CASO CLNICO

Ictericia y distensin abdominal en varn de mediana edad

J. Fernndez
Servicio de Hepatologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Barcelona

Caso clnico

e trata de un varn de 52 aos de edad, fumador de 35 paquetes/ao y bebedor de 120 g/d que es remitido para estudio de ictericia. El paciente refera un cuadro de dos semanas de evolucin de malestar general con nuseas, vmitos, astenia y anorexia, distensin abdominal progresiva, edemas en extremidades inferiores e ictericia cutneo-mucosa en relacin con un aumento en su ingesta enlica. Refera, asimismo, febrcula termometrada de hasta 37,8C en la ltima semana sin sntomas gua de focalidad infecciosa. No existan otros antecedentes personales o familiares de inters. La exploracin fsica mostraba un paciente hemodinmicamente estable, febricular, con ictericia muco-cutnea franca, araas vasculares en regin torcica, hepatomegalia dolorosa de 4 cm, ascitis grado II y edemas moderados en extremidades inferiores. Asimismo, destacaban estigmas de enolismo crnico como el eritema palmar y la hipertrofia parotidea. El resto de la exploracin fsica fue normal. En la analtica destacaban las siguientes alteraciones: hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina: 9,7 mg/dl, fraccin directa 6,1 mg/dl), hipertransaminasemia moderada (GOT: 124 U/l, GPT: 64 U/l), una elevacin de gammaglutamiltranspeptidasa y fosfatasa alcalina (GGT: 120 U/l, FA: 491 U/l), hipoprotrombinemia (tiempo de protrombina: 27%), anema macroctica (Hto: 25%, VCM: 108 fL), leucocitosis con desviacin izquierda (14.900 109 /l; 92% neutrfilos) y plaquetopenia marcada (35.000 109 /l). El sedimento urinario y la radiografa de trax no mostraron alteraciones. Se cursaron dos hemocultivos y un urinocultivo que resultaron negativos.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?

Qu sospecha diagnstica establecera en este paciente?

Los datos clnicos y analticos del paciente orientan al diagnstico de hepatopata enlica probablemente en fase cirrtica, agudizada en el contexto de una ingesta enlica acentuada (hepatitis alcohlica aguda). Diversos datos justifican dicho diagnstico: 1. El paciente tiene una historia de enolismo importante de aos de evolucin (superior a 40-60 g/d) y estigmas de
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enolismo crnico a la exploracin. Asimismo, existen datos analticos que confirman el enolismo importante del paciente como son una relacin GOT/GPT superior a uno, la elevacin de la gammaglutamiltranspeptidasa y una anemia macroctica secundaria al defecto de maduracin de los hemates como consecuencia de la malnutricin asociada al alcoholismo (dficit de cido flico y vitamina B12). 2. El cuadro clnico del paciente de malestar general con nuseas, vmitos, astenia y anorexia, desarrollo de ascitis, ictericia cutneo-mucosa y hepatomegalia dolorosa en relacin con un aumento en su ingesta enlica es claramente suMedicine 2004; 9(7): 485-487

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gestivo de hepatitis alcohlica aguda1. No obstante, deben llevarse acabo exploraciones diagnsticas que excluyan otros diagnsticos diferenciales como una cuadro de hepatitis vrica (hepatitis aguda A, B y excepcionalmente C), hepatitis txica (sobredosis de acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, frmacos antituberculosos,etc), descartable por historia clnica, y un sndrome de Budd-Chiari agudo. 3. La sospecha de cirrosis heptica subyacente asienta en el hallazgo de araas vasculares a la exploracin fsica y en la marcada plaquetopenia del paciente, indicativa de la existencia de un cuadro de hiperesplenismo por hipertensin portal.

Qu pronstico tiene este enfermo?

Los factores que condicionan un mal pronstico inmediato en un cuadro de hepatitis alcohlica aguda son la presencia de encefalopata heptica, una bilirrubina srica superior a 12 mg/dl, una tasa de protrombina inferior al 50% y, en menor medida, la presencia de ascitis y de insuficiencia renal. Con el objeto de establecer de una manera ms precisa grupos pronsticos homogneos, Maddrey y sus colaboradores crearon una funcin discriminante (FD) basada en el tiempo de protrombina y en la bilirrubina: FD: 4,6 (tiempo de protrombina tiempo control en segundos) + bilirrubina total (mg/dl). Los pacientes con una funcin discriminante mayor o igual a 32 tienen un peor pronstico, presentando conceptualmente un cuadro de hepatitis alcohlica aguda grave, y deben recibir un tratamiento especfico con el objeto de mejorar su supervivencia, como en el caso de nuestro paciente cuyo ndice de Maddrey es de 90.

Qu pruebas complementarias realizara para su diagnstico?

El paciente fue ingresado para estudio y tratamiento. Las serologas para virus hepatotropos fueron negativas. Se realiz una paracentesis diagnstica que mostr un trasudado no infectado (clulas nucleadas: 170/mm3, protenas 16 g/l). La ecografa abdominal evidenci un hgado de contornos nodulares y alteracin difusa de la ecoestructura, permeabilidad vascular (venas suprahepticas, vena porta y arteria heptica), esplenomegalia homognea y ascitis. Ante la sospecha clnica de un cuadro de hepatitis alcohlica aguda grave se realiz una biopsia heptica por va transyugular debido a la presencia de ascitis moderada y por la marcada alteracin de la coagulacin del paciente. El estudio hemodinmico demostr una hipertensin portal sinusoidal grave (gradiente de presin venosa heptico: 21 mmHg, normal < 5 mmHg). La biopsia heptica mostr lesiones de hepatitis alcohlica aguda sobre una hgado cirrtico (fig. 1). En concreto, se observ un parnquima heptico con fibrosis extensa, esteatosis macro y microvesicular e importantes reas de necrosis hepatocitaria con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares de localizacin preferentemente centrolobulillar, numerosos hepatocitos con degeneracin hidrpica y acumulaciones citoplasmticas de un material homogneo, de contornos irregulares e intensamente eosinfilo (hialina de Mallory)1. Tambin destacaba la presencia de megamitocondrias. Con el objeto de completar el estudio de hepatopata crnica del paciente se realiz una fibrogastroscopia que observ 3 cordones de varices esofgicas de pequeo tamao y gastropata de la hipertensin portal leve a nivel de antro gstrico.

Qu tratamiento administrara?
La hepatitis alcohlica es una enfermedad con un espectro clnico amplio en el que es difcil establecer una pauta teraputica nica a excepcin de la abstinencia. Sin embargo, actualmente se asume que los tratamientos especficos deben dirigirse a las formas graves de hepatitis alcohlica, las cuales se acompaan de una mortalidad que oscila entre el 25% y el 40% segn las series. Dichos pacientes actualmente son identificados por una funcin discriminante de Maddrey mayor o igual a 322,3. Aunque no existe un tratamiento aceptado por todos los autores, los corticosteroides y el soporte nutricional constituyen las medidas teraputicas ms utilizadas en la actualidad en este tipo de pacientes1-3. Las diferentes medidas teraputicas de la hepatitis alcohlica se muestran en la tabla 1. 1. Los corticosteroides han demostrado en diferentes estudios TABLA 1 aleatorizados y controlados mejoTratamiento de la hepatitis alcohlica rar la supervivencia a corto plazo de estos pacientes, por lo que en la Corticoides: prednisona 40 mg/d actualidad constituyen uno de los 4 semanas, 20 mg/d una semana, 10 mg/d una semana pilares bsicos en la terapia de esta Soporte nutricional adecuado: 2,3 enfermedad . Su empleo se basa 30 Kcal/k y 1g/k de protenas al da en su accin antiinflamatoria y su Nutricin enteral o parenteral si efecto sobre el estado nutricional. ingesta inadecuada La pauta actualmente recomendaPrevencin y tratamiento del sndrome de abstinencia: da es prednisona 40 mg/dia por clometiazol en pauta va oral en dosis nica por la madescendente ana durante 4 semanas, seguido Vitaminas: complejo B, cido flico, vitamina K de una pauta descendente durante Tratamiento de las 2 semanas (20 y 10 mg/d, respeccomplicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia tivamente). Durante dicho tratadigestiva, infecciones miento se recomienda la adminisOtros tratamientos: tracin de protectores gstricos, pentoxifilina, anticuerpos antifactor de necrosis tumoral inhibidores de la bomba de proto72

Fig. 1. Biopsia heptica que muestra esteatosis, focos de necrosis con un infiltrado constituido por polimorfonucleares y algn hepatocito con hialina de Mallory en su citoplasma.

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nes, como tratamiento profilctico de la hemorragia digestiva por lesiones ppticas. 2. La administracin de suplementos nutricionales es, asimismo, importante en el tratamiento de la hepatitis alcohlica. Dicho tratamiento se basa en que todos los pacientes presentan signos ms o menos evidentes de malnutricin. La dieta de estos pacientes debe ser hipercalrica (30 Kcal/k) e hiperprotica (1 g/k). Si el paciente mantiene una ingesta oral adecuada este objetivo se logra con suplementos nutricionales. Si con ello no se consigue una ingesta correcta se debe instaurar un soporte nutricional que idealmente debe ser por va enteral. Un estudio reciente aleatorizado y controlado en el que se compar la eficacia de la nutricin enteral con el tratamiento corticoideo demuestra una eficacia similar de ambos tratamientos en trminos de supervivencia3. El posible efecto sinrgico de ambos tratamientos, aunque probable, no ha sido aun evaluado. 3. Tratamientos concomitantes: con el objeto de prevenir o tratar el sndrome de abstinencia debe administrarse desde el ingreso clometiazol a dosis decrecientes. Asimismo, es aconsejable la administracin de suplementos vitamnicos, concretamente complejo vitamnico B, cido flico y vitamina K. La administracin de tiamina (vitamina B1) es fundamental en estos pacientes ya que previene el sndrome de Wernicke-Korsakov.

4. Otros tratamientos: el empleo de frmacos antiinflamatorios como la pentoxifilina y los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral alfa ha sido evaluado en escasos estudios con resultados prometedores. Sin embargo, su verdadera eficacia clnica est an por determinar4,5.

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