Silvia L.

Garbugino y col

INTRODUCCIN Los aneurismas intracavernosos se originan en los segmentos carotdeos C3, C4 y C5, representando el 4,2 al 5 % de la totalidad de aneurismas intracraneanos ; se los divide por sus caractersticas morfolgicas en fusiformes y saculares (25, 26). En el 57% de los casos las manifestaciones clnicas ms frecuentes suelen estar relacionadas a compresin de los pares craneales prximos provocando disfunciones oculomotores y/o neuralgia de la primera rama del trigmino(22). La ruptura aneurismtica frecuentemente genera una fstula cartido-cavernosa que se manifiesta por exoftalmos pulstil, quemosis y soplo orbitario; solo en el 9% de los casos pueden ocasionar hemorragia subaracnoidea o epistaxis masiva; raramente estos aneurismas pueden causar embolias distales o disfuncin hipofisaria (13,14, 22). Las alternativas teraputicas de los aneurismas intracavernosos fueron el abordaje quirrgico directo y la va endovascular, siendo la ltima de estas la de mayor difusin dada la complejidad que presenta la tcnica a cielo abierto comparado al fcil abordaje endovascular (4,5). OBJETIVO Analizar retrospectivamente nuestra serie de casos tratados mediante tcnicas endovasculares. MATERIALES Y METODOS Poblacin Se trataron 68 aneurismas intracavernosos en 66 pacientes: 53 mujeres y 13 hombres de edad promedio 54,8 aos, divididos en dos grupos segn sus caractersticas morfolgicas: 1) saculares: 46 casos y 2) fusiformes: 22 casos.La distribucin por tamaos se muestra en el grfico 1.???????????????????????????? Las manifestaciones clnicas para el primer y segundo grupo respectivamente fueron: a) sndrome del seno cavernoso completo 7 y 2 casos; b) oftalmopleja completa: 2 pacientes en cada uno; c) paresia de pares oculomotores: 21 y 14 casos; d) epistaxis 1 en cada uno; e) dolor trigeminal: 1 y 3 casos. En el grupo sacular exclusivamente se presentaron: f) hemorragia subaracnoidea en 4 pacientes; g) accidente isqumico transitorio: un slo caso; h) trastornos hipofisarios: un caso; i) fstula cartidocavernosa: 2 pacientes y j) incidentales: 6 casos (ver tabla 1).
1

Silvia L. Garbugino y col

Descripcin de Materiales y Tcnica Endovascular Para el tratamiento se aplicaron: a) la tcnica de oclusin carotdea (atrapamiento) previo prueba de oclusin y b) la tcnica de oclusin aneurismtica con preservacin carotdea (ver figuras 3 y 6) que se describen a continuacin: a) Tcnica de prueba (test) de oclusin (41 casos) y oclusin carotdea (atrapamiento) (33 casos): Bajo anticoagulacin sistmica se realiz el cateterismo selectivo de la arteria cartida portadora mediante abordaje femoral percutneo con un catter gua 5, 6 o 7 French y mediante puncin femoral contralateral se cateterizaron las arterias cartida contralateral y/o vertebral dominante con otro catter 5 French. Por el interior del catter gua se progres un microcatter 2 French con un baln desprendible (ver figura 1) montado en su extremo distal (Ingenor, MR; Balt, MR, Apollo, MR, etc.) hasta la cartida intracavernosa la cual se ocluy mediante inflado del baln con agente de contraste. La oclusin se mantuvo por 30 minutos durante los cuales se efectuaron controles angiogrficos para valorar la circulacin colateral a travs del polgono de Willis, el cual se consider suficiente si se observ opacificacin simtrica de ambos hemisferios en tiempos venosos con un retardo no mayor a tres segundos. En cinco casos de esta serie tambin se realiz monitoreo simultneo con Doppler transcraneano. Simultneamente se efectu una evaluacin clnico neurolgica seriada con disminucin controlada de 20 mm de Hg en la presin arterial media para explorar la reserva hemodinmica cerebral (ver figuras 10-13). Transcurrido ese tiempo y de no desarrollarse dficit neurolgico, se procedi a ocluir definitivamente el aneurisma y vaso portador (ver figura 3-A) con tcnica de microbalones desprendibles (30 casos) y cuando la geometra vascular lo impidi, la oclusin se realiz con espirales de platino (3 casos) (ver figuras 2, 4 y 5). Luego de efectuado un control angiogrfico final se mantuvo al paciente anticoagulado por va sistmica y/o subcutnea por el lapso de 72 hs y se inici antiagregacin oral a partir de las 24 hs. b) Tcnica de oclusin aneurismtica con preservacin de la luz utilizando micro balones desprendibles (3 casos) o espirales de platino (25 casos): Bajo idnticas condiciones a las descriptas para el test de oclusin, se progres por el catter gua un microcatter con baln desprendible el cual se introdujo y se desprendi en el interior del aneurisma (ver figura 3 B, 14-16), o bien se progres un microcatter de 0,010 o 0,016 de luz interna mediante el cual se cateteriz el ostium aneurismtico; una vez en esa posicin se progresaron segn tcnica espirales de platino (GDC, MR; IDC,MR; Helicoidal Platinum Coils, MR) para colocarlos en el interior del saco aneurismtico en forma sucesiva hasta lograr la mxima oclusin posible (ver figura 6 y 17). En ambas

Silvia L. Garbugino y col

modalidades luego de efectuado un ltimo control angiogrfico se mantuvo igual protocolo de anticoagulacin y antiagregacin al explicado previamente. RESULTADOS Procedimientos El test de oclusin carotdea se realiz solo en aquellos casos en que por las caractersticas del aneurisma se consideraba la oclusin del vaso portador como la principal opcin teraputica (41casos); en slo ocho de ellos se observ insuficiencia del Polgono de Willis. De los mismos, se realiz la embolizacin del aneurisma con preservacin de la arteria en cuatro casos (logrndose oclusin sub-total en dos y parcial en los dos restantes) y se discontinuaron los restantes cuatro pacientes de los cuales uno fue derivado a ciruga. Otros tres casos fueron discontinuados: dos aneurismas saculares (uno por incontinencia de su cuello para la colocacin de espirales y otro por complicacin trombtica) y un aneurisma fusiforme que present trombosis espontneamente al inicio del procedimiento (ver cuadro 1) De los 44 casos tratados del primer grupo, en 19 (43,2%) se ocluy el vaso portador y en 25 (56.8%) se emboliz solo el aneurisma con una tasa de oclusin total del 56%, sub-total del 28% y parcial del 16%. De los 17 aneurismas embolizados del segundo grupo en 14 (82,3%) se ocluy la cartida y en 3 (17,6%) se preserv su flujo con oclusin selectiva del aneurisma (total del 33,3% y sub-total del 66,6%) (ver tablas 2 y 3). En 6 casos del grupo de saculares fue necesario realizar un segundo procedimiento de embolizacin debido a recanalizacin del aneurisma por compactacin de las espirales. Las complicaciones globales inherentes al procedimiento en los 68 casos fueron: 3 (4,4%) casos de diseccin de la cartida tratada de los cuales uno fallece y los otros dos permanecieron asintomticos; 7 pacientes (10,3%) presentaron dficit neurolgico transitorio; 3 (4,4%) completaron el sndrome del seno cavernoso con recuperacin ad - integrum en un lapso entre 3 y 6 meses. Un paciente a quien se le ocluy la cartida izquierda por presentar un aneurisma fusiforme gigante present la aparicin en el postoperatorio tardo de una fstula cartido cavernosa espontnea contralateral por ruptura de un pequeo aneurisma incidental el cual fue tratado inmediatamente mediante embolizacin con espirales GDC con preservacin carotdea y evolucin favorable (ver tabla 4 y figura 18). De esta manera la morbilidad transitoria global post embolizacin fue del 11,8%, no observndose morbilidad definitiva y la tasa de mortalidad global fue de 1,5% (ver cuadro 1 y tabla 7). Seguimiento
3

Silvia L. Garbugino y col

El seguimiento clnico ambulatorio protocolizado promedio de los 61 casos embolizados fue de 2,2 aos con evaluacin clnico neurolgica y oftalmolgica peridica, exmen por Tomografa Computada o Resonancia Magntica cerebral en todos los casos y controles angiogrficos diferidos solo en 30 de ellos (ver tabla 5 y 6). Clnicamente se observ recuperacin completa o mejora alejada de la oftalmoparesia y/o neuralgia trigeminal en todos los pacientes, mientras que los dos casos de fstula cartido - cavernosa resolvieron ad - integrum. En aquellos en los cuales el debut clnico haba sido hemorragia subaracnoidea o epistaxis, no se observaron resangrados; as como tampoco repeticin de eventos isqumicos en el caso correspondiente. En tres casos se comprob empeoramiento transitorio del sndrome de seno cavernoso que se recuper en un lapso menor a un ao. Los controles angiogrficos por cateterismo fueron realizados en 11 casos de atrapamiento de los cuales uno que haba sido embolizado con espirales demostr recanalizacin parcial de la cartida con persistencia de oclusin aneurismtica, por lo cual se indic antiagregacin oral permanente. Los 19 controles angiogrficos restantes fueron efectuados en pacientes en los cuales se haba ocluido el aneurisma con preservacin del flujo carotdeo (ver figura 17). En los tres de tipo fusiforme que se haba preservado la cartida se observ persistencia de la oclusin completa por baln en ese caso; trombosis progresiva y oclusin total en el caso embolizado en forma sub-total y compactacin de espirales y oclusin parcial en el tercero. En los 16 controles de aneurismas saculares en los cuales se haba preservado la luz carotdea se observ en dos casos trombosis espontnea asintomtica de la cartida (originalmente un caso de oclusin aneurismtica completa con baln y otro caso de oclusin total del aneurisma con espirales). Cinco aneurismticas oclusiones completas no mostraron cambios, una oclusin originalmente completa evidenci recanalizacin de su cuello, una originalmente parcial demostr trombosis progresiva con oclusin completa y preservacin de la cartida; seis oclusiones incompletas permanecieron sin cambios y en el caso restante de oclusin sub-total se observ compactacin de espirales. De esta manera la tasa de oclusin completa alejada fue del 50% y la de recanalizacin tarda fue del 12,5% (ver tabla 6). DISCUSIN El tratamiento endovascular de aneurismas intracraneanos ha presentado un impresionante desarrollo en los ltimos veinte aos pasando a competir con la neurociruga convencional en cuanto a resultados. En la actualidad la va transvascular ya ha reemplazado a la ciruga clsica en algunas localizaciones
4

Silvia L. Garbugino y col

aneurismticas como ser la cartida intra cavernosa, tanto por su complejo abordaje quirrgico como por el fcil acceso y mnima morbilidad de su tratamiento por cateterismo (19). Paralelamente a ello, el uso difundido de los mtodos de diagnstico por imgenes no invasivos como la Tomografa Computada y la Resonancia Magntica han permitido ante manifestaciones clnicas caractersticas la rpida confirmacin diagnstica de aneurismas en esta localizacin incluso en aquellos casos de pequeo tamao as como de casos asintomticos (16). Si bien la indicacin teraputica para los casos sintomticos ya no es cuestionada, el diagnstico de un mayor nmero de aneurismas incidentales ha replanteado la indicacin para su tratamiento ya que su mera presencia, no justifica someter al paciente a un procedimiento teraputico excepto en aquellos casos en que el saco aneurismtico se extiende al espacio subaracnoideo por los riesgos de hemorragia subaracnoidea que esta topografa conlleva (16). Coincidentemente nuestra conducta para estos casos ha sido exclusivamente el seguimiento peridico clnico neurolgico y con angiografa por Resonancia Magntica. Los aneurismas intra cavernosos representaron oportunamente un desafo para los neurocirujanos vasculares debido a que por su proximidad con los cuatro pares craneales en el interior del seno cavernoso la arteria cartida intra cavernosa no es fcilmente accesible a la ciruga directa para la mayora de las especialistas (1). La ligadura carotdea cervical, con o sin atrapamiento y/o puente (by-pass) carotdeo externo-interno o venoso, fue durante mucho tiempo el mtodo teraputico de eleccin para la mayora de los neurocirujanos. Veinte aos atrs V. Dolenc (5) lleg a aplicar y difundir la tcnica microquirrgica moderna al seno cavernoso pero los resultados presentados en series quirrgicas recientes demostraron tasas de morbimortalidad del 14 al 25% (4,5). Durante ese mismo perodo la tcnica neuroquirrgica endovascular descripta por Serbinenko (21) fue perfeccionada y las series de aneurismas intracavernosos tratados mediante esta tcnica presentaron tasas de mortalidad del 0 al 1,7% y morbilidad permanente del 2,7 al 6,7 %, cifras significativamente menores que lo comunicado por las series de abordaje quirrgico convencional (2,3,7,12, 21). Nuestra experiencia de 15 aos en el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales se inici con las tcnicas de oclusin del vaso portador (atrapamiento) con micro balones desprendibles de ltex(ver figura 10-13). Esta tcnica demostr ser sumamente efectiva para el tratamiento de aneurismas grandes y gigantes intracavernosos ya que logra no solo la exclusin aneurismtica definitiva sino que tambin disminuye rpidamente el efecto de masa del saco aneurismtico sobre los pares craneales con la consecuente remisin clnica. Las desventajas de este procedimiento son: el riesgo aumentado de sufrir episodios isqumicos en el territorio ipsilateral y la posibilidad de desarrollar aneurismas de novo (16). A fin de evitar la aparicin de dficits isqumicos es
5

Silvia L. Garbugino y col

fundamental la realizacin previa del test de oclusin. Bavinszki y col (1) sostienen que el 80% de los pacientes toleran la oclusin sin presentar sintomatologa isqumica cerebral. En nuestra casustica ninguno de los 33 pacientes que fueron tratados de esta manera presento sntomas por hipoflujo ni se comprob el desarrollo de aneurismas de novo en los controles alejados, por tanto consideramos de acuerdo con Frampas y col. (8) que esta modalidad teraputica aun continua vigente para el tratamiento de aneurismas grandes o gigantes y de caractersticas displsicas en casos adecuadamente preseleccionados. El perfeccionamiento de nuestra tcnica nos permiti realizar la oclusin endosacular selectiva del aneurisma con balones desprendibles preservando de esa manera la luz de la cartida (ver figura14-16). Este tipo de procedimiento estuvo asociado a mayor incidencia de complicaciones en otros centros (2, 3,7) y presentaba como desventaja la falta de adaptacin exacta del contorno de los balones premoldeados a la geometra variable del aneurisma a tratar, motivo por el cual solo era aplicable a una minora de casos. En nuestra serie, no observamos complicaciones en los tres casos tratados de esta manera. Con el objetivo de superar esta dificultad tcnica reemplazamos a los balones intra saculares por la colocacin de espirales de platino fibrado trombognicos de desprendimiento libre en cantidad suficiente para lograr un relleno completo del saco aneurismtico (15). Esta modalidad tambin fue adoptada por otros equipos y luego se difundi ampliamente con la disponibilidad a partir de 1992 de los espirales de Guglielmi (GDC coils) (9, 10, 27) que presentan como caracterstica estar soldadas al mandril y ser liberados por electrlisis a voluntad. Los espirales GDC revolucionaron el tratamiento de los aneurismas cerebrales por sus ventajas sobre los sistemas existentes, tanto por su simple aplicacin y maniobrabilidad como la posibilidad de ser retirados y recolocados hasta obtener el resultado deseado (1). A diferencia de los micro balones estos espirales tienen fcil adaptacin a la forma aneurismtica y ejercen menor traumatismo sobre las paredes vasculares (17, 19, 27) (ver figura 17). En contraposicin a esto la principal desventaja que presentan estos espirales es su tendencia a la compactacin por la fuerza del flujo sanguneo entrante a nivel del cuello aneurismtico generando su recanalizacin parcial. Este inconveniente fue en parte superado con la utilizacin de espirales especiales: las de configuracin tridimensional (GDC 3D coils) que al tener una memoria en forma de canasta son ms continentes y menos deformables, y las espirales de menor fuerza radial (GDC soft coils) que permiten una oclusin mas completa. Para el tratamiento de aneurismas con sntomas compresivos, Babinzky y otros autores (1,17) consideran que la embolizacin aneurismtica selectiva con espirales no debera ser la primera opcin teraputica tratando esos casos con tcnica de atrapamiento. A diferencia de ellos, nosotros comprobamos, coincidiendo con Halbach y col (11), que a excepcin de unos pocos casos que
6

Silvia L. Garbugino y col

presentaron un empeoramiento clnico transitorio, los sntomas compresivos mejoraban en forma significativa o remitan completamente en el post operatorio alejado, probablemente como consecuencia de la desaparicin del latido del saco aneurismtico sobre los pares craneales. Este empeoramiento transitorio post procedimiento podra deberse a la expansin inicial del trombo, a la retraccin del aneurisma o a la isquemia (23). La evolucin clnica alejada de los pacientes de nuestra serie fue favorable comprobndose mejora y/o remisin alejada (lapso entre 6 a 12 meses) de la sintomatologa por efecto de masa a excepcin de ocho casos ya comentados quienes sufrieron un empeoramiento transitorio que revirti en todos los casos, no observndose morbilidad quirrgica definitiva. En los 28 casos tratados mediante embolizacin selectiva del aneurisma, se logr una tasa de oclusin total del 56% para el grupo sacular en contraposicin al 33% obtenido en el grupo fusiforme. Esta marcada diferencia se explica por las distintas caractersticas morfolgicas de ambos subgrupos de aneurismas, y se puede predecir la factibilidad de ocluir el aneurisma selectivamente tomando la relacin que el dimetro del cuello sea igual o menor a la del fondo del aneurisma. En la casustica presentada por Bavinzki y col. (1) se muestra una tasa de oclusin del 76,9% en aneurismas saculares del segmento C3 los cuales eran pequeos y de cuello chico mientras que en nuestra serie de saculares el 41,3% eran grandes(10-25 mm) y el 30,4% gigantes (mayores de 25 mm), a pesar de lo cual se observ compactacin de los espirales en solo un caso. En los aneurismas con oclusin incompleta sta se mantuvo estable en todos los casos excepto uno que pas de sub-total a parcial. Como sntesis entonces se puede considerar que nuestra tasa de oclusin aneurismtica satisfactoria en aneurismas saculares es del 80% con remisin clnica total o parcial en todos los casos. CONCLUSIONES El anlisis retrospectivo de nuestra serie demuestra que al estado actual de las tcnicas endovasculares, stas se presentan como una alternativa teraputica muy eficaz (89,7% de efectividad) y de bajo riesgo (morbilidad transitoria11,8%, nula morbilidad definitiva y mortalidad del 1,5%) para el tratamiento de los aneurismas intracavernosos. Desde el punto de vista tcnico diferenciamos dos etapas a partir de la introduccin de los espirales de platino que permitieron aumentar significativamente el nmero de procedimientos efectivos con preservacin carotdea. La embolizacin selectiva del aneurisma es gold standart con una tasa de oclusin satisfactoria del 84% pero que solo se puede efectuar con xito en aquellos de configuracin sacular que presenten un cuello de dimetro menor o
7

Silvia L. Garbugino y col

igual al del fondo del saco aneurismtico. En estos casos la oclusin completa del mismo con espirales no solo no empeora a largo plazo los sntomas por efecto de masa sino que contribuye a su recuperacin, probablemente debido a la cesacin del fenmeno de latido arterial sobre los pares craneanos afectados. Si bien la oclusin del vaso portador no representa una solucin ideal, el atrapamiento carotdeo previo prueba de tolerancia para aneurismas displsicos y/o gigantes es de gran fiabilidad. Una vez realizado el atrapamiento y con un adecuado manejo tensional no hemos observado en nuestra serie la aparicin de trastornos hemodinmicos tardos ni la formacin de aneurismas de novo. En un futuro prximo con la incorporacin de stents carotdeos adecuados a la topografa cavernosa muy probablemente se logre reconstruir la arteria y preservar su flujo en los aneurismas fusiformes y gigantes efectivizando an ms la teraputica endovascular.

Silvia L. Garbugino y col

BIBLIOGRAFIA 1. Bavinzski G, Killer M, Ferraz-Leite H, Gruber A, Gross CE, Richling B: Endovascular Therapy of Idiopathic Cavernous Aneurysm over 11 years. Am J Neuroradiol 19: 559- 565, 1998. 2. Berenstein A, Ransohoff J, Kupersmith M, Flamm E, Graeb D: Transvascular treatment of giant aneurysms of the cavernous carotid and vertebral arteries. Surg Neurol 21: 3-12, 1984. 3. Debrun G, Fox A, Drake C, Peerless S, Girvin J, Ferguson G: Giant unclippable aneurysms: treatment with detachable balloons . AJNR Am J Neuroradiol 2: 167-173; 1981 4. Daz F, Ohaegbulam S, Dujovny M, Ausmann J. Surgical management of aneurysm in the cavernous sinus. Acta Neurochir 91:25-28,1988. 5. Dolenc V, Clerk M, Sustersic J, Pregelj R, Skrap M: Treatment of intracavernous aneurysms of the ICA and CCFs by direct approach.In: DolencVV, ed. The Cavernous Sinus: A Multidisciplinary Approach To Vascular and Tumorous Lesions. New York, NY: Springer; 1987: 297-310. 6. Drake C, Peerless S, Ferguson G: Hunterian proximal arterial occlusion for giant aneurysms of the carotid circulation. J Neurosurg 81: 656-665, 1994. 7. Fox AJ, Viuela F, Pelz D, et al: Use of the detachable balloons for proximal artery occlusion in the treatment of unclippable cerebral aneurysms. J Neurosurg 66: 40-46, 1987. 8. Frampas E, Desal HA, Lenoir V, Auffray-Calvier E, De kersaint-Gilly A: Intravascular carotid Ballon Occlusion: a Retrospective Study of Complications in 33 cases. J Neuroradiol 27(4): 238-46, 2000. 9. Guglielmi G, Viuela F, Dion J et al: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: preliminary clinical experience. J Neurosurg 75: 8-14; 1991. 10. Guglielmi G, Viuela F, Sepetka I, et al: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg 75: 1-7, 1991.

Silvia L. Garbugino y col

11. Halbach V, Higashida R, Dowd D, et al: The efficacy if endosaccular aneurysm occlusion in alleviating neurological deficits produced by mass effect. J Neurosurg 80: 659-666, 1994. 12. Higashida R, Halbach V, Dowd C: Endovascular Detachable Ballon Embolization therapy of cavernous carotid Artery Aneurysms: results in 87 cases. J neurosurg 72:857-863, 1990. 13. Kupersmith MJ, Hurst R, Berestein A, Choi In Sup, Jafar Jafar, Ransohoff J: The benign course of cavernous carotid artery aneurysm. J. Neurosurgery 77:690-693, 1992. 14.Lee AG, Mawad ME, Baskin DS: Fatal Subarachnoid Hemorrhage from the Rupture of a Totally Intracavernous Carotid Artery Aneurysm: Case Report. Neurosurgery 38: 596-599, 1996. 15. Lemme-Plaghos L, Schnholz C, Ceciliano A, et al: Transarterial platinum coil embolization of aneurysms. Neuroradiology 33: S144; 1991. 16. Linskey ME, Sekhar LN, Horton JA, Hirsch WL, Yonas H: Aneurysms of the Intracavernous Carotid Artery: a Multidisciplinary Approach to Treatment. J Neurosurg 75: 525-534,1991. 17. Litofsky NS, Viuela F, Giannotta SL: Progresive visual loss after electrothrombosis treatment of giant intracranial aneurysms: case report. Neurosurgery 34: 548-551, 1994. 18. Niimi Y, Berenstein A, Setton A, Kupersmith MJ: Occlusion of the internal carotid artery based on a simple tolerance test. Intervent Neuroradiol 2: 289296, 1996. 19. Numagami Y, Ezura M, Takahashi A, Yoshimoto T: Antegrade Recanalization of Completely Embolized Internal Carotid Artery After Treatment of a Giant Intracavernous Aneurysm: a case report . Surgical Neurology 52: 611-6,1999. 20. Richling B, Gruber A, Bavinszky G, Killer M: GDC-system embolization for brain aneurysms: location and follow up. Acta Neurochir 134: 177-183, 1995. 21. Servinenko FA: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 41: 125-145, 1974.
10

Silvia L. Garbugino y col

22. Silva MN, Hirai S, Yamaura A: Unusual cranial nerve palsy caused by cavernous sinus aneurysms. Clinical and anatomical considerations reviewed. Surgical Neurology 52:143-9,1999. 23. Spetzler RF, Schuster H, Roski R: Elective extracranial-intracranial arterial bypass in the treatment of inoperable giant aneurysms of the internal carotid artery. J Neurosurg 53: 22-27, 1980. 24. Stroobandt G, Duprez T, Menard E: Clinical and MRI Long Term Evolution of Intracavernous and Carotid Ophtalmic Artery Aneurysm, Treatment by Common Carotid Artery Ligation. Acta Neurochir (Wien) 141: 10751082,1999. 25. Yasargil MG: Classification. En: Microneurosurgery (MG Yasargil Ed.) Vol 1 pag 280. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1984. 26. Yasargil MG: Intracavernous aneurysms. En: Microneurosurgery (MG Yasargil Ed.) Vol 2 pag 37. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1984. 27. Zubillaga AF, Guglielmi G, Viuela F, Duckwiller GR: Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrolytically detachable coils: correlation of aneurysm neck size and treatment results . AJNR Am J Neuroradiol 15: 815-820, 1994.

11