REUMATOID ARTHRITIS

dr. Zulfan Harahap Harahap, , SpPD BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI

* Penyakit inflamasi sistemik progresif khronik pada sendi, tendon, sinovial dan organ lain. * Penyakit connective tissue, tetapi sendi yang mengalami kelainan destruktif yang typical * Sangat mengganggu tetapi tidak mematikan/fatal * Insidensi : 1% - 3% Wanita : Pria = 3 : 1 Jarang pada anak-anak Remisi sering waktu kehamilan

ETIOLOGI
Penyebab pasti belum diketahui * Infeksi : Terutama pada anak -sub acute endocarditis -Leprosi -Virus * Hereditary factor * Trauma -Tuberculin -Diptheroid -Mycoplasma

* Faktor Endokrin : - Hyperparathyroid - Hyperthyroid - Hyperlipoproteinemia - Hemochromatosis - Pagets disease - Wilsons disease * Allergic and drug induced : - Serum sickness - Isoniazide - Lues - DM

* Neurogenic factor (nerve damage): * Stress * Immunologic factor

PATOGENESIS ETIOLOGIK Perubahan berupa : Kerusakan mikrovaskuler, oedem jaringan sinovial, proliferasi lining sel pada sinovial. Terdapat sel leukosit polimorfonuklear pada permukaan sinovial. Terjadi obliterasi pada pembuluh darah kecil akibat adanya inflamasi dan trombi yang terorganisir. Cairan sinovial mengandung banyak sel mononuklear leukosit

PATOLOGI SELULER Tampak adanya : Oedema sinovial Hiperplasia dan hipertropi sel lining sinovial yang dapat menebal oleh karena peningkatan sel A (reticuloendothelial like) dan sel tipe B Lisosom merusak Obstruksi kapiler infiltrasi sel neutrofil pada dinding arteri Daerah trombosis Perdarahan perivaskuler

PATOGENESA Rantai peristiwa imunologis Antigen dalam membran sinovial diproses APC (sinoviosit A, sel dendritik, makrofag) HLA DR Ag dikenali, diproses, diikat oleh CD4+ kompleks trimolekular. Dengan bantuan IL-1 menyebabkan aktivasi CD4+ Ag kompleks trimolekular mengekspresikan IL-2 pada permukaan CD4+

CD4+ yang teraktivasi juga mensekresi gamma interferon, TNF-, IL-3, IL-4, granulocyte colony stimulating factor (GM-CSF) merangsang makrofag =>fagositosis aktivasi sel B =>produksi Ab Ab yang dihasilkan membentuk kompleks imun aktivasi sistem komplemen

 Fagositosis kompleks imun disertai pembentukan dan pembebasan radikal bebas, leukotrin , PG, protease neutral erosi rawan sendi dan tulang Radikal bebas depolimerasi hialuronat viskositas cairan sendi . Radikal bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi Masuknya sel radang ke membran sinovial pannus (jar. Granulasi yang terdiri dari fibroblas, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang)

PROSES PENGRUSAKAN - Kerusakan rawan - Kerusakan tendon - Kerusakan ligament - Kerusakan tulang

Penipisan proteoglikan : - Tidak normal - Tidak mengkilat - Tidak kenyal - Kurang kuat Proliferasi membran sinovial Pannus : jaringan granulasi vaskuler terdiri dari fibroblas yang berproliferasi pembuluh darah kecil sel inflamasi menimbulkan kerusakan

Normal

Sinovitis Rheumatoid bursitis

tulang kartilago Hiperplasia sel pelapis pannus eksudat polimorf

tendonitis

sinovitis

infiltrat mononuklear fibrosis

monosit

KELUHAN DAN GEJALA

- Lemah - Lelah - Lekas capek - Nafsu makan menurun - Berat badan menurun - Nyeri seluruh tubuh dan kaku - Tanda-tanda inflamasi - Parastesia, Raynouds pnenomenon - Morning Stiffness ( pin pagi, menurun siang ) Polyarthritis Simetris : - bengkak, merah, panas, tenderness, pain, kaku.

 Pergerakan sendi terbatas oleh karena : - rasa sakit - kelemahan dan pemendekan tendon dan ligament sekitar sendi - ankilosis tulang Terutama : - PIP, MCP, jari, pergelangan, lutut ankle, toes, leher. Jika penyakit menetap akan terlibat : - siku, bahu, sternoclavial, pinggul, temporo mandibular.

TANGAN
Bentuk jari spindle- shape fusiform ok pembengkakan PIP Swan neck deformitis ( hiperextensi PIP flexi DIP ) Boutonniere deformitas ( Flexi PIP extensi DIP) Ibu jari : - hiperextensi sendi interphalang dan flexsi MCP daya jepit jempol menghilang

PERGELANGAN TANGAN
(Sangat sering terkena A.R.) * Boggy synovium * Pembengkakan ulnar * Dorsoflexi pergelangan tangan terganggu * Sindrome Carpal-tunnel ( N.Medianus tertekan)

Slide 9

SIKU
* fleksi kontraktur * Pembengkakan * Destruksi para-olekranon * Dislokasi sendi

BAHU
* Sendi glenohumeralis * Acromioclavicularis * Thoracoscapularis

PANGGUL (jarang terkena A.R) * Langkah abnormal * Gerak sendi terbatas * Rasa tak enak pada lipatan paha

LUTUT (sering terkena A.R) * hypertrofi sinovium * efusi sendi * Atrofi otot quadricep * Terbentuk kista Baker (bila pecah keluhan mirip thromboplebitis) * Instabilitas sendi

KAKI DAN PERGELANGAN KAKI

Gerakan fleksi dan ekstensi terbatas

Sakit pada daerah tumit atau bursa dibawah tendon Achiles dan telapak kaki bila berjalan

Hallux valgus (deviasi lateral ibu jari

10

CERVICAL
* Nyeri dan kaku leher * Erosi progressif * Sub luxatio Atlanto axial. = compressi Med.Spinalis gejala neurologis = perputaran dan penekanan arteri vertebralis (dapat menimbulkan simkope sewaktu menundukan kepala) * Nyeri lokal * Spasme otot gerak memutar terbatas * Sakit kepala daerah occiput

- Simetris Penting untuk RA Bedakan dengan arthritis yang lain DIP tak kena

morning stiffness dapat dipakai sebagai ukuran beratnya penyakit

11

MANIFESTASI EKSTRA ARTIKULER

Vaskulitis Kelainan Paru (Pleuritis, Pneumonitis) Perikarditis Nodul Reumatik : - bursa olekranon - eksternal lengan atas - tendo Achilles - telinga Neuropati Lesi kornea dan konjunctiva Skleritis

Pembesaran kelenjar getah bening Pembesaran limfa Hiperpigmentasi Ulkus di kulit Limf adenopati Anemia Thrombositopenia

12

LABORATORIUM
* BSR meninggi * Anemia ringan * Rheuma factor : Rose waaler lebih spesific / latex lebih sensitif. * Faktor APF amat spesifik * Darah rutin, urine rutin, faal ginjal, faal hepar * Cairan sinovial berupa exudat

RADIOLOGI
- Terutama sendi kecil ditangan, pergelangan dan kaki - Mula-mula asimetris kemudian simetris - Awal : * erosi * ruang antar sendi sempit - Lanjut : * lesi pseudokistik * erosi marginal * Swan neck deformity * Z deformity ibu jari * sub luxasio Atlanto Axial C1-C2 * Osteoporosis periarticular (panggul) * Protusio acetabuli (caput femoris bergeser dari sumbu)

13

DIAGNOSA
* Manifestasi klinis * Gambaran radiologis * Laboratorium Lebih baik menunda diagnosa daripada gagal mendiagnosa adanya penyakit lain Semakin lama diagnosa tak dapat ditegakkan semakin baik prognosa RA yang diderita

KLASIFIKASI ARA
1. Kaku pagi 2. Sakit digerakkan pada sendi 3. Bengkak pada satu sendi 4. Bengkak pada sendi yang lain interval 3 bulan 5. Sendi bengkak simetris atau pada : inter ph, MCP, MTP. 6. Sub cutan nodule 7. Dekalsifikasi (radiologis) 8. Agglutinin test positif (Rh. Factor positif) 9. Pressipitasi mucin dari cairan sinovial sedikit.

14

10. Terdapat 3 kelainan histologis pada sinovium : - villi hypertrophy - proliferasi sel sinovial superficial - infiltrasi sel inflamasi khronik - limphoid nodules - deposition of fibrine - focal necrose 11. Perobahan histologi pada noduli : - granulomatous foci dengan central necrose - proliferatif mononuclear fibrosis - infiltrasi sel radang menahun

I.

Classical Rheumatoid Arthritis : terdapat 7 dari 11, 1-5 sudah 6 minggu.

II. Definite Rheumatoid Arthritis : terdapat 5 dari 11, 1-5 sudah 6 minggu III. Probable Rheumatoid Arthritis : terdapat 3 dari 11, salah satu 1-5 sudah 6 minggu IV. Possible Rheumatoid Arthritis : terdapat 2 dari kemungkinan 1, 2, 3, 6, BSE meninggi, dan telah berlangsung 3 bulan.

15

EXCLUSSIONS :
1. Terdapatnya rash SLE 2. Terdapatnya sel LE 3. Secara histologis adanya peri-arthritis nodosa 4. Kelemahan otot leher, batang tubuh & pharyngeal 5. Definite scleroderma 6. Klinis jelas tanda-tanda rheumatic fever 7. Klinis jelas arthritis gout 8. Adanya tophi 9. Klinis jelas tanda-tanda infeksi arthritis 10. Adanya tubercule bacilli pada sendi

11. Klinis jelas Reiters syndrome dengan urethritis 12. Klinis jelas syndrome Shoulder-hand 13. Klinis jelas Hypertropic osteoarthropathy 14. Klinis jelas Neuro-arthropathy dengan kerusakan sendi tulang dan adanya kelainan neurologis. 15. Terdapatnya homogentisic acid pada urine 16. Histologis terdapat sarcoid atau Kvein test (+) 17. Multiple Myeloma atau Benze Jones protein pada urine (+) 18. Jelas adanya lesi kulit pada erythema nodosa 19. Leukemia atau lymphoma dinjumpai 20. Adanya agammaglobulinemia.

16

REVISED CRITERIA (ACR 1987)

1. Kaku pagi (1jam) selama > 6 minggu 2. Pembengkakan 3 sendi selama 6 minggu 3. Pembengkakan pergelangan tangan, MCP atau IPP selama 6 minggu 4. Pembengkakan sendi yang simetris 5. Kelainan radiologis tangan yang khas untuk RA (erosi atau dekalsifikasi tulang) 6. Nodulus Rheumatoid 7. Faktor rheumatoid dalam serum DIAGNOSIS RA DITEGAKKAN JIKA ADA 4 ATAU LEBIH

DIAGNOSA BANDING
Rheumatic Fever : - respons dengan salisylate - carditis, chorea, skin rash - ASTO meninggi SLE : - Butterfly rash - Renal disease - L.E positif - tanda inflamasi minimal - Pain sore - acute onsetc - rystal urate - tophi

Osteoarthrosis : Gouty Arthritis:

Pyogenic Arthritis : demam, micr. organism didapat

17

PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang sempurna belum ditemukan Atasi pain, profilaksis, cegah deformity dan disability Pengertian mendalam penyakit menahun = Systemic rest : bed rest total pada systemic dan articular involvement - mild disease : 2 - 4 jam rest tiap hari - acute, demam, bengkak, sakit, gerak terbatas : masuk rumah sakit 2 minggu

= emotional rest : psychotherap, anti depressi = articular rest : articular inflamation = exercise : therapeutic exercise (fisiotherapy) = pemanasan (analgetic effect) : warm tube bath = radiasi = listrik = massage

18

PSIKOTHERAPI
( PENERANGAN, DORONGAN SEMANGAT, PERAN KELUARGA )

- APA DAN BAGAIMANA RA ITU (Penyakit sendi sistemik, menahun, perjalanan penyakit sulit diduga, dapat remisi spontan dan kambuh silih berganti, kemungkinan cacat) - SIAP MENTAL - TABAH DAN TEKUN BEROBAT DAN MENERIMA KENYATAAN

PHYSICAL THERAPY :
Posisi sendi senyaman mungkin Proses tidak akut lagi lakukan mobilisasi bertahap untuk mencegah deformitas Jangan diurut, symptom dapat menetap/ bertambah Cegah deformitas / flexion deformity Physiotherapy, occupational therapy, orthopedy, phsicotherapy, social worker, phsichiatry, kerjasama dengan pasien dan famili Alat-alat bantu : bidai, tongkat, penyangga, kursi roda, sepatu khusus, walking machine dll. Pembedahan : synovectomia, arthrodese, total hip dll.

19

DIET
WELL BALANCED : BERGIZI NO SPESIFIC FOOD CONTRA INDICATION HINDARKAN MAKANAN/ MINUMAN DINGIN HINDARI CUACA DINGIN DAN LEMBAB SECARA TRADISIONIL : - MENTIMUN ??? - LABU CINA ??? - LABU SIAM ???

DIET
Well Balanced : bergizi no specific food contra indication Jika ada tanda iron def. : -ferros sulfat 0,2 gr, 3 x sehari /oral -follic acid

20

OBAT SIMPTOMATIK :
Perjalanan penyakit tidak dipengaruhi Rasa sakit dikurangi/ dihilangkan Dipakai berbulan menunggu kerja obat remitif Awas efek samping : gastritis, nausea dsb Steroid sistemik tak dianjurkan mencegah ketergantungan dan side-effect, kecuali sangat perlu

1. Analgesik : - salicylate (4-6 gr/hari) - paracetamol (1-2 gr/hari) - codein (30 mg tiap 4 jam) 2. Anti inflamasi : - aspirin ( 5 gr/ hari) - indomethasin (25-150 mg/hari) - phenylbutazone (200-400 mg/hari) - oxyphenbutazone (200-400 mg/hari) 3. Corticosteroid : - Diberi pada yang aktif dan progresif - Dosis seminimal mungkin - Prednisone 10 -15 mg/hari - hydrocortisone asetate intra articular 20-50 mg

21

4. Anti inflamasi non steroid (NSAID) - ibuprofen (600-1200 mg/hari) - naproxen (375-750 mg/hari) - piroxicam (10-40 mg/hari) - profenid (100-600 mg/hari) - ketoprofen (100-200 mg/hari) NSAID Menghambat enzim cyclo-oxigenase menekan sintesis prostaglandin. Memungkinkan stabilisasi membrane lysosomal Menghambat pembebasan aktifitas mediator inflamasi Menghambat migrasi sel ketempat peradangan Menghambat proliferasi seluler

Menetralisir radikal bebas Secara potensial umumnya bersifat toksik Efek samping pada gastrointestinal (apalagi jika kombinasi dengan alkohol, rokok, strees, usia tua) Reaksi hipersensitif Gangguan fungsi hati Gangguan fungsi ginjal Penekanan sistem hematopoietik

22

OBATOBAT -OBAT REMITIF DMADRS

Bekerja lambat menunggu kadar di darah cukup Khasiat baru mulai 3-12 bulan Side effect dan toksisitas tinggi Diharapkan dapat menghentikan progresifitas/ menjadi remisi.

= destruksi sendi pada masa dini (90% RA erosi 2 thn pertama. = Hasil pengobatan yang buruk mungkin karena terlambat memulai DMARD

Diagnosa pasti : DMARD segera diberi Tersangka RA, respons NSAID minimal mulai DMARD Setelah pakai 3-6 bulan tak memuaskan Ganti DMARD lain Kombinasi dengan yang lain

23

D-PENICILLAMINE :
Penggunaannya tahun 1970-an Kurang disukai karena kerjanya sangat lambat
Menginhibisi neovaskularisasi Menginhibisi mieloperoksidase PMN Proteksi radikal bebas Mereduksi sintesis imunoglobulin oleh monosit dan limfosit inhibisi PMN dan limfosit T

CUPRIMIN 250 mg, TROLOVOL 300 mg

1 x tab (150 mg)/hari selama 1 minggu 2 x tab (150 mg)/hari selama 2 minggu 2 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2 minggu 3 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2 minggu 4 x 1 tab (300 mg)/hari selama 2-4 minggu maintenance 1 x tab selama mungkin Side effect : Urticaria, nausea, muntah, diarrhae, proteinuria, SGOT/SGPT naik, rasa manis/asin berkurang, stomatitis, thrombositopenia, leukopenia, lupus like syndome.

24

LEVAMISOLE ( ASCARIDIL )
150 mg ( 3 tab @ 50 mg ) malam hari 1x1 minggu diberikan selama 2-4 bulan. Jika ada tanda remisi teruskan sampai 6 bulan - stop. Side Effect : nausea, muntah, flu-like syndrome, diarrhae, lupus - like syndrome, agranulositosis, granulositopenia.

GARAM EMAS Forestier (1920) => gold salts/auro sodium tiomalat (AST) untuk terapi AR Mekanisme kerja : menghambat enzim selulur terutama enzim esterase. Tidak memberi efek pada ekstraseluler untuk melepaskan enzim lisosomal Menghambat fungsi PMN, aktivasi sel B dan sel T

25

AURO SODIUM TIOMALAT (AST)

Tauredon ampul 10,20,50 mg => IM Dosis : minggu pertama 10 mg minggu kedua 25 mg tiap minggu 50 mg total dose 1 gr. Tanpa respons stop obat. Ada respon lanjutkan 50 gr tiap 2 - 4 minggu. Sampai keadaan remisi yang memuaskan tercapai Reaksi mukokutaneus, proteinuria, supresi sumsum tulang

Efek samping :

AURANOFIN (RIDAURA TABLET 3 MG)

Auranofin tidaklah lebih baik dari AST Berguna pada pasien yang mempunyai efek samping terhadap AST Dosis 2X3mg / hari Efek samping sering pada awal pemakaian seperti diare.

26

ANTIMALARIA
Menginhibisi enzim lisosomal Menginhibisi PMN limfosit Menginhibisi pelepasan IL-1 Proteksi kartilago Mekanisme kerja : lysosomotropic=> basa lemah yang masuk ke ruang intraseluler.

inhibisi proses intraseluler, sekresi protein , proliferasi limfosit menurun dan produksi sitokin berkurang.

CHLOROQUIN PHOSPHAT : 250 - 500 MG / HARI HYDROXYCHLOROQUIN : 200 - 400 MG / HARI Terapi AR sejak tahun 1950-an Di Indonesia paling banyak Mengandung 4-aminoquinoline. Klorokuin =>kelompok ethyl, hidroksiklorokuin => hydroxyethyl

27

 Efektifitas dan khasiat Toksisitas Efek samping : gangguan gastrointestinal, retina, dermatitis, anemia hemolitik, tinnitus dll Dosis : Klorokuin fosfat 250 mg/hari Hidroksiklorokuin 400mg/hari Dianggap aman jika diberikan tidak lebih 5 tahun

SULFASALAZINE
Menginhibisi migrasi PMN Mereduksi respon limfosit Menginhibisi angiogenesis 1X500 mg untuk minggu pertama 2X500 mg untuk minggu kedua 500 mg pagi, 1000 mg malam untuk minggu ketiga 1000 mg pagi, 1000mg malam untuk minggu keempat dan seterusnya sampai tercapai remisi

28

 remisi 1000 mg perhari sampai remisi sempurna 2 bulan tanpa khasiat, dosis ditingkatkan 3 gr/hari 3 bulan tanpa khasiat stop, ganti DMARD lain kombinasi dengan yang lain EFEK SAMPING : nausea, muntah, dispepsia pusing, iritabilitas (gangguan CNS) neutropenia, agranulositasi, pansitopenia (reversible) ruam kulit penurunan sel spermatozoa

SIKLOSPORIN -A
Diisolasi dari jamur Tolypolocadium inflatum gams (1972) Mek. Kerja : Membentuk suatu kompleks dengan protein intrasitoplasmic yaitu cyclophillin inhibisi fosfatase seluler yaitu calcineurin inhibisi pelepasan IL-2 dan menekan aktivitas sel T inhibisi pelepasan IL-1

29

SANDIMUN SOFT CAPSUL

= 2,5 mg/kgBB/h dalam 2 dosis (tiap 12 jam) = Tiap minggu naikkan dosis 25% kadar dalam serum 74 -150 mg/ml = Turunkan kembali 25 - 50% jika : - creatinin serum 1,75 X basal - kadar dalam serum > 150 mg - K > 5 mg/L - TD naik S > 160 mmHg, D > 95 mmHg = Maintenance dose 3,8 mg/kgBB/h

Efek samping : Nefrotoksik

OBAT - OBAT GOLONGAN CYTOSTATICA

= Cyslophospamide ( Cytosan ) = Azothioprine (imuran ) = Chlorambucil ( leukran )

Awas toxis, teratogenic dan oncogenic

30

METHOTREXATE (MTX)
Sitostatica golongan antagonis asam folat Menurunkan aktivitas thymidilate synthetase inhibisi 5aminoimidazole-carboximide-ribonucleotide transformylase (AICAR) * IgM RF , IL-1 , IL-6 3 - 4 bulan sudah bekerja 7,5 mg perminggu (oral) 3 - 4 bulan belum ada kemajuan tingkatkan dosis untuk RA yang progresif/gagal dengan DMARD lain

EFEK SAMPING MTX rentan terhadap infeksi nausea, vomitus, diare, stomatitis gangguan fungsi hati alopesia aspermia lekopenia - Leucovorin (asam folinat) 6 - 15 mg/m 2 6 jam selama 72 jam, mengurangi efek samping

31

LEFLUNOMIDE DMARD paling baru => Terapi AR Derivar isoxazole Immunomodulator Mek. Kerja : Inhibisi enzim dihydroorotate dehydrogenase sel T teraktivasi Menghambat proliferasi sel B Efek terhadap sel B/sel T kadar rheumatoid factor

Leflunomide juga menginhibisi ekspresi gen nuklear factor => mengurangi respon fase akut RA Leflunomide bekerja pada kesemuanya yang berhubungan dengan patogenesa penyakit: tingkat Sel T, sel B dan proinflamasi sitokin Dosis : 100 mg/hari selama 3 hari I, diikuti 20 mg/hari Hepatotoksik Efek samping : mual, diare, penurunan BB, Lekopenia, agranulositosis

32

KRITERIA UNTUK CLINICAL REMISSION : 1. Lamanya morning stiffness tidak lebih 15 menit 2. Tidak terdapat fatique 3. Nyeri sendi menghilang 4. Nyeri waktu digerakkan dan kaku menghilang 5. Pembengkakan jaringan lunak sendi dan tendo sheath menghilang 6. BSE kurang dari 30 mm/jam (wanita), 20 mm/jam pria.

Jika 5 dari keadaan diatas berlangsung 2 bulan berturut-turut, dapat disebut remisi tercapai.

KLASIFIKASI FUNCTIONAL CAPACITY

(Steinbroke) Class I : Complete Functional Capacity dan mampu melakukan tugas sehari-hari tanpa kesulitan. Class II: Functional Capacity Adequate untuk tugas sehari-hari dengan sedikit rasa tak enak atau gerakan terbatas pada satu sendi atau lebih. Class III: Functional Capacity untuk tugas sehari-hari sudah terbatas / kurang mampu. Class IV: Memerlukan bantuan alat atau orang lain untuk melakukan gerakan sehari-hari.

33

KLASIFIKASI PROGRESIFITAS
(Steinbrocker) Stage I, Early : 1. Tanpa destruksi pada rontgent 2. Osteoporosis mungkin ada pada rontgent

Stage II, Moderate : 1. Osteoporosis, subchondrial bone and cartilage destruction pada rontgent 2. Mobility sendi terganggu tanpa deformity 3. Timbul atrophy otot 4. Nodule dan tenosynovitis dijumpai

Stage III, Severe : 1. Cartilage and bone destruction disamping osteoporosis dijumpai pada rongent 2. Deformity seperti subluxation , ulnar deviation, hyperextention tanpa fibrosis atau ankylosis 3. Otot atrophy yang jelas 4. Nodulus dan tenosynovitis dijumpai.

Stage IV, Terminal : 1. Adanya fibrous atau ankylosis 2. Kriteria stage III

34