TEMA 18.

GNERO NEISSERIA
CASO CLNICO Mujer de 23 aos, sin antecedentes de importancia. Acude a Urgencias por un cuadro de cefalea intensa, fiebre no termometrada y sndrome catarral los das previos. En la exploracin fsica destaca ligera agitacin psicomotriz, sin focalidad neurolgica. No presenta rigidez de nuca ni lesiones cutneas. La analtica muestra 13.100 leucocitos (85% de neutrfilos, el 6% linfocitos y el 9% monocitos) y la puncin lumbar 38 clulas (83% de polimorfonucleares y el 17% de mononucleares), glucosa 58 mg/dl y protenas 28 mg/dl, compatible con meningitis aguda bacteriana. La tomografa axial computerizada craneal sin contraste fue normal. La enferma empeora neurolgicamente durante su estancia en Urgencias, con aumento de la cefalea, vmitos y crisis comicial tnico-clnica con disminucin del nivel de conciencia, por lo que se administra 10 mg de diazepam intravenoso y se procede a intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Tras su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se inicia tratamiento con aciclovir 600 mg/8 h; ceftriaxona 2 g/12 h; vancomicina 1g/12 h y ampicilina 2 g/4 h junto con dexametasona 9 mg/6 h y fenitona 150 mg/8 h. A las tres horas presenta inestabilidad hemodinmica, junto con episodio de bradicardia seguido de taquicardia sinusal, poliuria y datos analticos compatibles con diabetes inspida. En la exploracin neurolgica se objetiva coma con escala Glasgow 3, con pupilas midriticas y arreactivas. Se realiza nueva tomografa axial computarizada craneal que muestra edema cerebral difuso, por lo que se intensifican las medidas antiedema sin conseguir revertir la situacin. Ante la sospecha de muerte clnica enceflica se realiza electroencefalograma que refleja ausencia de actividad bioelctrica. El estudio microbiolgico del lquido cefalorraqudeo identifica N. meningitidis.

Especies del gnero Neisseria

Cocos gramnegativos aerobios, suelen disponerse por parejas y en forma de granos de caf. Son oxidasa positiva. Clasificacin desde el punto de vista patgeno en: 1) Especies patgenas: Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae . 2) Especies no patgenas: Neisseria sicca, Neisseria mucosa, Neisseria lactamica, etc. Forman parte de la flora habitual de las vas respiratorias; en algunas ocasiones pueden comportarse como patgenos.

NEISSERIA MENINGITIDIS
Diplococo gramnegativo que no crece en medios comunes. Estructura antignica: -Antgeno capsular, es un polisacrido y segn su naturaleza se dividen los meningococos en 13 serogrupos (A, B, C, D, X, Y, etc.). -Antgenos de la pared celular: 1) protenas de membrana externa, 2) antgeno lipooligosacrido (endotoxina), 3) pili o fimbrias. Accin patgena -El antgeno capsular y el antgeno proteico (responsables de la virulencia del microorganismo). -Los pili y la cpsula (facilitan la fijacin e invasin en las clulas de la mucosa).

-La endotoxina (responsable de las lesiones petequiales y prpuricas y de las alteraciones vasculares). Cuadros clnicos: -Rinofaringitis: es el ms frecuente y muy contagioso. Lo ha padecido la mayora de la poblacin (un 60-80% de la poblacin adulta presenta anticuerpos protectores en el suero). -Otras infecciones respiratorias en la infancia (bronquitis y traqueobronquitis). -Meningitis aguda sin prodromos: (escalofros, fiebre y signos menngeos como dolor de cabeza, somnolencia y rigidez de nuca, cursa tambin con vmitos). -Meningitis aguda precedida de rinofaringits tres das antes. -Sepsis meningoccica o meningococemia (sndrome febril, con dolores articulares; exantema consistente en unas mculas purpricas o petequiales. A veces presenta un curso grave y fulminante: sepsis sobreaguda con prpura y shock, llamado tambin sndrome de Waterhouse-Friederichsen. -Otras manifestaciones menos frecuentes de la infeccin meningoccica son: artritis, conjuntivitis purulenta, neumona, etc. -Meningococemia crnica (bacteriemia persistente por meningococo). Epidemiologa e importancia clnica N. meningitidis es un patgeno exclusivamente humano. La transmisin a partir de enfermos o de los portadores sanos, se produce por contagio directo, mediante las gotitas de Pflgge, al hablar, toser, estornudar, etc. En Espaa N. meningitidis es el agente etiolgico ms frecuente de meningitis purulenta en nios entre los 6 meses y 5 aos. Enfermedad de declaracin obligatoria. Diagnstico de laboratorio Las muestras debe transportarse y procesarse lo ms rpidamente posible. Examen directo. -tincin de Gram -tcnicas rpidas (deteccin del antgeno capsular) Cultivo y aislamiento. Medios de cultivo enriquecidos. Incubacin en atmsfera con 510% de CO2. Si la muestra proviene de una zona contaminada, se inocula en un medio selectivo (Thayer Martin modificado o NYC). Identificacin. Se realiza por pruebas bioqumicas o por mtodos serolgicos que detectan el antgeno (anticuerpos fluorescentes, coaglutinacin, ltex, ELISA). Ultimamente se ha desarrollado la tcnica de la PCR. Existen antisueros para saber a que serogrupo pertenece el meningococo.

Neisseria meningitidis. Fotografa: Banco de imgenes de Centers for Disease Control

Tratamiento Antibitico de eleccin: penicilina a dosis elevadas durante 10-14 das. Las cepas de meningococo con sensibilidad disminuida a la penicilina responden bien a la penicilina y las productoras de -lactamasas se tratan con una cefalosporina de 3 generacin. Alrgicos a -lactmicos: cloranfenicol. Quimioprofilaxis Solo contactos ms cercanos. El antibitico que se aconseja en la actualidad es la rifampicina, o bien una quinolona (ciprofloxacino o levofloxacino). Inmunoprofilaxis Existen vacunas preparadas con polisacridos purificados de meningococos A y C. La vacuna polisacrida conjugada frente al meningococo C est incluida en el calendario de vacunaciones (2, 4 meses de vida y dosis de recuerdo a partir de los 12 m). Se aconseja extender la vacunacin a nios mayores y adolescentes no vacunados. NEISSERIA GONORRHOEAE Presenta las mismas caractersticas morfolgicas descritas para el meningococo. Estructura antignica: -Pili o fimbrias (capacidad del gonococo de adherirse a las clulas epiteliales). -Cpsula (propiedades antifagocitarias). -En la pared celular: 1) lipooligosacrido (endotoxina), 2) protenas de membrana externa.

Tincin de Gram de Neisseria gonorrhoeae en exudado uretral observndose diplococos Gram negativo. Fotografa: CDC/Dr. Norman Jacobs

Cuadros clnicos Se pueden dividir en: a) formas localizadas (lesiones localizadas en las mucosas del aparato genital) y b) formas diseminadas (se propaga por contigidad a los rganos vecinos o por va sangunea a distancia). Gonococia aguda o blenorragia: -en el hombre: uretritis (disuria y secrecin purulenta). -en la mujer la localizacin primera es en el endocervix o cuello del tero (cervicitis). Normalmente es asintomtica (a veces leucorrea, prurito, disuria, etc.) Complicaciones de la gonococia: -en el hombre actualmente son menos frecuentes, pueden ser prostatitis, epididimitis, absceso periuretral, etc. -en la mujer, aproximadamente el 10-20% de mujeres con gonococia pueden desarrollar enfermedad inflamatoria plvica (salpingitis, endometritis, etc.) Infeccin gonoccica diseminada: Es ms frecuente en la mujer Se presenta en un 1-3% de los pacientes y puede manifestarse como: 1) artritis, 2) dermatitis y 3) endocarditis. Localizaciones extragenitales de la gonococia: -gonococia anorectal -gonococia farngea -infecciones en el recin nacido (conjuntivitis gonoccica u "ophtalmia neonatorum"). Diagnstico de laboratorio Es importante que la muestra se transporte rpidamente al laboratorio. Directo -Tincin de Gram. -Nuevos mtodos de diagnstico rpido (inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales, ELISA, sondas de ADN y PCR). Cultivo y aislamiento: En medios selectivos (Thayer-Martin modificado o el medio NYC). (5-10% e CO2). Identificacin:

Pruebas bioqumicas o tcnicas serolgicas (IF directa, ELISA, coaglutinacin). Tratamiento Hasta la aparicin de cepas de N.gonorrhoeae productoras de -lactamasa, la penicilina era el antibitico de eleccin. En la actualidad se recomienda: ceftriaxona o cefixima. Alternativas: espectinomicina (no eficaz para la infeccin farngea), fluoroquinolonas o azitromicina. Profilaxis Las principales medidas: a) diagnstico y tratamiento precoz de los casos, b) investigacin y tratamiento de los contactos, c) exmenes peridicos de la poblacin de alto riesgo, d) educacin sanitaria de la poblacin.

MORAXELLA CATARRHALIS
Forma parte de la flora habitual del tacto respiratorio superior. Patgeno oportunista, afecta principalmente a nios y pacientes inmunodeprimidos. Cuadros clnicos -Infecciones agudas localizadas (sinusitis, otitis media, reagudizaciones en bronquitis crnica, etc.). -Infecciones sistmicas graves (endocarditis, sepsis, meningitis). Tratamiento La mayora de los aislamientos son productores de -lactamasas. Antibiticos que pueden utilizarse: cefalosporinas, asociaciones de -lactmicos e inhibidores de lactamasas, cotrimoxazol, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

Moraxella catarrhalis. Fotografa: James O'Connor Universidad de Iowa