RAZES PARA BANIR O CONCEITO DE RAA DA MEDICINA BRASILEIRA

dossi

raa, gentica, identidades e sade

Marcos Chor Maio e Ricardo Ventura Santos

Editores-convidados
v. 12, n. 2, p. 321-46, maio-ago. 2005

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PENA, S. D. J.: Razes para banir o conceito de raa da medicina brasileira. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 12, n. 1, p. 321-46, maio-ago. 2005. O conceito de raa faz parte do arcabouo cannico da medicina, associado idia de que cor e/ou ancestralidade biolgica so relevantes como indicadores de predisposio a doenas ou de resposta a frmacos. Essa posio decorre de uma viso tipolgica de raas humanas. O baixo grau de variabilidade gentica e de estruturao da espcie humana incompatvel com a existncia de raas como entidades biolgicas e indica que consideraes de cor e/ou ancestralidade geogrfica pouco ou nada contribuem para a prtica mdica, especialmente no cuidado do paciente individual. Mesmo doenas ditas raciais, como a anemia falciforme, decorrem de estratgias evolucionrias de populaes expostas a agentes infecciosos especficos. Para Paul Gilroy, o conceito social de raa txico, contamina a sociedade como um todo e tem sido usado para oprimir e fomentar injustias, mesmo dentro do contexto mdico. PALAVRAS-CHAVE: raa; racismo; afrodescendente; gentica; DNA; medicina. PENA, S. D. J.: Reasons for banishing the concept of race from Brazilian medicine. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 12, n. 1, p. 321-46, May-Aug. 2005. As part of medicines canonical framework, the concept of race has been associated with the idea that color and/or biological ancestry are relevant indicators of a predisposition to a certain disease or reaction to drugs. This stance derives from a typological view of human races. The low level of genetic variability and of structuring of the human species is incompatible with the existence of races as biological entities and tells us that color and/or geographic ancestry have little or nothing useful to contribute to medical practice, particularly when it comes to caring for an individual patient. We show that even so-called racial diseases like sickle cell anemia are really the product of evolutionary strategies used by populations exposed to specific infectious agents, whose territories have no unequivocal relation with either color or continental origin. Furthermore, in the words of sociologist Paul Gilroy, the social concept of race is toxic, contaminating society as a whole, and it has been used to oppress and to foster injustice, even within a medical context. KEYWORDS: race; racism; afro-descendent; genetics; DNA; medicine.

Razes para banir o conceito de raa da medicina brasileira Reasons for banishing the concept of race from Brazilian medicine

Srgio D. J. Pena
Professor do Departamento de Bioqumica e Imunologia, Instituto de Cincias Biolgicas Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Av. Antnio Carlos, 6627 31270-901 Belo Horizonte MG Brasil spena@gene.com.br

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Quando eu uso uma palavra, disse Humpty Dumpty num tom bastante desdenhoso, ela significa exatamente o que quero que signifique: nem mais nem menos. A questo , disse Alice, se pode fazer as palavras significarem tantas coisas diferentes. A questo, disse Humpty Dumpty, saber quem vai mandar. S isto. (Lewis Carroll, Alice atravs do espelho)

1. Introduo
um amplo consenso entre antroplogos e geneticistas humanos de que, do ponto de vista biolgico, raas humanas no existem (AAA, 1998; Nat Genet, 2001). Em outras palavras, as categorias raciais humanas no so entidades biolgicas, mas construes sociais. No entanto, a bula do remdio Cozaar, um bloqueador do receptor da angiotensina vendido no Brasil pela Merck Sharp & Dohme adverte:
Com base no estudo LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Interveno com Losartan para reduo de desfechos na hipertenso), os benefcios de COZAAR (Losartan potssico, MSD) na morbidade e mortalidade cardiovascular comparados aos do atenolol no se aplicam a pacientes negros com hipertenso e hipertrofia ventricular esquerda. (grifos nossos)

Nos Estados Unidos, bulas de 8% (15 entre 185) dos novos medicamentos introduzidos de 1995 a 1998 continham advertncias sobre diferenas raciais em sua eficcia ou efeitos colaterais (Evelyn et al., 2001). No prximo ano, espera-se que a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprove o uso do medicamento BiDil para tratamento da insuficincia cardaca congestiva, mas somente para negros (Henig, 2004). Isto representar o primeiro exemplo de um frmaco aprovado exclusivamente para uso em um grupo racial nos Estados Unidos ou em qualquer outro pas. Os exemplos citados mostram que em medicina, as categorias raciais humanas ainda esto sendo vistas como construes biolgicas. Existe, assim, uma situao paradoxal com relao ao valor que se deve dar s categorias raciais em medicina clnica e sade pblica. Na verdade, provavelmente em todos os aspectos da discusso sobre raa, grupo tnico ou cor ocorrem situaes controversas e paradoxais. Basta dizer que no h consenso sobre o significado exato desses vocbulos, que so freqentemente objetos de manipulao ideolgica (Munanga, 2004). Por exemplo, a palavra raa pode ser usada de muitas maneiras. Uma delas no sentido
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morfolgico, fenotpico, denotando um conjunto de caracteres fsicos (por exemplo, cor da pele ou textura do cabelo) que nos permite identificar indivduos como pertencentes a um certo grupo. Assim, fala-se da raa negra, da raa branca e assim por diante. No Brasil, a palavra cor usada como seu sinnimo nesse contexto. Raa pode tambm denotar origem em uma regio do globo, assumindo o significado de ancestralidade geogrfica fala-se ento de uma raa africana, raa oriental etc. Finalmente, raa pode ser usada em um sentido biolgico, para caracterizar uma populao geneticamente diferenciada, isto , uma subespcie. Para avaliar a possibilidade de se elaborar uma base objetiva para discutir o conceito de raa em medicina, devemos examinar essas vrias acepes e tentar mape-las na realidade biolgica e social humana. Por exemplo, examinemos o sentido morfolgico de raa. O IBGE, com base em autodeclarao, usa os termos branco, pardo e preto (e no negro) como categorias estruturais. Embora esses termos aparentemente refiram-se s cor da pele, na verdade se relacionam a um complexo de pigmentao da pele, cor e textura do cabelo, cor dos olhos, forma do nariz e espessura dos lbios, que conjuntamente compem o carter cor. Cada um desses traos fenotpicos controlado por um nmero bem pequeno de genes diferentes, que representam uma poro nfima do genoma e so completamente dissociados dos genes que influenciam inteligncia, talento artstico, habilidades sociais, predisposio a doenas ou metabolismo de frmacos. Isto nos leva concluso de que o termo negro na bula do medicamento Cozaar e na aprovao do BiDil est sendo usado como sub-rogado, no lugar de um determinado gentipo farmacogentico. Entretanto, caractersticas raciais icnicas, como a pigmentao da pele e a aparncia fsica, no so parmetros adequados ou suficientes para escolher o tratamento medicamentoso de um paciente especfico; se o mdico achar que um paciente possa ter um determinado gentipo farmacogentico ele ter de fazer os exames genmicos apropriados para testar sua suspeita. Alm disso, o uso mdico de distines raciais tende a perpetuar racionalizaes pseudocientficas de diferenas entre grupos humanos. Certamente h disparidades de sade entre as ditas categorias raciais mas isso tem muito menos a ver com gentica do que com diferenas de cultura, dieta, status social, acesso ao cuidado mdico, marginalizao social, discriminao, estresse e outros fatores. As categorias raciais humanas no so entidades biolgicas claramente definidas e circunscritas, mas construes sociais e culturais fluidas. Ao longo dos anos, o conceito de raas humanas tornou-se parte integral do arcabouo cannico da medicina, e sua adequao no tem sido suficientemente questionada. Mas esse conceito tem sido usado no s para estudar e sistematizar as populaes
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humanas, como tambm para criar um esquema classificatrio que parece justificar a ordem social e a dominao de alguns grupos por outros. Assim, a persistncia do conceito de raa est ligada crena atvica de que os grupos humanos existem em uma escala de valor. Nesse sentido, tal persistncia txica (Gilroy, 2000), contaminando e enfraquecendo a sociedade como um todo. Neste artigo pretendo defender o ponto de vista de que a classificao de raa no tem um papel til na avaliao clnica do paciente individual e que a medicina brasileira s teria a ganhar banindo raa de seus cnones.

1.1 Evoluo humana

Uma boa maneira de comear o exame de categorias estruturais em populaes humanas sob a perspectiva evolucionria. O homem anatomicamente moderno, Homo sapiens sapiens, uma espcie muito jovem na terra. Trs linhas de evidncia gentica sugerem sua origem nica e recente, h cerca de 150 mil anos, na frica. A primeira a observao de maior diversidade gentica na frica do que em qualquer outro continente. A interpretao desse achado que as populaes mais antigas teriam tido mais tempo para acumular variabilidade gentica. A segunda linha de evidncia vem das anlises filogenticas humanas. A partir do trabalho seminal de Cann et al. (1987), praticamente todos os estudos baseados em DNA mitocondrial produziram rvores com a primeira bifurcao separando populaes africanas de todas as outras populaes. Da mesma maneira, rvores construdas a partir de marcadores autossmicos, marcadores do cromossomo X e marcadores do cromossomo Y apresentam topologias muito semelhantes. Em terceiro lugar, temos as dataes com base no relgio molecular (isto , a conhecida regularidade de mutaes neutras ao longo do tempo) que mostram datas de coalescncia para o DNA mitocondrial ao redor de 150 mil anos atrs. Acredita-se que cerca de 90 mil anos atrs alguns grupos humanos emigraram da frica para outros continentes, dizimando e substituindo em seu trajeto os homens de Neandertal (Homo sapiens neandertalensis) e outras populaes arcaicas de Homo sapiens. Nesse cenrio, todos os seres humanos atualmente vivendo na terra compartilham um ancestral africano relativamente recente. Por baixo da pele, todos ns somos africanos! As diferenas morfolgicas que vemos na aparncia dos humanos atuais so desenvolvimentos recentes, tendo ocorrido apenas nos ltimos 50 mil a 40 mil anos.

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1.2 Classificao racial do Homo sapiens

Desde Lineu (1707-1778), muitas classificaes taxonmicas dos grupos humanos em raas foram feitas, mas provavelmente a mais influente e que surpreendentemente persiste at hoje, foi proposta pelo antroplogo alemo Johan Friedrich Blumenbach em 1795, na terceira edio de seu livro De Generis Humani Varietate Nativa (Das variedades naturais da humanidade). Blumenbach descreveu cinco principais raas: caucaside, mongolide, etipica, americana e malaia. A raa que inclua os nativos da Europa, Oriente Mdio, Norte da frica e ndia foi chamada caucaside porque na opinio de Blumenbach o tipo humano perfeito era o encontrado nos habitantes da Gergia, nas montanhas do Cucaso, regio que ele acreditava ter sido o bero do homem (Gould, 1994). A classificao de Blumenbach era calcada na origem geogrfica, mas parmetros morfolgicos certamente tiveram grande importncia, que, infelizmente, s cresceu com o passar do tempo. No sculo XIX, o conceito de raa passou a basear-se primariamente nas caractersticas morfolgicas e cosmticas, como a pigmentao da pele, o tipo facial, o perfil craniano e a quantidade, textura e cor do cabelo. Essas caractersticas superficiais possuem fora persuasiva porque relativamente fcil distinguir pessoas com base na aparncia fsica. Com a crescente nfase na morfologia, as raas classificadas por Blumenbach passaram a ser identificadas com referncia s cores da pele: caucaside tornou-se sinnimo de branco, e africano (etipico) tornou-se sinnimo de negro. Como a classificao de Blumenbach provou ser insuficiente para explicar toda a diversidade morfolgica humana, houve uma proliferao do nmero de raas, chegando a duzentas em algumas classificaes (Armelagos, 1994)! Sem dvida, a simplicidade do paradigma tipolgico embutido nessas estapafrdias classificaes sociais bastante sedutora para o pblico em geral. Embora para um geneticista contemporneo raas possam no existir do ponto de vista biolgico, no imaginrio popular elas persistem, sendo construdas a partir de diferenas fenotpicas como a cor da pele e outros critrios de aparncia fsica (Munanga, 2004).

1.3 Variabilidade gentica humana

Subjacente enorme e facilmente identificvel individualidade morfolgica humana h uma individualidade bioqumica, molecular e genmica (Pena et al., 1995). Essa individualidade genmica humana pode ser estudada no nvel do produto gnico (fentipo), mas na atualidade j pode ser muito mais bem caracterizada no nvel do DNA (gentipo), atravs dos polimorfismos (variaes) que existem em nosso DNA (Cavalli-Sforza, 1998; Schlotterer, 2004).
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Ignorando pelo momento as migraes, a dinmica das variaes nas caractersticas genticas das populaes governada pelas foras interativas de mutao, seleo e deriva gentica (Kimura, 1989). Embora os conceitos de mutao e seleo sejam j conhecidos por muitos, a compreenso da natureza da deriva gentica mais complexa e merece elaborao. Ela vem da idia de que os alelos que vo formar a gerao N+1 so uma amostra dos alelos presentes na gerao N. Assim, flutuaes estocsticas influenciam as freqncias allicas em geraes sucessivas de uma populao. Ocasionalmente, com o passar do tempo, alelos podem ser excludos da populao (atingem freqncia 0) ou fixados (atingem freqncia 1) puramente ao acaso (Kimura, 1989). Quando o tamanho efetivo da populao diminui muito (gargalo populacional) devido a epidemias, guerras ou desastres ambientais, ou quando um pequeno grupo se separa da populao original e coloniza uma nova regio (efeito fundador), podemos observar variaes muito importantes nas freqncias allicas de uma gerao para outra (Tishkoff & Verrelli, 2003). Esse fenmeno de flutuao nas freqncias allicas puramente por efeito de amostragem constitui a chamada deriva gentica. interessante notar que a seleo e a taxa de mutao so especficas para cada loco, variando em diferentes regies do genoma, enquanto a deriva gentica depende da demografia e histria evolucionria das populaes, conseqentemente afetando de maneira similar todos os locos neutros do genoma (Luikart et al., 2003). H evidncias de que a vasta maioria dos polimorfismos genticos so neutros e tm freqncias allicas que dependem principalmente da aleatoriedade da deriva gentica (Kimura, 1989; Sunyaev et al., 2003). Em 1972, Richard Lewontin decidiu testar cientificamente a noo, at ento amplamente aceita, da existncia de raas humanas. Para fazer o clculo de diversidade comparativa e da partio da variabilidade humana, ele compilou da literatura cientfica as freqncias allicas de 17 polimorfismos genticos clssicos disponveis na poca (incluindo grupos sanguneos, protenas sricas e isoenzimas) de diferentes populaes. Com base nesses dados, Lewontin agrupou as diferentes populaes em oito grupos raciais putativos: africanos, amerndios, aborgines australianos, mongolides, indianos, sul-asiticos, ocenicos e caucasianos. O resultado foi surpreendente: 85,4% da diversidade allica observada nos polimorfismos estudados ocorria dentro das prprias populaes, 8,3% entre as populaes de uma mesma raa e apenas 6,3% entre as chamadas raas. Esses dados podem ser mais bem entendidos pelo seguinte exemplo fantasioso: imaginemos que um cataclismo nuclear destrua toda a populao da terra, deixando ilesa apenas a populao da Amrica do Sul. Neste caso, 93% da diversidade
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humana total seria preservada! Em um estudo semelhante, Barbujani et al. (1997) estudaram 109 locos autossmicos em populaes de todo o mundo e concluram que cerca de 85% da variabilidade gentica humana estava concentrada dentro das populaes. Provavelmente o maior estudo de variabilidade humana j realizado at o momento deve-se a Rosenberg et al. (2002) utilizando polimorfismos de DNA. Eles fizeram a tipagem de 377 microssatlites autossmicos em 1.064 indivduos de 51 populaes definidas pela origem geogrfica (ver Figura 1). Na amostra total de 4.199 alelos, 47% estavam presentes em todas as populaes. Apenas 7% dos alelos estavam presentes em apenas uma populao, que na quase totalidade das vezes, era a africana. Esses resultados so totalmente compatveis com a origem recente do homem moderno na frica. Alm disso, os pesquisadores calcularam que 93-95% da variabilidade gentica estava contida dentro das populaes. Os autores decidiram tambm averiguar a capacidade dos microssatlites de distinguir grupos humanos sem utilizar a priori alguma informao de origem geogrfica. Para tal, eles usaram um programa de computador denominado Structure, que tenta estimar, para cada indivduo, a proporo do seu genoma que vem de uma dada populao, que, por sua vez, caracterizada geneticamente pelo prprio programa. O procedimento de estimativa repetido sucessivamente com premissas de um nmero K crescente de populaes ou aglomerados: K = 2, 3, 4 etc. Os resultados mostraram que cinco populaes diferentes podiam ser definidas com base nas amostras testadas, a saber: (1) frica Subsaariana; (2) Europa, Norte da frica e Oriente Mdio; (3) sia; (4) Amerndios, e (5) Oceania (Figura 1).

Figura 1 Os pequenos crculos identificam as 52 populaes amostradas no estudo de Rosenberg et al. (2002). As barreiras em cinza separam as cinco regies de agrupamentos humanos identificados pelo programa Structure: frica (1); Europa, Norte da frica e Oriente Mdio (2); sia (3); Amerndios (4), e Oceania (5). (Modificado de Excoffier, 2003.)

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O estudo no mostrou nenhuma vantagem em invocar um sexto grupo e freqentemente citado como uma demonstrao de que anlises genticas so capazes de distinguir grupos humanos de acordo com a sua origem geogrfica (Excoffier, 2003). Prima facie, poderia notar-se uma aparente correspondncia dos cinco grupos geogrficos humanos identificados nesse estudo com as cinco raas humanas definidas no sculo XVIII por Blumenbach: a etipica, a caucaside, a mongolide, a americana e a malaia. Mas essa semelhana superficial enganadora, por vrias razes. Em primeiro lugar, existe um problema de amostragem no estudo de Rosenberg et al. (2002). Os autores usaram um painel de 1.064 indivduos de 51 populaes de todo o globo, cujo DNA foi colecionado e distribudo pela Fundao Jean Dausset (CEPH) em Paris (Cann et al., 2002). Embora o conjunto de amostras seja chamado de painel internacional, ele na verdade no representativo da diversidade geogrfica humana, porque dependeu da disponibilidade das amostras de DNA coletadas por vrios grupos de geneticistas. Por exemplo, h no painel 108 amostras de amerndios, distribudas da seguinte maneira: 25 Pimas do Mxico, 25 Maias do Mxico, 13 Piapocos e Curripacos da Colmbia, 24 Caritianas e 21 Surus do Brasil. impensvel que a diversidade gentica indgena da Amrica do Sul, que foi classificada por Cavalli-Sforza et al. (1994) como a maior do mundo, por causa de elevados graus de deriva gentica, seja representada por apenas quatro grupos do Brasil e da Colmbia, todas habitantes do tero superior do continente. Dos mais de duzentos povos indgenas do Brasil, esto no painel apenas os Suru e Caritiana, ambos grupos Tupi da Rondnia, com uma distncia geogrfica de apenas 420 quilmetros um do outro (Ricardo Ventura Santos, comunicao pessoal). Alm disso, essas amostras contm vrios indivduos aparentados, pois so oriundas de apenas uma aldeia Caritiana e uma aldeia Suru (Kidd et al., 1991). A frica, outra regio de altssima variabilidade gentica, est representada por apenas 127 amostras, das quais 51 so de pigmeus da frica Central. No h no painel nenhuma amostra da frica oriental, de onde acredita-se terem partido as ondas migratrias que popularam o resto do mundo. Essa falta de representatividade criou falsas descontinuidades, maximizando a variao gentica entre os grupos continentais e criando artificialmente saltos qunticos de freqncias allicas entre eles (Kittles & Weiss, 2003). A alta mobilidade geogrfica da espcie humana nos faria esperar muito menos descontinuidades geogrficas. Realmente, Serre e Paabo (2004) recentemente demonstraram que quando as amostras so coletadas mais homogeneamente em todo o globo, o padro de diversidade humana observado realmente de gradientes de freqncias allicas em todo o mundo, e no de agrupamentos descontnuos em diferentes regies geogrficas.
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Apesar desses artefatos de amostragem no estudo de Rosenberg et al. (2002) e em outros, no h dvida de que a variao gentica humana tende a se organizar geograficamente, de tal maneira que, em geral, indivduos da mesma regio geogrfica sero levemente mais similares entre si do que indivduos distantes. Isto uma conseqncia direta da existncia de uma correlao da origem geogrfica dos casais (pessoas que nasceram e vivem mais prximas obviamente tm maior chance de se casarem que pessoas distantes). Entretanto, oportuno lembrar que, como mostrado por Rosenberg et al. (2002), mesmo assim, 95% da variabilidade gentica humana est contida dentro das prprias populaes. Tambm deve-se considerar que para demonstrar a estratificao geogrfica das populaes humanas, Rosenberg et al. (2002) tiveram de usar mais de trezentos polimorfismos de DNA diferentes, um tour de force. Se estudssemos milhares de polimorfismos, provavelmente poderamos separar mesmo populaes bastante prximas como chineses e japoneses (Jorde & Wooding, 2004). Uma interpretao dos resultados de Rosenberg et al. (2002) que se escolhermos dois indivduos ao acaso dentro da mesma regio geogrfica, eles sero apenas 4-5% mais similares entre si do que se comparados com um indivduo qualquer de uma outra regio geogrfica. Em suma, indivduos da mesma regio geogrfica e indivduos de regies geogrficas diferentes (at mesmo de continentes diversos) so quase igualmente diferentes! Provavelmente qualquer comparao de duas populaes que se basear em um grande nmero de locos genticos, mesmo neutros, mostrar diferenas entre elas, j que as varincias interpopulacionais, embora pequenas, so estatisticamente significativas. Mas preciso entender que essas diferenas so principalmente devidas deriva gentica, no tm absolutamente nada a ver com a subdiviso da populao humana em grupos raciais. Devemos lembrar que a classificao racial de Blumenbach era tipolgica, ou seja, assumia que toda a variao humana devia-se afiliao das pessoas a um pequeno nmero de tipos platnicos ideais fixos. Como vimos, na realidade a variao gentica entre grupos apenas uma proporo muito pequena da variao total e gradativa, sem descontinuidades (Barbujani et al., 1997).

1.4 Aparncia fsica e geografia

Assim como pode ocorrer com base em marcadores genticos moleculares, tambm possvel fazer a partio da variabilidade humana usando caractersticas morfolgicas mtricas humanas. Por exemplo, Relethford (1994) mostrou que apenas 11-14% da diversidade craniomtrica humana ocorre entre indivduos de diferentes regies geogrficas e que 86-89% ocorre dentro das regies. Quando
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esse mesmo autor fez a partio da variabilidade global da cor da pele, porm, ele observou um quadro diferente: 88% da variao ocorria entre regies geogrficas e apenas 12% dentro das regies geogrficas (Relethford, 2002)! A explicao que a cor da pele uma caracterstica gentica especial, porque sujeita seleo natural. Dois fatores seletivos servem para adaptar a cor da pele aos nveis de radiao ultravioleta: a destruio do cido flico quando a radiao ultravioleta excessiva e a falta de sntese de vitamina D3 na pele quando a radiao insuficiente (Jablonski & Chaplin, 2000, 2002). A cor da pele determinada pela quantidade e tipo do pigmento melanina na derme. A melanina ocorre em dois tipos: feomelanina (cor de vermelho a amarelo) e eumelanina (marrom escuro a preto). Tanto a quantidade quanto o tipo de melanina so controlados por apenas quatro a seis genes, dos quais o mais importante parece ser o gene do receptor do hormnio melanotrpico (Sturm et al., 1998; Rees, 2003). Esse nmero de genes insignificantemente pequeno no universo dos cerca de 25 mil genes estimados de existir no genoma humano. Da mesma maneira que a cor da pele, outras caractersticas fsicas externas como o formato da face, a grossura dos lbios, o formato do nariz e a cor e a textura do cabelo so tratos literalmente superficiais. Embora no conheamos os fatores geogrficos locais responsveis pela seleo dessas caractersticas, razovel sugerir que, assim como a pigmentao da pele, esses tratos morfolgicos espelhem adaptaes ao clima e outras variveis ambientais de diferentes partes da terra. Assim como a cor da pele, essas caractersticas fsicas das pores expostas do corpo dependem da expresso de um nmero pequeno de genes e refletem a variao em apenas alguns milhares dos bilhes de nucleotdeos no genoma humano. Em resumo, as diferenas icnicas de raas humanas correlacionam-se bem com o continente de origem (j que so selecionadas), mas no refletem variaes genmicas generalizadas entre os grupos. Mesmo assim, as sociedades humanas construram elaborados sistemas de privilgio e opresso baseados nessas insignificantes diferenas genticas (Bamshad & Olson, 2003).

2. A ancestralidade do brasileiro
Vale a pena fazer um outro dtour para discutir aspectos do que Munanga (2004) chamou de etnossemntica brasileira. Telles (2003) dedica um captulo de seu livro classificao racial no Brasil e distingue trs grandes sistemas: (1) os censos do IBGE que distinguem trs categorias (brancos, pardos e pretos) em um contnuo; (2) o discurso popular que utiliza uma nomenclatura ampla, inclusive o termo bastante ambguo moreno, e (3) o sistema do
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movimento negro, que distingue apenas duas categorias, reunindo pardos e pretos como negros. Duas novas expresses quase equivalentes esto sendo incorporadas a essa etnossemntica: afrodescendente e afro-brasileiro. Edna Roland, da ONG Fala Preta!, informa que durante os preparativos para a Conferncia Mundial Contra o Racismo em 2001 alguns pases latino-americanos rejeitaram a expresso negro como tendo conotaes pejorativas, enquanto afro-descendente foi endossada por todos como termo de escolha (Nicolau, 2003). No presente trabalho, usamos as expresses branco, pardo e preto, especialmente ao lidar com dados dos censos, e a palavra negro para o conjunto mais amplo de pretos e pardos. Usamos tambm o vocbulo afro-descendente para todas as pessoas com ancestrais escravos africanos, independentemente da cor da pele.

2.1 Estudos com marcadores de linhagem

Com base nos critrios de autoclassificao do censo de 2000 do IBGE, a populao brasileira, 500 anos aps a chegada dos portugueses, era composta por 53,4% de brancos, 6,1% de pretos e 38,9% de pardos. O que representam esses nmeros em termos de ancestralidade gentica? Ns fizemos uso de marcadores genmicos para mapear na populao autodeclarada branca do Brasil atual, as distribuies geogrficas das ancestralidades amerndia, europia e africana (Pena et al., 2000). Para isso, amostras de DNA da populao do Norte, Nordeste, Sudeste e Sul do Brasil foram estudadas com dois marcadores moleculares uniparentais: o cromossomo Y para estabelecer linhagens paternas (patrilinhagens) e o DNA mitocondrial para estabelecer linhagens maternas (matrilinhagens). Nosso estudo revelou que a esmagadora maioria das linhagens paternas da populao branca do pas veio da Europa, mas que, surpreendentemente, as linhagens maternas no Brasil como um todo mostraram uma distribuio bastante uniforme quanto s origens geogrficas: 33% de linhagens amerndias, 28% de africanas e 39% de europias. Como esperado, a freqncia relativa desses trs grupos filogeogrficos variou consideravelmente entre as quatro regies brasileiras analisadas. A maioria das linhagens mitocondriais no Norte de origem amerndia (54%), enquanto a ancestralidade africana mais comum no Nordeste (44%) e a europia no Sul (66%). O Sudeste apresentou um equilbrio nas freqncias, considerando as trs origens geogrficas das linhagens encontradas. Pelas freqncias regionais de haplogrupos genticos africanos e amerndios encontrados em brasileiros brancos e pelas propores populacionais das vrias regies, podemos calcular (com base no censo de 2000) que entre os 90.647.461 autoclassificados brancos
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do pas h aproximadamente 30 milhes que so descendentes de africanos (afro-descendentes) e um nmero equivalente de descendentes de amerndios, pelo menos pelo lado materno.

2.2 Cor e ancestralidade no brasileiro

Marcadores Informativos de Ancestralidade (MIAs), tambm chamados de marcadores populao-especficos, so aqueles que apresentam uma diferena nas freqncias allicas entre duas populaes com valor superior a 0,45 (Shriver et al., 1997; Parra et al., 1998). A maioria desses marcadores mantm a heterogeneidade das freqncias allicas por estarem sujeitos a seleo natural. Nesse sentido, tais genes representam uma contrapartida molecular das caractersticas fsicas superficiais que, como j vimos, so geograficamente selecionadas. Para fins de pesquisa, os MIAs analisados em nvel molecular apresentam muitas vantagens com relao aos caracteres fsicos: so monognicos, permanecem constantes durante toda a vida, so qualitativos e, como a sua expresso gentica no aparente, no so levados em conta quando uma pessoa escolhe um(a) consorte. J os caracteres fsicos superficiais, de fcil observao, so polignicos (mais exatamente oligognicos), variam com a idade e com fatores ambientais, so quantitativos e influenciam os casamentos, que por no serem mais ao acaso, so chamados de casamentos assortativos. Uma outra vantagem dos marcadores moleculares que ao haver migrao de grupos populacionais, eles perdem suas vantagens seletivas da regio geogrfica original (tornam-se neutros), mantendo, porm, suas caractersticas de informao de ancestralidade genmica, que podem ser resgatadas com testes em DNA. Em nossa pesquisa utilizamos uma bateria de dez marcadores informativos de ancestralidade (MIAs) para estudar a correlao entre raa e ancestralidade etnogeogrfica no Brasil (Parra et al., 2003). Inicialmente estudamos 173 indivduos da populao de Queixadinha, localizada no municpio de Cara, regio nordeste de Minas Gerais, uma das regies mais pobres do estado. Todos esses indivduos so portadores de esquistossomose e fazem parte do Projeto Queixadinha, uma iniciativa clnica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. A equipe mdica nos cedeu alquotas de sangue perifrico dos pacientes, que deram seu consentimento informado, e as amostras foram codificadas e estudadas em total anonimato. No momento da coleta de sangue, cada paciente foi analisado independentemente por dois observadores (um bilogo e um clnico) para classificao de acordo com as seguintes caractersticas fsicas: pigmentao da pele na poro medial do brao, cor e textura do cabelo, forma do nariz e dos lbios e cor dos olhos. De acordo com as suas caractersticas
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individuais, cada um dos 173 pacientes foi classificado pelos observadores como preto (30 pessoas; 17,3%), branco (29 pessoas; 16,8%) ou pardo (114 pessoas; 65,9%). No grupo pardo foram alocados aqueles indivduos que claramente apresentavam caractersticas intermedirias entre pretos e brancos ou que foram motivo de divergncia entre os observadores. Aps extrao do DNA genmico a partir de alquotas de sangue perifrico, cada indivduo foi tipado independentemente com os dez MIAs, e calculou-se estatisticamente um parmetro de ancestralidade africana (ndice de Ancestralidade Africana IAA) de cada pessoa. Ao contrrio de uma clara separao como havia sido vista entre europeus (portugueses) e africanos (So Tom), os resultados de Queixadinha mostraram uma alta variabilidade de valores de IAA nas trs categorias de cor, com enorme sobreposio (Figura 2). Efetivamente, isso demonstra que, na populao brasileira analisada, o alto ndice de mistura faz que caractersticas de aparncia fsica como cor da pele, olhos, cabelos, formatos dos lbios e do nariz sejam pobres indicadores da origem geogrfica dos ancestrais de um individuo particular.

Figura 2 ndices de ancestralidade africana calculados a partir da genotipagem de dez locos de marcadores informativos de ancestralidade em africanos de So Tom, em europeus do Norte de Portugal e em indivduos pretos, pardos e brancos da populao de Queixadinha, municpio de Cara, no nordeste de Minas Gerais. Cada smbolo representa um indivduo estudado. O trao horizontal mostra a posio da mediana. (Modificado de Parra et al., 2003.)

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Esses nossos resultados em uma populao rural de Minas Gerais foram validados para outras regies do Brasil de duas maneiras diferentes. A primeira consistiu em analisar uma amostra cosmopolita de duzentos indivduos autoclassificados como brancos, com origens em quatro das cinco regies geogrficas do pas, ou seja, Sudeste, Nordeste, Norte e Sul. Essa amostra basicamente a mesma utilizada em nossos estudos j citados, com marcadores do cromossomo Y (Carvalho-Silva et al., 2001). A distribuio dos valores de IAA para o Brasil como um todo foi relativamente uniforme, embora com interessantes diferenas regionais. importante ressaltar que a amostra cosmopolita do Sudeste, obtida de indivduos predominantemente de Belo Horizonte e autoclassificados como brancos, no diferiu significantemente das amostras de indivduos classificados clinicamente como brancos da populao de Queixadinha (z = 1,26, P > 0,10), assim validando a metodologia usada. A regio Sul do Brasil, caracterizada pelos altos ndices de imigrao europia nos sculos XIX e XX, apresentou o IAA mediano mais baixo de todas as regies (9,11), mas ainda significantemente maior que os valores dos portugueses (z = 3,04, P = 0,002). As tipagens realizadas nos permitem tambm fazer uma estimativa de mistura gnica a partir das freqncias allicas dos dez MIAs calculadas para cada regio, em comparao com as freqncias allicas encontradas em europeus e africanos (Parra et al., 1998). Para o clculo usamos o programa de mxima verossimilhana Leadmix, desenvolvido por Wang (2003). Os resultados esto reunidos na Tabela 1. Podemos ver que os maiores nveis de mistura populacional baseados em MIAs, como esperado, foram encontrados em indivduos das regies Sudeste e Nordeste onde se observam tambm as propores mais altas de ancestralidade mitocondrial africana. Estabelecemos tambm o grau de mistura gnica em pretos, pardos e brancos da populao de Queixadinha. interessante notar que, em nvel populacional, o conjunto dos indivduos classificados como pretos apresentou uma proporo de ancestralidade no-africana de 49% (ver Tabela 1). O grupo dos intermedirios revelou 44% de ancestralidade africana, mostrando maior semelhana com os pretos do que com os brancos, observao que d suporte cientfico recomendao do movimento negro no Brasil de agrupar indivduos pretos e pardos com a denominao de negros. A segunda validao dos nossos resultados baseou-se em um estudo publicado por Bydlowski et al. (2003), que estudaram uma grande amostra (916 indivduos) de brancos, pretos, pardos e descendentes de japoneses da cidade de So Paulo com 12 marcadores do tipo microssatlite. Embora esses marcadores no sejam to eficientes quanto os MIAs em permitir a determinao do grau de ancestralidade africana no nvel individual, eles ainda podem ser
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usados para esse fim, como mostram os nossos resultados ainda no publicados em europeus (Portugal) e africanos (So Tom), na Figura 3. Na mesma figura, observa-se um grande grau de sobreposio dos grupos de brancos, pretos e pardos, demonstrando
Tabela 1

Estimativa de mistura pelos MIAs Proporo de ancestralidade africana Brancos Queixadinha Pardos Pretos Norte Regies do Brasil Nordeste Sudeste Sul 0,32 0,44 0,51 0,22 0,29 0,32 0,13 0,15-0,52 0,30-0,61 0,36-0,66 0,12-0,35 0,15-0,48 0,16-0,53 0,01-0,34 LC 95%
2

Ancestralidade do mtDNA1 Africanos Europeus Amerndios

NE3 NE NE 0,15 0,44 0,34 0,12

NE NE NE 0,31 0,34 0,31 0,66

NE NE NE 0,54 0,22 0,33 0,22

Valores da proporo de ancestralidade africana baseada no mtodo de mxima verossimilhana de Wang (2003) a partir das freqncias allicas de dez locos informativos de ancestralidade (MIAs) e estimativas da proporo de linhagens mitocondriais africanas, europias e amerndias. 1 Alves-Silva et al. (2000); 2 Limites de confiana de 95%; 3 NE = no estudado.

Figura 3 ndices de ancestralidade africana calculados a partir da genotipagem de doze locos de microssatlites (Bydlowski et al., 2003) em africanos de So Tom, em europeus do Norte de Portugal e em indivduos pretos, pardos e brancos da populao da cidade de So Paulo. Cada smbolo representa um indivduo estudado. O trao horizontal mostra a posio da mediana. (Modificado de Pena e Bydlowski, manuscrito em preparao.)

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a pobre correlao existente entre ancestralidade etnogeogrfica e cor nessa populao cosmopolita e confirmando os nossos resultados anteriores com os MIAs. Os dados nos permitem calcular para a cidade de So Paulo uma mdia de 25% de ancestralidade africana em brancos (limites de confiana 18-31%) e de 65% em pretos (limites de confiana 55-76%). Em concluso, os nossos estudos demonstram claramente que no Brasil a cor, avaliada fenotipicamente, tem uma correlao muito fraca com o grau de ancestralidade africana. No nvel individual qualquer tentativa de previso torna-se impossvel, ou seja, pela inspeo da aparncia fsica de um brasileiro no podemos chegar a nenhuma concluso confivel sobre seu grau de ancestralidade africana. Obviamente, esta constatao tem grande relevncia social e poltica, alm de enorme importncia mdica.

3. Raa e medicina
Como vimos, muito da discusso da classificao racial humana e sua importncia social e mdica gravita em torno do binmio aparncia fsica/origem geogrfica, ou, resumidamente, cor/ ancestralidade. A prpria expresso raa usada ora em um sentido, ora em outro. Essa dicotomia fica bem evidente, por exemplo, quando lemos o trabalho de Oracy Nogueira (1955) que chamou a ateno para a distino entre o preconceito de marca e o preconceito de origem. O primeiro focaliza e vitimiza a aparncia, baseando-se nos traos fsicos do indivduo, enquanto o segundo depende da percepo de que o indivduo descende de um certo grupo tnico. Nogueira associou o preconceito de marca com o Brasil e o preconceito de origem predominantemente com os Estados Unidos. Antes de prosseguir, devemos relembrar que raas humanas no existem do ponto de vista gentico ou biolgico (Templeton, 1999). Apenas 5-10% da variao genmica humana ocorre entre as chamadas raas. Ademais, apenas 0,01% dos nucleotdeos que compem a seqncia do genoma humano variam entre dois indivduos. Em outras palavras, toda a discusso racial depende de 0,00050,001% do genoma humano! Porm, mesmo no tendo o conceito de raas nenhum embasamento biolgico, ele continua a ser utilizado, enquanto construo social, como forma de privilegiar e diferenciar culturas, lnguas, crenas e grupos diferentes, os quais, na maioria das vezes, tm tambm interesses econmicos muito diferentes (Azeredo, 1991, citado em Ribeiro, 2000). Em qualquer utilizao social da expresso raa deve sempre ficar claro e transparente que ela no embute nenhuma diviso natural ou essencial da natureza humana. Na Declarao sobre Raa da Associao Americana de Antropologia consta que:
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Dado o nosso conhecimento a respeito da capacidade de seres humanos normais serem bem sucedidos e funcionarem dentro de qualquer cultura, conclumos que as desigualdades atuais entre os chamados grupos raciais no so conseqncias de sua herana biolgica, mas produtos de circunstncias sociais histricas e contemporneas e de conjunturas econmicas, educacionais e polticas. (AAA, 1998)

Voltando dicotomia cor/origem, independentemente da metodologia usada para fazer classificaes raciais, a pigmentao da pele parece ser um elemento predominante na avaliao social de um indivduo e a principal fonte de preconceito (Tyroler & James, 1978). Embora no haja evidncia de que na frica pr-colonial o status social estivesse ligado cor da pele, na atual sociedade norteamericana as pessoas com pele escura sofrem discriminao no apenas de brancos, mas tambm de afro-descendentes com a pele mais clara (Harburg et al., 1978). A situao no Brasil no diferente e teoriza-se que a conscincia de cor emergiu como produto da socializao em um sistema ocidental de valores. O economista Hlio Santos avalia que, em larga medida, o racismo tem muito a ver com aquilo que as pessoas imaginam ser a frica (Camargo & Mello, 2003). Sob esse prisma, a pele mais clara seria interpretada com indicao de uma maior distncia do continente africano. O nosso trabalho, que mostra uma baixa correlao entre cor e ancestralidade, se insere nesse contexto social mais amplo, mas tambm tem profundas implicaes mdicas. Em Minas Gerais, 89% dos brancos tm mais de 10% de ancestralidade africana e 87% dos pretos tm mais de 10% de ancestralidade europia (Pena & Bortolini, 2004).

3.1 Ancestralidade geogrfica e doenas monognicas

Sabemos que populaes diferem muito em seus padres de prevalncia de doenas e mortalidade. Freqentemente, dentro de um mesmo pas, subpopulaes tambm exibem quadros heterogneos de susceptibilidade e resistncia. Por exemplo, nos Estados Unidos a hipertenso arterial e o cncer de prstata so mais comuns em afro-americanos, enquanto o cncer de mama mais comum em mulheres de ancestralidade europia. Seriam essas disparidades explicveis por diferenas em parmetros scio-culturais (renda, status social, educao, nutrio etc.), por racismo, por diferenas genticas, ou por todas elas? Vimos h pouco que existe uma certa estruturao da diversidade humana de acordo com a geografia. Paralelamente, h uma distribuio heterognea de doenas em diferentes regies geogrficas, com freqncia refletindo adaptaes genticas da populao aos fatores ambientais. Isto bem exemplificado por algumas doenas monognicas, individualmente infreqentes.
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Por exemplo, a anemia falciforme, causada pela homozigose do alelo S do gene da b-globina, uma doena grave, muitas vezes associada com morte nas duas primeiras dcadas de vida. J o heterozigoto para o alelo bS no s sadio, como tambm apresenta aumento da resistncia malria causada pelo Plasmodium falciparum, especialmente uma melhor chance de sobrevida na fase aguda da doena. Conseqentemente, a mutao falciforme (isto , a troca de glutamato por valina na posio 6 da b-globina) uma mutao adaptativa em regies endmicas de malria falciparum e o alelo bS comum na frica, sobretudo nas regies onde a malria endmica. Cinco diferentes mutaes b S (identificadas por hapltipos de marcadores flanqueadores) alcanaram altas freqncias e foram encontradas em populaes humanas, sendo chamadas por nomes geogrficos: mutao tipo Senegal, tipo Camares, tipo Benin, tipo Repblica Centro-Africana (tambm chamada tipo Banto) e tipo rabe-Indiano (Bortolini & Salzano, 1999). Deve-se destacar que apenas as quatro primeiras mutaes so africanas, pois a quinta s ocorre na sia Menor e na ndia. No s a anemia falciforme ocorre freqentemente em populaes no-negras e fora da frica, mas tambm observou-se que a mutao bS no vista em muitas populaes da prpria frica, coincidindo com as regies geogrficas nas quais a malria no endmica. Por exemplo, Hiernaux (1975) lista que o alelo bS est ausente nas populaes das regies altas da Etipia (Tigre, Falasha, Amhara e Galla), nos Masai, Kamba e Chaga do Qunia e da Tanznia, nos bosqumanos e hotentotes da parte sul da frica e nos Shona, uma populao de lngua banto do Zimbbue. Todas essas populaes vivem em reas livres da malria falciparum. Deve ficar bem claro, ento, que a anemia falciforme no uma doena de Negros nem uma doena africana, mas sim uma doena eminentemente geogrfica, produto de uma bem sucedida estratgia evolucionria humana para lidar com a malria causada pelo Plasmodium falciparum. Da mesma maneira, as talassemias e a deficincia da glicose-6fosfato desidrogenase so doenas geogrficas que afetam populaes da frica, do Mediterrneo e/ou da sia, e que representam outros estratagemas evolucionrios para lidar com a malria. Podemos, com estes exemplos, perceber o papel fundamental das doenas infecciosas na evoluo do genoma humano. Analogamente, a fibrose cstica (mucoviscidose) representa uma doena geogrfica europia que emergiu como uma provvel estratgia evolucionria de resistncia febre tifide, enquanto a doena de Tay-Sachs, caracterstica dos judeus asquenazes, pode estar ligada resistncia tuberculose (Dean et al., 2002). Alm disso, altas freqncias da fibrose cstica foram observadas em algumas populaes da frica e do Oriente Mdio (Rotimi, 2004) e a doena de Tay-Sachs vista
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em elevada freqncia em Canadenses Franceses do Quebec (Hechtman et al, 1990).

3.2 Ancestralidade geogrfica e farmacogentica

A fauna e a flora dependem muito da geografia. Assim, diferentes origens geogrficas significam diferentes exposies a elementos txicos do meio ambiente e a diferentes dietas. As substncias txicas (xenobiticos) encontradas e ingeridas pelas populaes humanas tambm variam muito nas diferentes regies geogrficas. O metabolismo humano faz uso de duas estratgias para aumentar a solubilidade e a excreo desses xenobiticos: introduo de hidroxilas por oxidao atravs do sistema de citocromo P450 (fase I) e conjugao com compostos qumicos solveis como o glucuronato, a glutationa e grupos N-acetila (fase II). Como conseqncia, emergiram variaes nos genes desses sistemas enzimticos, que representam adaptaes genticas ao padro geogrfico de elementos txicos da dieta local. Esses polimorfismos esto hoje em dia sendo detectados pelos seus efeitos farmacogenticos, j que o nosso corpo usa os mesmos sistemas enzimticos para metabolizar medicamentos (Evans & Johnson, 2001; Roses, 2001). Como um exemplo relevante, podemos mencionar o polimorfismo do gene de resistncia mltipla a drogas (MDR1). Esse gene codifica a glicoprotena-P, uma bomba de efluxo dependente de energia que transporta xenobiticos hidrofbicos do citoplasma para fora das clulas. A glicoprotena P tambm expressa na superfcie apical dos entercitos, onde bloqueia a absoro de xenobiticos do lmen intestinal, promovendo a extruso ativa do interior da clula. O gene MDR1 polimrfico, e um SNP nesse gene, o polimorfismo C3435T no exon 26, correlaciona-se bem com a expresso da glicoprotena P no intestino. A freqncia do alelo C foi de 91% nos africanos de Gana e de apenas 51% em europeus, provavelmente refletindo diferenas geogrficas adaptativas, que podem estar relacionadas a componentes da dieta ou a toxinas bacterianas (Schaeffeler et al., 2001). O importante que esse polimorfismo parece influir no metabolismo dos inibidores de protease do HIV (por exemplo, nelfinavir, ritonavir, saquinavir), que fazem parte do regime trplice de tratamento da Aids. Fellay et al. (2002) demonstraram significantes diferenas de concentrao plasmtica do inibidor de protease nelfinavir entre pessoas com os gentipos CC, TT e CT. Os indivduos doentes com Aids com gentipo CC e tratados com nelfinavir apresentavam significativamente menos linfcitos CD4 que pessoas TT. A interpretao destes achados foi que indivduos CC tinham maior atividade de glicoprotena P e menores concentraes intracelulares, teraputicas, do inibidor de protease. Sabe-se, tambm, que a glicoprotena
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P responsvel pelo efluxo de inibidores de protease do sistema nervoso central. Assim, indivduos CC podem ter menores concentraes dos anti-retrovirais no sistema nervoso central, circunstncia que favoreceria que esse ambiente se tornasse propcio para agir como um reservatrio de HIV. Com certeza, a relevncia do polimorfismo de MDR1 para o tratamento da Aids precisa ser mais bem estudada. Mas o exemplo reala um ponto importante: que os polimorfismos farmacogenticos, como o do gene MDR1, emergiram h muitos sculos como adaptaes genticas ao meio ambiente e s agora adquiriram importncia clnica por causa de variabilidade individual na capacidade de metabolizar medicamentos. Porm, bvio que embora a diferena da freqncia do alelo C em Gana e na Europa seja significativa, o alelo est presente em ambas as populaes. Assim, o simples fato de um indivduo ter nascido em Gana ou na Europa seria um indicador extremamente grosseiro e muitssimo pouco confivel da sua resposta a inibidores de protease anti-retrovirais e, na ausncia de testes farmacolgicos especficos, teria pouca utilidade clnica. Espera-se que em breve a farmacogentica seja capaz de fornecer testes genmicos que permitam escolher o medicamento mais compatvel com a constituio gentica de cada paciente individualmente, evitando assim efeitos colaterais indesejados (Tate & Goldstein, 2004). Para que testes farmacogenticos sejam teis, eles devem ter sensibilidade e especificidade individual. bvio e evidente que parmetros populacionais como ancestralidade geogrfica e rtulos tais como raa e etnicidade no constituem indicadores farmacogenticos aceitveis.

3.3 Cor e medicina

Uma pergunta que se impe : podemos usar em medicina clnica a aparncia fsica, e mais particularmente a cor da pele, como um substituto dos testes genmicos especficos? A nossa resposta no, especialmente no Brasil, onde nossos dados mostram que a correlao entre cor (ou aparncia fsica) e ancestralidade muito fraca. Alm disso, temos de lembrar que em medicina clnica estamos lidando com um paciente isolado, uma pessoa nica, e no com grupos. Pela importncia do tema, vale a pena revisar a controvrsia em torno dele, intensa nos ltimos trs anos nos Estados Unidos e que pode ser acompanhada por uma sucesso de artigos publicados no New England Journal of Medicine (NEJM). Em 3 de maio de 2001, o NEJM publicou dois interessantes artigos: Race and the response to adrenergic blockade with carvedilol in patients with chronic heart failure (Yancy et al.. 2001) e Lesser response to angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in black as compared with white patients with left ventricular
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dysfunction (Exner et al., 2001). Esses artigos foram acompanhados de um editorial, assinado por Robert S. Schwartz, que criticava severamente os autores por usarem expresses como raa, grupos raciais, diferenas raciais e background tnico sem oferecer qualquer justificativa biolgica plausvel para isso (Schwartz, 2001). O bem escrito editorial tambm enfatizou que a atribuio de heterogeneidades clnicas a diferenas entre raas no s era imprecisa, mas tambm desprovida de valor no tratamento do paciente individual. Seguiram-se artigos contrrios (Risch et al., 2002; Burchard et al., 2003) ou favorveis (Cooper et al., 2003; Feldman et al., 2003; Haga & Venter, 2003) posio de Schwartz, incrementando uma controvrsia que julgamos ser da mais alta importncia mdica. Esses srios debates j esto ocorrendo nos Estados Unidos, um pas onde h uma correlao significativa entre cor e ancestralidade, mesmo dentro das categorias de cor (Shriver et al., 2003). Qual no ser, ento, a importncia desse tpico para o Brasil, onde nossos dados mostram que a correlao entre cor e ancestralidade muito fraca, mesmo entre categorias de cor, e onde a proporo de ancestralidade africana em brancos no Sudeste de 32% e a proporo de ancestralidade europia em pretos no Sudeste chega a 49%? Podemos afirmar, com confiana, que em nosso pas a avaliao fenotpica de cor tem pouco ou nenhum valor na clnica mdica.

Concluses
No consultrio mdico, o que se est examinando um paciente individual e no um grupo populacional. A autoclassificao ou a avaliao mdica do grupo racial de um paciente no tem nenhum valor em decises sobre o diagnstico, tratamento farmacolgico ou outras terapias. Com os avanos da farmacogentica espera-se que possamos em breve ter disposio testes genmicos que nos permitam traar o perfil farmacogentico do paciente e usar esse perfil na deciso clnica. At l, devemos nos conter de usar raa como substituto dos testes farmacogenticos. Feldman et al. (2003) alertaram corretamente que confundir cor e ancestralidade pode ser potencialmente devastador para a prtica da medicina. Isto ainda mais crtico no Brasil, onde se demonstrou que a correlao individual entre cor e ancestralidade praticamente inexistente. Alis, toda a pesquisa mdica j feita no Brasil com base na avaliao puramente fenotpica de cor deve ser considerada de valor discutvel, devendo ser urgentemente reavaliada sob a luz destes novos conhecimentos genmicos. Uma vigorosa controvrsia tem grassado na literatura cientfica e mdica internacional sobre o valor do conceito de raa em medicina. Embora haja praticamente consenso de que raas
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humanas no sejam categorias biolgicas vlidas, alguns autores tm argumentado que elas possam constituir-se em sub-rogadas de variveis no-genticas sociais e culturais, e que abrir mo dessa classificao significaria perda de correlaes ambientais e prejuzo para a medicina e a populao. Mas essa utilidade hipottica da classificao racial deve ser considerada no contexto dos seus possveis riscos, sob uma tica de relao risco-benefcio, como tudo em medicina. Temos de tomar cuidado para no dar legitimidade a falsos indicadores e, tambm, fazer todo o esforo para abandonar essas tnues correlaes, atacando com firmeza as verdadeiras variveis genticas e ambientais que afetam sade e doena (Collins, 2004). O conceito de raa carregado de ideologia e sempre traz consigo algo no explicitado: a relao de poder e dominao (Munanga, 2004). Assim, o conceito social de raa txico, como nos ensina o socilogo Paul Gilroy (2000), contamina a sociedade e tem sido usado para oprimir e fomentar injustias, mesmo dentro do contexto mdico. As raas existem porque esto dentro das cabeas das pessoas, no esto dentro da cabea das pessoas porque existem (Kaufman, 1999). Como disse Munanga (2004), a partir dessas raas fictcias ou raas sociais que se reproduzem e se mantm os racismos populares (Munanga, 2004). Assim, na nossa opinio, a medicina brasileira teria muito a ganhar, e pouco ou nada a perder, banindo de seus cnones o conceito de raa.

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Recebido para publicao em novembro de 2004. Aprovado para publicao em janeiro de 2005.

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