GPC Pre-Eclampsia HRL 2012

HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.
E Gua de Prctica Clnica

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO
Cdigo Formato: F-MECI-01 Versin: 01 Pgina 1 de 29
INDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Introduccin Objetivos Graduacin de las recomendaciones para la prctica clnica Definicin Recomendaciones para la medicin de la tensin arterial . Clasificacin Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivo del embarazo Diagnstico Evaluacin de la paciente embarazada o purpera hipertensa Evaluacin segn el tipo de trastorno hipertensivo . . Manejo de los trastornos hipertensivo del embarazo Criterios de internacin Control de la salud fetal en pacientes hospitalizadas Tratamiento farmacolgico Emergencias hipertensivas Finalizacin del embarazo Manejo intraparto de los trastornos hipertensivos Eclampsia Sndrome HELLP Manejo post-parto Pronstico Prevencin primaria de la Preeclampsia Acciones a realizar Algoritmos Bibliografia
Anexo 1: intervenciones que se recomiendan para la prevencin y el tratamiento de la pre-eclampsia y la eclampsia. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. OMS 2011 Anexo 2: Informacin adicional
1.
INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la preeclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4,4% de todos los nacimientos. Para algunos pases en vas de desarrollo La preeclampsia (PE) complica el 3-14 % de todos los embarazos, el 30% de las gestaciones mltiples, el 30% de los embarazos en mujeres diabticas, y el 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica. Sin embargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera de este desorden, son nulparas sin otras complicaciones aparentes. La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de Morbimortalidad materna y perinatal mundial; an sigue siendo responsable de 200.000 muertes maternas por ao en el mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. (DUCKITT 2001) (MYERS 2002) Fisiopatologa: La preeclampsia es una enfermedad multisistmica, de causa desconocida, propia de la mujer embarazada. Se caracteriza por una placentacin anmala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfuncin del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposicin inmunogentica, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistmica. (Chesleys 2009)
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La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debido a un disbalance de los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1 o sVEGFr, Factor de Crecimiento Placentario PIGF, Endoglina), que estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes preeclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas y evidencia de alteraciones inmuno genticas. (Autoanticuerpos Anti Receptor de Angiotensina 1 (XIA 2007- IRANI 2010) Estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de la permeabilidad endotelial, prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria. Se comprob alteracin enzimtica para sntesis normal del Oxido Ntrico, que conduce al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, estimulacin del Sistema Renina-Angiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada. Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta. (Levine 2004 Levine 2006- Xia 2007-Huppertz 2008- Karumanchi 2009) Los hallazgos clnicos de la preeclampsia pueden manifestarse como un sndrome materno (hipertensin y proteinuria con o sin anomalas sistmicas), y/o un sndrome fetal (restriccin del crecimiento intrauterino, reduccin del lquido amnitico e hipoxia fetal).Aquellas madres con hipertensin tienen riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normo inserta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e insuficiencia renal aguda (DULEY 2006).
2. OBJETIVOS

Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivo del embarazo. Disminuir la Morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la hipertensin en el embarazo. Tener una norma que gue la toma de decisiones en mujeres con riesgo o que cursen con hipertensin asociada al embarazo
3. GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explcito de la mejor evidencia disponible para producir decisiones en la prctica clnica, en la salud pblica y en la investigacin. En la presente gua se hace referencia a los diferentes niveles de evidencia para los diferentes diseos de investigacin que representaron las estrategias del investigador para contestar determinadas preguntas clnicas. Esta es la base de la calidad de la investigacin clnica que genera diferentes fortalezas para la recomendacin de dichos procedimientos. Por ejemplo: un nivel de evidencia 1, por la estrategia de diseo, como la investigacin controlada y aleatorizada (ICA), genera una fortaleza mayor, en este caso A que, por ejemplo, las opiniones de expertos (nivel de evidencia 5) que genera una fortaleza menor para la recomendacin. (GUYATT 2001)
Grado Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4 5
Diseo Metanlisis de ICAs ICA Individual (resultado primario) Metanlisis de Cohortes Cohorte Individual Metanlisis de Casos-control Caso-Control Individual Serie de Casos Opiniones de Expertos sin una apreciacin crtica explcita o basada en investigacin fisiolgica o bsica. Revisiones Narrativas
B C D

4. DEFINICIN El trmino Hipertensin en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango flucta entre elevaciones leves de la tensin arterial a hipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal. La consideracin ms importante en la clasificacin de la hipertensin en el embarazo, est en diferenciar los desrdenes hipertensivos previos al embarazo, de los trastornos hipertensivos propios del embarazo, particularmente la preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que la hipertensin puede estar presente antes del embarazo y slo diagnosticarse por primera vez durante el mismo. Adems, la hipertensin puede hacerse evidente durante el trabajo de parto o en el postparto. Se define como Hipertensin, la tensin arterial igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica, registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana. En el pasado se ha recomendado que un incremento de 30 mm Hg de la tensin arterial sistlica y/o 15 mm Hg de la diastlica se use como un criterio de diagnstico, incluso cuando los valores absolutos estn debajo de 140/90 mm Hg. Si bien para algunos este aumento es suficiente para diagnosticar hipertensin y para otros no, su presencia obliga a un seguimiento y control mucho ms estricto (WORKING GROUP 2000). Valores normales de Tensin arterial en embarazadas: El nivel promedio de la tensin arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 y de 70 +/-7 (Sistlica y diastlica respectivamente) (VOTO 1987, 1993).
5. RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL
5.1 La toma debe realizarse con la paciente sentada con el brazo a la altura del corazn. (Recomendacin B- 2a). 5.2 Debe utilizarse un manguito apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. Las pacientes con sobrepeso usualmente no tienen presin sangunea ms alta, sino que los manguitos pequeos causan lecturas falsamente altas. Utilice un manguito grande (Recomendacin B-2a). 5.3 Para la medicin de la tensin diastlica debe utilizarse el 5 ruido de Korotkoff, correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso (Recomendacin A 1a) (LPEZ 1994). 5.4 Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el registro mayor. Este brazo, debe ser el utilizado en tomas posteriores (Recomendacin B 3b). 5.5 La medicin de Tensin Arterial diaria (auto monitoreo), en pacientes instruidas en la tcnica, podra ser de utilidad (Recomendacin B-2b).
6. CLASIFICACIN (ISSHP-ACOG-SOGC-SOMANZ -NICE) 6.1 Hipertensin gestacional: Deteccin de valores de tensin arterial igual o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 hs., descubierta por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin. El diagnstico de Hipertensin Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores normales dentro de las 12 semanas del postparto. 6.2 Preeclampsia: Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestacin, ante la deteccin de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de Proteinuria. Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes con Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico Severo. Segn se exprese, podr subclasificarse en:

Preeclampsia Leve: Deteccin de valores de tensin arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs. Preeclampsia Grave: Deteccin de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mm Hg (debe repetirse 15 minutos ms tarde) o aun con valores tensionales menores, pero asociados a uno o ms de los siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco):

Proteinuria >5g/24 hs. Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas. Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos Dolor en cuadrante superior en el abdomen Alteraciones hematolgicas: Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3) Hemlisis CID (Coagulacin Intravascular Diseminada) Alteraciones de funcin renal: Creatinina srica >0,9 mg. /dl. Oliguria (menos de 50 ml. /hora) Alteraciones neurolgicas: - Hiperreflexia tendinosa Cefalea persistente Hper excitabilidad psicomotriz Alteracin del sensorio-Confusin Alteraciones visuales: - Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia Restriccin del crecimiento intrauterino / Oligoamnios. Desprendimiento de placenta. Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).
6.3 Hipertensin crnica: Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto. Puede ser Primaria o esencial, o Secundaria a patologa renal, renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) y coartacin de aorta. 6.4 Pre-eclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: Ante la aparicin de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/o aparicin de sndrome Hellp y/o sntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como hipertensa. La preeclampsia sobreimpuesta empeora significativamente el pronstico materno-fetal en mujeres con hipertensin crnica 6.5 Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologas. 6.6 Sndrome Hellp: Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos de hipertensin en el embarazo.
7. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se relaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos RR: 9,72; IC95% 4,34 a 21,75); preeclampsia en embarazo anterior (RR:7,19; IC 5,85 a 8,83); Diabetes Tipo 1 y 2 (RR 3,56; IC 2,54 a 4,99); embarazo mltiple (RR:2,93; IC 2,04 a 4,21); historia familiar de preeclampsia en madre o hermanas (RR 2,90; IC 1,70 a 4,93); edad materna mayor a 40 aos (nulpara RR 1,68; IC

1,23 a 2,29;multparas, RR 1,96; IC 1,34 a 2,87) nuliparidad RR 2,91; IC 1,28 a 6,61 e ndice de Masa Corporal mayor a 35 (RR1,55; IC 1,28 a 1,88). El riesgo de preeclampsia se vio tambin incrementado en mujeres con hipertensin crnica, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes crnicas y con intervalo nter gensico mayor a 10 aos. No se observ un incremento del riesgo en mujeres adolescentes. (DUCKITT 2005) Nivel de evidencia 2a 2b. Recomendacin B. Factor de Riesgo Anticuerpos Antifosfolipdicos Preeclampsia en embarazo anterior Diabetes Tipo I y II Historia Familiar de PE (madre y/o hermanas) Edad materna > 40 a: Multparas/ nuliparas Nuliparidad ndice de Masa Corporal > 35 Riesgo Relativo 9.72 7.19 3.56 2.90 1.96 /1.68 2.91 1.55 Intervalo de confianza del 95% 4,34 a 21,75 5,85 a 8,83 2,54 a 4,99 1,70 a 4,93 1,34 a 2,87 /1,23 a 2,29 1,28 a 6,61 1,28 a 1,88
8. DIAGNSTICO 8.1 Diagnstico de hipertensin arterial Durante las visitas preconcepcional y de embarazo, es necesario el control de la tensin arterial en todas las consultas, ya que la mayora de las mujeres estarn asintomticas inicialmente. Se considera hipertensin al registro de dos tomas de tensin arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg, separadas por 6 horas. 8.2 Diagnstico de proteinuria 8.2.1 Mtodo cuantitativo Proteinuria de 24 horas: Es el mtodo de eleccin, dado que el grado de proteinuria puede fluctuar ampliamente durante el transcurso del da, incluso en casos graves; por lo tanto, una simple muestra aleatoria puede no mostrar proteinuria relevante. La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o ms en una muestra de orina recolectada durante 24 horas. Se estima que el 10% a 20% de las pacientes ambulatorias puede aportar una muestra incompleta, por lo que se recomienda enfatizar condiciones de recoleccin para evitar que los resultados sean fidedignos. Relacin proteinuria/creatinina: Una relacin de proteinuria / creatinina urinaria mayor a 0,19g protenas/g se asocia a una excrecin urinaria de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 horas con una sensibilidad especificidad VPP y VPN de 90, 70, 75, y 87% respectivamente. Sin embargo, cuando el punto de corte es de 0,14 la sensibilidad y el VPN es del 100%, pero la especificidad cae un 51% debiendo ser confirmada con una proteinuria de 24 horas.
8.2.2 Mtodo cualitativo Tira reactiva: El extremo de la tira se introduce 30 segundos en la orina, recolectada (chorro medio) y se sacude golpendola al costado del recipiente. El resultado luego se lee por comparacin del color que adquiere la superficie de la tira en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la etiqueta. Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para el diagnostico de proteinuria significativa. Sin embargo, dado que es un mtodo cualitativo basado en la concentracin de protenas puede presentar falsos negativos y especialmente falsos positivos en presencia de: sangre o semen, pH urinario mayor a 7, detergentes y desinfectantes; se recomienda su confirmacin por los mtodos cuantitativos anteriormente descriptos.

El diagnstico con tiras reactivas en orina para la determinacin de proteinuria no reemplaza a la recoleccin de orina de 24 horas, que deber seguir siendo utilizada para el diagnstico de preeclampsia. Su valor en el diagnstico de presencia de enfermedad, cuando el test es positivo 1+ o ms, es til debido a su tasa de falsos negativa del 10%, pero no autoriza a tomar decisiones en cuanto a diagnstico y tratamiento en estas pacientes (terapia con sulfato de magnesio, interrupcin del embarazo, internacin), debido a alta tasa de falsos positivos. Su valor negativo no excluye el diagnstico, pero permite descartar una preeclampsia severa. Las complicaciones de la PE pueden ocurrir aun en usencia de proteinuria; por ejemplo, de las mujeres que desarrollan Eclampsia, solo 20% desarrollan HTA 8 das antes de las convulsiones, 10% solo proteinuria y 10% ninguna de las dos 9. EVALUACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA O PURPERA HIPERTENSA 9.1 Evaluacin clnica: Evaluacin general Anamnesis orientada a la patologa Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, vrices, reflejos osteotendinosos, palpacin abdominal. Evaluacin obsttrica: Amenorrea Atura Uterina Maniobras de Leopold Movimientos fetales y Frecuencia cardiaca fetal Tono y contractilidad uterinos Prdidas genitales (sangre-lquido amnitico) Especuloscopa y tacto vaginal segn corresponda Evaluacin puerperal, segn se manifieste post nacimiento 9.2 Exmenes complementarios: * Exmenes de Laboratorio: La evaluacin inicial de la paciente hipertensa incluye la realizacin de las siguientes pruebas de laboratorio para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva en los diferentes rganos determinando as la severidad y progresin del cuadro hipertensivo. La frecuencia de su realizacin se establecer de acuerdo a cada caso en particular, segn condiciones clnicas.
Funcin renal: o Creatinina plasmtica o cido rico o Sedimento urinario. Estudios hematolgicos: o Hematocrito o Recuento de Plaquetas. o Frotis de sangre perifrica. o Coagulograma - PDF - Fibringeno. Funcin heptica: o Enzimas hepticas o LDH o Bilirrubina

Determinacin Creatinina plasmtica Uricemia Funcin Renal Proteinuria de 24 hs Sedimento de orina en fresco Hematocrito
Interpretacin Valor elevado o en aumento es marcador de PE. Su aumento progresivo es frecuente. Se asocia con retardo de crecimiento intrauterino La presencia de > 300 mg/da Hace diagnstico de PE La presencia de cilindros granulosos indica dao renal La hemoconcentracin (Hto. >37%) es caracterstica de la patologa. Los niveles pueden descender en caso de hemlisis (Grado de recomendacin D). Recuentos < 100.000, corresponden con la severidad del cuadro (sndrome HELLP) (Grado de recomendacin C). Hipofibrinogenemia slo en casos severos, con aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF), o CID entre otros Pueden aparecer esquistocitos que indican la magnitud de dao endotelial con la presencia de hemlisis. Su aumento sugiere PE con compromiso heptico Niveles elevados se asocian con hemlisis y dao heptico.
Valor normal en embarazo Hasta 0.8 mg%
< 4 mg % < 300 mg/da.
< 37%
Recuento plaquetario Estudios Hematolgicos Coagulograma con fibringeno
De 150.000 a 300.000 / mm3 Los valores normales de fibringeno aumentan durante el embarazo normal hasta en un 50% (200 - 400 mg%) Serie y morfologa normal. Discreta leucocitosis No se modifican en un embarazo normal GOT: 8-33 UI / L GPT: 4-36 UI / L Hasta 230 UI/L
Frotis de sangre perifrica
Funcin Heptica
GOT y GPT
LDH
Evaluacin cardiovascular Electrocardiograma (ECG) y Examen clnico cardiolgico. Fondo de ojo: No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensin crnica o en pacientes preeclmpticas/eclmpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmolgico. Ecografa renal: En casos de alteracin de la funcin renal, infecciones urinarias a repeticin o antecedentes de nefropatas. Ecografa Heptica: Realizarla en casos de Sndrome Hellp, ante presuncin clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica o hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensacin hemodinmica. TAC-RMN de SNC: No recomendado ante episodio eclmptico. Slo en casos de sospecha clnica de complicacin neurolgica (hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas teraputicas recomendadas o ceguera cortical, especialmente post Eclampsia. Estudios en situaciones especiales: De acuerdo a criterio mdico, ante sospecha o antecedente de Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Hipertiroidismo, etc.
9.3 Vigilancia de la Salud Fetal Conteo de movimientos fetales: Consiste en el registro materno de 10 movimientos fetales en un lapso de 2 horas, en condiciones de reposo y post ingesta. No se asoci a reduccin significativa de mortalidad fetal si se compara con el registro de la percepcin subjetiva materna de una disminucin de la actividad fetal (Recomendacin D).

Monitoreo Fetal Anteparto: No est demostrado que mejore los resultados perinatales. (Recomendacin D). Pero brinda informacin del estado fetal al momento de su realizacin, aunque no aporte informacin predictiva. Tiene la ventaja de poder repetirse regular y fcilmente (Recomendacin B- Nivel de Evidencia III) Ecografa obsttrica: El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimtrico. La reduccin del volumen del lquido amnitico tambin est asociado a insuficiencia placentaria, y a restriccin en el crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribucin de flujos, disminuyendo la diuresis fetal (Recomendacin A-Nivel de Evidencia Ia). Flujometra doppler: El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad perinatal. (Recomendacin B). Trabajos aleatorizadas y controlados en pacientes pre eclmpticas demostraron que la ausencia de distole en la arteria umbilical o el flujo reverso de fin de distole, se correlacionan con hipoxia y acidosis metablica fetal y son signos de mal pronstico fetal. (Recomendacin A) Monitoreo fetal intraparto: Es recomendable el Monitoreo Fetal Electrnico Intraparto en pacientes con Preeclampsia. (Recomendacin B). Perfil Biofsico: Fue descripta una correlacin inversa entre el deterioro del Perfil Biofsico y el aumento de la Mortalidad Perinatal (NHLBI). El ms utilizado es el Perfil Biofsico modificado, que evala volumen de lquido amnitico, presencia de movimientos respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocogrfico. (Recomendacin D)
10. EVALUACIN SEGN EL TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO 10.1 Hipertensin Crnica La Hipertensin Crnica puede ser esencial (90% de los casos) o secundaria de causa conocida (renal, vascular, endocrina, etc.) La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como:

LEVE: TA >140 / 90 mm Hg SEVERA: TA >160 / 110 mm Hg
El diagnstico es sencillo de hacer en mujeres que refieren tomar medicaciones antihipertensivas antes de la concepcin. Sin embargo, el diagnstico puede ser difcil de distinguir de la hipertensin gestacional cuando la mujer se presenta a la consulta luego de la semana 20. En estos casos ser importante reevaluar a las pacientes en el puerperio alejado, si la hipertensin persiste ms de 12 semanas posparto, ser clasificada como crnica. Cuando no puede realizarse un diagnstico certero, otros resultados podran ser sugestivos de la presencia de hipertensin crnica:

Fondo de ojo con alteraciones vasculares. Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG (electrocardiograma). Funcin renal comprometida o nefropata asociada Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la hipertensin. Multiparidad con historia previa de hipertensin en los embarazos previos. Edad materna avanzada (> 40 aos)
A veces el diagnstico es difcil de hacer debido a los marcados e inconstantes cambios de la presin arterial hacia la mitad del embarazo. Esto es problemtico en las pacientes que acuden tarde al control prenatal, y son evaluadas por primera vez en el tercer trimestre o aun intraparto.

10.2 Hipertensin Gestacional Un aumento de tensin arterial detectado por primera vez despus de las 20 semanas del embarazo, es clasificado como Hipertensin Gestacional. Este trmino, poco especfico, incluye a las preeclmpticas previo a la aparicin de la proteinuria, as como a mujeres que jams tendrn proteinuria. Si no se ha desarrollado una preeclampsia y la tensin arterial ha vuelto al valor normal postparto, podra asignarse el diagnstico de hipertensin gestacional. En cambio si la tensin arterial no vuelve a los valores normales estaremos en presencia de una hipertensin crnica. 10.3 Preeclampsia Sndrome especfico del embarazo que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin (raramente antes, asociado a enfermedades del trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops). Est determinado por hipertensin acompaada de proteinuria. Puede ser Leve o Severa. SIGNOS DE SEVERIDAD EN PREECLAMPSIA

Tensin arterial: 160 mm Hg o ms de sistlica, o 110 mm Hg o ms de diastlica. Proteinuria 5 g ms en orina de 24 horas (2+ o 3+ en el examen cualitativo). La proteinuria debe ocurrir la primera vez en el embarazo y debe desaparecer despus del parto. Aumento de la creatinina srica (>1,2 mg/dL a menos que se conozca que estaba elevada previamente) Recuento de plaquetas de menos de 100,000 /mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con lctico deshidrogenasa - LDH aumentada). Enzimas hepticas elevadas (Alanino aminotransferasa [TGO] o Aspartato aminotransferasa [TGP]). Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales. Hiperreflexia patelar. Dolor epigstrico persistente
10.4 Preeclampsia sobreimpuesta una Hipertensin Crnica Las hipertensas crnicas tienen riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia en sus embarazos, y en ese caso el pronstico empeora para la madre y el feto. Diferenciar la preeclampsia sobreimpuesta de una hipertensin crnica evolutiva es un desafo para el profesional. La sospecha de preeclampsia sobreimpuesta obliga a una observacin estricta y una adecuada evaluacin de la oportunidad del nacimiento indicado por la valoracin global del bienestar materno-fetal. DEBE PRESUMIRSE PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA CON LOS SIGUIENTES INDICADORES:
Proteinuria (definida como la eliminacin de 0,3 gr o ms de protenas en orina de 24 hs.) de reciente aparicin en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la gestacin (antes de la semana 20). Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria basal antes de la semana 20 de
gestacin. Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente y bien controladas. Aumento de la TGO y TGP sobre los valores normales. Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 /mm3). Presencia de sntomas neurosensoriales: cefalea persistente, visin borrosa, escotomas centellantes. Dolor persistente en epigastrio / hipocondrio derecho, nuseas, vmitos. Hiperreflexia patelar.
10.5 Eclampsia Es la aparicin de convulsiones tnicoclnicas o coma en una mujer embarazada o purpera, no atribuible a otras causas. Ante la presencia de estos sntomas, debern establecerse los diagnsticos diferenciales mediante antecedentes de la paciente, sintomatologa previa, respuesta al tratamiento y estudios complementarios.

11. MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 11.1 Generalidades

La terapia indicada es elegir el momento oportuno y el lugar adecuado para la terminacin de la gestacin El manejo obsttrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre la salud fetoneonatal y la salud materna No existen evidencias sobre mejores resultados entre conductas activas o expectantes en el manejo de la preeclampsia (CHURCHILL 2007).
La finalizacin del embarazo es la terapia apropiada para la madre, pero puede no serlo para el feto y/o neonato pretrmino. El objetivo del tratamiento es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas, cerebro y cardiovasculares. (HADDAD, SIBAI 2009). El rol de la medicacin antihipertensiva en las mujeres embarazadas con hipertensin leve (TA diastlica entre 90 a 109 mm Hg) es incierto y es motivo de revisin actual. La medicacin antihipertensiva reduce el riesgo de progresin a hipertensin severa, pero no reduce la incidencia de preeclampsia ni mejora los resultados perinatales . (ABALOS 2007) El intento de tratar la preeclampsia descendiendo las cifras tensinales, con los frmacos disponibles, no corrige las alteraciones fisiopatolgicas endoteliales de la enfermedad, como ser la hipoperfusin tisular, la disminucin del volumen plasmtico y las alteraciones en la funcin renal. . 11.2 Manejo conservador en Embarazos < 34 semanas El manejo conservador en embarazos prematuros puede mejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal (HADDAD, SI-BAI 2009) Recomendacin A. Internacin en rea de observacin Sulfato de Magnesio en dosis profilctica por 24 hs en casos de preeclampsia grave. Recomendacin IA . Glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas Recomendacin IA Laboratorio seriado que incluya: o Hemograma con Recuento de Plaquetas. o Creatinina, Urea, Acido rico o Pruebas de funcin heptica y LDH. o Proteinuria de 24 hs. o Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologas, uronlisis, Urocultivo, Cultivo Estreptococo Bno definido., etc.) Antihipertensivos (ver consideraciones sobre antihipertensivos y dosis). Control de diuresis. Control de peso cada 24-48 horas (edemas). 11.3 Hipertensin crnica: El objetivo del tratamiento es evitar la crisis hipertensiva y permitir continuar el embarazo hasta alcanza la madurez fetal. El tratamiento precoz no previene el desarrollo de preeclampsia, por lo tanto solo se iniciar cuando est indicado. En la HTA crnica, los tratamientos administrados previamente debern ajustarse a las condiciones del embarazo: a dosis, indicaciones y contraindicaciones (Ver tabla de Drogas antihipertensivas en el embarazo). A las pacientes que estn recibiendo Inhibidores de enzima convertidora (IECA) o antagonistas de Angiotensina II (ARA II) se les modificar la medicacin en la consulta preconcepcional, o en su defecto, en la primera visita al control prenatal.

11.4 Control posparto: No debe subestimarse, ya que el agravamiento y las complicaciones, como la preeclampsia sobreimpuesta, eclampsia, sndrome Hellp y las cifras de TA inestables son frecuentes en este perodo. (Ver Captulo 23: Manejo Post parto) Se debe realizar un control clnico y bioqumico completo, con el ajuste de la medicacin adecuado para otorgar el alta. 11.5 Medidas No Farmacolgicas Como en todas las embarazadas, el uso de alcohol y tabaco se desaconseja. El consumo de alcohol puede empeorar la hipertensin materna y el hbito de fumar se asocia a desprendimiento de placenta y RCIU . Reposo en cama: Es el tratamiento ms prescripto en las pacientes con hipertensin y embarazo. No se dispone de evidencia suficiente para brindar una orientacin clara con respecto a la prctica clnica, hasta tanto, el reposo absoluto en cama no debe recomendarse como prctica de rutina para la hipertensin en el embarazo, aunque si la reduccin de la actividad fsica y de la jornada laboral. (Meher 2007) (Recomendacin B). Adems el reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.
Reduccin de peso: No se recomienda la reduccin de peso durante el embarazo en la prevencin de la hipertensin gestacional. (Recomendacin C). Restriccin de Sodio: Se compar la ingesta baja en sal con la ingesta alta en sal con respecto al desarrollo de hipertensin sin diferencias significativas (Duley 2000). Se recomienda dieta normosdica en pacientes con hipertensin gestacional o preeclampsia. (Recomendacin B). Slo corresponde continuar dieta hiposdica indicada previamente en hipertensas crnicas.
12. CRITERIOS DE INTERNACIN Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten preeclampsia, en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria, mayor a 300 mg/24 hs, implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma impredecible. (ASSHP , SOGC, ACOG, DULEY)
Criterios de Hospitalizacin: Se recomienda internacin / observacin (ambulatoria o diurna) a toda paciente embarazada con HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mm Hg para control estricto de TA.

Tensin Arterial Sistlica > 160 mm Hg, Tensin A. Diastlica > 110 mm Hg Presencia de sntomas neurosensoriales Preeclampsia HTA crnica + preeclampsia sobreimpuesta. RCIU / Oligoamnios HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg. HTA crnica con mal control ambulatorio. Alteraciones especficas del laboratorio Incumplimiento al tratamiento

13. CONTROL DE LA SALUD FETAL EN PACIENTES HOSPITALIZADAS HIPERTENSIN GESTACIONAL Ecografa: Evaluacin del crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico. Si es normal, repetir cada cuatro semanas, o antes si la condicin materna se modifica. Monitoreo Fetal Anteparto al momento del diagnstico y reiterar semanalmente o cada 72 hs a partir de las 32 semanas. Doppler: Evaluacin de arterias umbilical, cerebral media y uterinas. Reiterar segn criterio para cada caso, cada 7 a 14 das. PREECLAMPSIA Ecografa: Evaluacin del crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico inicial. Con resultados normales repetir biometra cada 2 semanas, con evaluacin semanal, de lquido amnitico Monitoreo Fetal Anteparto: Al momento del diagnstico y reiterar cada 72 hs, a partir de las 32 semanas. Doppler: Evaluacin de arterias umbilical, cerebral media, uterinas. Reiterar segn criterio para cada caso, cada 7 a 14 das
13.1 Maduracin pulmonar fetal Se recomienda la maduracin pulmonar fetal con glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertensin arterial, entre las 24 y 34 semanas. * Betametasona: 1 ampolla IM de 12 mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs, total 2 dosis Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.
14. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Tener presente que toda medicacin puede actuar sobre el feto por atravesar la barrera placentaria. Al administrar medicacin antihipertensiva, una disminucin pronunciada de la TA puede reducir el flujo tero-placentario y comprometer la salud fetal. Por lo tanto, no es recomendable reducir la TA diastlica a menos de 80 mm Hg como objetivo del tratamiento farmacolgico. En HTA leve a moderada se puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensin grave a la mitad con la utilizacin de un frmaco antihipertensivo, aunque no previene el riesgo de desarrollo de preeclampsia, ni de las complicaciones perinatales. (ABALOS 2007) Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia cerebral. (RECOMENDACIN C)
14.1 Drogas recomendadas para el manejo va oral (ambulatorio o sin emergencia): El tratamiento se inicia con la dosis mnima y se modificar segn necesidad. Medicamento
ALFA METILDOPA Recomendacin I-A LABETALOL Recomendacin I-A NIFEDIPINA Recomendacin I-A
Dosis da
500 a 2000 mg/da, comprimidos de 250 y 500 mg en 2 a 4 dosis. 200 a 1200 mg/da, comprimidos de 200 mg en 2 a 4 dosis 10-40 mg/da, comprimidos de 10 y 20 mg en 1 a 4 dosis
Mecanismo de accin
Agonista alfa adrenrgico central, que disminuye la resistencia perifrica. Primera eleccin para la mayora de las sociedades cientficas. Seguridad bien documentada luego del 1 trimestre y mientras dure la lactancia. Bloqueante no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividad agonista parcial de receptores 2. Disminucin de la resistencia perifrica por bloqueo alfa perifrico. Seguridad en embarazo y lactancia. Bloqueante de los canales de calcio. Se recomiendan los preparados por va oral de liberacin lenta. No debe administrarse por va sublingual para evitar riesgo de hipotensin brusca. Seguridad en embarazo y lactancia.

Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II (ARA II) estn contraindicados en el embarazo, por su asociacin con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y alteracin de funcin renal del neonato. No se recomienda Prazosn ni Atenolol (ASOCIACIN CON MUERTE FETAL Y RCIU RESPECTIVAMENTE).
15. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS 15.1. Preeclampsia grave La preeclampsia grave es diagnosticada por uno o ms de los siguientes signos o sntomas: MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD GRAVE EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA

TA > 160 mm Hg sistlica o > 110 mm Hg diastlica Proteinuria > 5 g/24 horas Aumento de la creatinina (> 0,9 mg%) Convulsiones (eclampsia) Edema pulmonar o cianosis Oliguria < 500 ml/24 hs
Hemlisis microangioptica Trombocitopenia Disfuncin heptica RCIU / oligoamnios severo Sntomas de dao significativo de rganos blancos (cefalea, disturbios visuales y/o dolor en hipocondrio derecho/epigastrio, alteracin del sensorio)
15.2. Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales complicaciones cerebro vascular y cardiovascular como la encefalopata, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva. La droga antihipertensiva mas comnmente utilizada es el Labetalol, recomendado en mujeres con presin diastlica igual o mayor a 105 - 110 mm Hg. (ACOG 2004- SOGC 2008- SOMANZ 2009- NICE 2010) La TA debe ser reducida con tratamiento endovenoso si alcanza los 160-170/110 mm Hg para prevenir la hemorragia intracraneana. Se considera como respuesta la disminucin de 30 mm Hg y 20 mm Hg en la sistlica y diastlica respectivamente. La utilizacin de un agente antihipertensivo depender de la experiencia y familiaridad del profesional con esa droga, reconociendo sus efectos adversos posibles, fundamentalmente la cada brusca de la tensin arterial que trae aparejado la hipoperfusin tisular y disminucin del flujo tero placentario. 15.3. Manejo farmacolgico de la Crisis Hipertensiva: El Labetalol EV la Nifedipina oral han demostrado ser eficaces y presentan menores efectos materno-fetales adversos. (NICE 2010, DULEY 2006, MAGEE 2003). RECOMENDACIN IA TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA DROGA DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIN
INFUSIN EV INTERMITENTE: 20 mg (1 ampolla diluida en 100 ml sol. Dextrosada 5%) IV lento, a pasar en 10-15 min. Efecto mximo: a partir de los 5 minutos. Si no desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis: 40 mg (2 ampollas), si no desciende la TA, duplicar la dosis: 80 mg (4 ampollas). Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis anterior: 80 mg (4 ampollas). Dosis mxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos por bolo lento. INFUSIN CONTINUA (BOMBA DE INFUSIN): 40 ml = 10 ampollas en 160 ml Sol Dextrosa 5% (200 ml); pasar en 1 a 2 ml/min. = 1 a 2 mg/min. Efecto materno: Cefalea, Bradicardia. Contraindicada en asma bronquial, ICC, Bloqueo A-V. Efecto fetal: bradicardia leve.
LABETALOL Amp. de 4ml = 20mg Recomendacin I-A

NIFEDIPINA Comp. de 10 y 20mg, liberacin lenta Recomendacin I-A HIDRALAZINA Amp. de 1ml=20 mg
10 mg. VO cada 30 40 minutos segn respuesta. La dosis mxima es de 40 mg. Slo se administrar con paciente consciente. Efecto materno: Cefalea, oleadas de calor. Contraindicada en >45 aos, Diabetes > 10 aos de evolucin. Efecto fetal: taquicardia. 5 mg EV (luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Logrado el efecto, continuar con esa dosis cada 6 hs. Importante efecto taquicardizante materno-fetal. Se asoci a mayor incidencia de desprendimiento placentario. Utilizar slo cuando las otras drogas no estn disponibles. Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3. de solucin Dextrosa al 5% a 7 gotas / min. 21 micro gotas. Efecto adverso: Cada brusca de la TA, con disminucin de flujo tero placentario y compromiso fetal. Aumento de TA al suspender el tratamiento ("efecto rebote")y depresin del SNC (puede confundir prdromos de eclampsia).
CLONIDINA Amp. de 1ml=1,5mg
Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a administrar la misma en simultneo, antes de retirar la medicacin parenteral para que, una vez superada la emergencia, quede establecida la medicacin va oral de mantenimiento.
15.4. Prevencin de la Eclampsia en Preeclampsia Grave: Sulfato de magnesio Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como droga de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave. (MAGPIE 2002, ACOG 2004. SOMANZ 2008. SOGC 2009. NICE 2010). La exposicin al Sulfato de Magnesio intratero no se asoci con riesgo de muerte o incapacidad para los nios a los 18 meses de seguimiento, ni tampoco en sus madres en el seguimiento a los 2 aos (MAGPIE TRIAL FOLLOW UP STUDY 2007) (Recomendacin IA) Acciones del sulfato de magnesio: El efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones eclmpticas puede ser, a travs de su papel como bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular. El magnesio podra bloquear estos receptores, reduciendo as el mecanismo antedicho y protegiendo a las neuronas del dao. Adems, esta droga, produce vasodilatacin, con la subsiguiente reduccin de la isquemia cerebral, por relajacin del msculo liso vascular. Este efecto tambin se observa en la vasculatura perifrica, generando disminucin de la tensin arterial leve, y en el tero con disminucin del tono uterino. El Sulfato de Magnesio no debe ser utilizado como droga antihipertensiva, siempre debe asociarse a aquellas recomendadas para tal fin. Efectos adversos del Sulfato de Magnesio:
Maternos: Disminucin o abolicin de reflejos osteotendinosos, oleadas de calor, hipotensin, depresin respiratoria hasta paro respiratorio, bloqueo a-v, bradicardia hasta paro cardaco. Fetales: Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal a corto plazo, en el registro cardiotocogrfico, sin relevancia clnica (ATKINSON 1994). No se asoci a depresin farmacolgica del neonato ni con modificaciones del puntaje de APGAR. (MAGPIE 2002)
Administracin de Sulfato de Magnesio:

Esquema endovenoso: Es el universalmente recomendado Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos. Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Singer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de infusin continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora) Duracin del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio. Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio. Esquema intramuscular: Debido a que la inyeccin de Sulfato de Magnesio por va intramuscular resulta muy dolorosa, slo se utilizar en casos donde no exista la posibilidad de colocar una venoclisis en caso de recibir a una paciente embarazada o purpera con signos-sintomatologa de irritacin neurosensorial, en episodio convulsivo o post convulsivo, en nivel de atencin primaria, para administrar bolo de sulfato de magnesio y dosis de mantenimiento, mientras se logre el traslado urgente a nivel de mayor complejidad. La dosis intramuscular es de 10 gramos, a ser aplicada 5 gramos en cada regin gltea. Monitoreo clnico de la paciente con sulfato de Magnesio: El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios: Reflejo rotuliano presente Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones / minuto Diuresis mayor a 100 ml/h Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos. Tener en cuenta que el Sulfato de Magnesio se elimina completamente por orina, por lo que se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente, en bolsa colectora, para evitar alcanzar niveles plasmticos de toxicidad. Si disminuye la excrecin urinaria, se debe reducir velocidad de infusin a la mitad o retirar, si no responde a expansin controlada o eventualmente luego de uso de furosemida. Garantizada la adecuada respuesta diurtica, podr reinstalarse la infusin de Sulfato de Magnesio. No es necesario realizar magnesemia de control. La desaparicin del reflejo patelar se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a 12 mEq/l y por encima de 15 mEq/l aparece depresin respiratoria, por lo que se requiere monitoreo clnico estricto. Intoxicacin por Sulfato de Magnesio: Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia respiratoria, depresin respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco):

El Gluconato de Calcio es el antdoto, y se administrar 1g IV lento (1 ampolla). Administre Oxgeno a 4 l/min. por catter nasal o 10 l/min. por mscara, oximetra de pulso y, en casos ms severos, proceder a la intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.
16. FINALIZACIN DEL EMBARAZO La terminacin del embarazo es el tratamiento eficaz y curativo de la preeclampsia; y estar condicionada por la respuesta a la teraputica instituida previamente, a la vitalidad y a la madurez fetal.

Antes de llegar a la viabilidad fetal (menos de 24 semanas), se debe priorizar la salud materna, y estrechar la vigilancia ante cambios clnicos y / bioqumicos que indiquen agravamiento de la enfermedad. En mujeres con enfermedad leve (HTA Gestacional - Preeclampsia leve): la interrupcin de la gestacin no est indicada en un embarazo menor de 37 semanas, sin evidencia de compromiso fetal. La va del parto estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso. La decisin del parto se realizar cuando la paciente se encuentre estabilizada (Recomendacin C). 16.1. Indicaciones para la interrupcin de la gestacin

Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento Alteracin de la vitalidad fetal Restriccin Severa del Crecimiento Intrauterino / Oligoamnios Severo Eclampsia. Desprendimiento Prematuro de Placenta Impacto de rgano blanco: o Edema agudo de pulmn o Compromiso de la funcin renal (aumento de la creatinina srica > 1 mg/dl, oligoanuria que no responde a expansin controlada) o Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del valor normal, con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, que indican o Sndrome Hellp en curso o con todos sus criterios diagnsticos. o Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicas o Alteraciones de la coagulacin (Plaquetopenia progresiva-Coagulacin intravascular
17. MANEJO INTRAPARTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS Las metas del tratamiento intraparto de mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia son: la deteccin precoz de anomalas de la frecuencia cardiaca fetal, la deteccin precoz de la progresin de la enfermedad de leve a severa, y la prevencin de las complicaciones maternas. Los embarazos complicados por preeclampsia, particularmente aquellos con enfermedad severa y/o restriccin de crecimiento fetal, estn en riesgo de tener una reserva fetal reducida. Por lo tanto, todas las mujeres con preeclampsia deben recibir durante el trabajo de parto un estricto control de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina (especialmente la hipertona y/o el sangrado vaginal que puede deberse a un desprendimiento placentario). Control estricto de Presin arterial y signos o sntomas que predicen ataque eclmptico Algunas mujeres con preeclampsia leve progresan a enfermedad severa como resultado de los cambios en el gasto cardaco y a la secrecin de hormonas de stress, agonistas del sistema simptico, durante el trabajo de parto. Por consiguiente, todas las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia deben tener un registro horario de su TA y deben ser interrogadas acerca de sntomas de nueva aparicin que puedan hacer sospechar el agravamiento de la enfermedad. Se recomienda realizar manejo activo del 3er estado del parto con Ocitocina EV o IM. Se contraindica el uso de ergotamina, por su accin vasoconstrictora potente. 17.1. Va del parto Es preferible el parto vaginal, pero depender de las condiciones clnico-obsttricas. No existe evidencia que compare mtodos ptimos de parto en las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia. No se contraindica el parto vaginal. La va del parto depender del estado de salud materno y fetal. La decisin para realizar cesrea debe basarse en la edad gestacional, la condicin materno-fetal, la presencia de trabajo de parto, y las condiciones cervicales y los antecedentes obsttricos. (GRANT 2001)

17.2. Analgesia - Anestesia La analgesia materna durante el trabajo de parto y parto puede proporcionarse mediante opioides sistmicos o mediante anestesia peridural. La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia. La anestesia peridural debe tener en cuenta la vasopleja simptica, con disminucin del gasto cardaco, hipotensin y mayor disminucin del flujo placentario que normalmente ocurre con esta anestesia. Debe usarse un catter y expansores de volumen. Est contraindicada cuando hay coagulopata y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 50.000/mm3). Tanto la peridural, espinal, o las tcnicas combinadas son consideradas el mtodo de eleccin para la cesrea. En las mujeres con preeclampsia severa, la anestesia general aumenta el riesgo de aspiracin y dificultades en la intubacin debidas al edema de la va area y se asocia con marcados aumentos en las presiones sistmicas y cerebrales durante la intubacin y extubacin. Las mujeres con edema larngeo pueden requerir intubaciones despiertas bajo observacin con fibra ptica con disponibilidad para traqueostoma inmediata. Los cambios en las presiones sistmicas y cerebrales pueden atenuarse por el pre tratamiento con Labetalol. La anestesia general puede causar hemorragia intracerebral y/o edema de pulmn, si la presin endocraneana est elevada o la TA no est controlada.
18. ECLAMPSIA 18.1 Definicin Es la aparicin de convulsiones o coma, sin relacin con otros procesos cerebrales, en una paciente durante el embarazo, parto o puerperio con signos o sntomas de preeclampsia. En algunos casos, el ataque eclmptico precede a otras manifestaciones clnicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.) caractersticas de la preeclampsia. Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el 18-36% o postparto en el 11- 44%. El 91% se presenta en embarazos mayores de 28 semanas. Las convulsiones de la eclampsia son del tipo generalizadas tnico - clnicas. La mujer suele morder su propia lengua, a no ser que se encuentre protegida, y los movimientos respiratorios estn ausentes durante toda la convulsin. Seguido a la convulsin sobreviene un perodo postictal, de duracin variable, luego del cual y al recobrar el estado de conciencia, la paciente no puede recordar nada de lo sucedido. Puede presentar convulsiones repetidas. Es necesaria la hospitalizacin urgente de la paciente en el nivel adecuado para la correcta asistencia y estabilizacin maternofetal y finalizacin del embarazo.
18.2 Manejo ante un episodio de Eclampsia:

No intentar abolir o acortar la convulsin inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam Evitar las lesiones maternas durante la convulsin. Se coloca un dispositivo acolchado (mordillo) entre los dientes de la paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las secreciones de la boca. Mantener una adecuada oxigenacin. Mantener la va area permeable y administrar oxigeno, oximetra de pulso. Minimizar el riesgo de aspiracin. Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria. Administrar Sulfato de Magnesio. Se coloca una va intravenosa de gran calibre. Control de la hipertensin arterial. Administrar medicacin antihipertensiva a fin de reducir los niveles tensionales en no ms de un 30% de las cifras que present la paciente al momento de la convulsin. Se podr utilizar Labetalol, Hidralazina, en esquemas endovenosos, o Nifedipina va oral slo si ha recobrado la

conciencia. En los casos refractarios a los tratamientos anteriores, evaluar la utilizacin del Nitroprusiato de Sodio en unidades de cuidados intensivos. En lo posible, utilizar monodroga hasta completar la dosis mxima recomendada. De no lograrse el descenso de la TA esperado, se podr asociar una segunda droga, hasta su dosis mxima. Realizar anlisis de laboratorio en forma seriada: Hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre perifrica, Acido rico, Creatinina, Hepatograma, LDH (evaluar complicacin con Sndrome Hellp), gases en sangre. Correccin de la acidemia materna. Interrupcin del embarazo.
Una vez que se ha estabilizado a la madre y realizado la recuperacin fetal intratero, que en la mayora de los casos requerir cesrea de urgencia, a excepcin de encontrarse la paciente en perodo expulsivo del parto, con presentacin ceflica encajada, continuar la infusin endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio, durante todo el procedimiento quirrgico o parto vaginal.
18.3 Tratamiento de la Eclampsia: Sulfato de Magnesio El Sulfato de Magnesio es el anticonvulsivante de eleccin para las pacientes con eclampsia. (ECLAMPSIA TRIAL 1995; MAGPIE TRIAL 2002) El Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de recurrencia de eclampsia (MAGPIE 2002). En casos de recurrencia de convulsiones, se debe mantener infusin por 24 hs desde el ltimo episodio o desaparicin de sntomas prodrmicos neurosensoriales. El Sulfato de Magnesio comparado con el Diazepam se asoci con una reduccin de la muerte materna y una reduccin sustancial de recurrencia de convulsiones. (DULEY 2007) En aquellos casos infrecuentes de refractariedad al tratamiento de las recurrencias con Sulfato de Magnesio, se podr utilizar Fenobarbital, con una dosis inicial de 1 gramo IV, infundido con bomba a razn de 16,7 mg/min; en total 1 hora de infusin. Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, reiterando episodios convulsivos, se deber completar evaluacin neurolgica mediante RMN o TAC cerebral, para establecer la posibilidad de complicacin hemorrgica y diagnstico diferencial con otras patologas neurolgicas.
18.4. Diagnsticos diferenciales de Eclampsia:

ACV: hemorragias: hematomas subdurales /cerebrales Aneurisma-malformacin congnita Embolia o trombo arterial Trombosis venosa cerebral Encefalopata hipxico isqumica Angiomas Desrdenes convulsivos Tumores cerebrales Desrdenes metablicos: hipoglucemia, hiponatremia. Trombofilias Intoxicaciones Sndrome post puncin dural Vasculitis

19. SNDROME HELLP 19.1. Definicin Es una de las mayores complicaciones en la progresin de una Preeclampsia que se caracteriza por hemlisis, elevadas enzimas hepticas y descenso de plaquetas, acompaado o no por signos clnicos como HTA severa, dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho, nuseas, vmitos y malestar general. Complica del 10% a 20% de las preeclampsias y representa la mxima expresin de dao endotelial, con necrosis periportal y focal; y depsitos de fibrina en sinusoides hepticos. En su evolucin produce distensin de la cpsula heptica y puede llegar a la disfuncin orgnica mltiple, con marcada repercusin en el sistema de la coagulacin y/o al hematoma subcapsular y a la catastrfica rotura heptica. EL 70% se manifiesta en el embarazo y 30% en el puerperio, en el contexto evolutivo de una Preeclampsia, aunque el 10% a 20% de los casos pueden cursar sin proteinuria. (HARAM 2009- KENNY 2009) 19.2 Diagnstico Los exmenes de laboratorio son usados para el diagnstico y como un indicador de la severidad del cuadro. El diagnstico del Sndrome Hellp se ha basado en diferentes criterios. El ms utilizado es el de Tennessee:
Criterios diagnsticos de laboratorio del Sndrome Hellp Hemolisis LDH > 600 UI/L Anormalidad en frotis de sangre perifrica (Esquistocitos, Clulas en timn de rueda, en erizo) Bilirrubina srica > 1,2 UI/L GOT > 70 UI/L, GPT > 40 UI/L LDH > 600 UI/L < 100.000 por mm3 Clase 1: < 50.000 por mm3 Clase 2: 50.000 a 100.000 Clase 3: 100.000 a 150.000 por mm3
Enzimas hepticas elevadas
Recuento de plaquetas bajo
Si el Recuento Plaquetario es < 50.000 por mm3, o existe sangrado activo, se deber evaluar el Fibringeno, los PDF o Dmero D, Tiempo de Protrombina y TPT para descartar progresin a CID. Ecografa heptica/abdominal: Ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo por dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, cada brusca del hematocrito, signos de shock y para realizar diagnstico diferencial con otras patologas. 19.3 Manifestaciones clnicas: Dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho y/o epigastrio o irradiado a hombro, nuseas, vmitos, signos de shock, oligoanuria, bradicardia fetal hasta muerte fetal si se demora la intervencin, en una mujer embarazada de ms de 20 semanas o purpera (excepcionalmente antes de las 20 semanas asociado a Sndrome Antifosfolipdico catastrfico). 19.4. Conducta y manejo del Sndrome Hellp Se basa en cuatro pilares: El diagnstico temprano. La finalizacin del embarazo. La terapia agresiva de las complicaciones Prevencin de Eclampsia con Sulfato de Magnesio

Todas las mujeres embarazadas o purperas con Sndrome Hellp debern recibir Sulfato de Magnesio IV, para prevencin de eclampsia. Se deber evaluar a travs de la clnica y el laboratorio seriado (cada 8-12 hs) la aparicin de complicaciones como la falla renal, la coagulacin intravascular (las ms comunes de observar), el hematoma subcapsular, la rotura heptica, el desprendimiento de placenta, edema agudo de pulmn dada la elevada Morbimortalidad materna que conllevan. Slo podr contemplarse un manejo expectante por 24 a 48 hs en madres estables en sus parmetros clnicos y bioqumicos, para lograr induccin de la maduracin pulmonar fetal en embarazos menores a 34 semanas, teniendo siempre en cuenta que en la mayora de los casos de Sndrome Hellp el curso clnico es rpidamente evolutivo. El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla:
Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora del Recuento Plaquetario. (RECOMENDACIN III- I. SOGC) Estudios observacionales y pequeos estudios randomizados sugieren que la utilizacin de corticoides puede asociarse con mejora de la Plaquetopenia a las 24 a 48 hs, disminucin de la Hemlisis y la LDH a las 36 hs, disminucin de las enzimas hepticas (ms tardo) y acortamiento del tiempo de hospitalizacin materna (VAN RUNNARD 2005- MARTIN 2003 -OBRIAN 2002- VOTO 2009) Si bien otros estudios randomizados y una revisin Cochrane concluyeron que es insuficiente la evidencia para determinar que el uso de corticoides en el Sndrome Hellp se asocie a una reduccin de la Morbimortalidad materna y perinatal. (KATZ 2008- FONSECA 2005-MATCHABA 2004)
Transfusin de Plaquetas: Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rpida cada y/o coagulopata y sangrado. (RECOMENDACIN II-I) Con < 20.000/dl previo a la finalizacin del embarazo o puerperio. (III-I) (SOGC-2009) Transfusin de glbulos rojos y hemoderivados: Ante hemlisis o hemorragia, cada del Hematocrito Ciruga exploratoria: Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de rotura espontnea de hematoma subcapsular: shock, hemoperitoneo, la laparotoma de urgencia, con asistencia de Cirujano General y sostn hemodinmico y transfusional intensivo puede salvar la vida. (Packing, Lobectoma, ligadura de pedculos hepticos)
19.5. Diagnsticos diferenciales del Sndrome Hellp

Hgado graso agudo del embarazo Sndrome urmico hemoltico del adulto Sndrome Antifosfolipdico Catastrfico Crisis lpica aguda Colestasis gravdica Cuadros hpatobilio-pancreticos agudos (hepatitis virales, colecistitis, pancreatitis, etc) Prpura trombtica trombocitopnica o autoinmune Anemia megaloblstica aguda
20. MANEJO POST-PARTO Y PRONSTICO Debe establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el perodo posparto, ya que el agravamiento y las complicaciones, como eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Sindrome Hellp o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este perodo. Durante el puerperio inmediato, las mujeres con Preeclampsia deben recibir supervisin rigurosa de la TA y de aparicin de sintomatologa asociada. Adems debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la

diuresis. Manejo de la retraccin uterina con Oxitocina, contraindicados los ergotnicos por su accin vasoconstrictora. Estas mujeres normalmente reciben grandes cantidades de fluidos IV durante el trabajo de parto, como resultado de la prehidratacin antes de la administracin de la peridural, y fluidos IV dados durante la administracin de oxitocina y sulfato del magnesio en el trabajo de parto o cesrea y post parto. Adems, durante el perodo post parto hay movilizacin del fluido extracelular que lleva al aumento del volumen intravascular. Como resultado, las mujeres con preeclampsia severa tienen un aumento del riesgo de edema pulmonar y exacerbacin de su hipertensin severa, si no se realiza una expansin controlada de fluidos evaluando el aporte IV, la ingesta oral, los hemoderivados, y la diuresis, as como auscultacin pulmonar y de ser posible oximetra de pulso, por lo que se recomienda manejo interdisciplinario en Unidades de Cuidados Intensivos. Se debern tener siempre presentes los factores de riesgo para realizar tromboprofilaxis. En mujeres que presentaron Preeclampsia Grave, sin otras complicaciones o con ellas, (Eclampsia, Sindrome Hellp, etc), se recomienda un control clnico-cardiolgico y bioqumico completo, con el ajuste de la medicacin adecuado, para otorgar el alta. En general, la mayora de las mujeres con hipertensin gestacional se vuelven normotensas durante las primeras semanas post parto. Quienes presentaron preeclampsia, la hipertensin toma un tiempo ms largo para resolverse. En algunas mujeres con preeclampsia hay adems, una disminucin inicial de la TA en el puerperio inmediato, seguido por el desarrollo de hipertensin entre los das 3 y 6. Se deber mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistlica es igual o mayor a 155 mm Hg y/o si la diastlica es mayor o igual a 105 mm Hg (ver indicaciones en captulo siguiente). Se discontinan los medicamentos antihipertensivos si la presin permanece debajo de 140/90 mm Hg durante por lo menos por 48 horas.
20.1. Lactancia Tanto los Beta Bloqueantes como los bloqueantes de los canales de calcio han demostrado ser drogas seguras durante la lactancia (BEARDMORE 2002). Se recomienda utilizar Labetalol, dado que no alcanza concentraciones elevadas en la leche materna. S existiera contraindicacin para el uso de Labetalol, una alternativa seria la Nifedipina. La Alfa Metil Dopa ha demostrado su seguridad para el recin nacido en lactancia, si bien puede asociarse a efecto depresor del SNC y somnolencia que podra agravar los sntomas psicolgicos propios del puerperio. (NICE 2010) Entre los IECA, el Enalapril (comprimidos de 5-10-20 mg) administrado cada 12 hs, ha demostrado ser una droga segura para purperas hipertensas que amamantan (NICE 2010) y til en el manejo de pacientes que evolucionan a hipertensin crnica. Los diurticos reducen la produccin de leche materna en dosis mayores a 50 mg por da. Se reservan para situaciones graves con compromiso de la funcin renal, Insuficiencia Cardaca y Edema agudo de pulmn.
20.2 Criterios de revisin post parto

Todas deben revisarse a 8 das, 6 semanas y 12 semanas postparto. Persistencia de hipertensin. Persistencia de proteinuria. Persistencia de compromiso de rgano blanco: SNC, renal, heptico, respiratorio, sangre.
20.3. PRONSTICO 20.3.1. Hipertensin crnica

La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendrn una hipertensin leve a moderada y tienen bajo riesgo de complicaciones perinatales. La probabilidad de complicaciones aumenta en las mujeres con hipertensin severa o con enfermedad cardiovascular, renal o con patologas asociadas, especialmente Trombofilias y Lupus. Las complicaciones como la preeclampsia sobreimpuesta, sndrome Hellp, el desprendimiento de placenta, el crecimiento fetal alterado y el parto prematuro producen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
20.3.2. Hipertensin gestacional Las mujeres con hipertensin gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres normotensas (LINDHEIMER 2002). Sin embargo, aquellas que se presentan hipertensas con menos de 34 semanas de embarazo tienen un riesgo aumentado de complicaciones perinatales, ya que el 40% desarrollar preeclampsia. 20.3.3. Preeclampsia La preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Aunque el riesgo de complicaciones es bajo en las mujeres con preeclampsia leve, no es posible predecir quin tiene riesgo de desarrollar las complicaciones, y controlarlas ms cercanamente si fuera necesario. (BUCHBINDER 2002) Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo mayor de desprendimiento de placenta, hemorragia cerebral, deterioro heptico y renal, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar, colapso circulatorio y eclampsia. El estudio de seguimiento a 2 aos de las mujeres con preeclampsia revel un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En el seguimiento, el 1% de las mujeres haban muerto y un 3% presentaban una morbilidad severa asociada a la preeclampsia. Las pacientes con preeclampsia severa comparadas con las que tuvieron preeclampsia leve tuvieron 6 veces ms posibilidades de morir o de sufrir morbilidad severa (12,2% vs. 1,9%). Aproximadamente una de cada cuatro mujeres tenan persistencia de hipertensin despus del embarazo, y una de 10 estaban recibiendo, al menos, una droga antihipertensiva. Slo un tercio de las mujeres que sobrevivieron no tenan ningn problema de salud. Se vio que las mujeres que tuvieron preeclampsia tenan ms depresin postparto. Aunque no se realiz un estudio comparativo con mujeres sin preeclampsia, esta Morbimortalidad parece ser ms alta de la esperable en mujeres embarazadas sin complicaciones. Las complicaciones fetales incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro, y muerte perinatal. El pronstico fetal es particularmente malo en la preeclampsia que ocurre antes de las 34 semanas de gestacin, en la eclampsia, y en el sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas recuento plaquetario bajo (Hellp).
21. PREVENCIN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA
21.1. Suplementacin de Calcio La suplementacin con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reducira su severidad. (WHO 2006, ATALLAH 2006) La suplementacin con Calcio en la dieta reducira a la mitad la incidencia de hipertensin gestacional y Preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de Calcio en la dieta. (RECOMENDACIN B)
21.2. Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/da Se hall una reduccin del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas dosis (DULEY 2007- ASKIE L 2007) El seguimiento de los nios a 2 aos ha demostrado que el uso de baja dosis de Aspirina es seguro durante el embarazo.

A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de Preeclampsia se les debera recomendar el uso de Aspirina en baja dosis. (RECOMENDACIN A)
21.3 Aunque existe controversia; basados en datos disponibles ni el suplemento de calcio, ni las bajas dosis
de aspirina, zinc, magnesio, aceite de pescado, vitaminas C y E han demostrado un efecto protector. UpToDate August P. Pre-eclampsia Prevention 2009. UpToDate August P, Sibai B. Clinical features, diagnosis and longterm prognosis of pre-eclampsia. Review 2009.
22. ACCIONES A REALIZAR Durante el control prenatal a nivel bsico ante el inicio o inminente aparicin de la pre-eclampsia. Aparicin de HIPERTENSIN despus de la semana 20, SIN PROTEINURIA:

Referir al especialista de IPS si la PA diastlica es igual o mayor a 90 y < 100 mm Hg. Referir a nivel institucional el mismo da si: a lo anterior se agregan sntomas premonitorios o PA sistlica 160 o diastlica 100 an sin sntomas premonitorios.
Aparicin de HIPERTENSIN Y PROTEINURIA despus de la semana 20:
Referir al nivel institucional el mismo da si: PA diastlica 90 mmHg y proteinuria 30 mg/dL en parcial de orina o 300mg en orina de 24hr. Referir inmediatamente al nivel institucional si: PA sistlica 160 o diastlica 100 y proteinuria 30 mg/dL en parcial de orina o 300mg/24hr. Referir inmediatamente al nivel institucional si: PA diastlica 90 mm Hg y proteinuria 30 mg/dL y sntomas premonitorios.
Inicio o inminente aparicin de la pre-eclampsia En cada control prenatal el mdico y la gestante deben identificar la presencia de cualquiera de los siguientes signos y sntomas que significan el inicio o la inminente aparicin de pre-eclampsia:
TA que no desciende en la mitad del embarazo (a partir de la semana 20) o inclusive aumenta pero sin llegar a niveles para clasificar como hipertensin: diastlica igual o mayor a 80 mm Hg y < a 90 mm Hg, o sistlica igual o mayor a 130 mm Hg sin llegar a 140 mm Hg. La hipertensin es el hallazgo clnico ms precoz de pre-eclampsia. Nueva hipertensin: diastlica 90 mm Hg a las 20 o ms semanas de edad gestacional. Nueva proteinuria significativa: a 30 mg/dL en parcial de orina o 300 mg/24 hr. Debe sospecharse pre eclampsia en cualquier embarazada con hipertensin an si la proteinuria est ausente.
Sntomas premonitorios maternos:

Cefalea severa, pulstil, global (en casco) que requiere consulta mdica. Trastornos visuales: prdida parcial de la agudeza visual, escotomas persistentes, visin borrosa, centelleo. Dolor epigstrico severo con sensibilidad a la palpacin profunda y/o vmito.
Estos signos sntomas maternos no slo indican inminente aparicin de pre-eclampsia sino que su presencia es suficiente para calificarla como pre-eclampsia grave.

10% de Pre eclmpticas y 20 % de Eclmpticas no tienen proteinuria
Evaluacin Inicial y Conducta en la embarazada Hipertensa
PA >140/90
2da. Toma de Tensin Arterial
NO
>140/90
SI
Factores de riesgo? NO
SI
Laboratorio, Ecografa
NO Manejo ambulatorio: Control de T arterial Control por Obstetricia en menos de 7 das SI
Laboratorio SI Normal? NO PREECLAMPSIA
NO Normal?
HOSPITALIZAR

Manejo de la Pre-Eclampsia Preeclampsia
Hospitalizar Leve Grave
< 24 sem? < 37 sem
24-36 sem?
> 24 sem?
SI
NO
SI
Compromiso materno severo? Asegurar atencin en UCIN y Adulto segn circunstancias
Conducta expectante con control de la vitalidad fetal y de laboratorio
Finalizacin del embarazo
NO
Conducta expectante si: . TA estable con proteinuria >5.0gr pero sin otra alteracin materna, clnica ni bioqumica
Finalizacin del embarazo
25. BIBLIOGRAFIA
Gua para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo Ministerio de la Salud,. Arg. 2010. Con el Apoyo de la UNICEF Con el Apoyo de la UNICEF Recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. 2000. (ASSHP) Diagnosis, Evaluation, and Management of Hypertensive disorders of Pregnancy. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. 2008 The management of Severe Preeclampsia / Eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2006 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure. 2000 (NHBLBI) Gua y recomendaciones para el manejo de la Hipertensin Arterial. Instituto de Investigaciones Cardiolgicas Facultad de Medicina - UBA 2000. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension in Pregnancy, the Management of Hypertensive Disorders during pregnancy. Feb. 2010
WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. OMS 2011

ANEXO 1. INTERVENCIONES QUE SE RECOMIENDAN PARA LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA Y LA ECLAMPSIA WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. OMS 2011
Calidad
Recomendacin 1 En zonas donde el consumo de calcio es bajo, se recomienda administrar suplementos de este mineral (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental por da) para la prevencin de la preeclampsia a todas las mujeres, pero especialmente a las que tienen un riesgo elevado de padecerla El cido acetilsaliclico en dosis bajas (75 mg) se recomienda para prevenir la preeclampsia en las mujeres que tienen un riesgo elevado de padecerla. El cido acetilsaliclico en dosis bajas (75 mg) para prevenir la preeclampsia y las complicaciones de esta debe empezar a administrarse antes de la semana 20 del embarazo. Las mujeres con hipertensin severa durante el embarazo deben recibir el tratamiento con frmacos antihipertensivos. La eleccin del medicamento antihipertensivo y la va de administracin, de preferencia a otros, para tratar la hipertensin grave durante el embarazo debera basarse principalmente en la experiencia del mdico tratante con ese medicamento en particular, su costo y su disponibilidad local El sulfato de magnesio se recomienda, de preferencia a otros anticonvulsivos, para prevenir la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave. El sulfato de magnesio se recomienda, de preferencia a otros anticonvulsivos, para tratar a las mujeres con eclampsia. Las pautas posolgicas completas de sulfato de magnesio por va intravenosa o intramuscular se recomiendan para la prevencin y el tratamiento de la eclampsia Cuando las circunstancias imposibilitan administrar la pauta posolgica completa de sulfato de magnesio, se recomienda administrar una dosis de impregnacin de sulfato de magnesio seguida del traslado inmediato de las mujeres con preeclampsia o eclampsia graves a un establecimiento asistencial de nivel ms alto. La induccin del parto se recomienda en las mujeres con preeclampsia grave cuando por su edad gestacional el feto no es viable o es poco probable que logre la viabilidad en el plazo de una o dos semanas. En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y una gestacin de menos de 34 semanas, se recomienda la conducta expectante, siempre y cuando no haya hipertensin materna descontrolada, disfuncin orgnica progresiva de la madre ni sufrimiento fetal y estos trastornos puedan vigilarse estrechamente En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y una gestacin entre las 34 y 36 semanas (+6 das) se puede recomendar una conducta expectante, siempre y cuando no haya hipertensin materna descontrolada, disfuncin orgnica progresiva de la madre ni sufrimiento fetal y estos trastornos puedan vigilarse estrechamente. En las mujeres con preeclampsia grave a trmino se recomienda el parto precoz. En las embarazadas a trmino con preeclampsia leve o hipertensin gestacional leve se recomienda inducir el parto. En las mujeres tratadas con medicamentos antihipertensivos antes del parto se recomienda continuar el tratamiento despus de este. Se recomienda el tratamiento con medicamentos antihipertensivos de las mujeres con hipertensin grave del posparto.
Fuerza recome ndacin Slida
Moderada
2 3
Moderada Poca Muy poca
Slida Dbil Slida
4 5
Muy poca
Slida
6 7 8
Grande Moderada Moderada
Slida Slida Slida
Muy Poca
Dbil
10
Muy poca
Slida
11
Muy poca
Slida
12
Muy Poca
Dbil
13 14 15 16
Poca Moderada Muy poca Muy poca
Slida Dbil Slida Slida

CUADRO 2. INTERVENCIONES QUE NO SE RECOMIENDAN PARA LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA Y LA ECLAMPSIA
Recomendacin
17
Calidad
Fuerza recome ndacin Poca Dbil Poca Dbil
18
19
Prescribir el reposo en casa no se recomienda como una intervencin para prevenir la preeclampsia ni los trastornos hipertensivos del embarazo en las mujeres que se consideran en riesgo de presentar estas afecciones. El reposo estricto en cama no se recomienda para mejorar el resultado del embarazo en las mujeres con hipertensin del embarazo (con proteinuria o sin ella). No se recomienda la restriccin del consumo de sal durante el embarazo con la finalidad de prevenir la aparicin de la preeclampsia y sus complicaciones. No se recomienda la administracin de suplementos de vitamina D durante el embarazo para prevenir la aparicin de la preeclampsia y sus complicaciones. No se recomienda la administracin de suplementos de vitaminas C y E, por separado o combinadas, durante el embarazo para prevenir la aparicin de la preeclampsia y sus complicaciones. No se recomiendan los diurticos, particularmente los tiazdicos, para prevenir la aparicin de la preeclampsia y sus complicaciones. No se recomienda el uso de corticoesteroides con el fin especfico de tratar a las mujeres con el sndrome HELLP.
Poca Dbil
Poca Dbil
Moderada
Dbil
20
Muy poca
Fuertet
21
Grande Poca Muy poca
Fuerte Fuerte Dbil
22 23
ANEXO 2: INFORMACION ADICIONAL
Antiagregantes plaquetarios para la prevencin de preeclampsia y sus complicaciones Los seis estudios ms grandes del uso de antiagregantes plaquetarios para la prevencin de la preeclampsia no han podido demostrar ninguna reduccin clnicamente significativa en la preeclampsia ni en la mortalidad fetal o neonatal. Mignini L. Antiagregantes plaquetarios para la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 23 de junio de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
Antioxidantes para la prevencin de la preeclampsia La evidencia actual no apoya la prescripcin de rutina de antioxidantes durante el embarazo para reducir el riesgo de preeclampsia. Boulvain M. Antioxidantes para la prevencin de la preeclampsia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 30 de julio de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de trmino La informacin es insuficiente para decidir si es mejor intervenir o implementar una poltica de conducta expectante en mujeres con una aparicin precoz de preeclampsia severa. La falta de recursos humanos y de materiales para supervisar a las mujeres intensivamente durante un perodo prolongado puede dificultar la implementacin de la conducta expectante en lugares con escasos recursos.

Lombaard H y Pattinson B. Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de trmino: Comentario de la BSR (ltima revisin: 5 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
Frmacos para el tratamiento de la presin arterial muy elevada durante el embarazo Para el tratamiento de la hipertensin en el embarazo, los mdicos deberan optar por cualquier frmaco antihipertensivo materno y fetal adversos. Este comentario recomienda la hidralazina para el tratamiento de la hipertensin severa en lugares de escasos recursos debido a su efectividad, bajo costo y seguridad relativa.
Olufemi T. Oladapo y Olalekan Adetoro. Frmacos para el tratamiento de la presin arterial muy elevada durante el embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Reposo en cama con o sin hospitalizacin para la hipertensin durante el embarazo No debe recomendarse el reposo en cama de rutina para la hipertensin en el embarazo, especialmente debido a que ms mujeres parecen preferir la actividad sin restricciones, si tuviesen la opcin. Oladapo OT. Reposo en cama con o sin hospitalizacin para la hipertensin durante el embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en mujeres con preeclampsia El sulfato de magnesio disminuye en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y, probablemente, reduce el riesgo de muerte materna. Un cuarto de las mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos. La falta de claridad en cuanto a qu constituye la preeclampsia severa puede dificultar la implementacin de esta intervencin. Las mujeres con bajo riesgo de preeclampsia pueden no ser candidatas adecuadas para el tratamiento con sulfato de magnesio. Khan KS. Sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en mujeres con preeclampsia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 8 de septiembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Terapia con frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve a moderada en el embarazo El riesgo de hipertensin grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeo para la edad gestacional. Lubano K, Qureshi Z. Terapia con frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve a moderada en el embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 8 de octubre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud
Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia El sulfato de magnesio est asociado con reducciones clnicamente significativas en la muerte materna. Es accesible y su administracin y control resultan relativamente sencillos. Se lo puede administrar por va intramuscular cuando no se dispone de personal con experiencia en la administracin intravenosa y el control. Atallah AN. Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 14 de noviembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

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5. RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL

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Valor normal en embarazo Hasta 0.8 mg%

< 4 mg % < 300 mg/da.

Recuento plaquetario Estudios Hematolgicos Coagulograma con fibringeno

Frotis de sangre perifrica

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LEVE: TA >140 / 90 mm Hg SEVERA: TA >160 / 110 mm Hg

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11. MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 11.1 Generalidades

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LABETALOL Amp. de 4ml = 20mg Recomendacin I-A

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CLONIDINA Amp. de 1ml=1,5mg

Administracin de Sulfato de Magnesio:

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18.2 Manejo ante un episodio de Eclampsia:

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18.4. Diagnsticos diferenciales de Eclampsia:

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Enzimas hepticas elevadas

Recuento de plaquetas bajo

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19.5. Diagnsticos diferenciales del Sndrome Hellp

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20.2 Criterios de revisin post parto

20.3. PRONSTICO 20.3.1. Hipertensin crnica

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21. PREVENCIN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA

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