Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

AlergiasTratamento - Imunoterapia da Fase Especfica Aguda do Acidente Vascular Cerebral

Sociedade Brasileira Academia de Alergia Brasileira e Imunopatologia de Neurologia

Elaborao Final Final: : 10 24 de Julho de 2002 2001 Autoria Autoria: : Seba Gagliardi JB RJ, Raffin CN, Fbio SRC Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a aser serseguida, seguida,frente frente realidade realidadeeeao aoestado estadoclnico clnicode decada cadapaciente. paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Texto redigido a partir de consulta a trabalhos cientficos originais, artigos de reviso, livros nacionais e internacionais publicados at 2001. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVOS: 1. Definir normas para realizao de testes alergolgicos; 2. Definir critrios para administrao da imunoterapia especfica.

Alergias - Imunoterapia Especfica

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INTRODUO A imunoterapia foi introduzida por Noon e Freeman em 1911, inicialmente destinada para tratamento da rinite alrgica. Consiste na administrao de alrgenos em doses crescentes, com o objetivo de dessensibilizar os pacientes alrgicos ou de prevenir os sintomas decorrentes da exposio natural a esses alrgenos1(D). A seleo e a concentrao dos alrgenos a serem utilizados na imunoterapia especfica baseada nos resultados dos testes alergolgicos, que fornecem dados precisos para uma adequada avaliao, qualitativa e quantitativa, do perfil das doenas alrgicas2(D) 3(C). Os mesmos extratos alergnicos utilizados nos testes alergolgicos devem ser, preferencialmente, utilizados na imunoterapia especfica4(D). A Organizao Mundial de Sade recomenda a imunoterapia especfica como uma forma de tratamento comprovadamente eficaz nas doenas alrgicas mediadas pela IgE, como rinoconjutivite alrgica, asma atpica e reaes alrgicas ao veneno de picada de insetos. Est ainda indicada nos pacientes com baixa resposta ou efeitos colaterais graves aos medicamentos empregados no controle sintomtico da asma e outras manifestaes alrgicas5(D). PRINCIPAIS
RECOMENDAES

QUANTO AO LOCAL ONDE SE REALIZA O

PROCEDIMENTO4-6(D)

Condies bsicas do local destinado realizao de testes alergolgicos, diluio e aplicao de imunoterapia alrgeno-especfica: rea fsica com luminosidade e ventilao adequada, com geladeira tipo domstico; O mobilirio deve ser simples, com linhas retas que facilitem a limpeza e a conservao; O material dever estar acondicionado em local apropriado de fcil acesso e limpo; Os extratos alergnicos devem ser estocados, em geladeira, temperatura de 4 a 17C.

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RECURSOS HUMANOS A diluio e a utilizao dos extratos alergnicos para fins diagnstico e teraputico so procedimentos inerentes prtica mdica. Recomenda-se, portanto, que testes alergolgicos e a imunoterapia alrgeno-especfica sejam realizados por mdico especializado ou por profissional tcnico devidamente treinado, e nesse caso, obrigatoriamente, super visionado pelo mdico 6( D ) 7( B ). A imunoterapia alrgeno-especfica pode ser indicada por via subcutnea ou atravs das mucosas, utilizando-se extratos diludos em diferentes solues carreadoras. As diluies dos extratos alergnicos para imunoterapia especfica devero ser realizadas pelo prprio mdico4(D). A administrao, por via subcutnea, deve ser realizada no consultrio, clnicas ou hospitais. Em casos especiais, ser permitida a aplicao por farmacuticos ou por enfermeiros em postos de sade6(D). MATERIAIS
NECESSRIOS4-6(D)

FUNDAMENTOS TCNICOS Indicaes A imunoterapia especfica est indicada no tratamento da rinoconjuntivite alrgica, asma alrgica, reaes ao veneno de insetos, e em outras doenas de hipersensibilidade mediadas por IgE5(D). Extratos alergnicos A qualidade dos extratos alergnicos crucial tanto para a fidedignidade do diagnstico quanto para o sucesso do tratamento. O material deve ser padronizado de acordo com as normas internacionais e obedecendo a legislao vigente no pas8,9(D). Seleo de extratos alergnicos A escolha varia em funo da histria clnica. O teste alergolgico cutneo um exame complementar que auxilia na identificao causal das doenas alrgicas e na determinao da dose inicial da imunoterapia especfica. Doses sub-timas so ineficazes e doses supratimas podem produzir reaes adversas graves10,11(D)12(A), que inclui, embora muito raramente, a evoluo para bito7(B). Diluio dos extratos alergnicos13(D) Consideraes ao diluir extratos alergnicos para a imunoterapia especfica: Dose tima para obter uma resposta teraputica eficaz; Compatibilidade na mistura entre os diferentes extratos alergnicos.

Considera-se como materiais imprescindveis para a realizao de testes e preparo de imunoterapia especfica: Seringas, agulhas, puntores descartveis, algodo, lcool iodado; Medicamentos de emergncia incluem adrenalina, anti-histamnico, corticosteride e broncodilatador; Material para intubao endotraqueal e ventilao.

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Incio e aumento de dose A dose inicial deve ser selecionada com base na sensibilidade de cada paciente, por meio do teste cutneo. Doses progressivamente crescentes devero ser administradas em intervalos regulares, at se atingir a dose tima de manuteno. Ocorrendo reaes locais ou focais, considerar a utilizao de menores concentraes ou a interrupo imediata da imunoterapia especfica14-18(D). GUIA PARA IMUNOTERAPIA ESPECFICA Tcnica Aps assepsia da pele, injetar por via subcutnea, aps aspirao. Se vier sangue, desprezar o material e repetir a aplicao em outro local. Aps a aplicao, pressionar o local por 15 a 20 segundos e no massagear. Observar o paciente por 30 minutos, pelo risco de reaes imediatas. Se necessrio, poder ser indicado o uso prvio de antihistamnico para reduzir a prevalncia de efeitos sistmicos 4,5(D ). Reaes locais Eritema, edema ou prurido, considerar o prosseguimento da imunoterapia especfica com cuidados adicionais ou a sua interrupo4,5,9(D) 7 (B). Reaes sistmicas4,5,19,20(D) Reaes moderadas: prurido, espirros, tosse, eritema difuso, urticria, angioedema e taquipnia, que na maioria das vezes res-

pondem bem ao uso de anti-histamnicos. A incidncia maior na fase inicial ou de induo da imunoterapia especfica. Quase todas as reaes acontecem at 30 minutos aps a injeo. Reaes graves incluem crise de asma e reaes anafilticas7(B). Ao primeiro sinal de reao sistmica, recomenda-se aplicao subcutnea de soluo milesimal de epinefrina, e de antihistamnico e glicocorticide por via intramuscular. Hospitalizao pode ser necessria. Interromper, de imediato, o uso da imunoterapia especfica. Contra-indicaes relativas4(D) 15(D) Asma corticide-dependente, gestao, dermatite atpica grave, paciente idoso e crianas abaixo de dois anos. Contra-indicaes absolutas4(D) 15(D) Doenas malignas, doenas auto-imunes, distrbios psquicos graves, uso de betabloqueadores adrenrgicos, doena alrgica no mediada por IgE e condies de risco para o uso de epinefrina. Consideraes adicionais4(D) Conservar o frasco em geladeira afastado do congelador; Desprezar o material se houver precipitao ou turvao do contedo; Observar data de validade; Evitar exerccios por duas horas aps injeo; Suspender a aplicao se o paciente apresentar reaes.

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22,23

Durao da imunoterapia especfica21(B) (A) 24(B) 25,26(D)

e a indicao teraputica. Nos pacientes com boa resposta clnica com a imunoterapia alrgeno-especfica, o tratamento dever ser mantido por dois a quatro anos. A dose tima de manuteno varivel, devendo ser estabelecida a cada caso.

A imunoterapia especfica dever ser descontinuada, aps um ano de uso da dose de manuteno, se o paciente no apresentar melhora. Reavaliar o perfil alergolgico

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REFERNCIAS 1. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 191l;i:1572-3. in Bousquet J, Demoly P, Michel FB. Allergen Immunotherapy in the 21 st Century: Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases. 57th Annual Meeting (Handouts) AAAAI 2001. 2. Ownby DR, Adinoff AD. The apropriate use of skin testing and allergen immunotherapy in young children. J Allergy Clin Immunol 1994; 94:662-5. 3. Rosario NA, Vilela MM. Quantitative skin prick test and serum IgE antibodies in atopic asthmatics. J Invest Allergol Clin Immunol 1997; 7:40-5. 4. Seba J, Mendes N, Rosrio N, Frana A. Guia Prtico de utilizao de extratos alergnicos para fins diagnstico e teraputico nas doenas alrgicas. Rev. Bras. de Alergia e Imunopatologia 2001; 24: 116-9 5. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:558-62. 6. RESOLUO DO CREMERJ n 181/ 2002, Dirio Oficial do Estado do Rio de Janeiro 16/04/2002: 34 Parte V. 7. Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC, Bukantz SC. Fatalities from immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J Allergy Clin Immunol 1987; 79:660-77.

8. Seba J, Mendes N. Rumos da imunoterapia alrgeno-especfica. Editorial. Rev Bras de Alergia e Imunopatologia 2001; 24:116-9. 9. Lockey RF, Bukantz SC. Allergens and allergen immunotherapy in: Clinical Allergy and Immunology 2nd Ed. 1999. 10. Allergen products (Producta allergenica) European Pharmacopeia 1997; 1063-8. 11. Bousquet J, Michel F. Standardization of allergens. In: Spector S, editor. Provocation testing in clinical practice. NY: Marcel Dekker; 1994. p. 15-50. 12. Walker SM, Pajno G, Lima MT, Wilson DR, Durham SR. Grass polen immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: a randomised controlled trial. J All Clin Immunol 2001, 107:87-93. 13. Nelson HS, Ikle D, Buchmeier A. Studies of allergen extract stability: the effects of dilution and mixing. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:382-8. 14. Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:157-64. 15. Mailing H, Weeke B. Immunotherapy. Position Paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunol. Allergy 1993; 48:9-35. 16. International Consensus Report on diagnosis and management of asthma. International Asthma Management Project. Allergy 1992; 47:1-61.

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17. International Consensus Report on diagnosis and management of rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49:1-34. 18. Global strategy for asthma management and prevention. WHO/NHLBI workshop report:National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Publication Number 95-3659; 1995 January 1995. 19. Stewart GE 2nd, Lackey RF. Systemic reactions from allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:567-78. 20. Personnel and equipment to treat systemic reactions caused by immunotherapy with allergenic extracts. American Academy of Allergy and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1986; 77:271-3. 21. Fanta C, Bohle B, Hirt W, Siemann U, Horak F, Kraft D, et al. Systemic immunological changes induced by administration of grass pollen allergens via the oral mucosa during sublingual immunotherapy. Int Arch Allergy Immunol 1999; 120:218-24.

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