Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

ESCUELA DE PSICOLOGA TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA Y TRATAMIENTOS

Curso: ASESORA CLNICA PPP II

Estudiante:
Medina Bermdez Mercy

Docente:
Cynthia Varas Alvarez

Nuevo Chimbote - Per Julio, 2013

INTRODUCCIN En el trabajo se revisan los distintos tratamientos para anorexia nerviosa, bulimia nerviosa. Datos de las investigaciones disponibles en la actualidad ofrecen resultados desiguales con relacin a la eficacia de los tratamientos para los trastornos del comportamiento alimentario. En bulimia nerviosa (BN) existe suficiente evidencia emprica que muestra la superioridad de la terapia cognitivo - conductual (TCC) frente a otras alternativas de tratamiento. Probablemente la terapia interpersonal podra ser el tratamiento de eleccin cuando la TCC fracasa. En el trastorno por atracn los programas de autoayuda para los casos leves y la TCC para los dems casos son los tratamientos de eleccin. El panorama en el tratamiento de la anorexia nerviosa es diferente; el nico tratamiento que hasta el momento ha probado su eficacia es la rehabilitacin nutricional. Para este trastorno todava es necesario el desarrollo y aplicacin de programas estructurados de tratamiento que permitan determinar su eficacia.

El xito de la terapia para los trastornos de la alimentacin (Eating disorders) depende de muchos factores: la propia personalidad del paciente y el deseo de cambio, la duracin de su trastorno, la edad en que comenz la enfermedad, su historial familiar, su nivel de habilidades sociales y vocacionales, la complicacin con otros trastornos como la depresin y, sobre todo, depende del tipo de tratamiento. Es importante comprender que cuando hablamos de trastornos de alimentacin bsicamente estamos hablando de la adiccin a comer o no hacerlo. Todo trastorno alimentario, sea bulimia, anorexia, la coexistencia de ambas, es bsicamente una adiccin, una compulsin irrefrenable a no comer o hacer una ingesta compulsiva, a vomitar, a hacer purgas, a estar obsesionados con las caloras, el espejo y nuestra imagen corporal.

F50-59 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS DISFUNCIONES FISIOLGICAS Y A FACTORES SOMTICOS (CIE - 10)

F50 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Aqu se agrupan dos sndromes importantes y claramente delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, adems de otros trastornos bulmicos menos especficos y de la obesidad relacionada con alteraciones psicolgicas. Asimismo, incluye una breve descripcin de los vmitos que acompaan a trastornos psicolgicos. Excluye: Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2). Dificultades y malos cuidados alimentarios (R63.3). Anorexia o disminucin del apetito sin especificar (R63.0). Pica de la infancia (F98.3). F50.0 Anorexia nerviosa Trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia. La anorexia nerviosa constituye un sndrome independiente, en el siguiente sentido: a) Los rasgos clnicos del sndrome son fcilmente reconocibles, de tal forma que el diagnstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clnicos. b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporcin considerable contina mostrando de manera crnica las caractersticas principales de la anorexia nerviosa. A pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de factores socioculturales y biolgicos que interactan entre s contribuyendo a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos especficos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornos funcionales. An hay dudas sobre si el trastorno endocrino caracterstico se debe nicamente a la desnutricin y al efecto directo del comportamiento que la ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio fsico excesivo con alteraciones del equilibrio metablico, provocacin de vmitos y utilizacin de laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolticos) o si intervienen otros factores an desconocidos. Pautas para el diagnstico Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:

a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento. b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmo-hipofisariogonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarqua es tarda. Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0). Anorexia psicgena (F50.8). F50.1 Anorexia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es ms frecuente en psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este trmino no debe de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica conocida. Teraputica aplicada en AN El panorama de los tratamientos aplicados en el mbito de la AN es complejo, ya que existen pocos estudios controlados que informen de los tratamientos que resultan ms eficaces para tratar este trastorno. Histricamente, la AN ha sido tratada en dos fases: la primera en rgimen de ingreso hospitalario para restaurar la prdida de peso y normalizar la alimentacin; la segunda, en rgimen ambulatorio para facilitar el

mantenimiento de la ganancia de peso, prevenir las recadas y mejorar los sntomas psicolgicos asociados. En la dcada de los 70 aparecieron los primeros estudios que, realizados con diseos de caso nico, mostraban la eficacia de la terapia conductual para la recuperacin de peso en pacientes hospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negativo contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no se contemplaba la intervencin sobre otros aspectos del trastorno distintos de la prdida de peso. En los dos primeros estudios publicados sobre el tratamiento de la AN se aplicaban estrategias operantes de reforzamiento positivo y negativo contingentes al incremento de la ingesta y a la ganancia de peso en rgimen hospitalario (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965) o en rgimen ambulatorio (Lang, 1965). En el primero de estos trabajos los autores informaron que la paciente, una mujer de 37 aos de 21 Kg de peso, fue dada de alta a los tres meses de tratamiento con una ganancia de peso de poco ms de 6 Kg. Despus del ingreso se negoci un programa con la familia y la paciente para que se generalizaran y mantuvieran los cambios. En el seguimiento realizado a los 18 meses se comprob que la mejora continuaba (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965). Despus de 16 aos, Erwin (1977) public un seguimiento de la paciente informando que sta haba perdido gran parte del peso que haba recuperado durante el tratamiento y que la haba recomendado reiniciar una nueva terapia. La paciente indic que funcionaba bien socialmente y rechaz seguir un nuevo tratamiento. En el segundo estudio, Lang (1965) describi el tratamiento ambulatorio de 11 meses de una joven de 23 aos que consisti en desensibilizar las situaciones generadoras de ansiedad social y en entrenamiento asertivo. Adems, se intent contracondicionar la ansiedad elicitada por la comida instigando a la paciente a comer dulce durante las sesiones de tratamiento. El seguimiento realizado al ao mostr que la paciente haba recuperado el peso y que los problemas de alimentacin eran escasos. En 1972, Stunkard propone la terapia de conducta como una nueva forma de tratamiento para la AN, indicando que sta era superior a los tratamientos que se empleaban hasta entonces, la intubacin y dosis elevadas de clorpromacine. Adems, demostr que el acceso a la prctica de ejercicio fsico y la reduccin de la medicacin, sobre todo por sus efectos sedantes, serva como un potente reforzamiento para la ganancia de peso. Otro de los ejemplos ms sobresalientes de esta etapa fue el trabajo de Agras, Barlow, Chapin y cols. (1974) en el que se mostr la eficacia durante el ingreso hospitalario del reforzamiento positivo y negativo, el feedback informativo y el tamao de las comidas en la restauracin del peso. Aunque, como podemos ver, los autores de estos estudios de caso nico informaron resultados satisfactorios, los trabajos pioneros fueron criticados por considerarse que las teraputicas aplicadas eran excesivamente rgidas. El desarrollo de la terapia cognitivo-conductual en los aos 80 alcanz al tratamiento de la anorexia nerviosa. Los importantes trabajos de Garner y Bemis (1982; 1985) sobre la aplicacin de la terapia cognitiva para la depresin de Beck a la anorexia nerviosa, produjo un salto cualitativo en el abordaje de este trastorno. A partir de ese momento se incorpor la reestructuracin cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupacin por la comida, el peso y la silueta. Aunque los resultados de estos y otros estudios indicaban que la terapia cognitivo-conductual produca mejoras clnicas significativas, todava persiste la necesidad de realizar estudios controlados que, corrigiendo los problemas metodolgicos, aporten datos

empricos sobre la validez y eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de la AN. El desarrollo de los trabajos de Minuchin a finales de los 70 (Minuchin, Rosman y Baker, 1978) propici que durante la dcada de los 80 se aplicaran programas de tratamiento basados en intervenciones familiares bajo el supuesto de que las familias con un miembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e implicaciones interpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras y rgidas y teniendo dificultades para la resolucin de conflictos. A partir de dichos supuestos se desarrollaron programas de intervencin muy directivos destinados a modificar las interacciones familiares desadaptativas por otras ms adaptativas y proporcionando frecuentemente pautas de conducta semejantes a las de la terapia conductual. Aunque dicho tipo de programas constituyeron un boom durante los aos 80 e incluso los 90 (para una revisin del tema vase Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989), no existen estudios controlados que hayan podido mostrar la eficacia de las intervenciones familiares. Las aplicaciones de las terapias psicodinmicas tambin han constituido un hito importante a lo largo de la historia de la intervencin para la AN; sin embargo, al igual que ha ocurrido con las terapias familiares, poco podemos decir de la eficacia de las mismas debido fundamentalmente a la ausencia de estudios controlados. En las revisiones realizadas por Hsu (1986; 1990) se pone de manifiesto cmo estas terapias pueden ser de alguna utilidad en funcin de algunas caractersticas de las pacientes. Con relacin a los tratamientos farmacolgicos, son numerosos los frmacos que se han empleado para abordar distintas caractersticas de estas pacientes. As, por ejemplo, los tratamientos farmacolgicos han ido dirigidos a incrementar el apetito, disminuir los sntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de nimo, disminuir los pensamientos relacionados con el peso y la figura, etctera. Los resultados de la mayora de investigaciones realizadas con medicacin no han podido mostrar la eficacia de los distintos frmacos empleados en la disminucin de los sntomas sealados (Peterson y Mitchell, 1999). En los ltimos aos se est probando con relativo xito el empleo de fluoxetina para mejorar el estado de nimo de las anorxicas y prevenir las recadas. La combinacin de la medicacin con la terapia cognitivo-conductual parece ofrecer resultados esperanzadores. Definicin y valoracin de los tratamientos En un trabajo reciente realizado por Pike (1998) se analizan detalladamente las dificultades que conlleva el estudio de las intervenciones psicolgicas y farmacolgicas para la AN. Como seala Pike (1998), estudiar los efectos de los tratamientos es extremadamente complejo ya que la mayora de las anorxicas, en sus esfuerzos por recuperarse, han seguido una amplia variedad de tratamientos, en rgimen de ingreso, ambulatorio y, ms recientemente, en hospitales de da. La tarea es tambin ms compleja por la diversidad de criterios empleados para definir y valorar la recuperacin de las pacientes. Adems, a diferencia de lo que ocurre con la mayora de investigaciones realizadas con otros trastornos psicolgicos, hay pocos estudios que muestren resultados de los efectos de los tratamientos a corto plazo, siendo ms numerosos los que aportan datos de seguimientos hasta de 30 aos. Entre los sujetos que buscan tratamiento, un porcentaje importante se beneficia de los ingresos

hospitalarios ganando peso y mejorando su sintomatologa general; sin embargo, la recuperacin no siempre es duradera. Otro porcentaje de sujetos empeora antes de su alta hospitalaria y muchos tienen que ser readmitidos en el hospital sucesivas veces. Algunos sujetos fallecen, mientras que otros se recuperan totalmente, llegando a tener preocupaciones normales por la alimentacin y el peso. Todos los aspectos sealados, sumados a otros de carcter metodolgico como, por ejemplo, la ausencia de grupos control, justificada por la gravedad del trastorno y las complicaciones mdicas que acompaan a la AN, el reducido nmero de sujetos en las muestras estudiadas y la combinacin en las muestras de sujetos que han seguido tratamiento hospitalario y/o ambulatorio, etctera, han potenciado la escasez de estudios que expliquen las caractersticas de las intervenciones ms eficaces para el tratamiento de la AN.

Tratamientos bien establecidos Antes de especificar los tratamientos ms idneos para la AN es necesario seleccionar correctamente el lugar de la intervencin (hospital o ambulatorio), adems de establecer objetivos claros en la intervencin. Est bien establecido que una correcta evaluacin previa de la paciente debe permitir delimitar el lugar de intervencin ms apropiado. Los parmetros fsicos que afectan a esta decisin son el peso y el estado cardaco y metablico. Las pacientes deben hospitalizarse antes de que su estado fsico sea inestable. La decisin de hospitalizar debe tomarse en funcin de factores psiquitricos, conductuales y mdicos, siendo los principales los siguientes: disminucin de la ingesta rpida y persistente, disminucin del peso a pesar de la intervencin ambulatoria o en rgimen de semi-hospitalizacin, la presencia de estresores adicionales que interfieran con la habilidad de la paciente para comer, conocimiento previo del peso en el que podra producirse la inestabilidad fsica y/o la presencia de comorbilidad psiquitrica que requiera hospitalizacin (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). Son considerados objetivos bien establecidos del tratamiento de las pacientes con AN los siguientes: 1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En mujeres hasta que la menstruacin y la ovulacin sean normales; en hombres hasta que los niveles hormonales y los deseos sexuales sean normales; y en nios/as y adolescentes hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a un nivel normal para la edad. 2) Tratar las complicaciones fsicas. 3) Incrementar la motivacin del paciente para que coopere en la restauracin de patrones alimentarios sanos y en participar en el tratamiento. 4) Proporcionar educacin relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos. 5) Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados con el trastorno alimentario. 6) Tratar los trastornos psiquitricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado de nimo, la baja autoestima y la conducta. 7) Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuando sea necesario. Y 8) Prevenir la recada. Con relacin a los tratamientos, la rehabilitacin nutricional es el tipo de tratamiento para la AN que hoy por hoy est mejor establecido. El programa de rehabilitacin nutricional debe tener como objetivo restablecer el peso, normalizar los patrones alimentarios, adquirir seales adecuadas de saciedad y

hambre y corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la malnutricin (Kaye, Gwirtsman, Obarzanek y cols., 1988). El programa debe permitir recuperar el peso de forma controlada (ej., 800 gr a 1.200 gr/semana en rgimen hospitalario y entre 200 gr y 400 gr/semana en rgimen ambulatorio), hasta llegar a un peso saludable. Durante la fase de ganancia de peso, el contenido calrico inicial de las ingestas debe oscilar entre 30-40 Kcal/Kg al da para irlo incrementando progresivamente hasta llegar a 70100 Kcal/Kg al da. Durante la fase de mantenimiento de peso niveles de ingesta entre 40- 60 Kcal/Kg al da pueden ser suficientes. Adicionalmente, los pacientes pueden beneficiarse de suplementos vitamnicos y minerales. El control mdico durante la fase de realimentacin es fundamental. La actividad fsica debe ser adaptada para cada paciente en funcin del la ingesta y el gasto energtico, teniendo presente la densidad mineral sea y la funcin cardaca. Para pacientes con muy bajo peso la actividad fsica debe ser restringida y, de ser permitida, solamente podr ser practicada bajo supervisin y estricto control. Adems, los programas de rehabilitacin nutricional deben contemplar el tratamiento de las preocupaciones relacionadas con la ganancia de peso y los cambios en la imagen corporal. Asimismo, es imprescindible educar a los pacientes sobre los riesgos de sus patrones alimentarios y proporcionarles apoyo tanto a ellos como a sus familiares. Existe evidencia emprica suficiente que demuestra que a medida que los pacientes recuperan peso, mediante la rehabilitacin nutricional, mejoran en otros sntomas del trastorno alimentario producindose un incremento en la eleccin de alimentos, dejando de acumular alimentos y disminuyendo la frecuencia e intensidad de su obsesin por los alimentos. Al mismo tiempo, la ganancia de peso produce cambios significativos, aunque no definitivos, en los sntomas asociados a ansiedad y estado de nimo (Hsu, 1990). Finalmente, el criterio establecido para la duracin de la hospitalizacin est establecido cuando se alcance un peso que sea seguro para la paciente. Existe evidencia emprica que muestra que cuanto ms bajo es el peso en el momento del alta hospitalaria mayor probabilidad de recada; por tanto, cuanto ms cerca est el peso de la paciente de su peso ideal menor riesgo de recada (Baran, Weltzin y Kaye, 1995; Kaye, Kaplan y Zucker, 1996; van Furth, 1998). Tratamientos probablemente eficaces La intervencin psicosocial de las pacientes con AN no debe comenzarse hasta que la ganancia de peso se haya iniciado. Tal como apuntamos con anterioridad, la seleccin de un tratamiento psicolgico eficaz para la AN es problemtica dado que no existe suficiente evidencia emprica que muestre la superioridad de unos sobre otros. La mayora de estudios han sido realizados con diseos de caso nico y unos pocos ensayos controlados han sido presentados de forma incompleta o todava no estn finalizados. Adems, hasta el momento tampoco existe un tratamiento protocolizado que haya podido ser evaluado por distintos investigadores. Recientemente Garner, Vitousek y Pike (1997) y Kleifield, Wagner y Halmi (1996) han presentado unos protocolos de intervencin cognitivo- conductuales para anorexia nerviosa, cuyo seguimiento facilitar el necesario apoyo emprico que necesita este campo. Finalmente, una parte importante de la evidencia proviene de la experiencia clnica, la cual sugiere que programas de tratamiento psicolgico bien dirigidos juegan un papel

importante en la disminucin de los sntomas asociados a la AN y en la prevencin de la recada. Los objetivos de los tratamientos psicolgicos deben ser proporcionar ayuda a los pacientes para que: 1) entiendan y cooperen con su rehabilitacin fsica y psicolgica; 2) comprendan y cambien las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno alimentario; 3) mejoren su funcionamiento interpersonal y social; y 4) se pueda tratar la psicopatologa coadyuvante y los conflictos psicolgicos que refuerzan y mantienen las conductas relacionadas con la alteracin alimentaria (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). La mayora de los tratamientos psicolgicos emplean una combinacin de estrategias conductuales como: empata, alabanzas, limitacin de ejercicio fsico, refuerzos, descanso en cama y obtencin de recompensas en funcin de la ganancia de peso y de la ejecucin de conductas deseables. Los programas conductuales producen buenos efectos teraputicos a corto plazo. En un meta-anlisis realizado por Agras (1987) en el que se compararon los efectos de los programas conductuales frente a los tratamientos con medicacin se encontr que la terapia de conducta produca ganancias de peso ms consistentes y estancias ms cortas en el hospital. Algunos estudios (Touyz, Beumont, Glaun y cols., 1984) han mostrado que la aplicacin de programas poco estrictos de terapia de conducta, consistentes en emplear inicialmente el descanso en cama y la amenaza de retornar a la cama si el incremento de peso no contina, son tan eficaces como los programas conductuales que aplican medidas de forma ms estrictas. Muchos clnicos emplean terapia cognitivo-conductual para el mantenimiento de los hbitos alimentarios adecuados y la terapia cognitivo o interpersonal para favorecer la reestructuracin cognitiva y la promocin de estrategias de afrontamiento eficaces (Garner, 1985; Hall y Crisp, 1987). Tratamientos en fase experimental Hasta el momento no existen estudios controlados que indiquen que la terapia cognitivo-conductual u otras intervenciones psicoteraputicas administradas de forma individual sean efectivas para alcanzar la recuperacin nutricional de los pacientes con AN. Asimismo, el empleo de psicofrmacos durante la fase de recuperacin de peso ha mostrado resultados contradictorios. As, por una parte, en un estudio controlado reciente (Attia, Haiman, Walsh y cols., 1998) se ha mostrado que la adicin de antidepresivos (fluoxetina) a las estrategias nutricionales y psicosociales durante el tratamiento en rgimen de hospitalizacin de pacientes anorxicas no increment la cantidad de peso o la velocidad con que stas recuperaban peso. De otra par te, Gwirtsman, Guze, Yager y cols. (1990) mostraron en un estudio no controlado que la fluoxetina poda ayudar a algunas pacientes resistentes a recuperar el peso, aunque a otras muchas pacientes no les serva de ninguna ayuda. Como resultado de estos estudios, la Comisin de Expertos (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) seala que la medicacin debe administrarse despus de que el peso se haya recuperado, siendo su objetivo mantener la ganancia de peso y los comportamientos alimentarios normales, as como para tratar los sntomas psiquitricos asociados. Por tanto, dado que la mayora de los sntomas anorxicos y alteraciones psicolgicas que acompaan a la AN disminuyen o desaparecen como consecuencia de la ganancia de peso, la decisin de administrar medicacin y qu tipo de medicacin debe demorarse hasta que el peso se haya restablecido y se pueda evaluar de forma precisa qu sntomas residuales persisten a pesar de la ganancia de

peso (por ejemplo, antidepresivos cuando persiste la depresin, ansiedad o sntomas obsesivos).

F50.2 Bulimia nerviosa Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupacin exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno que estn relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma psicopatologa. La distribucin por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque la edad de presentacin tiende a ser ligeramente ms tarda. El trastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa persistente (aunque tambin puede darse la secuencia contraria). A primera vista, un enfermo previamente anorxico puede parecer que est mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruacin si es mujer, pero entonces surge una forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentacin y vmitos. Los vmitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electroltico, a complicaciones somticas (letana, crisis comiciales, arritmias cardacas o debilidad muscular) y a una mayor prdida de peso. Pautas para el diagnstico Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modo que constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica: a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. Incluye: Bulimia sin especificar. Hiperorexia nerviosa. F50.3 Bulimia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las

caractersticas principales de la bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico. Incluye: Bulimia con peso normal.

Teraputica aplicada a BN A lo largo de los ltimos 15 aos la teraputica aplicada a la BN ha sido amplia y variada, incluyendo tanto terapias psicolgicas como terapia conducta, exposicin con prevencin de respuesta, terapia cognitivo-conductual, terapia de reduccin de estrs, terapia psicodinmica, terapia focal breve, psicoterapia no-directiva, terapia familiar sistmica, terapia psicoeducativa y terapia interpersonal, como terapias psicofarmacolgicas como la administracin de antidepresivos tricclicos o IMAOs. De todos los tipos de tratamiento sealados, la investigacin realizada a lo largo de estos aos apunta que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP) y la terapia psicofarmacolgica son las que, hasta el momento, han mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la bulimia nerviosa. El procedimiento teraputico ms empleado para el tratamiento de la BN es el programa cognitivo-conductual derivado del trabajo pionero de Fairburn en 1981 y de los primeros manuales publicados por el mismo autor (Fairburn, 1985), en los que se presentaban las directrices de tratamiento de la BN. Este programa de tratamiento ha sido aplicado tanto de forma individual como grupal. Asimismo, distintos grupos de investigadores han aadido a este programa bsico distintos procedimientos como, por ejemplo, relajacin o exposicin ms prevencin de respuesta. La exposicin ms prevencin de respuesta (EPR) sola o acompaada de pautas conductuales para la modificacin de los hbitos alimentarios ha sido utilizada en distintos estudios y sus resultados se han mostrado, tal como analizaremos ms adelante, inconsistentes. El supuesto bajo el que se emplea la EPR es que la exposicin repetida a los alimentos favorece las conductas de purga y que producen ansiedad disminuir dicha respuesta de ansiedad y consecuentemente las conductas de purga. A diferencia de la TCC que se centra directamente en los sntomas relacionados con el trastorno alimentario (atracones, purgas, actitudes y preocupaciones por el peso y la figura), la terapia interpersonal (TIP) originariamente desarrollada para la depresin (Prez lvarez & Garca Montes, 2001) parte del supuesto de que las personas que desarrollan BN tienen problemas interpersonales de los que no son conscientes, los cuales les generan estrs personal que provocan sentimientos de ansiedad y de depresin que desencadenan los episodios de atracones y prdida de control sobre la comida. Entre los problemas interpersonales se encuentran la evitacin de conflictos, dificultades con el anlisis de sus expectativas, dificultades frente a sus necesidades de dependencia - independencia y dficits para re s o l ver problemas sociales. Adems, en el marco de la TIP no se sigue una aproximacin sistemtica para

cambiar los pensamientos y creencias problemticas, no se prescriben tareas para casa, ni se realizan ensayos de nuevas habilidades . Definicin y valoracin de los tratamientos El panorama en el mbito de la bulimia nerviosa difiere notablemente del que acabamos de mencionar con relacin a la anorexia nerviosa ya que existen ms de una treintena de estudios controlados, realizados por distintos investigadores en varios pases, que muestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Asimismo, se han realizado numerosas investigaciones con diseos de caso nico y otros que se han realizado con otras metodologas menos rigurosas. Para la valoracin que realizaremos de la BN nos basaremos en los 4 meta-anlisis publicados hasta el momento (Hartmann, Herzog y Drinkmann, 1992; Laessle, Zoettl y Pirke, 1987; Lewandowski, Gebing y cols., 1997; Whittal, Agras y Gould, 1999) y en la gua prctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols. (2000). Tratamientos bien establecidos A diferencia de la AN est bien establecido que el rgimen de tratamiento de la BN debe ser, por lo general, ambulatorio, aunque existen algunas circunstancias que deben valorarse para prescribir un tratamiento en rgimen hospitalario parcial o total. Cuatro son las indicaciones ms comunes para la hospitalizacin: 1) cuando un paciente est muy deprimido o presenta riesgo de suicidio; 2) cuando la salud fsica del paciente es motivo de preocupacin, especialmente cuando presenta una alteracin electroltica grave; 3) cuando la paciente est en su primer trimestre de gestacin y sus hbitos alimentarios estn muy alterados, lo cual puede incrementar el riesgo de aborto espontneo; y 4) cuando los tratamientos ambulatorios han fracasado (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993). Deben ser objetivos de las intervenciones los siguientes: 1) reduccin o eliminacin de los episodios de atracones y de las conductas purgativas; 2) mejora de las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario; 3) minimizacin de la restriccin alimentaria; 4) incremento de la variedad de alimentos que se comen; 5) potenciacin de la prctica moderada de ejercicio fsico saludable; 6) tratamiento de los trastornos y caractersticas clnicas asociados con el trastorno alimentario; 7) abordaje de las reas problemticas que pueden subyacer al trastorno como las relacionadas con las preocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en reas distintas de las relacionadas con el peso y la figura, los estilos de afrontamiento y las estrategias de resolucin de problemas, etctera; y 8) prevenir las recadas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). Con relacin a los tratamientos, est bien establecido a partir de los resultados de las investigaciones realizadas en los 15 ltimos aos que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es ms eficaz que cualquier forma de tratamiento creble con que se ha comparado e incluso superior a los programas conductuales que omiten la modificacin de las actitudes desadaptadas relacionadas con el peso y la figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Adems, la TCC se ha mostrado significativamente superior, a corto plazo, a cualquier forma de tratamiento psicolgico con que se ha comparado (Fairburn y cols., 1991; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999; Whittal, Agras y Gould, 1999).

La mayora de estos programas de tratamiento cognitivo-conductuales se basan en el modelo de mantenimiento del trastorno, el cual postula que la presin social ejercida sobre las mujeres para que sean delgadas conduce a una parte de ellas, principalmente quellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura y a seguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de belleza que marca la sociedad. El programa que est bien establecido y que se debe emplear es el de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y est estructurado como un manual gua que proporciona la informacin ms relevante para su uso por parte de los clnicos. La duracin del tratamiento es de 20 sesiones repartidas en tres fases. La primera fase, sesiones 1 a 8, tiene como objetivo presentar el modelo cognitivo de mantenimiento de la BN. Adems, durante esta fase se emplean tcnicas conductuales, como autorregistro, control de estmulos, empleo de conductas alternativas, etctera, para reemplazar los atracones por unos patrones ms estables de alimentacin. En la segunda fase, sesiones 9 a 16, se mantiene la necesidad de establecer y mantener hbitos de alimentacin saludables poniendo especial nfasis en la supresin del seguimiento de dietas. Durante esta fase se emplean de forma extensa los procedimientos cognitivos, principalmente reestructuracin cognitiva, para abordar los pensamientos, creencias y valores que mantienen el problema. La tercera fase, sesiones 17 a 19 realizadas cada 2 semanas, est orientada al mantenimiento de los cambios y la prevencin de la recada una vez que se haya finalizado el tratamiento. La sesin 20 est orientada a valorar los resultados y a programar y planificar las sesiones de seguimiento. Las mejoras clnicas producidas por la TCC se reflejan en la reduccin en la frecuencia de las cuatro caractersticas bsicas de la bulimia nerviosa: atracones, purgas, restriccin alimentaria y actitudes negativas sobre el peso y la figura. As, con la TCC se consigue una disminucin de los atracones y purgas del 75 por 100 (rango 40-97 por 100); sin embargo, las tasas de abstinencia total de los atracones y las purgas son bastante ms modestas, 40 por 100 de los sujetos (rango 8-97 por 100) (Peterson y Mitchell, 1999). La variabilidad hallada en las tasas de recuperacin puede ser debida a los distintos criterios empleados para definir la recuperacin y a los distintos instrumentos de evaluacin con los que se han tomado dichos datos (Jarman y Walsh, 1999). Finalmente, estas mejoras se obtienen en las primeras semanas de tratamiento y se mantienen a los 6 meses, un ao y 6 aos de seguimiento. La TCC ha mostrado ser ms eficaz que el no tratamiento, que estrategias de reduccin de estrs, que la psicoterapia no directiva, que la psicoterapia focal y que la psicoterapia psicodinmica. El nico tipo de psicoterapia que se ha mostrado igualmente eficaz, a largo plazo, es la Terapia Interpersonal (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995). Sin embargo, aunque a corto plazo la TIP se mostr igual de eficaz que la TCC en la disminucin de los atracones, esta ltima fue superior en la disminucin de las conductas purgativas, la restriccin alimentaria y en las actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Tratamientos probablemente eficaces Dos son los tipos de tratamientos que pueden encuadrarse en esta categora: el tratamiento farmacolgico y la Terapia Interpersonal.

Las terapias farmacolgicas, fundamentalmente antidepresivos, son empleadas con el objetivo de reducir los episodios de atracones y las conductas purgativas. Adems, la medicacin tambin se utiliza para aliviar sntomas tales como depresin, ansiedad, obsesiones o falta de control de impulsos que acompaan a las conductas alimentarias desadaptadas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). En comparacin con los tratamientos placebos, diferentes estudios han mostrado la eficacia de una gran variedad de tratamientos antidepresivos (p. ej.; imipramina, desipramina, fluoxetina, etc.) en la reduccin de los sntomas bulmicos (Agras, Dorian, Kirkley y cols., 1987; Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992). Sin embargo, aunque los resultados son positivos al final de los tratamientos, la retirada de la medicacin produce altas tasas de recada. Las conclusiones a las que se han llegado a travs de los estudios controlados en los que se han comparado las terapias farmacolgicas con la terapia cognitivo-conductual son: la TCC es superior a la medicacin antidepresiva; la combinacin de la TCC con medicacin antidepresiva para la reduccin de los sntomas bulmicos ha proporcionado mejores resultados que solamente la terapia farmacolgica; la combinacin de la TCC con medicacin antidepresiva no incrementa la eficacia de la terapia cognitivoconductual. La medicacin antidepresiva es ms eficaz que la TCC para reducir la ansiedad y depresin en bulimia nerviosa (Agras, Rossiter, Arnow y cols., 1992; Leitenberg, Rosen, Wolf y cols., 1994; Mitchell, Pyle, Eckert y cols., 1990; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999). El meta-anlisis recientemente realizado por Whittal, Agras y Gould (1999) sobre 35 estudios controlados (9 con medicacin y 26 con TCC) confirma la superioridad de la TCC; los autores de este trabajo concluyen que la teraputica de eleccin para el tratamiento de la bulimia nerviosa es la terapia cognitivo-conductual. Con relacin a la Terapia Interpersonal, sta se ha mostrado tan eficaz a largo plazo (1, 3 y 6 aos de seguimiento) como la TCC; sin embargo, hasta el momento sta debe ser considerada como un tratamiento probablemente eficaz ya que los nicos estudios existentes a este respecto han sido realizados exclusivamente por el equipo de Fairburn de la Universidad de Oxford ((Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991; Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995) y, por tanto, requiere replicaciones por parte de otros investigadores. Recientemente, Agras, Walsh, Fairburn y cols. (2000) han realizado un estudio multicntrico en las Universidades de Columbia y Stanford en el que han comparado la TCC con la TIP con 220 bulmicas, encontrando que la TCC fue significativamente superior a la TIP al final del tratamiento (29 por 100 de las pacientes recuperadas del grupo de TCC versus 6 por 100 del grupo de TIP). Como en los otros estudios ya sealados, en el seguimiento realizado al ao de finalizar el tratamiento las diferencias entre ambos tratamientos no fueron significativas. A pesar de ello los autores concluyen que la terapia de eleccin para el tratamiento de la BN es la terapia cognitivo-conductual por la rapidez con que consigue la remisin de los sntomas bulmicos. Es posible, tal como seala Wilson (1996), que la TIP sea una alternativa vlida para aquellas bulmicas que fracasan en obtener resultados positivos mediante la TCC, aunque la evidencia a favor de esta hiptesis todava es escasa. Lo que s se puede afirmar es que los contenidos y procedimiento de aplicacin de la TCC y de la TIP son tan diferentes que no permiten ser aplicadas conjuntamente.

Una investigacin:
Cada vez ms personas que sufren desrdenes alimenticios pueden beneficiarse de las "terapias conversacionales" que buscan liberarlas de los sentimientos obsesivos, dicen investigadores del Reino Unido. Los cientficos dicen que la forma de "terapia de comportamiento cognitivo" especialmente creada puede funcionar en cuatro de cinco personas. Un estudio del American Journal of Psychiatry de la Universidad de Oxford, llevado a cabo con 154 personas, hall que la mayora de las personas tratadas lograron una mejora "completa y duradera". Hasta el momento, el tratamiento es oficialmente recomendado slo para pacientes con bulimia. Pero el profesor Christopher Fairburn, que lider el proyecto, cree que su versin puede ayudar a muchas ms personas. Su investigacin se centr en pacientes bulmicos y "atpicos" y excluy a los anorxicos. La tcnica consiste en una serie de sesiones de asesoramiento que guan a la persona a develar los vnculos entre sus emociones y su comportamiento, y a poner en prctica formas de cambiar lo que estn haciendo. Por primera vez tenemos un tratamiento que puede ser efectivo en la mayora de los casos, sin necesidad de hospitalizar a los pacientes (Christopher Fairburn, lder del proyecto) Fairburn desarroll dos versiones para personas con desrdenes alimenticios: uno centrado completamente en este tipo de desrdenes y el otro, ms amplio, que incluye problemas en la autoestima que pueden estar contribuyendo. Ambos tratamientos consisten en sesiones de 50 minutos una vez por semana durante 20 semanas. Los resultados mostraron que los pacientes respondieron positivamente y que su mejora dur un ao -lapso en el que hay ms probabilidades de tener una recada. Dos tercios de los pacientes tuvieron una reaccin "completa y duradera", y varios del otro tercio mostraron una mejora sustancial. Susan Muir, de 39 aos, afirma que la tcnica la ayud a liberarla de los desrdenes alimenticios y de comportamiento que haba sufrido por aos, cuando coma compulsivamente y luego se ejercitaba obsesivamente. "La tcnica me ayud a darme cuenta de lo que estaba haciendo y torn esos pensamientos irracionales en racionales", asegura. F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas Ingesta excesiva como una reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad. Duelos, accidentes, intervenciones quirrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso. La obesidad como causa de alteraciones psicolgicas no debe ser codificada aqu. La obesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales. Puede exagerarse la valoracin subjetiva de las dimensiones corporales. Para codificar la obesidad como causa misma de alteracin psicolgica se deben usar categoras tales como F38.-, otros trastornos del humor (afectivos), F41.2, trastorno

mixto ansioso-depresivo, o F48.9, trastorno neurtico sin especificacin, ms un cdigo de E66.- para indicar el tipo de obesidad. Incluye: Hiperfagia psicgena. Excluye: Polifagia sin especificacin (R62.2). Obesidad (E66.-).

OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS:

Primera sesin: Una evaluacin que incluye la elaboracin de una historia clnica y la aplicacin de una batera de pruebas psicolgicas. Utilizamos tests especializados como el TAIC, Test de Actitudes de la Ingesta de Comida y el ELITIC. Ambos permiten detectar las tendencias psicolgicas que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de los trastornos alimenticios. Despus de elaborar el diagnstico, diseamos el tratamiento adecuado a la situacin y lo vamos aplicando a medida que el paciente se va estabilizando. Sgtes. sesiones: Dependiendo del caso y de las necesidades, la intervencin teraputica puede iniciarse desde tres perspectivas: 1a. Puede ser que se trabaje con la familia completa, ayudando a que los miembros reconozcan y cambien sus patrones de conducta negativos y a que aprendan en conjunto mejores formas de ayudarse. 2a. Otra alternativa, es una psicoterapia individual integradora, que promueva un cambio de actitud hacia la apariencia corporal y la comida. 3a. Una intervencin psicodinmica, es un recurso que permite abordar las circunstancias individuales del pasado, que el paciente no ha podido resolver y que estn afectando su vida en el presente.

Es importante intervenir cuanto antes porque algunos casos requieren de varios das o semanas para estabilizar a la persona afectada. Un tratamiento a tiempo puede cambiar el pronstico del trastorno.

BIBLIOGRAFA
http://news.bbc.co.uk/hi/spanish/science/newsid_7782000/7782990.stm http://www.manantiales.org/bulimia_anorexia.php http://psicologa.mex.tl/159489_TRASTORNOS-ALIMENTICIOS.html

C. Saldaa. Tratamientos psicolgicos eficaces para trastornos del comportamiento alimentario. Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, n 3, pp. 381-392