Manual para la elaboracin de guas de referencia rpida.

GPC
Abril de 2010

Manual para la elaboracin de guas de referencia rpida.

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Este manual ha sido elaborado con el fin de apoyar el trabajo de los expertos en los grupos desarrolladores de guas de prctica clnica, para la elaboracin de la gua de referencia rpida, a partir del documento Evidencias y recomendaciones . Deber ser citado como: CENETEC. Manual para la elaboracin de guas de referencia rpida; Mxico: Secretara de Salud; 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite

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Elabor este documento: M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Coordinacin. Dr. Esteban Hernndez San Romn. Se agradecen los comentarios recibidos de los asesores de la subdireccin de guas de prctica clnica, despus de su utilizacin en los primeros talleres de capacitacin de expertos en 2009: Dr. Luis Agero y Reyes. Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez. Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa. Dr. Eric Romero Arredondo.

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ndice.

1. Introduccin 2. Elementos fundamentales 3. Definiciones 4. Listas 5. Tablas 6. Ilustraciones 7. Diagramas de flujo Supuestos Smbolos Formatos bsicos Pasos Operaciones Decisiones Conexiones Eventos, sucesos, situaciones o resultados Ejercicio Reglas generales de diseo 8. Uso de software 9. Ejemplos 10. Comit acadmico 11. Directorio 12. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

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1. Introduccin.

La gua de referencia rpida es el documento que deriva de un resumen de evidencias y recomendaciones de una gua de prctica clnica y que presenta al usuario la informacin en un formato que facilita el acceso expedito. En su reproduccin impresa en papel, se pretende que su tamao permita llevarlo en el bolsillo de una bata mdica. En todos los casos, la elaboracin de la gua de referencia rpida se inicia despus de haberse terminado la elaboracin del resumen de evidencias y recomendaciones. Por lo tanto, en la posible divisin del trabajo entre los expertos miembros del grupo que desarrolla una gua, no procede que unos trabajen en el desarrollo del resumen de evidencias y recomendaciones y otros lo hagan, simultneamente, en la gua de referencia rpida. En ningn caso, la gua de referencia rpida agrega ni modifica las evidencias y recomendaciones, todas y cada una gradadas y referenciadas, del resumen de evidencias y recomendaciones. Este requisito deriva del hecho de que la gua de referencia rpida no presenta, ni la gradacin de evidencias y recomendaciones, ni su referencia bibliogrfica; el valor de la informacin que presenta la gua de referencia rpida proviene, entonces, de la regla bsica de no modificar de manera alguna la informacin presentada en el resumen de evidencias y recomendaciones. Con el fin de lograr el objetivo de su rpida accesibilidad, la gua de referencia rpida utiliza predominantemente un lenguaje visual, grfico, que debe seguir ciertas reglas mutuamente compartidas entre autores y usuarios de nuestras guas de prctica clnica.

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2. Elementos fundamentales.

Una gua de prctica clnica puede presentar cinco tipos de elementos fundamentales: Definiciones. Listas. Tablas. Ilustraciones Diagramas de flujo.

Estos elementos se agruparn en apartados que coincidan, en general, con el ndice de resumen de evidencias y recomendaciones, pero sin el marco flotante color naranja utilizado en los encabezados de dicho resumen. A continuacin se describe cada uno de estos elementos, con sus caractersticas tipogrficas o editoriales, con ejemplos.

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3. Definiciones.

Una definicin es una proposicin que describe con claridad y exactitud, en trminos bien sea conceptuales o bien operativos, las caractersticas de una enfermedad o una condicin clnica, abordada en la gua, y que la distingue de otras. Se presenta en un prrafo, sin sangras, con alineacin justificada, en fuente Presidencia Base normal (sin subrayados ni negritas), tamao de 12 puntos, sin vietas, con interlineado sencillo. Cuando se trate de varias definiciones, cada una se presenta en un prrafo separado por un espacio. Podrn agregarse prrafos adicionales para aclarar o puntualizar algn aspecto importante de las definiciones. Cuando se requiera un encabezado para una definicin, ste ir con la misma tipografa que el cuerpo de la definicin, pero en negritas y con un espacio de separacin entre el encabezado y el cuerpo. Tanto encabezados como cuerpos de las definiciones utilizarn maysculas exclusivamente cuando las reglas gramaticales del espaol as lo sealen: al inicio de un texto, despus de punto y seguido y al inicio de un sustantivo propio, esto es, no deben escribirse ni encabezados ni palabras aisladas o prrafos completos con todo el texto en maysculas. Ejemplo Definicin. Se entiende por prevencin de adicciones, un proceso activo de implementacin de iniciativas tendientes a modificar y mejorar la formacin integral y la calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas. :

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4. Listas.
Una lista es la relacin o enumeracin de una serie de elementos que comparten alguna caracterstica en comn, la cual generalmente se seala en su encabezado. Se presenta en un prrafo por cada elemento de la lista, con una vieta o smbolo individualizador, Presidencia Base normal (sin subrayados ni negritas), tamao de 12 puntos, con interlineado sencillo, sin rengln de separacin entre un elemento y otro. El encabezado de una lista ir con la misma tipografa que el cuerpo de la definicin, pero en negritas y con un espacio de separacin entre el encabezado y la serie de sus encabezados, uno para agrupar varias listas y otro para cada lista en particular, todos los encabezados llevarn la misma tipografa; el primer nivel terminar en punto final e ir seguido de un espacio o rengln, antes del segundo nivel. Tanto encabezados como elementos de la serie utilizarn maysculas exclusivamente cuando las reglas gramaticales del espaol as lo sealen: al inicio de un texto, despus de punto y seguido y al inicio de un sustantivo propio, esto es, no deben escribirse ni encabezados ni palabras aisladas o prrafos completos con todo el texto en maysculas.

Medidas aplicables a dispositivos y equipos. Circuito del ventilador mecnico: Utilizar un circuito nuevo para cada paciente, y sustituirlo cuando este sucio o daado. Evitar los cambios rutinarios del circuito. Evitar el uso innecesario de circuitos nuevos, ya que esta intervencin incrementa los costos.

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5. Tablas.
Una tabla es un conjunto de datos organizados en un cuadro o matriz que presenta registros organizados por renglones o filas, y campos organizados por columnas. Equivale a una lista, pero en dos dimensiones: una horizontal y otra vertical. La informacin as presentada en una tabla se encuentra separada por bordes y contenida en espacios con un fondo o relleno. Para las guas de referencia rpida, la tipografa es la siguiente: El texto de la tabla se presenta en uno o varios prrafos por celda, sin sangras, con alineacin justificada, en fuente Presidencia Base normal (sin subrayados ni negritas), tamao preferiblemente de 12 puntos (slo se reducir si la informacin que se presenta es imposible sintetizarla ms sin salirse de los bordes de la ventana), con o sin vietas (dependiendo de si el texto es una definicin o una lista), con interlineado sencillo. Tanto en los encabezados como en el resto de la tabla, slo se emplearn maysculas cuando as lo indiquen las reglas gramaticales del espaol: en cada celda, al inicio del texto, despus de punto y seguido o punto y aparte, as como al inicio de un sustantivo propio, esto es, no deben escribirse ni encabezados ni palabras aisladas o prrafos completos con todo el texto en maysculas. El primer rengln o encabezado de cada columna ser con relleno negro o gris obscuro y texto blanco y en negritas. Las dems filas irn en fondo blanco con texto negro. Los bordes sern en negro excepto los bordes interiores del encabezado, que sern blancos. El encabezado de la tabla ser en negritas, terminado en punto y con un rengln de separacin antes de la tabla propiamente dicha.

Dosificacin de pralidoxima, de acuerdo con la sal del medicamento empleado.

Pralidoxima. Dosis de impregnacin para pasar Dosis en infusin: en 30 minutos: 175 mol kg -1. 50 mol kg -1 h-1.

Cloruro. Mesilato. Metilsulfato. Ioduro.

30.2 40.7 43.5 46.2

8.6 11.6 12.4 13.2

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6. Ilustraciones.
Las ilustraciones pueden ser fotografas, dibujos o cualquier otra representacin grfica distinta del idioma. En la gua de referencia rpida, se insertarn en una tabla con bordes blancos y llevarn una fila superior para el encabezado y otra fila inferior para el pi de pgina. El encabezado seguir las reglas tipogrficas de los encabezados de columnas de las tablas (fondo obscuro, texto blanco), y el pi de pgina, los de una fila normal de las tablas (fondo blanco, letra negra o en automtico). Todas las ilustraciones debern ser originales de uno o varios de los expertos que desarrollan la gua, y se debern sealar los crditos de autora en el encabezado o el pi de la ilustracin. Ejemplo:

Variantes clnicas:

Autor: Dr. Vrtiz.

[Ilustracin]

[Ilustracin]

Variedad hipocrmica.

Variedad hipercrmica.

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7. Diagramas de flujo.
Un diagrama de flujo es una herramienta grfica para la mejor comprensin, el anlisis y la mejora de procesos; es la representacin grfica (abreviada, esquemtica) de un algoritmo; es un referente grfico que describe la correcta realizacin de tareas en una rutina. Un diagrama de flujo posee los siguientes atributos: Descompone cualquier proceso en pasos: o situaciones o sucesos, o operaciones: acciones (movimientos simples) o actividades (operaciones complejas), o o decisiones. Muestra sus relaciones temporales, lgicas y funcionales o de accin-efecto. El nivel de detalle determina variaciones en el nfasis de cada parte del proceso.

Suceso o situacin

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La elaboracin de un diagrama de flujo parte de los siguientes supuestos, relativos a los procesos que describe dicho diagrama: Siempre existe un camino que permite llegar a una solucin o un posible resultado (asociado cada uno de stos con una accin final). Existe un nico inicio del proceso (excepcin en guas de prctica clnica: prevencin primaria en la comunidad). Existe un nico punto de fin para el flujo del proceso (ms otro punto final por cada disyuntiva o decisin, menos uno por cada bucle, concepto ste que se explica ms adelante).

Suceso o situacin

Suceso o situacin

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Un diagrama de flujo utiliza smbolos (en las guas de prctica clnica generalmente son solamente cuatro o cinco) que representan los siguientes elementos: Operaciones (bsicamente, actividades y acciones): rectngulos. Decisiones: rombos. Eventos: resultados (operadores lgicos): si/no; =, , <, >, , . En el diagrama que sigue se emplean colores para distinguir cada uno de estos smbolos; sin embargo, en las guas de prctica clnica se emplearn fondos blancos, texto y dems smbolos en negro o automtico.

Suceso o situacin

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En general, existen varios formatos bsicos para la elaboracin de diagramas de flujo. El formato vertical se utiliza cuando, en un proceso, una sola persona (o un grupo) realiza las operaciones. e arriba hacia abajo. El contenido de un diagrama de flujo vertical es bsicamente descriptivo. El formato horizontal se emplea cuando varias personas participan, cada una en diferentes partes del proceso. En el diagrama se identifica quien realiza qu actividades; esto puede hacerse, por ejemplo, elaborando el diagrama sobre una tabla en la que cada columna corresponde a las actividades de una de las personas participantes en el proceso. Este formato se dibuja y se lee de izquierda a derecha. En el formato panormico pueden identificarse distintos participantes; es la combinacin de los formatos vertical y horizontal. El diagrama se va desplegando, en general, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. En las guas de prctica clnica se emplear el formato panormico, excepto cuando otro tipo de formato presente ventajas particulares para describir algn proceso especial. El formato arquitectnico se parece al formato panormico, pero en lugar de seguir una direccin en diagonal de arriba abajo y de izquierda a derecha, se arregla de acuerdo con las reas fsicas, en un plano, en las que se desarrollan las distintas actividades del proceso.
Suceso o situacin

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El diseo de un diagrama de flujo, en una gua de prctica clnica, requiere realizar los siguientes pasos: Elegir una denominacin adecuada para el diagrama, de acuerdo con el proceso. Determinar los lmites del proceso: el inicio (problema); el(os) final(es) o posibles resultados. Determinar los participantes del proceso: una o varias personas (o grupos). Elaborar una lista de todos ellos. Definir la secuencia de operaciones: el proceso, los subprocesos, las actividades de cada subproceso, las acciones de cada actividad (movimientos, acciones mentales). Describir las operaciones: en qu consisten bsicamente las acciones y las actividades. Sealar los puntos de disyuntiva o decisin, sus alternativas y sus criterios (ver ms adelante). Verificar que los elementos anteriores nos indiquen todos los elementos crticos del proceso. Definir el nivel de detalle del conjunto y de las partes, con el que el diagrama describir el proceso. Decidir si se requieren elementos complementarios (anexos) al diagrama: listas, tablas, grficos, ilustraciones, etc. Realizar un ejercicio de validacin: solicitar a algn profesional, del tipo considerado en la gua, que acte o juegue el rol de quien aplicar la gua en su prctica cotidiana, siguiendo al pi de la letra (sin suponer ni adivinar nada) las indicaciones sealadas en el diagrama.

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El primero de los cuatro elementos que integran un diagrama de flujo es la operacin. Las operaciones son, fundamentalmente, actividades y acciones, fsicas o mentales, que realizan los participantes en el proceso. Los siguientes son atributos de una operacin: Se representan mediante un rectngulo (con esquinas en ngulo recto). Se expresan preferiblemente, en el texto que se inserta dentro del smbolo rectngulo, con una frase que inicia con un verbo en infinitivo (alternativas: verbo en presente de indicativo, sustantivo de accin; cualquiera que sea la regla elegida, deber mantenerse a lo largo de toda la gua). Est claro, implcitamente o explcitamente, quin la realiza. Si implcitamente no est claro, entonces debe explicitarse. Casi nunca inicia un diagrama. Generalmente slo tiene una entrada. Slo tiene una salida. nicamente tiene una salida. El smbolo rectngulo, con las esquinas redondeadas (que tambin puede representarse como un valo), que se coloca al inicio y al final de un diagrama, tiene un significado diferente. Al inicio, no se refiere a una operacin, es decir, a algo realizado por los actores participantes en el proceso, sino a una situacin ajena a stos y que se presenta como el escenario inicial. En ste instructivo, nos referiremos a este caso como un evento. La accin final se asocia con uno de los posibles resultados del proceso (implcito o explcito), que puede remitir a otro proceso. En ste caso s implica una operacin. Generalmente remite a otro proceso, que habitualmente se presentar en otra gua aunque puede incluirse en la misma, como un subproceso distinto dentro de un mismo proceso general. En los diagramas que siguen se sealan, en rojo, las operaciones.

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Suceso o situacin

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El segundo de los cuatro elementos que integran un diagrama de flujo es la decisin. Las decisiones son, fundamentalmente, actividades y acciones, fsicas o mentales, que realizan los participantes en el proceso. Una decisin posee los siguientes atributos: Se representa mediante un rombo o diamante. Hay una accin previa, de la cual se esperan dos o ms posibles resultados. Existen dos o ms posibles resultados: se dice que se presenta una disyuntiva. . El

En el interior del rombo, la decisin se expresa en forma de una pregunta, una frase entre signos de interrogacin; las posibles respuestas a esta pregunta se insertarn, como texto, en el trayecto de los conectores de salida del rombo.

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La decisin (que es una accin mental) la toma quien realiza la accin previa (marcada dentro del rectngulo que antecede al rombo). La accin mental consiste en comparar los criterios con los resultados de la accin previa, para elegir una conducta a seguir, como accin posterior. Despus de la decisin, quien la toma generalmente realiza las actividades subsecuentes inmediatas a la decisin (aunque en ocasiones esta accin consiste solamente en comunicar o instruir a otra persona para que sta ltima contine el proceso). En los siguientes diagramas se indican, en rojo, los smbolos correspondientes a las decisiones.

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El tercero de los cuatro elementos que integran un diagrama de flujo es la conexin. Las conexiones son, fundamentalmente, relaciones entre operaciones, decisiones o eventos. Una conexin se caracteriza por los siguientes atributos: Se representa mediante una flecha (conector). Determina un sentido temporal o flujo de actividad y slo uno. Siempre tiene un elemento previo y solo uno. Siempre tiene un elemento posterior y solo uno. Conecta un suceso, una operacin o una disyuntiva con otra operacin o con otra disyuntiva. Siempre que el espacio lo permita, se dirige de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha; casi nunca va de abajo arriba y de derecha a izquierda. . stos consisten en secuencias circulares o en forma de asa o de lazo, con entradas y sin salidas o con menos salidas que entradas. En las guas de prctica clnica, por tratarse de procesos biolgicos u organizacionales, no existe la prohibicin de los bucles que manejan los ingenieros en sus diagramas de flujo, debido a que el tipo de procesos que nosotros describimos rara vez siguen ciegamente un bucle sin cesar, en algn momento, por agotamiento o fatiga. De cualquier forma, debe quedar claro en nuestros diagramas cundo interrumpir la iteracin de un bucle. Debe tenerse cuidado tambin con los casos con ms de dos opciones a una disyuntiva. En los siguientes diagramas se presentan en rojo las flechas que simbolizan conexiones.

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El cuarto y ltimo de los elementos que integran un diagrama de flujo es el evento, suceso, situacin o resultado. Este es en realidad un subgrupo de elementos, hasta cierto punto heterogneos, que comparten entre s la caracterstica de ser condiciones ajenas a la voluntad de los participantes en el proceso. Son circunstancias de orden epidemiolgico propias del grupo social en que se encuentra una persona o un paciente, o de ndole biolgico y que obedecen a procesos fisiolgicos o patolgicos, y que se traducen generalmente en un diagnstico de algn nivel a veces general o presuntivo, o especfico, que surge de alguna maniobra o intervencin, inicial o definitiva, simple o sofisticada. Podemos enumerar como atributos de los eventos, sucesos o situaciones, los siguientes:

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Son eventos o participantes del proceso. Pueden ser inicial, o bien algo intermedio que modula el efecto de una operacin, o bien un elemento que aparece en una disyuntiva como un resultado a comparar con un criterio. Un suceso o situacin inicial se representa mediante un operador de inicio-trmino (valo achatado a lo largo) o un rectngulo redondeado y representa el problema a resolver, como ste se presenta en la prctica. Un suceso o situacin que modula una operacin se menciona como condicionante (temporal, por ejemplo un tiempo de espera) de una accin. Un suceso o situacin como elemento en una disyuntiva se seala sobre el conector de salida de una decisin, Por e o ; =, , <, >, , . Aunque al ser de naturaleza heterognea, los eventos tienen tambin formas diversas de simbolizarse en nuestros diagramas de flujo, en los diagramas que siguen estos eventos, marcados en rojo, nos muestran que su uso es ms sencillo de lo que pareciera con lo descrito en los prrafos anteriores.
Suceso o situacin Suceso o situacin

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Con el fin de aplicar los conocimientos presentados hasta ahora, a continuacin tenemos un ejercicio, consistente en que se sealen, en los diagramas que siguen, dnde se encuentran errores en el diseo, de acuerdo con las reglas que hemos sealado.

Situacin Accin Accin Accin No

Accin Accin <5

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Situacin S Suceso No Accin Accin Accin Accin Accin Accin Accin Accin final Accin

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Conviene sealar, para terminar, algunas reglas generales en el diseo de un diagrama de flujo: Maximizar la sencillez y claridad. Minimizar el esfuerzo del lector usuario, para comprender el diagrama. Privilegiar el uso del lenguaje visual directo. Considerar encadenamientos de procesos y subprocesos. Enfatizar los aspectos crticos o ms importantes. Evitar las ambigedades y los sobreentendidos.

No es obligatorio incluir un diagrama de flujo en toda gua de prctica clnica. Ello se har cuando se requiera representar una serie de acciones o actividades que requieren ejecutarse en una secuencia especfica a travs del tiempo. Cuando, por el contrario, se requiera nicamente dictar una serie de instrucciones sin una secuencia en particular, bastar con una lista o una tabla.

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8. Uso de software.
La gua de referencia rpida se har en el software Word, preferiblemente en la versin de Office 2007, considerando que se trata del ms extensamente utilizado actualmente, y con el fin de evitar cambios en la presentacin del documento al pasar el archivo de un programa o versin a otro distinto. Los diagramas de flujo se elaborarn empleando el software Visio, de preferencia en la versin 2007 que no viene con el paquete de Office 2007 sino que se adquiere por separado. Actualmente Microsoft ofrece en Internet una suscripcin de prueba, gratuita, por un mes, tiempo suficiente para elaborar el diagrama de flujo de una gua de prctica clnica, si se tiene previamente un bosquejo a lpiz. Una vez instalado el programa, en su versin ms sencilla, se procede a iniciar la elaboracin del diagrama de flujo, para lo cual se puede empezar de dos maneras: Insertando desde Wor Crear nuevo/Dibujo de Microsoft Office Visio. Bastar con elegir, entre las opciones que es posible que se ofrezcan en la ventana que se abre, la opcin Diagrama de Flujo Bsico. Abriendo la aplicacin de Visio de manera independiente a Word y creando un documento nuevo, al cual se le asigna un nombre y se guarda y, posteriormente, insertndolo desde Word con el men Insertar/Objeto/ archivo/ y explorando en el directorio hasta localizar y seleccionar el archivo previamente elaborado. Para modificar el diagrama de flujo tambin existen dos caminos a seguir: Seleccionar el objeto del diagrama y dando doble click sobre el mismo, o bien con el botn secundario del mouse, en el men contextual eligiendo Objeto y hacer las modificaciones en la ventana abierta dentro del texto de Word. Para concluir aceptando las modificaciones basta colocar el cursor fuera de la ventana, dndole doble click. Seleccionar el objeto del diagrama, abriendo un men contextual con el botn secundario y eligiendo software de Visio que se ha abierto fuera de la aplicacin de Word. Para aceptar las modificaciones basta con cerrar la ventana de Visio haciendo click en el botn extremo superior derecho (X).
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Si por alguna razn, al empezar a trabajar en Visio no aparece la barra a la izquierda men Archivo/Formas/Diagrama de Flujo/Formas para diagramas de flujo bsicos. No se requieren ms formas, dado que trabajaremos, como se ha explicado hasta aqu, con tres formas geomtricas bsicas, un tipo de conector y algunos elementos especficos de texto y posiblemente un par de smbolos matemticos que encontramos en el teclado. Las formas se seleccionan con el cursor desde su ubicacin en la barra lateral de y se arrastran, manteniendo presionado el botn principal del mouse, hacia

tras otro, primero al espacio entre los dos smbolos que unir o conectar, y luego arrastrando sus extremos sin punta y con punta, con la direccin adecuada de la flecha, hasta que, al coincidir el extremo del conector con el borde de la forma, la punta verde se transforme en roja. Mientras vamos conectando las formas, podemos ir insertando texto en su interior, tal vez primero slo con palabras clave y despus con una redaccin adecuada al texto, verificando que se obtenga un buen balance entre la extensin y contenido del texto insertado y el impacto visual sinttico que se espera para una consulta rpida del documento por el usuario. Visio no nos proporciona, en el men de formato de texto, las fuentes presidencia. Podemos insertar texto en estas fuentes copiando y pegando desde texto de Word, pero finalmente Visio mostrar el texto en fuentes diferentes de presidencia, a pesar de que la ventana de fuentes indique esta fuente en particular. Se recomienda el empleo de texto en Arial, en tamao 8 puntos, normal (no negritas, ni itlicas, ni subrayados), con maysculas exclusivamente de acuerdo con las reglas gramaticales correspondientes (no emplear todo texto en maysculas). Para insertar los operadores que indican las opciones o posibles resultados enuna disyuntiva, se da doble click sobre la lnea del conector y se teclea el texto del fuente que en las formas, pero en negritas y con fondo no transparente, para que destaque sobre el conector.

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Al principio no importa la alineacin geomtrica de las formas sobre la superficie de trabajo. Al arrastrar una forma, el conector le seguir unido por su extremo. Una vez plasmados todos los elementos del diagrama, se procede a alinearlos, primero manualmente arrastrndolos con el mouse, procurando que la direccin general resultante de las direcciones de los conectores del diagrama, vayan de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. Finalmente se aplican modificaciones cosmticas que darn a los diagramas uniformidad de presentacin entre s y un aspecto profesional que abonar a una bordes, negros. Si las caractersticas predeterminadas en la aplicacin son distintas, se pueden modificar en una forma y despus se copia el formato con el men Inicio/Portapapeles/Copiar formato (brochita amarilla). Ojo: si copiamos el formato de una forma con las esquinas redondeadas, tambin se copiar esta caracterstica de las esquinas, lo cual no necesariamente ser lo que querramos. Se selecciona una forma; abre el men contextual con el botn secundario y se del evento inicial o de la operacin final, se selecciona esquinas curvas; y Relleno y luego, en Color, se selecciona el blanco. En el caso de los conectores, mediante la misma secuencia de mens a partir de un click con el botn secundario, se redondean los puntos de inflexin o ngulos, con el fin de que visualmente se distingan mejor las esquinas de los rectngulos, de los puntos de giro de los conectores. El formato de los conectores tambin se puede copiar con el botn de la brochita amarilla del men Inicio, con lo cual tambin pueden ahorrarse muchos minutos de trabajo. La alineacin de las formas se puede perfeccionar seleccionando primero las formas y alineacin horizontal o vertical que se desea. Para seleccionar varias formas a alinear existen dos maneras de hacerlo: Empezando por un extremo de un rectngulo imaginario que incluya las formas a alinear, mantemenos presionado el botn principal del mouse y lo arrastramos a la esquina opuesta de dicho rectngulo imaginario, que mientras mantengamos la presin, aparecer visible en color alternativo. Al soltar el botn del mouse aparecern el rectngulo en verde y las formas a agrupar en guinda. Manteniendo presionado el botn Control (cualquiera de los dos del teclado), con el botn principal del mouse se va haciendo click en cada forma, donde aparece un Este mtodo es el indicado cuando las formas que queremos alinear tienen entre ellas otras formas que no queremos alienar. En ste caso, el punto de
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partida para que la aplicacin realice la alineacin de formas es el de la primera forma seleccionada. Puede ser complicado ampliar la superficie de trabajo de Visio, cuando nuestro diagrama ya no cabe en la superficie proporcionada inicialmente, sin deformar las formas y el texto. Si simplemente seleccionamos el objeto Visio en Word y lo alargamos arrastrando el borde cuando al sobreponer sobre ste el cursor aparece una flecha, ocurrir precisamente esto. Una forma de evitarlo puede ser dando doble click en el objeto Visio y entonces arrastrando el borde, ahora de la ventana, al tanteo, hasta que calculemos que ya tenemos suficientemente ampliada la superficie de trabajo, y cerramos la ventana, como ya se dijo, haciendo doble click fuera de la ventana, sobre otra parte del documento de Word.

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9. Ejemplos.

Paciente con fiebre indiferenciada.

Establecer un diagnstico clnico de presuncin.

Realizar pruebas confirmatorias.

No

Es fiebre por dengue?

Realizar un diagnstico diferencial.

Existen datos de alarma o presencia de enfermedad concomitante?

No

Indicar que se evite la automedicacin. Control de temperatura con medios fsicos. Solucin rehidratante oral estndar. Paracetamol en caso necesario, para controlar la fiebre. Referencia inmediata a hospitalizacin. Iniciar de inmediato reposicin de lquidos mientras se realiza el traslado y durante el mismo. No administrar antiinflamatorios no esteroides, inmunoglobulinas ni antivirales. Vigilar bajo observacin domiciliaria o directa la aparicin de signos de alarma, hasta que ceda la fiebre.

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Paciente con historia de exposicin aguda a organofosforados

Precauciones universales. Descartar y destruir toda la ropa.

Reanimacin: evaluacin y manejo de la va area, la respiracin, la circulacin, y una revisin clnica dirigida.

No

Signos de toxicidad grave?

S Atropinizacin. Oximas. Benzodiacepina.

Historia detallada incluyendo tipo de organofosforado.

Accidental

Intencional o accidental?

Intencional

Considerar descontaminacin

Revisiones regulares. Medicin de colinesterasa, si se tiene.

Traslado e ingreso a terapia intensiva para monitoreo continuo y manejo de atropinizacin.

Deterioro?

No

Si a las 12 horas se encuentra asintomtico, considrese alta y consulta siquitrica.

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Paciente con factores de riesgo para infeccin por VIH.

Repetir prueba de Elisa.

Elisa o prueba rpida para VIH positiva?

No

Nueva Elisa para VIH positiva?

No

Repetir Elisa en tres meses o valorar PCR cualitativa en primoinfeccin.

Considerar repetir la prueba en tres meses.

S Realizar prueba confirmatoria de Western-Blot Nueva Elisa para VIH positiva? No

Prueba WB positiva? S

No

Realizar prueba PCR cualitativa de VIH

Paciente sin infeccin por VIH. Recomendacin de medidas preventivas, cuidados y vigilancia. No

Diagnstico de infeccin por VIH.

Nueva Elisa para VIH positiva?

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Paciente que solicita consulta mdica Historia clnica: identificar consumo de tabaco . Evaluar motivacin para dejar de fumar y etapas de cambio. Estara dispuesto a dejar de fumar en los prximos seis meses? Se ubica en fase de Precontemplacin
Indicacin imperiosa de dejar de fumar por enfermedades comrbidas graves; solicitud del paciente de intervencin intensiva; comorbilidad psiquitrica o consumo de sustancias ilegales?

Fuma actualmente ?

No

Alguna vez ha fumado ? S S No

No

Se clasifica como Exfumador Proporcionar ms informacin a cerca de los riesgos y ejercer acciones para motivarlo al cambio***

Se clasifica como Nunca fumador

Y en el prximo mes ?

No

Se ubica en fase de Contemplacin

S Fase de Preparacin Mejora su motivacin para dejar de fumar? No Documentar en el expediente que an no desea dejar de fumar . Tratar el tema en cada visita hasta lograr el objetivo

Se aplica prevencin de recada

Reforzamiento positivo en funcin de los beneficios de no fumar.

Aplicar y elaborar Historia tabquica. Test de Fagerstrm , Test de Richmond

Requiere ambos componentes de tratamiento ?

Proporcionar tratamiento de apoyo sicolgico: informacin sobre los beneficios de dejar de fumar ; estrategias de afrontamiento de la abstinencia ; riesgos del consumo . Se logra la abstinencia ? S Dar seguimiento peridico (a la semana, al mes, posterior ).

Proporcionar tratamiento farmacolgico (nicotnico, no nicotnico) (ver tabla) y de apoyo sicolgico . Revisar tratamiento . No

No Ms de dos o tres intervenciones?

Referencia .

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10. Comit acadmico.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. Luis Agero y Reyes Dra. Mirna Garca Garca Dr. Arturo Ramrez Rivera Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Subdirector de guas de prctica clnica Coordinador acadmico. Coordinadora de guas de medicina interna. Coordinador de guas de pediatra. Coordinadora de guas de ginecologa y obstetricia. Coordinador de guas de ciruga. Coordinador de investigacin documental. Coordinadora sectorial. Diseo grfico.

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11. Directorio.

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Dr. Julio Sotelo Morales

Secretario de Salud Subsecretara de Innovacin y Calidad Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Director General de Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud Director General de Coordinacin de Hospitales Regionales de Alta Especialidad Director General de Coordinacin y Desarrollo de los Hospitales Federales de Referencia

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Dr. Manuel de la Llata Romero Dr. Bernardo Alfredo Bidart Ramos

12. Comit nacional de guas de prctica clnica.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Pedro Rizo Ros Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Vctor Manuel Rico Jaime. Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

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Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Mara de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud ngel Villaseor Benavides Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Romn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales CP Jos Testas Antn Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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