Kota/Kab, .........................................2013 Kepada Yth. Walikota Surabaya Jl. Taman Surya No.

1 Di SURABAYA Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Alamat : : : : : :

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya, dengan jabatan yang dilamar......................(diisi sesuai formasi yang dilamar) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan : 1. Pas foto, Hitam-putih, ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 3 (tiga) lembar; 2. Foto seluruh badan, berwarna, ukuran postcard sebanyak 1 (satu) lembar; 3. Fotocopy Ijazah, Transkip Nilai dan Akreditasi Ban-PT yang telah dilegalisir; 4. Fotocopy Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dari Perguruan Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi Swasta, atau Perguruan Tinggi Luar Negeri; 5. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja yang telah dilegalisir; 6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang; 7. Surat Keterangan Sehat terbaru dari dokter Pemerintah; 8. Surat Pernyataan sebagaimana yang dipersyaratkan pada Pengumuman tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri (CPNS) Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kota Surabaya Tahun Anggaran 2013 ; 9. Print Out registrasi dari aplikasi pendaftaran CPNS on line Pemerintah Kota Surabaya. Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Materai 6000 Nama Terang
Catatan : Ditulis tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam.