IV.

APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS BSICOS

19. Tratamiento de la esquizofrenia

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESQUIZOFRENIA POR EL DSMIV A. Presencia de 2 a 5 sntomas psicticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditivas que comentan) B. Disfuncin respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial C. Duracin de al menos 6 meses de los sntomas o 1 mes de la fase activa D. Exclusin de trastorno esquizoafectivo o de trastorno de nimo E. Exclusin de consumo de sustancias o enfermedad mdica G. Exclusin de relacin con el trastorno generalizado del desarrollo. 2. ORIENTACIONES GENERALES Actualmente existen tres grandes lneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia: 1) La terapia psicolgica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrnico habra una relacin entre unos dficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "crculo vicioso" entre ambos componentes. Los dficits cognitivos presentados estaran relacionados con disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin) y codificacin de la informacin (representacin); a su vez esas disfunciones llevaran a producir otros dficit cognitivos ms complejos en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la informacin (memoria). Estos dficits complejos a su vez interaccionaran con los procesos atencionales y de representacin. En resumen a nivel cognitivo habra un "crculo vicioso" de interaccin entre funciones cognitivas elementales (atencin, representacin) y funciones cognitivas complejas (formacin de conceptos, memoria). Esto conformara el crculo vicioso de tipo I (cognitivo). Por otro lado tendramos el crculo vicioso de tipo II (cognitivo-social): el dficit cognitivo derivado del crculo/tipo I impedira que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevara a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectara a los dficits cognitivos. El programa teraputico que sigue este modelo se compondra de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los dficits cognitivos y de habilidades sociales caractersticos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentara en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco subprogramas se realizaran de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciacin cognitiva" (discriminacin de categoras estimulares: nombres, formas geomtricas, colores, das de la semana; formacin de conceptos: sinnimos y antnimos, jerarqua de conceptos, etc; recuperacin de informacin mediante 253) estrategias mnemotcnicas..etc); seguira el subprograma de "Percepcin Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendran que discriminar varios estados emocionales

e interpretarlos, as como su conducta, posteriormente el grupo valorara el grado de "adecuacin a la realidad" de esas conductas representadas; se discutiran las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicacin verbal", consistira bsicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversacin); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir informacin, etc); y el ltimo subprograma, llamado "Resolucin de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolucin de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc). En las Figuras 41 y 42 resumimos los puntos bsicos de la I.P.T. -FIGURA 41. LOS CRCULOS INTERACTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIATIPO I : FUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES----ELEMENTALES .Atencin .Codificacin DISFUNCIONES COGNITIVAS

DISFUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS ------ FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS .Formacin de conceptos .Recuperacin de la informacin TIPO II: DFICITS COGNITIVOS CAPACIDAD DISMINUIDA HABILIDADES SOCIALES DEFICITARIAS ESTRESORES SOCIALES -FIGURA 42. LOS CINCO SUBPROGRAMAS DE LA I.P,THABILIDADES COGNITIVAS SOCIALES Resolucin de problemas interpersonales HABILIDADES

(+) ( - ) Habilidades sociales Comunicacin verbal Percepcin verbal ( - ) Diferenciacin cognitiva (+ )

2) Programas de rehabilitacin del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986): Es un programa diseado para la rehabilitacin del paciente psictico esquizofrnico que cubre el paso del paciente

desde el hospital psiquitrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias.
Los programas son secuenciales y se presentan en mdulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusin. Mdulos comunes a estos programas son: habilidades de conversacin, preparacin de un relato, bsqueda de empleo, gestin de fondos econmicos, utilizacin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del hospital, participacin en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aos, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (se es posible) del entorno socio-familiar. Aunque no se emplea las tcnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a travs del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T). 3) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988): Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeos de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido depende si se trata de pacientes que estn conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terapetica, y tambin con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, segn el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar). La finalidad de la C.T con esquizofrnicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a travs del establecimiento de una colaboracin (con el paciente y/o familia) y el uso de las tcnicas cognitivas habituales y las tcnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque. Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teora del aprendizaje social y la C.T en un modelo semntico-conductual. 3. EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988)

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interaccin de factores psico-bio-sociales. Esos factores seran: A) Biolgicos: Factores genticos, influencias pre-post/natales, factores bioqumicos y neurofisiolgicos. B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales. C) Psicolgicos: Predisposicin a errores en el sistema de procesamiento de la informacin. La vulnerabilidad personal resultante de la interaccin de esos factores supondra tres tipos de dficits (Wing, 1974): a) Distorsiones cognitivas. b) Conductas maladaptativas. c) Dficits en las habilidades sociales. En cuanto a los factores cognitivos apareceran Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relacin con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia seran: 1) Identificacin predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psictica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lgica aristotlica). Por ejemplo, un esquizofrnico podra "razonar": - "Butragueo es un jugador de futbol". - "Yo juego al futbol". - "Yo soy Butragueo". 2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrnico tiene una baja tolerancia a la ambigedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia). 3) Sobreinclusin egocntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyndolas en un mismo concepto o patrn cognitivo (sobregeneralizacin). En concreto se trata del pensamiento "egocntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a l mismo (personalizacin). Se le ha denominado tambin como "omnipotencia del pensamiento" y "sensacin de omnipotencia". 4) Confusin de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina tambin como personalizacin (Beck, 1979) y "proyeccin". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretacin relacionada con su autoconcepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrnico recibe un rechazo de una chica al pedirle

bailar en una discoteca, y entonces l cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas. 5) Desimbolizacin (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metforas, concretizndolas, "cosificndolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metforas con estos sujetos. 6) Concretizacin y perceptualizacin de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a perceptos. Este proceso es similar al proceso onrico, segn Arieti, donde el pensamiento paleolgico (identificacin predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto producira como resultado las experiencias alucinatorias. Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado bsico del esquizofrnico es el "Procesamiento Egocntrico de la informacin". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjuncin y representacin de experiencias y fenmenos internos al sujeto. En el esquizofrnico rige este tipo de procesamiento primitivo de la informacin, sin que el "proceso secundario" (contrastacin del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.

En la figura 43 representamos el modelo de Perris (1988).

-EL MODELO DE PERRIS (1988). FIGURA N43 (Adaptacin Ruiz, 1992)HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOSOCIALES (1)----------------------(2)

VULNERABILIDAD PERSONAL

Factores genticos .Supuestos personales disfuncionales: Influencias pre/postnatales -Deficiencias personales Factores bioqumicos -Relaciones familiares Factores neurofisiolgicos .Dficits en la habilidades sociales y conductas Factores culturales maladaptativas Vnculos afectivos tempranos Recursos ambientales Eventos vitales pasados Predisposicin al procesamiento inadecuado de la informacin EVENTOS VITALES COGNITIVAS (4) ACTUALES ACTIVADORES (3)---DISTORSIONES

TRASTORNO ESQUIZOFRNICO. SNTOMAS (5) REPERCUSIONES PSICO-BIO-SOCIALES (6) 4. OBJETIVOS TERAPUTICOS

En relacin al modelo de Perris (1988) y los otros dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relacin: 1) Reduccin de los sntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilizacin de recursos mdicos (psicofarmacolgicos), psicolgicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada. 2) Reduccin y/o modificacin de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del dficit cognitivo del sujeto. 3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida ms integrada socialmente y ms autnoma. 4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones sociofamiliares (reduccin de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomdicas (psicofarmacolgica) y psicolgicas (cognitivo-conductuales). 5. PROCESO DE INTERVENCIN En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca adems: 1) El terapeuta parte de la concepcin de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la informacin que tienen su etiologa en las interacciones de factores biolgicos y ambientales. Las relaciones infantiles del nio con su madre (en especial los primeros seis meses de vida despus del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-afectivo de la persona. Los trastornos de la relacin de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el nio y sus progenitores puede hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de informacin. 2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografa y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la lnea de "incomprensibilidad" de Jaspers). 3) La utilizacin de la empata es central para establecer la relacin terapetica. Esta consiste en comprender el estado psicolgico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia. 4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente (empirismo colaborativo). 5) La medicacin se utiliza en las dosis adecuadas, pero mnimas, de modo que no se eliminen totalmente los sntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activacin de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neurolptico a dosis bajas, de modo que el sujeto est en un estado psicolgico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicacin impedirn el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recadas frecuentes.

6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrn sesiones con la familia. Se suele dividir la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrn sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboracin en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicacin, manejo de crisis, expresin no hostil de afectos, etc..). 7) Las sesiones con el paciente no deben durar mas de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atencin ms de ese tiempo. 8) La estructura de la sesin no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes ms crnicos y con sntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones ms conductuales (ver modelo de U.C.L.A). 9) Las tcnicas conductuales ms usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonoma personal; as como la resolucin de problemas y las autoinstrucciones. Las tcnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas tcnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitacin. Tambin el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes. 10) El proceso teraputico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilacin entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relacin terapetica, y el terapeuta utiliza la empata), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solucin a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socializacin terapetica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatolgicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativocontraste de hiptesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminacin (recadas, resistencia a la separacin, visin del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas). 11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendran las siguientes caractersticas: . 18-35 aos. . Ambos sexos. . Diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10). . Diagnstico de trastorno de la personalidad grave. . Se excluyen: - Pacientes con lesin cerebral. - Uso prolongado de alcohol o drogas. - Sndrome esquizoafectivo. . Participacin voluntarias en la terapia. Nosotros aadiramos que la C.T presentada por Perris (1988) parece estar indicada para pacientes psicticos jvenes y adultos (18-35 aos) con sintomatologa de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la

utilizacin combinada de psicofrmacos y psicoterapia. En resumen sujetos adultos-jvenes con esquizofrenia tipo I. As mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolpticos es mas pobre y la necesidad de programas de rehabilitacin psicosocial mas necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el ms indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparicin posible de los sntomas deficitarios. 12) Los mtodos cognitivos generales para el manejo de los sntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en: a) Reconstruccin de experiencias infanto-juveniles en conexin a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobacin por confrontacin con la realidad (Beck, 1952). b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretizacin y conexin con historia personal (Arieti, 1962).