 7. Relacin entre obsesiones de agresin y compulsiones de chequeo (n=90)

Agresin No S Compulsin de Chequeo No S 31% 46% 77% 3% 20% 23% Total 34% 66% 100%
2 48%
Total
Grfica 4. Distribucin de pacientes por N de Compulsiones
Cuando se correlacion entre s cada una de las obsesiones
Tabla 8. Relacin entre obsesin de agresin y compulsin de conducta supersticiosa (n=90)
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Roxana Vivar y col.
Agresin No S Total
Conducta Supersticiosa No S 28% 49% 76% 7% 17% 24%
Total 35% 65% 100%
investigaciones clnicas(16); sin embargo, se halla dentro del rango de edades, de 7-12 aos hallados en diferentes estudios(4,9,17). Otro aspecto que llama la atencin es que en nuestros pacientes no se evidencie la diferencia de edad de inicio entre varones y mujeres, reportada por otros autores(4, 16). Es posible que la razn de tales diferencias puedan ser explicadas por el anlisis de diferentes tipos de muestras; no obstante, sera necesario realizar un estudio ms exhaustivo para aclarar dicha duda. Con respecto a la naturaleza de los sntomas clnicos, nuestros resultados corroboran lo reportado por una serie se investigadores sobre la similitud con los sntomas observados en los adultos(10, 16, 18); sin embargo, difieren en que la obsesin ms prevalente en nuestro grupo (nios peruanos de raza mestiza) es la de contenido agresivo; mientras que en nios y adolescentes de raza caucsica es la de contaminacin(4, 8, 17). Adems, es interesante notar que la diferencia de porcentajes entre los que presentan obsesiones de contenido agresivo en nuestro grupo, es casi el doble de lo reportado por Swedo y por Riddle (4,9 ).Consideramos que una explicacin plausible podra ser que los nios y adolescentes de nuestra muestra hallan estado ms expuestos a experiencias adversas; sin embargo, este aspecto ameritara un investigacin futura. Pauls y colaboradores en 1995 (19), Black (20), Bellodi (21), hacen notar que el inicio en la niez del TOC, parece indicar una vulnerabilidad gentica mayor, en comparacin a lo reportado en probandos que iniciaron el TOC despus de los catorce aos, quienes tienen una presentacin de TOC en familiares de primer grado de 2.5-7.4 %. Estos datos son fielmente corroborados tanto por nuestros hallazgos de 27.5 % de parientes de primer grado, afectados por la misma enfermedad, que se incrementa hasta el 38.75% si se considera tanto al TOC como el TOC- subclnico, como lo reportado por otros autores (4, 8). Por otro lado, fue interesante observar que la gran mayora de los pacientes de nuestro estudio presentaron ms de una obsesin y ms de una compulsin; dato que se corresponde fielmente con lo descrito por Geller en su revisin de 11 estudios clnicos (16). As como que, el 53% de pacientes con obsesiones de contaminacin presentaban tambin compulsiones de limpieza, lo que confirma lo sealado por Yaryura en 1997 (22), cuando intenta clasificar a los pacientes tratando de hallar bases clnicas para diferencias en pronstico y tratamiento. El tiempo promedio de enfermedad hallada (16 meses) y el hecho de que el 78% de nuestros pacientes presentaron un solo episodio, apoya el conocimiento de que el TOC en nios y adolescentes, al igual que en adultos, es un trastorno crnico (16 - 21). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
El 27.5% de los 80 nios evaluados (pues se consider solo a un hermano con TOC, en los casos en que ms de un nio de una misma familia estuviera en el estudio) tena por lo menos un pariente de primer grado con TOC; mientras que si se considera tambin al TOC Subclnico, este valor asciende a 39%. Es importante observar que en algunas de las familias estudiadas se encontraron a ms de dos hijos afectados, como el caso de una familia con cinco hijos, que tena cuatro hijos con TOC. Tabla 2. Tabla 9. Pacientes con al menos un familiar con TOC y TOC Subclnico (n=90)
Familiar Madre Padre Hermano/a Total N 9 4 12 22 TOC % 7.5% 5% 15% 27.5% TOC Subclnico N % 9 1 2 12 7.5% 1.25 2.50 11.25
DISCUSIN La naturaleza prospectiva del presente estudio ofrece la ventaja de que las caractersticas clnicas han sido recogidas ms fidedignamente. La distribucin por sexo que hemos hallado en nuestra muestra (62% varones y 38% mujeres) corresponde a lo descrito por la literatura desde 1988, cuando Flament(3) report una relacin de 3 nios / por 2 nias y es corroborado por Geller en 1998, (16) cuando realiz un estudio de revisin de toda la literatura escrita hasta entonces sobre TOC juvenil y asume que el 60% del total de nios y adolescentes con TOC son varones. La edad promedio al momento del diagnstico de 13.7 aos con una D.S de 2.61, hallada en este estudio, es similar a lo reportado por Swedo (4) en su estudio de 70 casos durante un intervalo de 10 aos en el Instituto de Betesda (13.7 aos D.S. 2.67) y a lo informado posteriormente por Riddle (9) en 1990 (12.2 aos; D.E. 3.1) y por Geller (16) en 1998, (13.2 aos) al evaluar 11 estudios basados en muestras clnicas. La edad promedio de inicio de enfermedad que hallamos (11.5 aos) es ligeramente superior a la reportada por Geller (10.3 aos) en su estudio de revisin de 11
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TICA
tica y medicamentos
Ethics and drugs
Hugo Pea Camarena 1 RESUMEN Utilizando los principios de la tica mdica se analizaron las distintas fases del desarrollo de los medicamentos, encontrndose las siguientes faltas a la tica: uso inadecuado de frmacos en algunos ensayos clnicos en pases en desarrollo, suspensin de la produccin de medicamentos por falta de rentabilidad, informacin cientfica fraudulenta, manipulacin de la informacin para favorecer la venta de ciertos productos farmacuticos, promocin de medicamentos con folletos fraudulentos y la irresponsable publicidad de medicamentos en medios de informacin pblica. Se proponen algunas alternativas de solucin. Palabra clave: medicamentos, faltas ticas. abstracT Using the principles of the medical ethics the different phases were analyzed from the development of medicines, found the following offenses for ethics: inadequate drug use in some clinical essays in developing countries, suspension of the medicine production for failing of yield, fraudulent scientific information, manipulation of information to promote the sale of certain pharmaceutical products, medicine promotion with fraudulent pamphlets and the irresponsible promotion of medicine in means of public information. Suggests some alternative solutions. Key words: medicines, ethical lack. Al analizar la literatura mdica relacionada con la investigacin, informacin, produccin, promocin y comercializacin de los medicamentos, utilizando los principios de la tica, se puede identificar algunas faltas adjudicadas a muchos actores, pero prioritariamente a la industria farmacutica
1
de Marfil, Uganda, Tanzania, Sudfrica, Malawi, Tailandia, Etiopia, Zimbawe y Kenya y que fueron publicados en The New England Journal of Medicine en el ao 1997(1-3), donde se evalo la efectividad de la zidovudina en la prevencin de transmisin perinatal del VIH durante el embarazo, y se administr frmaco o placebo de forma randomizada, pero el frmaco ya haba mostrado ser ms efectivo que el placebo en pases desarrollados. Estos ensayos son poco ticos porque niegan el uso de una droga ya eficaz en la prevencin de esta enfermedad y exponen a los pacientes al riesgo de infectarse al usar slo placebo, por lo que es necesario que el patrn que se aplica en las investigaciones realizadas en pases en desarrollo sea el mismo que se aplicara en el mundo desarrollado, destacando que sera inaceptable en los pases desarrollados randomizar zidovudina frente a placebo. Por lo tanto, las autoridades sanitarias de los pases en desarrollo donde se realizan las investigaciones, deben establecer una serie de procedimientos para evitar que las compaas farmacuticas violen los derechos de sus residentes. Al respecto es importante resaltar los siguientes prrafos del cdigo de tica para estudios clnicos realizados en seres humanos, elaborado en 1964 por la Asociacin Mdica Mundial, conocido como la Declaracin de Helsinki (4) y sus sucesivas enmiendas, mejorado por la 29 Asamblea Mdica Mundial (Tokio-Japn, 1975), la 35 (Venecia-Italia, 1983), la 41 (Hong Kong, 1989) y la 48 (Somerset West-Sudfrica, 1996): Los beneficios, riesgos, costos y efectividad de un nuevo mtodo debe ser evaluado mediante confrontacin con el mejor mtodo actual, profilctico, diagnstico y teraputico. A la conclusin del estudio a cada sujeto participante en el estudio se le debe garantizar el acceso al mejor mtodo profilctico, diagnstico o teraputico identificado en el estudio. Es misin del mdico salvaguardar la salud de las personas. Sus conocimientos y conciencia estn
y a los mdicos, en un accionar muchas veces complementario. Las ms importantes y trascendentes son las siguientes: Ensayos clnicos en humanos Han sido muy criticados 15 estudios realizados en Costa
Mdico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatra del Hospital Regional Docente de Trujillo. Docente del curso de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego de Trujillo. Magster en Investigacin y Docencia Universitaria
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Hugo Pea Camarena
dedicados al cumplimiento de dicha misin. Cabe destacar que las normas redactadas constituyen nicamente una gua para los mdicos de todo el mundo. Estos no quedan liberados de las responsabilidades penales, civiles y ticas que marquen las legislaciones de sus respectivos pases. Las compaas farmacuticas prefieren realizar ensayos clnicos en pases en desarrollo, debido a la ausencia de controles reguladores, la rapidez en el reclutamiento de pacientes y las bajas tasas de abandono entre las personas reclutadas. Sin embargo, se han detectado problemas en relacin al patrn de cuidados mnimos, el consentimiento informado y la continuidad del tratamiento una vez finalizados los ensayos clnicos. En un estudio realizado en varios pases en desarrollo se encontr que cerca del 50% de los participantes en ensayos clnicos no comprenda la informacin antes de firmar el consentimiento respectivo y el 60% participaba en el ensayo porque el tratamiento era gratuito (5, 6). Otros problemas ticos en relacin a los ensayos clnicos en humanos en pases en vas de desarrollo con un nivel de vigilancia cuando menos dudoso, son los siguientes: - Las compaas farmacuticas utilizan mdicos no especialistas para llevar a cabo ensayos clnicos sin estar capacitados, por la necesidad imperiosa de reclutar pacientes en los que se debe probar un nuevo producto antes de lanzarlo a un mercado tremendamente competitivo como el americano. En esto influye la posibilidad de obtener ingresos extras para estos mdicos que no tienen oportunidad de participar en otros estudios usualmente limitados a grandes hospitales adscritos a universidades de prestigio. - Utilizacin de determinadas presentaciones de frmacos en patologas infecciosas muy graves (antibiticos orales en lugar de intravenosos en meningitis bacteriana para comprobar su eficacia por esa va de administracin) frente a otras presentaciones con eficacia probada. Todo ello utilizando poblaciones de riesgo (nios), sin solicitar consentimiento informado y sin la aprobacin por un comit tico de investigacin, que evidentemente nunca la dara. - Falta de consentimiento informado; en pases como Brasil se reporta que entre los aos 1997 y 2002 ms de un milln y medio de personas participaron en investigaciones clnicas, evidentemente sin saberlo, y en un 80% eran ensayos clnicos con medicamentos de laboratorios extranjeros (7). Segn esta informacin, una tercera parte de la poblacin eran nios y todos
pertenecan a la red pblica de salud. Suspensin de la produccin de frmacos tiles por falta de rentabilidad En el ao 1985, la firma Merell Dow de Estados Unidos desarroll la droga eflornitina (Ornidyl) para un eficaz tratamiento contra la Tripanosomiasis Africana (5). Fue considerada como de eleccin por la FDA y es droga hurfana. Al comienzo fue vendida a un precio muy alto e inaccesible para la poblacin ms afectada y luego retirada del mercado por razones de rentabilidad. Este tipo de acciones tienen consecuencias graves sobre algunas personas e incluso poblaciones numerosas, por lo que exceden la responsabilidad tica y sera ms acertado que a los involucrados se los enmarcara en figuras de responsabilidad penal. Informacin cientfica fraudulenta En 1995, la OMS expres su preocupacin sobre los riesgos de los anticonceptivos de tercera generacin en cuanto al incremento de trombosis venosa respecto a los de segunda (8) . Desde entonces estudios independientes mostraban evidencias de mayor riesgo, mientras que los otros subvencionados por la industria farmacutica no lo hacan. Finalmente, en fecha muy reciente, este oscurantismo cientfico qued invalidado por los resultados finales de un metaanlisis, que demostr fehacientemente el mayor riesgo en los de tercera generacin (9). Hechos de estas caractersticas se dan con frecuencia comprometiendo la tica de los investigadores, la industria y las revistas cientficas. Para evitar esos riesgos se debe exigir a los patrocinadores que cumplan estrictamente reglas que aseguren la independencia intelectual de los investigadores, y que se puedan publicar resultados desfavorables o incluso interrumpir un estudio cuando la investigacin no sea cientfica o tica. Manipulacin de la informacin En la dcada del 60, desde EE.UU. se impuls fuertemente la norma de trasladar a una nurseria al recin nacido, separndolo de la madre hasta el momento de su alta, all se lo alimentaba con bibern de leche heterloga. Esta prctica mdica fue impuesta en coincidencia con la aparicin en el mercado farmacutico, de las frmulas lcteas infantiles. Se logr separar al nio de la madre y reemplazar el pecho materno con una endeble fundamentacin cientfica, pero una excelente estrategia promocional. Semejante disparate era promovido por mdicos obstetras y pediatras de prestigio en funcin de comunicadores y por instituciones mdicas reconocidas, que adoptaron esta normativa (5). Pocos aos despus, volvi a imperar la sensatez y el reconocimiento a lo biolgico, incentivndose la lactancia
tica y Medicamentos
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materna exclusiva. Al evaluar imparcialmente esta prctica no quedan dudas acerca de la influencia que ejercen algunos comunicadores cientficos carentes de tica. Promocin mediante folletos fraudulentos La profusa folletera de promocin est plagada de informacin no tica, tendenciosa e incluso falseada. Estas observaciones quedan bien reflejadas en un artculo publicado en la Revista Medicina de Argentina (10), que analiza el material informativo entregado por la industria farmacutica y concluye que la informacin entregada por los laboratorios para promocionar sus productos no puede ser tenida en cuenta para realizar una prescripcin racional, principalmente por la sugerencia de efectos teraputicos no comprobados y la falta de mencin de efectos adversos. Slo el 60% del material estudiado posea referencias bibliogrficas y la mitad no pudo ser recuperada, debido a estar mal citada y no se pudo intentar ni siquiera la bsqueda. Todo lo mencionado anteriormente es considerado como no tico segn los criterios ticos de la OMS para la promocin de medicamentos segn resolucin de la 41 Asamblea Mundial de la Salud, vigentes desde 1988 (11). Publicidad de medicamentos de venta libre Respecto a la publicidad en los medios de informacin pblica sobre medicamentos de venta libre, se asiste a una constante degradacin y abuso de la misma. Este tipo de avisos desvirta la esencia del medicamento, promueve la automedicacin y atentan contra el uso racional del medicamento (5). Las instituciones pertinentes no deben permitir esta trasgresin tica con implicancias graves para la salud de la poblacin. Descuentos en precio de medicamentos mediante bonos otorgado por el prescriptor La compra de medicamentos en farmacias con significativo descuento mediante bono extendido por el prescriptor y entrega de otra unidad contra presentacin del envase vaco en el laboratorio, permite conformar un listado con los pacientes y sus mdicos prescriptores (10). Lo menos que uno podra preguntarse en estos casos sera cul es el valor real del medicamento y si es tico este tipo de comercializacin que determina diferentes precios a los pacientes y que ofrece lugar a entretelones entre la industria y el prescriptor. Como responsables se pueden mencionar a la industria farmacutica, gobiernos, colegios profesionales y prestadores de salud. Las situaciones tipo descritas en las distintas fases del desarrollo de los frmacos ilustran la falta tica, que se reiteran con modalidades iguales o parecidas en
proporcin alarmante, desquiciando cualquier posibilidad de ordenamiento conducente. Cada una de estas faltas ticas disocia el comportamiento y por ende, la relacin de convivencia en la sociedad. El comportamiento no tico lesiona la bsqueda de equidad y estimula por mimetizacin igual estilo de comportamiento en otros. Quien transgrede ticamente es indiferente a la sancin moral y a interpretar el valor de lo logrado a travs de una conducta correcta. Teniendo en cuenta que en nuestro medio an persisten algunas faltas ticas en relacin al uso de medicamentos, se plantean algunas alternativas de solucin: 1. Propiciar un cambio profundo de la actitud personal de los mdicos y otros profesionales de la salud para evitar comportamiento no ticos relacionados a los medicamentos; si nuestra actitud slo est guiada en lograr un inters en beneficio propio, sin considerar al paciente, no encontraremos la solucin al mismo. 2. Recomendar que los mdicos utilicen la evidencia para prescribir medicamentos y que no se guen por las promociones de los laboratorios: muestras mdicas y otros regalos de escasa importancia. 3. Reimpulsar el funcionamiento de comits de tica en las universidades, hospitales y dems entidades que realicen investigacin en salud. La vigilancia que ejerzan ofrecer garantas a cada individuo participante de los ensayos clnicos. 4. Exigir a los patrocinadores de las investigaciones cientficas que cumplan estrictamente las reglas que aseguren la independencia intelectual de los investigadores, y que se puedan publicar resultados desfavorables o incluso interrumpir un estudio cuando la investigacin no sea cientfica o tica. 5. Exigir a las autoridades correspondientes hacer cumplir las leyes y reglamentos vigentes para evitar las constantes faltas a la tica en las distintas fases del desarrollo de los medicamentos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Angell M: The ethics of clinical research in the Third World. NEJM 1997;337:847-849. 2. Lurie P, Wolfe S: Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the human immunodeficiency virus in developing countries. NEJM 1997;337:853-856. 3. Angell M: Investigators responsibilities for human subjects in developing countries. NEJM 2000;342: 967-969. 4. World Medical Association: Declaration of Helsinki Edinburgh 2000 52nd WMA General Assembly, Edinburgh, Scontland, October 2000. 5. Oteo H: tica y medicamentos. Boletn frmacos. 2003;6. 6. Verstegui E: Consenting of the vulnerable: the informed consent procedure in advanced cancer patients in Mexico. Medical Ethics 2006; 7:13-24. 7. Pol E: Investigacin clnica en pases en desarrollo. Boletn Frmacos. 2008;11. 8. Anticonceptivos orales: El riesgo cardiovascular. Drug and Therapeutics Bulletin 2000; 38.
52
Hugo Pea Camarena
9. Kemmeren J: Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. British Medical Journal 2001; 323: 131. 10. Meja R, Avalos A: Material informativo entregado por los agentes de propaganda mdica. Medicina (Argentina) 2001; 61: 315-318. 11. Criterios ticos para la promocin de medicamentos. Resolucin WHA 41.17, adoptada por la 41 Asamblea Mundial de la Salud. OMS. Ginebra; 13 de mayo de 1998. Correspondencia: Hugo Pea Camarena hugomedpe@hotmail.com Recibido: Aceptado: 12-12-08 19-03-09
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CULTURAL
Pisco sour del Per
Pisco sour from Per
Carmen del Pilar Lazo Rivera 1. Si bien el pisco del Per se produce desde fines del siglo XVI, el cctel llamado pisco sour se origin en el Per en los aos veinte del siglo XX en el Bar Morris, en la calle Boza 847, en el Jirn de la Unin del centro de Lima, que haba abierto sus puertas en 1915 y que dej de existir en 1933, en el cual se ofreca como una novedad el pisco sour, inspirado en el whisky sour . Este trago fue creado agregando, a la tradicin inglesa del sour, varios otros ingredientes, que en conjunto, equilibran la acidez del limn del Per. Desde entonces y por su sabor, este aperitivo se ha difundido sin cesar no solamente en el Per, sino en los pases a donde lleg gracias a los restaurantes de comida peruana que ah existen. En Lima, la Ciudad de los Virreyes, una gua de Lima de los aos 1928-1929, escrita por Cipriano Lagos, aparece una nota promocionando el Bar Morris, en la cual se seala al pisco sour como una de sus especialidades. Los hoteles ms elegantes de la poca lo imitan y as llega el pisco sour al Hotel Maury, en la esquina de los jirones Ucayali y Carabaya, y al Hotel Bolvar, en la Plaza San Martn interseccin con la avenida Colmena. Tambin se ha sealado que fueron los barman del Bar Morris, que al cerrar, difundieron la receta en los hoteles de Lima. El Hotel Maury se atribuye la creacin del pisco sour en su actual formulacin. Por otro lado, Luciano Revoredo, siguiendo la hiptesis de Guillermo Toro Lira que sostiene que el origen del pisco sour sera anterior al bar Morris, ha descrito en su obra una mencin que encontr en el Mercurio Peruano, sobre la preparacin de pisco con limn en el siglo XVIII en Lima, a
1
Revoredo podra ser un antecedente del Pisco punch. Legislacin peruana reciente En el 2003, el Gobierno peruano dict un instructivo para fomentar local e internacionalmente su consumo. As, todas sus misiones diplomticas, consulares y representaciones ante organismos internacionales, en sus cuentas de gastos en compras de licores, debern disponer del cincuenta por ciento para adquirir pisco y cincuenta por ciento para otros licores. El entusiasmo de los productores locales de pisco por esta medida oficial ha sido tal que el incremento de su produccin ha sido notorio. Del mismo modo, se dispuso que en las tarjetas de invitaciones oficiales ya no se mencionara el clsico cctel de honor o vino de honor sino pisco de honor. Por Resolucin Ministerial 161-2004-PRO-DUCE, con fecha 22 de abril de 2004, se instituy el primer sbado del mes de febrero de cada ao, como el da del Pisco Sour, a nivel nacional. El 18 de octubre de 2007 el Instituto Nacional de Cultura del Per (INC) declar al Pisco Sour como Patrimonio Cultural de la Nacin basado en la Convencin para la Salvaguarda del Patrimonio Cultural Inmaterial de la UNESCO, la Ley General del Patrimonio Cultural de la Nacin y la Directiva sobre Reconocimiento y Declaratorias de las Manifestaciones Culturales Vigentes como Patrimonio Cultural. Receta clsica del pisco sour del Per
consecuencia de la prohibicin de la venta de aguardiente por las peleas que originaba cerca a la Plaza de Toros de Acho de aquella ciudad. Este peridico relata que all naci un producto denominado Punche, vendido por los esclavos y preparado en base a pisco y limn, que segn
Mdico Cirujano - Cirujana Maxilo especialidades mdicas, San Borja, Per
facial.
Clnica
de
54
Carmen del Pilar Lazo Rivera
- 1 onza de jarabe de goma. - 1 clara de huevo. - 6 cbos de hielo. - 1 2 gotas de amargo de angostura. Esta combinacin ha de agitarse en coctelera hasta que los ingredientes se combinen. Si se usa licuadora, han de licuarse todos los ingredientes, menos la clara de huevo por un minuto; apagada la licuadora agregar la clara de huevo y licuar por cinco segundos ms. Esta receta del pisco sour se hace ms agradable si se le colocan dos clases de pisco, uno puro y otro que sea aromtico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Huertas L. Historia de la produccin de vinos y piscos en el Per. En: Revista Universum, 2004; 19 (2). RPP Noticias (2004), Un poco de historia, Lima, Per (2007)
- 3 onzas de pisco. - 1 onza de jugo de limn pequeo muy verde.
EDELNOR, Un poco de historia del Pisco Sour (2006)
Redacciononline (2006), El pisco sour segn Eloy Cuadros (2007) Resolucin del Ministerio de Produccin del Per, N 161-2004PRODUCE, sobre el Da del Pisco Sour Andina, Agencia Peruana de Noticias (2007), Declaran Patrimonio Cultural de la Nacin al Pisco Sour, Lima [2007] Correspondencia: Carmen del Pilar Lazo Rivera carmen.lazo@gmail.com
F DE ERRATAS En la edicin anterior volumen 61 (4) 2008 en el articulo Comparacin de tres gneros musicales como mtodo analgsico no farmacolgico: estudio randomizado ciego simple, pgina 221. En autores se cometi el siguiente error: Dice: Ana Lucia Liu Chang Debe decir: Ana Lucia Sui Chang
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Reglamento de publicacin
1. DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatra es la publicacin oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los mdicos pediatras y profesionales interesados. Dicha accin la ejerce a travs de la publicacin de trabajos cientficos de sus asociados y profesionales mdicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad y rigor cientfico merezcan su publicacin para ser difundidos dentro y fuera del pas. 2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatra cuenta con las siguientes secciones: 2.1. EDITORIAL Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de Pediatra o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren su publicacin. 2.2. TRABAJOS ORIGINALES Comprende la seccin de trabajos originales e inditos de las diversas reas de la Pediatra o ciencias afines. No exceder de 15 pginas. Para considerar su publicacin deben reunir los siguientes requisitos: El ttulo debe estar en espaol e ingls. RESUMEN: En el que se expondr en forma precisa la esencia del trabajo y deber incluir los siguientes subttulos: Objetivo, Material y mtodos, Resultados y Conclusiones, y tendr su respectiva traduccin al ingls, la cual no deber exceder las 200 palabras. Al final se escribirn las palabras clave en nmero no mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov). INTRODUCCIN: Que incluye la exposicin de motivos del trabajo y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explcita y concisa. MATERIAL Y MTODOS: Se describen las caractersticas del material empleado en el trabajo y la metodologa usada en el estudio en forma concreta y precisa. RESULTADOS: Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis estadstico en los casos pertinentes, sin interpretacin personal y sern acompaados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, radiografas, fotografas). DISCUSIN: Comprender la interpretacin de los resultados comparndolos con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado. AGRADECIMIENTOS (si viene al caso). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Se harn de acuerdo a las Normas de Vancouver y sern presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referencias debern estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones con un nmero arbigo entre parntesis, en superndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto, coma u otro signo de puntuacin. El mximo de referencias bibliogrficas permitidas es de 40. p.m. Telfono N 4226397, correo electrnico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el trabajo recibir una constancia de recepcin. 3.2. El artculo debe estar acompaado por una Carta de Presentacin dirigida al presidente del Comit de Publicaciones solicitando la evaluacin de dicho artculo para su publicacin y debe certificarse mediante una Declaracin Jurada que no ha sido publicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores. 3.3. La Revista Peruana de Pediatra acepta la solicitud de publicacin de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento. 3.4. La Revista Peruana de Pediatra se reserva el derecho de aceptar los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicacin. 3.5. La publicacin de trabajos en la Revista Peruana de Pediatra, en sus diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidas por l o los autores. 3.6. Los trabajos presentados para su publicacin en la revista son evaluados por rbitros externos. 3.7. El trabajo deber enviarse en original impreso y en forma electrnica debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamao de fuente 10 puntos, espacio sencillo. 3.8. El artculo debe usar el Sistema Internacional de Medidas. 3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografas y otros documentos similares) no excedern de 10 y deben estar insertadas dentro del artculo en Word, con el ttulo correspondiente y en el orden de aparicin, con letra tipo oracin. Ejemplo: Tabla 1. ndices de salud. 3.9.1 Las tablas, grficas, radiografas, fotografas, etc., deben tener un ttulo breve y claro, escrito en letra arial y sern numeradas segn el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar nmero de fuente en negrita. Ejemplo: Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular. 3.9.2 Las tablas y las ilustraciones sern considerados para el entendimiento del texto y no debern ser reiterativos entre s o con relacin al texto (no trace lneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros). 3.9.3 Las figuras, radiografas, fotografas, etc. deben tener leyenda. 3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el director responsable. 3.10. En la primera pgina del trabajo debe anotarse. Ttulo: breve, que represente el contenido del articulo, en espaol y en ingls. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores. Grado acadmico y afiliacin institucional. Nombre del Departamento y/o institucin en que se realiz el trabajo. Direccin del autor, adonde se le dirigir la correspondencia, as como telfono y direccin de correo electrnico. 3.11. Los autores que hayan presentado artculos recibirn una carta de la Secretara de Comit de Publicacin y Biblioteca, sealando la aceptacin o no aceptacin de dichos trabajos en un plazo mximo de 60 das. Los originales de los trabajos no aceptados sern remitidos con la carta de no aceptacin. 3.12. Una vez aceptado y publicado el artculo, los derechos pertenecen a la Revista Peruana de Pediatra, y sern reproducidos por terceros slo con la autorizacin correspondiente.
2.3. TEMAS DE REVISIN Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en particular de trabajos originales o acadmicos o mdicoquirrgicos, no exceder de 12 pginas. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave no ms de 200 palabras. 2.4. CASOS O REPORTES CLNICOS Se considera para su publicacin nicamente aquellos casos que signifiquen inters diagnstico, anomala de evolucin, rareza de observacin, evidente inters por la respuesta teraputica. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave. No exceder de 6 pginas. Se tomarn en cuenta los siguientes puntos: a) Introduccin b) Reporte del caso clnico c) Comentario c) Bibliografa 2.5. SALUD MENTAL Se publicarn artculos sobre algn aspecto de salud mental del nio y el adolescente. No exceder de 4 pginas. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave. 2.6. TICA Se considera en esta seccin algn tema de inters sobre tica mdica. No exceder de 3 pginas. 2.7. CULTURAL Se consideran para esta seccin artculos de inters en el rea cultural. No exceder de 3 pginas. 3. NORMAS PARA SU PUBLICACIN Se refiere a los aspectos generales de los trabajos. 3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatra: Calle Los Geranios N 151, Urb. Jardn, Lince, Lima 14 Per; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5

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Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Revista Peruana de Pediatra

COMIT EDITORIAL COMIT HONORARIO COMIT CONSULTIVO

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA CARGOS DIRECTIVOS

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Revista Peruana de Pediatra

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Revista Peruana de Pediatra

Dr. Ral Urquizo Arstegui Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009

Cecilia V. Romero Goicochea y col.

Asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin de asma en nios. Trujillo-Per

Cecilia V. Romero Goicochea y col.

Grfica 4. Tipo de virus identificado en pacientes con exacerbacin de asma.

120 100 80 60 40 20 0 Hombres Mujeres

62 15 11 Leve 79 62 Moderada 15 11 0 Severo 0 0

Grfica 3. Signos y sntomas de pacientes menores de 14 aos, con exacerbacin de asma.

Asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin de asma en nios. Trujillo-Per

Cecilia V. Romero Goicochea y col.

Asociacin entre virus respiratorios y la exacerbacin de asma en nios. Trujillo-Per

Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009

ABSTRACT Introduction: Non pharmacological methods are rarely

Gustavo Rivara Dvila y col.

GRUPOS Lactancia materna y CPP Dextrosa al 10% Succin sola

48 h Valor-p Valor-p 6-48h 0.033 0.53 0.072

Promedio de la intensidad del dolor

1.00 0.50 0.00 6H

Grfica 1. Comparacin de los tres grupos segn Escala ABC

Tabla 3. Comparacin de los tres grupos segn Escala DAN

NO DOLOR MODERADO FUERTE

GRUPOS Lactancia materna y CPP Dextrosa al 10% Succin sola

6 h 1.05 0.70 1.60

24 h 0.85 0.33 1.33

48 h 0.45 0.13 0.75

Valor p 6-48h 0.02 0.02 0.033

Promedio de la intensidad del dolor

LACTANCIA DEXTROSA PLACEBO

Grfica 2. Comparacin de los tres grupos segn Escala DAN

Gustavo Rivara Dvila y col.

65% 32.5% 2.5%

65% 32.5% 2.5% 15%

NO DOLOR MODERADO FUERTE

DA N : Lactancia Matern a y CPP

57.5% 32.5% 7.5% 2.5%

7.5% 32.5% DA N : Dextrosa 10%MOD/SEV 5% 2.5%

SEVERO EXTREMO NO DOLOR

47.5% 40% 32.5% 10% 25% 15% 7.5% 7.5%

NO DOLOR MINIMO LEVE MODERADO MOD/SEV SEVERO EXTREMO

10% 2.5% 2.5% 15%

Gustavo Rivara Dvila y col.

Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009

Curva de referencia peruana de ndice ponderal neonatal para la edad gestacional

Objective: To establish the reference value of Peruvian

Manuel Ticona Rendn y col.

Curva de referencia peruana de ndice ponderal neonatal para la edad gestacional

Manuel Ticona Rendn y col.

59 141 550 1 952 2 807 2 391 774 146

2,18 2.23 2,28 2,33 2,37 2,40 2,41 2,40

2.50 2,55 2,59 2,63 2,67 2,69 2,69 2,68

2,85 2,90 2,95 2,98 3,00 3,00 2,99 2,96

Grfica 1. Indice Ponderal para la edad gestacional (ambos sexos)

9 26 64 253 899 1 386 1 173 415 75

2,14 2,20 2,25 2,30 2,35 2,39 2,42 2,45 2,47