ANAMNESIS - ENTREVISTA. CUESTIONARIO previo a la exploracin.

Se preguntar por:

Estudios realizados? Se olvida de las cosas o de los nombres de las personas? Le cuesta concentrarse? Tiene dificultad para relacionarse con los dems? Cuando se enfada responde agresividad hacia los dems? Se encuentra a menudo triste sin saber por que o alguna vez ha pensado que no vale la pena seguir viviendo? Nota a menudo sudoracin o palpitaciones? Oye o ve cosas que los dems no perciben? Piensa que hablan mal de usted, le envidian o le persigen? Padecece de insomnio o somnolencia diurna? Toma medicamentos?, cules?, para qu?, Toma drogas?, tipo?, va de administracin?, frecuencia? Le han aconsejado ponerse bajo control mdico o psicolgico? o esta bajo control mdico (psiquiatra) o psicolgico?.

II - EXPLORACION PSICOLGICA A. INSPECCIN.

Deberemos observar y valorar:

Su conducta y aspecto general. Su actividad motriz, nivel de vigilancia, orientacin tmporo-espacial. Reacciones emocionales, lenguaje, memoria, capacidad intelectual Contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc.) Si existen signos de intentos de autolisis o de ciruga y traumatismos crneo-enceflicos .

B. EXPLORACIN PSICOMETRIA.

Debemos valorar:
1. Valoracin del Estado Cognitivo.
El estado cognitivo se debera valorar a toda persona de 65 aos o ms. Existen dos pruebas para efectuar una valoracin rpida, como son el MINI-Mental y el Cuestionario de Pfeiffer.

2. Valoracin del Desarrollo Intelectual.

En el caso de las obtenciones se debe preguntar sobre el nivel de estudios que ha realizado y en aquellos casos en los que se intuya un bajo nivel cultural, se deber valorar a travs de la lectura de un texto, su nivel lector y de comprensin del lenguaje escrito . En aquellos casos en los que se detecte un dficit intelectual se deber solicitar un informe favorable de un psiquiatra o psiclogo ya que un coeficiente intelectual (CI) entre 50 y 70 se considera apto para conducir si aporta el informe favorable, mientras que los que tengan un retraso mental con (CI) inferior a 50 no se admiten. Para el permiso de armas no se admite ningn tipo de retraso mental. No obstante existen unas bateras de tests para la valoracin del CI : WISC-R y WAIS y otras para la valoracin de la inteligencia: Domino D-48 y TIG que pueden ser de utilidad en caso de necesidad.

3. Valoracin de los Trastornos Mentales y de Conducta.

En los casos que declaren o que se sospeche que padecen alguna enfermedad mental o algn trastorno de la personalidad estos debern aportar un informe favorable de un psiquiatra o psiclogo para poder valorar su capacidad para la conduccin. Ante la duda o sospecha de que el aspirante pueda tener uno de estos trastorno, se pueden recurrir a su valoracin mediante la aplicacin de pruebas psicolgicas, siendo los ms significativos: el CAQ que mide (depresin, agitacin, paranoia, desviacin psicoptica, esquizofrenia, psicastenia, hipocondra, etc.), EPI que mide (neuroticismo y extroversin), 16PF que mide 16 dimensiones de la personalidad (entre ellos hipocondra) En el caso de los permisos de armas es de obligatoriedad el estudio de los trastornos de personalidad mediante pruebas que valoren prioritariamente: Neuroticismo, paranoia, agitacin, fuerza del yo y complementariamente tambin, psicastenia y hipocondra. Existe el test de escala de la personalidad "EAE" de EOS que mide neuroticismo, paranoia, agitacin y fuerza del yo, y la psicastenia y la hipocondra la mide el CAQ. En el caso de que sea preciso se puede complementar pasando el CAQ, EPI o 16PF.

4. Valoracin de las Aptitudes Perceptivo Motoras.

Cuestionario de Estado Mental Portatil de Pfeiffer

5.
6. DESCRIPCION
Fue diseado por Pfeiffer en 1975 como test de screening de deterioro cognitivo.Se encuentra validado en nuestro pas por Garca-Moltalvo. Se trata de un cuestionario heteroaplicado de 10 tems, sobre cuestiones muy generales y personales. Se puede pasar en 4 5 minutos. Se van anotando las respuestas errneas. Se permite un fallo de ms si el paciente no ha recibido educacin primaria y uno de menos si tiene estudios superiores. Explora la: Memoria a corto plazo. Orientacin. Informacin sobre hechos cotidianos, y la Capacidad de clculo.

INTERPRETACIN. Detecta tanto la presencia de deterioro cognitivo como el grado del mismo. Las cuestiones con varias respuestas slo se aceptan como correctas si todos los elementos de la misma lo son. Para poblacin de raza blanca y nivel cultural medio se considera:

NORMAL de 0 a 2 errores. Deterioro cognitivo Leve de 3 a 4 errores. Deterioro cognitivo MODERADO (Patolgico) de 5 a 7 errores, y Deterioro cognitivo Importante de 8 a 10 errores.

Sus valores psicomtricos arrojan valores bajos de sensibilidad en estudios realizados en la comunidad (S 34 48% y E 94- 95 %) y mejorando stos en casos diagnosticados de grados moderados o severos de demencia. Enfatiza mucho el lenguaje y la memoria y tiene una intensa orientacin verbal. Por lo que en algunos tipos de dficit sensoriales o trastornos psiquitricos (depresin) podra dar falsos positivos. A pesar de haber sido diseado para screening, no detecta deterioros leves ni cambios pequeos en la evolucin del deterioro cognitivo. Es un test muy rpido de administrar que no requiere especial entrenamiento, lo que lo hace muy indicado en los CRC... Se ha mostrado especialmente til en invidentes, personas de edad avanzada y analfabetos. Especialmente til para screening en poblacin general.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS - Fiabilidad:La fiabilidad test-retest oscila entre 0,82 y 0,85.

- Validez: Los ndices de correlacin con otros instrumentos similares: son 0,76 al 0,88 con el Mental Status Questionnaire.

- Sensiblidad: Segn varios estudios recogidos por Del Ser la sensibilidad, vara del 68 al 82 % y la Especificidad del 92 al 96%.

Inventario de DEPRESION de BECK Beck depression Inventory (BDI) y col, 1961

DESCRIPCION. El inventario de Depresin de Beck (BAI) fue desarrollado inicialmente como una escala heteroaplicada de 21 tems para evaluar la gravedad (intensidad sintomtica) de la depresin, conteniendo cada tem varias fases autoevaluativas que el entrevistador lea al paciente para que ste seleccionase la que mejor se adaptase a su situacin; sin embargo, con posterioridad su uso se ha generalizado como escala autoaplicada.. Beck y cols.(1979) da a conocer una nueva versin revisada de su inventario, adaptada y traducida al castellano por Vzquez y Sanz (1991), siendo sta la ms utilizada en la actualidad.

Es un cuestionario autoaplicado de 21 tems que evala un amplio espectro de sntomas depresivos.Se sistematizan 4 alternativas de respuesta para cada tem, que evalan la gravedad / intensidad del sntoma y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. El marco temporal hace referencia al momento actual y a la semana previa. Ni la numeracin de las alternativas de respuesta, ni los enunciados de los distintos tems deben aparecer en el formato de lectura del cuestionario, ya que al dar una connotacin clnica objetiva a las frases pueden inflluir en la opcin de respuesta del paciente. Su contenido enfatiza ms en el componente cognitivo de la depresin, ya que los sntomas de esta esfera representan en torno al 50% de la puntuacin total del cuestionario, siendo los sntomas de tipo somtico/vegetativo el segundo bloque de mayor peso; de los 21 tems, 15 hacen referencia a sntomas psicolgicoscognitivos, y los 6 restantes a sntomas somticos vegetativos.

INTERPRETACION

El paciente tiene que seleccionar, para cada tem, la alternativa de respuesta que mejor refleje su situacin durante el momento actual y la ltima semana. La puntuacin total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que van de 0 a 3. El rango de la puntuacin obtenida es de 0-63 puntos. Como otros instrumentos de evaluacin de sntomas, su objetivo es cuantificar la sintomatologa, no proporcionar un diagnstico. Los puntos de corte usualmente aceptados para graduar la intensidad/ severidad son los siguientes: No depresin: 0-9 puntos Depresin leve: 10-18 puntos Depresin moderada: 19-29 puntos Depresin grave: > 30 puntos A efectos de cribado o deteccin de casos en poblacin general el punto de corte ha sido establecido por Lasa L. y cols en > 13 puntos. En pacientes mdicos la validez predictiva de la escala est peor establecida, por cuento los tems somticos tienden a aumentar el nmero de falsos positivos si se utiliza un punto de corte bajo y se han utilizado puntos de corte ms altos ( por ej.: > 16 en pacientes diabticos, > 21en pacientes con dolor crnico). A efectos de seleccin de sujetos para investigacin, el punto de corte usualmente aceptado es > 21 puntos. PROPIEDADES PSICOMETRICAS Fiabilidad: Sus ndices psicomtricos han sido estudiados de manera casi exhaustiva, mostrando una buena consistencia interna (alfa de Crombach 0.76-0.95) La fiabilidad test oscila alrededor de r = 0.8, pero su estudio ha presentado dificultades metodolgicas, recomendndose en estos casos variaciones a lo largo del da en su administracin. Validez: Muestra una correlacin con otras escalas. En pacienytes psiquitricos se han encontrado valores entre 0.55 y 0.96 (media 0.72) y en sujetos no psiquitricos entre 0.55 y 0.73 (media 0.6). Su validez Predictiva como instrumento diagnstico de cribado ha sido reciente,emte estudiada en nuestro pas en una amplia muestra de poblacin general entre 18 y 64 aos de edad, con buen rendimiendo: Sensibilidad del 100 %, Especificidad del 99 %, Valor predictivo positivo 0.72, y Valor predictivo Negativo de 1 (punto de corte mayor-igual 13)

Cuestionario de Screning de ANSIEDAD de Wittchen.

DESCRIPCION: Este cuestionario fue desarrollado por Wittchen y cols con el objeto de detectar trastornos de ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad. Est basado en el Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Su versin 1.2 se desarroll para cubrir criterios diagnsticos DSM-IV y ICD-10. Ha sido diseado para su uso en atencin primaria.

El cuestionario consta de varias secciones: 1. Motivo de acudir a la consulta: es el tem 1 y recoge una informacin til para el clnico (dolor, estrs emocional o psicolgico, enfermedad fsica o somtica...) 2. Diagnsticos: tems 2 a 7. Cada uno de ellos evala un diagnstico distinto mediante las llamadas cuestiones llave, que poseen una elevada sensibilidad operativa para el diagnstico de una patologa. 3. La contestacin negativa a estas cuestiones hacen casi imposible el diagnstico del cuadro explorado... Los diagnsticos evaluados son: trastorno depresivo mayor, trastorno y sndrome de pnico, trastorno de ansiedad social, agorafobia, trastorno de estrs postraumtico y estrs agudo y trastorno de ansiedad generalizada. Si la respuesta a estos seis tems es negativa se finaliza la cumplimentacin del cuestionario. 4. Trastorno de ansiedad generalizada: evala tanto los criterios de ansiedad generalizada como cuadros subclnicos de ansiedad, segn los criterios DSM-IV, completados con algunas cuestiones recogidas en CIE -10. Valoran los siguientes aspectos contenidos de las preocupaciones y ansiedad (tems 8-10), dificultad para controlar las preocupaciones (tems 11 y 12), sntomas fsicos de ansiedad (tem 13, que tiene 11 sub - tem; los 6 primeros son especficos de trastorno de ansiedad generalizada y los 5 siguientes corresponden a los incluidos en CIE-10),

impacto sobre la vida del paciente (tem 14) y criterio temporal de duracin de los sntomas(tem 15).

El marco temporal explorado es distinto para cada tem. El cuestionario es autoadministrado. No se encuentra validado en nuestro medio y la versin que presentamos es la de Bobes y cols. INTERPRETACION: Es un instrumento fcil y rpido de utilizar (en el estudio original de tiempo de cumplimentacin fue de 3.5 minutos), que no requiere entrenamiento especial. La Sensibilidad y especificidad de las distintas cuestiones llave es la siguiente: Trastornos de pnico (S 95% E 62%). Agorafobia (S 88% E58%), Fobia Social (S 89% E 51%, Trastornos por estrs postraumtico (S 82% E 49%), Trastorno Depresivo Mayor (S 87% E 68%), y Trastornos de Ansiedad generalizada (cuestin llave ms criterio, S 92% E 74%). Respecto a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, los autores no proponen ningn punto de corte. Cuantos ms criterios se cumplan mayor posibilidades de presencia del cuadro. El cuestionario resulta til tanto en cuadros de ansiedad establecidos como en situaciones subclnicas. PROPIEDADES PSICOMETRICAS: Fiabilidad: La fiabilidad tetst-retest para cuadros de ansiedad generalizada establecidos fue de Kappa 0.72 y para ansiedad generalizada subclnica de 0.70. Validez: La validez concurrente se estableci con el CIDI, presentando valores de Kappa de 0.88 % , con Sensibilidad global de 88 y Especificidad de 96.3%. Cuando se analizan los resultados con los criterios DSM-IV la sensibilidad es alta, pero la especificidad alcanza solo valores moderados.

CONCEPTOS GENERALES Y TIPOS de T. de PERSONALIDAD.

Conceptos Generales y Tipos de Trastornos de Personalidad,

segn la DSM-III (Manual Diagnstico Estadstico)

Debido a la enorme importancia que estos trastornos tienen en nuestro medio, consideramos oportuno hacer mencin a las recientes versiones del DSM III, que agrupan a los trastornos de la personalidad en torno a tres grandes tipos de caractersticas genricas:

I - SUJETOS EXTRAOS O EXTRAVAGANTES.

Incapacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales debido a su acusada introversin, a falta de una sintona y calidez y a una llamativa dificultad para aprender las habilidades sociales ms elementales. Suelen ser fros e inexpresivos, son altamente vulnerables a la patologa psiquitrica en particular a la esquizofrenia, a los trastornos afectivos y al uso adictivo de sustancias.

1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD. La personalidad paranoide se

caracteriza por: desconfianza, hipersensibilidad y propensin a dar significado a detalles nimios. Son proclives a la autorreferencia, al entendimiento malvolo y hostil de personas y circunstancias, no suelen tener amigos. Son rgidos y radicales en orden y moralidad. Hay dos posibles versiones: Dura : afirmativos y litigantes // Blandos: sensitivos y suficientes.

2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD. Parecen indiferentes a las relaciones

sociales, no interaccionan socialmente por su frialdad y su nula expresividad emocional y suelen dar la impresin de vivir ensimismados y ausentes. Su incapacidad para las relaciones sociales suele ir asociada de vivencias autorreferenciales, fobias, mltiples, mecanismos psicolgicos de evitacin y alta disconformidad con la autoimagen lo que lo condena a la soledad. Son vulnerables a: Estados distmicos. Reacciones desadaptativas. Consumo de txicos. Episodios delirantes de corta duracin.

3. TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD. Su aspecto externo es

desaliado y extravagante, son frios e impenetrables, frecuentemente hablan solos y sostienen puntos de vista estrambticos, resultado de un pensamiento peculiar, de tipo primitivo y mgico. Su comportamiento es tan llamativo que suelen ser etiquetados como enfermos psquicos, al margen del criterio profesional. Suelen sufrir hospitalizaciones a lo largo de su vida por: Ideacin paranoide. Ideacin autorreferencial. Estados distmicos variados. Episodios psicticos breves.

II - SUJETOS INMADUROS
Se caracterizan por su habilidad afectiva y una peculiar emotividad o socialmente inconvenientes. Los trastornos que rene este grupo son susceptibles de explicacin a partir de la teora del Aprendizaje Social (BANDURA y WALTERS, 1963), que considera la personalidad como el producto de un largo modelamiento. Acostumbran a ser: Temperamente extrovertidos...Atienden selectivamente a los estmulos sugerentes de gratificacin. Predispuestosa colisionar con la sociedad

1. TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD. Las personalidades histrinicas son

clidas y seductoras, establecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten seales equvocas, que dan pie a malos entendimientos. Tienen conflictos con todo el mundo, son incapaces de modular, viven los sucesos con subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces y carecen de estabilidad emocional. En CLINICA se expresa por: Episodios distmicos, por fragilidad emocional. Intentos de suicidio instrumentales. Sntomas de conversin.Trastornos de conducta en adolescencia. La personalidad histrinica destaca por: Exuberancia. Cambios bruscos de humor. Teatralidad, superficialidad. Tendencia a deformar la realidad y refugiarse en lo fantstico

2. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Destacan por su frialdad y su falta de

miedo, extravertidos y con alta impulsividad. Son inconstantes y volubles. No son propensos a manifestar trastornos psicticos pero suelen acudir a la clnica psiquitrica a raz del consumo de estimulantes del tipo de anfetamina o cocana que suelen combinar con marihuana o alcohol. Suelen presentar sndromes txicos, son individuos condenados a la inadaptacin.

3. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD. Est dentro de la lnea de los

trastornos que implican alteraciones en los procesos de socializacin y destaca por su tendencia a: Grandiosidad. Auto importancia. Hipersensibilidad a la valoracin de los dems. Carecen de empata, no tienen capacidad para la generosidad e intercambio con los dems y tienden a explotar a los dems. Se consideran merecedores de trato privilegiado, tienen fantasas de xito, belleza, prestigio Necesitan exhibir su prestigio, de admiracin y atencin, son envidiosos, descalificadotes. Son presumidos, fatuos, egostas y poco dados a inspirar afecto o aprobacin, de manera que acaban viviendo a solas con sus fantasas y nicamente son capaces de relacin afirmativa con los que toleran sus desconsideraciones. Suelen acudir a la clnica:dificultades en el aprendizaje. Dificultades en los procesos de socializacin.

Presencia de episodios distmicos. Reacciones psicticas breves.

4. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD. Es la perturbacin psiquitrica ms terrible

porque da lugar a sintomatologa alternante: Histrinica, Obsesiva. Antisocial . Psictica. Todo a una velocidad que hacen inoperante los tratamientos. Presentan una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen de las relaciones interpersonales y del estado de nimo, que hace ingobernable la vida psquica y la conducta. Reciben diagnsticos diversos, en su mayora el de esquizofrenia, no responden apenas a los tratamientos aunque pueden adherirse patolgicamente a los terapeutas, que parecen depender adictivamente.Son jvenes menores de 20 aos, por lo general mujeres, con comportamientos absurdos de tipo: Antisocial o psictico. Mecanismos histriticos llamativos. Estados disfricos incomprensibles. Rigideces de pensamiento de apariencia obsesiva.Intentos de suicidio por nimiedades. No toleran la soledad, son hipersensibles al rechazo y carecen de recursos personales para vivir consigo mismo sin angustia. Pueden consumir txicos, frecuentar ambientes marginales, dedicarse a la prostitucin, delincuencia, reaccionar con ira intensa, comportamientos agresivos por descontrol . Y se expresan clnicamente en el mbito familiar porque sus relaciones sociales son casi nulas.

III - SUJETOS TEMEROSOS:

Agrupa un conjunto de trastornos por : Por evitacin, Por dependencia, Obsesivo compulsivo. Pasivo agresivo. Todo caracterizado por un miedo patolgico. Son muy sensibles a las seales de castigo, son incapaces de adquirir estrategias de afrontamiento adecuadas a travs de los aprendizajes sociales y acaban con infradesarrollo objetivo de muchas reas de funcionamiento que son imprescindibles para una vida autnoma, y un equilibrio emocional... Psicomtricamente, estas personas son introvertidas y presentan elevadas en neuroticismo.

1. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR EVITACIN. Temen la evaluacin negativa de

los dems, no toleran la menor crtica, les horroriza hacer el ridculo y necesitan garantas de aprobacin incondicional para establecer relaciones con el prjimo. Lo habitual es que carezcan objetivamente de recursos para la interaccin social y personal as recurren a estrategias de evitacin para librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y malevolencia. Tienen una baja autoestima y se expongan a frecuentes episodios depresivos o a estados de ansiedad derivados de sus fallidas tentativas de afrontamiento, que se alternan con estados de bloqueo emocional. Socialmente las incapacidades de estas personas son muy notorias.

2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.

Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobacin y se consideran incapaces de vivir por su cuenta propia, por eso pueden a extremos increibles de subordinacin y obediencia, su autoestima es nula y son candidatos a presentar depresiones y estados distmicos. La aparicin del trastorno es bastante temprana.

En general: les horroriza la discrepancia o tensin interpersonal, hacen cualquier cosa por no perder la estima ajena. Frecuentemente se asocia con sintomatologa: Histritica. Esquizotpica. Narcisista y Fbica. Se expresan clnicamente en el mbito familiar porque sus relaciones sociales son casi nulas.

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD. Son normativos,

perseverantes, y parsimoniosos, se preocupan mucho por el perfeccionismo y por los rendimientos. Tienden a dudar por sistema, no toleran la incertidumbre y especulan con posibles catstrofes o con problemas de impredictible aparicin. Son escrupulosos con el orden social, son demasiado buenas personas, evitan cualquier tensin. Las personalidades obsesivas tienden a usar ms mecanismos psicolgicos de defensa que estrategias conductuales de afrontamiento, suelen ser conductualmente muy desorganizados: Lentos. Reiterativos. Rgidos. Imprcticos. Nunca se arriesgan a improvisar. Se sienten inevitablemente empujado a comprobar o a repetir conductas rituales a pesar de enjuiciarlas racionalmente como supersticiosas y slo tras su ejecucin se ve libre de angustia. Es fcil encontrar personalidades obsesivas entre los hipocondracos y a veces son frecuentes los estados de ansiedad y los trastornos depresivos (tensin emocional sostenida + baja autoestima + estilo de pensamiento atributivo de control externo y no interno de los acontecimientos).

4. TRASTORNO PASIVO AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD. En ocasiones se camufla

entre otra sintomatologa psiquitrica o caracterial y se hace ms patente en el mbito laboral que en el clnico. Son personas que: Viven contrariadas. Discuten por cualquier cosa. Viven en un estado de mal humor e irritacin perpetuo. Son rencorosas y hostiles. Toman revanchas con procedimientos hostiles encubiertos. Eluden la confrontacin abierta. Temen a la autoridad. Carecen de alternativas para oponer a las normas que desatacan. Son propensos a los estados distmicos y depresivos y al consumo sintomtico del alcohol