TRAUMATISMO ABDOMINAL

El traumatismo abdominal es la tercera causa de muerte en los nios traumatizados, despus del traumatismo craneal y torcico por este orden. Sin embargo, es el que mayor nmero de veces pasa desapercibido, ya que son ms aparentes o tienen ms sntomas los traumatismos en otras localizaciones, mientras que el traumatismo abdominal aunque sea severo puede no presentar ningn signo externo que nos d una pista.

Adems, muchos nios asociarn lesiones en SNC, pudiendo encontrarse en coma, o pueden ser muy pequeos y no indicarnos la localizacin del dao.

Clasificacin Romo o cerrado: Es el ms frecuente, suponiendo un 85% del total. Las causas ms frecuentes son accidentes de trfico, tanto de pasajero como peatn, lesiones por el cinturn de seguridad, cadas de altura, maltrato y golpearse con el manillar de la bicicleta. Generalmente, su manejo ser conservador y en pocas ocasiones requerir ciruga. Penetrante: Alcanza el 15% de los traumatismos abdominales en EE.UU., aunque en nuestro medio este porcentaje es menor. Suelen ser nios de mayor edad que la media del traumatismo cerrado y las causas ms frecuentes son por arma de fuego y arma blanca. Generalmente su manejo es quirrgico salvo en contadas excepciones. Mecanismo de produccin Si se conoce el mecanismo, podremos sospechar ciertas lesiones que son ms frecuentes dependiendo del agente causal. Accidentes por vehculos de motor como ocupante sin cinturn de seguridad: Causa ms frecuente, en la infancia, de traumatismo abdominal grave y de otras lesiones tambin graves y muchas veces asociadas. Los rganos ms afectados son bazo, hgado y riones. Lesiones por cinturn de seguridad: En este caso no habr tantas lesiones en otros rganos, pero habr ms dao abdominal que, sin embargo, condiciona una menor morbimortalidad. Suele ser tpico de nios pequeos, entre 4-9 aos. Las lesiones tpicas son en intestino delgado, tanto contusin como laceracin (por este orden, yeyuno, duodeno, leon y colon). Tambin puede haber lesiones en columna lumbar, por flexin excesi-

va con fractura y compresin medular. Otras lesiones menos frecuentes son hematomas mesentricos, rotura de vejiga (en nios pequeos se puede considerar un rgano intraabdominal), rotura de diafragma, traumatismo renal, fractura plvica y contusin pulmonar. En la exploracin se pueden ver equimosis o abrasiones en abdomen con la forma del cinturn (signo de Grey-Turner). Si este signo est presente, se debe sospechar siempre dao intraabdominal. En ocasiones puede haber dao de los rganos intraabdominales, sin lesin aparente externa.

Atropellos Segunda causa en frecuencia de traumatismo abdominal. Tambin, como en el caso anterior, suelen estar afectados otros rganos o sistemas en mayor o menor medida. En estos casos nos podemos encontrar la triada de Waddel, que se produce al ser golpeado el nio en el lado izquierdo del cuerpo (en pases en que se conduce por el lado derecho de la calzada) producindose las siguientes lesiones tpicas: traumatismo en lado izquierdo del abdomen, afectndose el bazo, fractura de extremidad izquierda, generalmente el fmur, y traumatismo craneal. En pases en que se conduce por la izquierda, el lado ms afectado ser el derecho, dandose el hgado. Cadas desde altura Es raro el traumatismo abdominal. Las lesiones ms frecuentes se producen en las extremidades y cabeza. Si se produce traumatismo abdominal, ste suele ser ms leve que en los accidentes de trfico. Malos tratos Suponen menos del 1%, sin embargo la mortalidad es muy elevada. Las lesiones ms frecuentes son en hgado y bazo. Otras localizaciones son rotura duodenal, pancretica, vena cava y traumatismo renal. Las lesiones se deben a la compresin de las vsceras contra la columna vertebral.

Siempre que se sospechen malos tratos, habr que buscar lesiones en otras localizaciones (actuales o antiguas).

Accidentes de bicicleta Pueden estar causadas por atropello, entonces las lesiones son similares a las causadas a un peatn, o por cada de la bicicleta (si es hacia adelante, se puede producir un traumatismo abdominal al golpearse contra el manillar). Hasta en un tercio de los casos, los sntomas son escasos y el nio se encuentra bien, por lo que puede pasar desapercibida la lesin interna. Los sntomas pueden aparecer hasta 24 horas despus del traumatismo, con dolor abdominal, vmitos, etc. La lesin ms frecuente es la pancreatitis traumtica, seguida del dao renal y esplnico, hematoma duodenal, perforacin intestinal y traumatismo heptico. Lesiones penetrantes Suponen un 15% de los traumatismos abdominales. La mortalidad es mayor que en los traumatismos romos. Los rganos ms afectados son hgado y tracto gastrointestinal. Siempre que haya una herida penetrante en trax, y sobre todo si es por arma de fuego, hay que explorar el abdomen, ya que puede verse afectado. Las heridas penetrantes son quirrgicas en su inmensa mayora (sobre todo las causadas por arma de fuego). Algunas heridas causadas por arma blanca pueden ser manejadas de forma conservadora, si cumplen varios criterios con los que se puede descartar perforacin peritoneal: No signos de shock, peritonitis durante las 12-24 horas siguientes. No sangre en estmago, recto u orina. No aire libre en abdomen o retroperitoneo. No historia ni evidencia de evisceracin intestinal. Observacin cercana con consulta quirrgica. Actitud ante un traumatismo abdominal El primer paso ante todo traumatismo es el ABC, asegurar una va area permeable, una correcta ventilacin y circulacin, si no las

hubiera o comprobar que stas ya son seguras. Una vez hecho esto, pasaremos a la exploracin por sistemas. La causa ms aguda de muerte en un traumatismo abdominal es el shock hemorrgico por hemoperitoneo (ante cualquier rotura de vscera slida o lesin vascular): Primero habr que comprobar el estado hemodinmico del nio. Tomar tensin arterial (TA), frecuencia cardaca y respiratoria, comprobar la perfusin perifrica, frialdad de extremidades, pulsos perifricos, estado de conciencia, diuresis, etc. En el paciente peditrico, hasta que no se pierde un 25% de la volemia, la TA puede mantenerse en lmites normales, por lo que habr que buscar signos tempranos de hipovolemia, como la taquicardia (aunque es un sntoma inespecfico ya que el miedo, dolor, etc., pueden aumentar la frecuencia cardaca). 1. Si el nio est hemodinmicamente inestable (Fig. 1) Canalizar una va perifrica (preferiblemente 2). Colocar una sonda vesical cuidadosamente y siempre que no haya sospecha de rotura de uretra (sangre en meato urinario, hematoma perineal, dolor a la palpacin de snfisis del pubis, etc). Colocar una sonda nasogstrica (SNG) (orogstrica si hay sospecha de fractura de base de crneo). Con la SNG, adems de vaciar el contenido gstrico de aire, pudiendo mejorar la funcin ventilatoria, se puede comprobar si hay aspirado con sangre o bilis, lo que nos indicara un traumatismo mayor. Al mismo tiempo se solicitar analtica, que consistir en: Hemograma completo. Pruebas cruzadas. Amilasa. Transaminasas. Sedimento o tira reactiva de orina, buscando hematuria. Una vez cogida la va venosa perifrica, se infundir un bolo de cristaloides (suero salino fisiolgico, Ringer), a 20 cc/kg y se volver a evaluar y explorar el abdomen buscando erosiones, heridas penetrantes y puntos dolorosos.

Traumatismo abdominal ABC Inestable hemodinmicamente Antes descartar rotura uretral Cristaloides 20 cc/kg 2 vas IV, analtica, SNG sonda vesical Estable No Nuevo bolo 20 cc/kg Pedir sangre Mientras se estabiliza y si es posible Valorar ECO/lavado peritoneal Hemoperitoneo S Estable No S Quirfano tras estabilizar No Estabilizar TAC Normal Alterado S

Transfusin Quirfano

Ingreso Valorar por cirujano Descartar otras causas de shock

Figura 1. Manejo del traumatismo hemodinmicamente inestable.

Nunca hay que olvidar hacer un tacto rectal, para comprobar si hay sangre, lo que orientara hacia la existencia de lesin con posible perforacin intestinal. En los varones, se debe valorar la posicin de la prstata. Tambin se debe revisar la espalda, el perin y genitales externos, buscando otras lesiones, y la vagina en nias buscando sangrados.

Si el paciente contina inestable, se infundir otro bolo de cristaloides a 20 cc/kg y se valorar la posibilidad de trasfundir un concentrado de hemates a 10 cc/kg, preferentemente isogrupo o 0 Rh. La decisin de trasfundir depender del valor inicial de hematcrito (aunque ste puede ser engaoso, ya que al principio puede ser normal, incluso aunque el sangrado haya sido importante) o de la cada del mismo en controles seriados. Si a pesar de todas estas medidas el nio sigue hemodinmicamente inestable, se sospechar que existe un sangrado activo abdominal y se considerar la laparotoma. Previamente, si hay tiempo, se podra realizar una ecografa abdominal para intentar identificar la existencia de hemoperitoneo u otras lesiones. Otra prueba diagnstica en el paciente inestable es el lavado peritoneal. Con l intentaremos ver la presencia de sangre en la cavidad abdominal, indicando la laparotoma. Pero sta es una tcnica que tiene complicaciones (1-2%), no nos indica la extensin o localizacin de la lesin y tiene muchos falsos positivos, con lo que realizaramos una laparotoma a nios que no la necesitan. Su nica indicacin es en el paciente inestable, en el que no se puede realizar una ecografa. El lavado peritoneal consiste en la colocacin de un catter de dilisis unos 2 cm por encima del ombligo (para evitar la vejiga) en la lnea media. Se introducen 10 cc/kg de SSF o Ringer lactato y se deja unos 10 minutos. El lquido saldr por reflujo y se analizar. Ser positivo si sale lquido hemtico, > 100.000 hemates/mm3, hematcrito de la muestra >2%, ms de 500 leucocitos/ mm3, presencia de material fecaloideo o bilis.

2. Si el nio est estable hemodinmicamente de entrada o conseguimos estabilizarlo, habr que hacer (Fig. 2) Una exploracin detallada, buscando: Distensin abdominal. Contusiones cutneas. Lesiones por cinturn de seguridad. Auscultacin (ausencia de peristaltismo). Heridas penetrantes. Dolor a la palpacin.

Traumatismo abdominal ABC Estable hemodinmicamente Exploracin abdominal (tacto rectal, espalda) Normal Analtica Normal Observacin Alterada TAC/Eco Normal Observacin Alterado Valoracin cirujano Alterada Analtica y TAC/Eco

Figura 2. Manejo del traumatismo hemodinmicamente estable.

Pruebas diagnsticas (analtica y pruebas de imagen), si son necesarias.

Dentro de la analtica las pruebas que ms valor tienen son hemograma, pruebas cruzadas, amilasa y orina: En el hemograma veremos el valor del hematcrito con el que se parte de entrada y podremos hacer controles seriados del mismo, para comprobar que se mantiene estable. La amilasa puede no verse elevada en todas las lesiones pancreticas, sobre todo si su determinacin es muy precoz, por lo que se recomienda practicar controles seriados de este parmetro. Dado que las pruebas de imagen para valorar el pncreas tampoco son muy sensibles, se sigue considerando que hacer una amilasemia es necesaria en el traumatismo abdominal, aunque es ms sensible si se hacen determinaciones seriadas. En la orina buscaremos hematuria y si sta es microscpica o macroscpica. Ante toda hematuria macroscpica, habr que hacer prue-

Traumatismo renal Exploracin fsica Normal Orina Hematuria No Observacin domiciliaria Microscpica Observacin valorar ECO Normal S Macroscpica TAC Alterado Alterada TAC/ECO Orina Normal Alterada

Observacin Urlogo

Observacin Urlogo

Figura 3. Manejo del traumatismo renal.

bas de imagen (TAC, Eco). Si la hematuria es microscpica y no hay indicios de traumatismo severo en abdomen u otras localizaciones, o no hay hematomas o lesiones en flancos y la exploracin es normal, la posibilidad de dao renal es mnima, por lo que se valorar en cada caso la realizacin de pruebas de imagen. Tambin puede existir lesin renal sin hematuria, descubrindose en los estudios de imagen realizados (Eco o TAC), buscando otras lesiones en el traumatismo abdominal. Las transaminasas se elevan en casi todo traumatismo abdominal significativo, sin necesidad de tener dao heptico. Slo si su valor supera las 250 UI es ms especfico de lesin heptica. De entre otras pruebas analticas, nicamente la gasometra puede aportar alguna informacin inicial del estado hemodinmico del nio, como es la presencia de acidosis metablica. El resto de determinaciones, ionograma, urea, creatinina, nicamente apor-

tarn informacin relevante a lo largo de la evolucin del paciente. Con la combinacin de la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio podemos sospechar qu nio tendr una lesin intraabdominal tras un traumatismo abdominal, si encontramos alguno de estos datos: Hipotensin. Hematuria. Hematcrito inicial menor de 30. Elevacin de transaminasas/amilasa. Disminucin del nivel de conciencia. Fractura de fmur. Dentro de las pruebas de imagen: La Rx de abdomen sirve para valorar la presencia de neumoperitoneo, por lo que es ms til en el traumatismo penetrante. En el traumatismo romo, esta exploracin resulta normal en ms del 95% de los casos y su realizacin nicamente puede servir para retrasar la prctica de otras pruebas. Dentro de las pruebas de imagen todava existen dudas de cul realizar, una ecografa o una TAC. Ecografa abdominal es una prueba con un rendimiento inferior al TAC (es menos sensible), por lo que si es posible, es preferible realizar siempre esta ltima prueba. Su mayor rendimiento se encuentra en la deteccin de hemoperitoneo y lesiones importantes de vsceras slidas. Sin embargo, la mayor disponibilidad y posibilidad de realizacin a la cabecera del enfermo de la ecografa, la convierten en una tcnica muy til en pacientes inestables y en centros donde no se dispone de TAC. Tambin se puede realizar una ecografa en pacientes estables hemodinmicamente y si sta es normal tras un perodo de observacin del nio sin alteraciones, ste puede ser dado de alta con la misma seguridad que tras la realizacin de un TAC. Si en ese perodo de observacin el paciente empeora o la ecografa ha sido dudosa, se realizar un TAC. Un TAC es la mejor prueba para valorar la lesin de vsceras slidas en un traumatismo abdominal, aunque es algo menos sensible

en la deteccin de lesin pancretica, perforacin de vscera hueca, lesin mesentrica y de diafragma y hematoma retroperitoneal. Las indicaciones para TAC son: Traumatismo abdominal probable segn el mecanismo del trauma. Traumatismo abdominal en nio inestable hemodinmicamente (una vez estabilizado). Traumatismo mltiple. Incapacidad para una exploracin abdominal correcta (p, ej., el nio est en coma). Hemoglobina <10 mg/dl sin prdida aparente de sangre Traumatismo abdominal con hematuria. En caso de duda, tras ecografa. Una vez realizadas las pruebas analticas y de imagen: Si el nio ha estado siempre hemodinmicamente estable, la exploracin es normal y las pruebas son normales, es aconsejable que el nio permanezca en observacin, con controles de hematcrito y orina y examen fsico peridico. Si adems el traumatismo no ha sido importante se podra valorar el alta del paciente. Si alguna prueba est alterada, el paciente debe ser valorado por el cirujano y se contemplar su hospitalizacin, dependiendo de los hallazgos patolgicos. Si el nio ha estado hemodinmicamente inestable y no es susceptible de tratamiento quirrgico debe ser hospitalizado, con controles muy estrechos, valorndose otros estudios diagnsticos. BIBLIOGRAFA
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