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LCERAS VENOSAS Y ARTERIALES

Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y P. Ortiz

DEFINICIN Las lceras cutneas son soluciones de continuidad por necrosis como mnimo de la epidermis y dermis, originadas por insuficiencias arteriales, venosas o factores neuropticos.

CLNICA Las lceras venosas aparecen en mujeres de edad avanzada, sobre una base de edema, induracin y lipodermatoesclerosis, secundarias a insuficiencia y estasis venoso crnico, sobre las que aparecen zonas eritematosas o azuladas. De forma espontanea o ms frecuentemente tras un traumatismo mnimo, se originan lceras no dolorosas, tpicamente en el tobillo o tercio distal de piernas (Fig. 1), redondeadas u ovaladas en su inicio, de bordes eritemato violaceos, no sobreelevados, y fondo necrtico en fases de progresin y con tejido de granulacin sano en fases de curacin (Fig. 2). Si el proceso se cronifica, se originan grandes lceras, con riesgo de sobreinfeccin o incluso de transformacin maligna. No es raro que los distintos tratamientos utilizados a lo largo de aos, acaben produciendo eczema de contacto. Las lceras de origen arterial suelen aparecer en varones mayores de 35 aos, frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son lceras muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, de base gris o negra, con apenas tejido de granulacin (Fig. 3) y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie fro y ciantico, y en fases muy avanzadas, pueden presentar gangrena digital. Los pacientes suelen presentar arterioesclerosis, factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, hipercolesterolemia), historia de claudicacin intermitente e incluso dolor de miembros inferiores en decbito. Las lceras arteriales en la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger aparecen en adultos fumadores ms jvenes (20-40 aos) y hasta en un tercio de los casos se localizan en extremidades superiores. Las lceras de carcter neuroptico son in621

ETIOLOGA La causa ms frecuente de lceras cutneas, especialmente en las piernas, son las enfermedades venosas en un 70%, arteriales en un 15% y mixtas en un 10%. La mayora de las lceras crnicas en miembros inferiores son secundarias a estasis venoso crnico, bien en el contexto de un sndrome postflebtico o ms raramente, por shunts arterio-venosos, lo que provocara un aumento de la presin venosa y sus efectos secundarios sobre la microvasculatura. Las lceras arteriales son las segundas en frecuencia tras las venosas, se producen como consecuencia de la prdida de aporte sanguneo arterial, generalmente debido a procesos oclusivos de arterias de gran tamao, secundarios a: a) procesos extramurales, como cicatrices tisulares, radiodermitis, esclerodermia, progeria, etc; b) alteraciones murales, generalmente muy intensas o de instauracin brusca, como la arterioesclerosis, vasculitis, lcera hipertensiva, algunas formas de calcinosis cutis, fenmeno de Raynaud o trastornos vasoespsticos causados por medicamentos como ergotamina o butanolamina de cido metillisrgico, inyeccin intraarterial accidental de medios de contraste, tiopental, amobarbital sdico, etc.; y c) de causa intramural por trombosis o embolizacin (trastornos de la coagulacin, mbolos de colesterol...), arteriosclerosis, o ms raramente tromboangeitis obliterante. Por ltimo, las lceras de carcter neurotrpico secundarias a neuropata diabtica.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. lcera venosa pretibial y maleolar de trayecto sinuoso y bordes bien definidos.

Figura 2. lcera venosa maleolar, de bordes abruptos y fondo fibrinoso.

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Figura 3. Tromboangeitis obliterante: lcera distal, de gran tamao, dolorosa, profunda, de contornos irregulares y fondo negruzco.

dolorosas, profundas, rodeadas de un rea de hiperqueratosis, se localizan sobre prominencias seas (dedos, talones, antepi), sobre todo en diabticos y pueden asociarse a cualquiera de las anteriores.

HISTOPATOLOGA En general, son lesiones que no se suelen biopsiar, ya que son mayores las complicaciones que lo que aporta la biopsia. Los hallazgos microscpicos van a depender de la etiologa de la lcera. As, en el caso de las lceras de causa venosa por dermatitis de decbito, observaremos inicialmente, en la dermis superficial vasos dilatados con clulas endoteliales hinchadas e infiltrado linfocitario perivascular con pequeos agregados pla-

quetarios, hemorragia perivascular, depsitos de fibrina y finalmente necrosis epidrmica y de los anejos cutneos (Fig. 4). En las fases crnicas de la dermatitis de estasis, en el borde de la lcera, se observa hiperplasia psuedoepiteliomatosa, extravasacin hemtica, proliferacin marcada de pequeos vasos en la dermis superficial y de vnulas en la dermis reticular y tejido celular subcutneo (Fig. 5), e importante fibrosis con abundantes hemosiderfagos en toda la dermis. En las lceras de causa arterial, se observa adems de necrosis (Fig. 6), la causa que la ha provocado, as en las embolias de colesterol, se pueden identificar las caractersticas agujas de cristales de colesterol en pequeos vasos arteriales, fibrosis perivascular y clulas gigantes fagocticas; en las vasculitis, la necrosis de la pared del vaso; en la lcera hipertensiva, hialinosis suben623

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Figura 4. lcera venosa: La piel en los bordes y base de la lcera muestra lesiones de estasis crnico con fibrosis, depsitos de hemosiderina y proliferacin vascular.

Figura 5. lcera venosa: Las paredes de venas profundas muestran una marcada hiperplasia muscular.

dotelial y engrosamiento muscular arteriolar, con obliteracin progresiva de la luz (Fig. 7); y en la enfermedad de Raynaud, en fases avanzadas, hiperplasia de la ntima con estrechamiento arterial e incluso trombosis.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, el primer problema es dilucidar si la causa es venosa o arterial. La ausencia de lipodermatoesclerosis, de pulsos

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Figura 6. lcera arterial: En las proximidades de la lcera se observan arterias con importante engrosamiento de la pared y reduccin de su luz.

Figura 7. lcera arterial: Fibrosis de la ntima con obliteracin casi completa de la luz en arterias de mediano calibre.

pedios o la baja presin arterial en piernas exigen la realizacin de doppler y arteriografa, para confirmar la sospecha de enfermedad vascular arterial. Las lceras de causa reumatoide o traumtica, se van a confirmar por la historia clnica. Las lceras

por neuropata diabtica son secundarias a traumas repetidos que el paciente no nota por su neuropata. Por ltimo, la enfermedad de Raynaud se confirma sumergiendo las manos en agua fra. Desde el punto de vista histolgico, lo ms
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importante es descartar transformacin maligna. En las lceras por decbito se pueden desarrollar lesiones que simulan un sarcoma, conocidas como fibroplasia atpica decubital o fascitis isqumica, en las que se observa necrosis, neovascularizacin y proliferacin fibroblstica atpica pseudosarcomatosa en la dermis profunda, tejido celular subcutneo y fascia.

TRATAMIENTO Para las lceras venosas, son tiles medidas que favorezcan el retorno venoso como el mantenimiento de la pierna en alto, el ejercicio discreto con movilizacin del tobillo o de los msculos de la pierna, y el uso de medias de compresin elsti-

ca. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuente de la lcera y el empleo de apsitos hidrocoloides, as como de antibiticos si existe celulitis y corticoides tpicos para las reas eritematoedematosas de la dermatitis de estasis. Las lceras de mayor tamao pueden ser tributarias de injertos. En las lceras arteriales es til la limpieza con gasas hmedas, pero sin desbridantes enzimticos. Si se sospecha celulitis o sobreinfeccin bacteriana se tomarn cultivos y pautarn antibiticos. Est contraindicado el vendaje elstico y las piernas debern colocarse en pendiente durante el descanso para favorecer la irrigacin de reas distales. Es importante un buen control de la analgesia. En caso de existir tejido de granulacin suficiente se puede plantear un injerto. Las lesiones producidas por mbolos de colesterol suelen curar solas.

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