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Universidade de Coimbra Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao Mestrado Integrado em Psicologia 2010/2011

Tcnicas de Descentrao
Terapias Cognitivo-Comportamentais com Adultos II

Catarina Lopes, n. 20071923 Maria Eduarda Nabais, n. 20072014 Sara Vieira, n. 20071978 Tnia Cid, n. 20071968

Docente: Prof. Dr. Daniel Rijo

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Maio de 2011
NDICE:

Introduo .. 3 A Descentrao: Enquadramento terico, Definio e Objectivos 4 i) ii) iii) iv) Tcnica da Cadeira Vazia .. 6 Role Play Racional Emocional . 8 Reenquadramento . 8 Dramatizao 9

Concluso 9 Bibliografia 11 Anexo 13

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Introduo O objectivo da Terapia Cognitiva com Estratgias de Descentrao (TCED) consiste em ajudar o paciente no desenvolvimento de estratgias especficas que aumentem a probabilidade de reconstruir vises mais adaptativas de si, do mundo e do futuro. (Safran e Segal, 1990) Assim, so tcnicas que tm sido cada vez mais integradas na Terapia Cognitiva nos ltimos anos (Daldrup, Beutler, Engle & Greenberg, 1988; Safran & Segal, 1990 cit. in Young, 2002), fazendo sobressair, particularmente, o papel fundamental desempenhado pelas emoes ao funcionarem como processos fundamentais para a modificao cognitiva (Young, 2002). Como se compreende, deste modo, tcnicas de outras orientaes, como a comportamental e a gestalt so, tambm, utilizadas dentro do mbito cognitivo (Beck & Alford, 2000). de salientar que todas as tcnicas desempenham papis complementares na interveno teraputica, sendo que, no presente trabalho iremos debruar-nos sobre a utilizao de Tcnicas de Descentrao Cognitiva como a Tcnica da Cadeira Vazia, o Role-Play Racional Emocional, o Reenquadramento e a Dramatizao, no mbito da terapia cognitivo-comportamental.

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A Descentrao: Enquadramento terico, Definio e Objectivos A descentrao um processo de importncia generalizada para a psicoterapia: Segal et. al (2002) postularam que esta estratgia pode ser uma componente da terapia cognitivo-comportamental tradicional; por outro lado, Beck, Rush Shaw & Emery (1979) j haviam reconhecido a importncia da descentrao no contexto de terapia cognitiva. A descentrao definida como o mtodo atravs do qual o indivduo consegue abandonar a sua experincia imediata e, consequentemente, alterar a natureza da prpria experincia. Ao permitir a introduo de um hiato entre o evento e as respostas emocionais ou comportamentais, a descentrao facilita o desenvolvimento da capacidade de auto-observao das prprias reaces, tornando-se, ento, possvel que o indivduo distinga entre a realidade e a realidade tal como construda pelo indivduo. (Safran e Segal, 1990) Por outras palavras, o abandono da experincia actual permitir o reconhecimento de que a realidade do momento no absoluta, imutvel ou inaltervel, mas algo que vai sendo construdo. A fim de conseguir que o indivduo perceba conscientemente os seus pensamentos e se descentre sem se deixar absorver por eles, sem reagir a eles, podem ser realizados exerccios de meditao, levando-o a, por exemplo, concentrar-se na respirao, sensaes corporais ou sons. Os vrios exerccios de meditao tm diversas funes: (1) demonstram que os pensamentos por si s no causam angstia ou depresso a forma como tratamos os pensamentos que provoca o desconforto; (2) permitem praticar a identificao dos pensamentos sem os julgar, incluindo os pensamentos que esto associados ao problema; (3) ao praticar o deixar ir, a reaco fsica ligada aos pensamentos comea a diminuir, at que estes deixem de causar sofrimento. Com a prtica de exerccios de mindfulness, os indivduos comeam a compreender que o mais importante a forma como eles lidam com os seus pensamentos (e no os pensamentos per se), ou seja, vo desenvolvendo a prtica da descentrao. Pela descentrao, o indivduo parece adquirir um sentimento de transcendncia sobre os seus condicionamentos, o que o ajuda a identificar e a desligarse de processos cognitivos mal-adaptativos como, por exemplo, o auto-criticismo e a auto-ruminao (Safran & Segal, 1990), factores que, como sabido, so fortes
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preditores de psicopatologia. Adicionalmente ao processo de meditao existe um segundo componente envolvido: ver-se a si mesmo como um agente activo e responsvel na construo da realidade. Isto significa que, para que de facto a mudana cognitiva ocorra, o paciente tem de experienciar essa construo. (Safran e Segal, 1990) A descentrao facilita o facto de o indivduo poder experimentar emoes fortes com maior objectividade e menor reactividade. Esta capacidade ajuda a contrariar a tendncia habitual para evitar certas situaes. Explorando de uma forma emptica as expectativas, crenas e avaliaes do paciente durante a interaco teraputica, o terapeuta ajuda o paciente a ver como os seus prprios processos cognitivos formam a sua experincia, comeando a distinguir a realidade, da realidade como ele a constri. Pelo fornecimento de feedback ao paciente sobre as suas reaces emocionais e pela identificao das cognies que desencadeiam essas reaces, os pacientes vo passando gradualmente de uma posio passiva para uma posio activa onde se vem como autores, cujas percepes passam a ser hipteses passveis de serem testveis. (Safran e Segal, 1990) O terapeuta pode utilizar intervenes cognitivas activas que identificam explicitamente as expectativas disfuncionais e ajudam o doente a esclarecer se foram confirmadas ou desconfirmadas na relao teraputica. Comportar-se de uma determinada maneira, que seja inconsistente com as expectativas interpessoais disfuncionais do doente, pode por vezes modificar essas expectativas (embora nem sempre acontea). Por isto, pode ser til meta-comunicar com o paciente acerca das suas expectativas e da forma como a interaco em consulta confirmou ou desconfirmou essas mesmas expectativas. Este processo de metacomunicao opera, em parte, com o objectivo de quebrar o ciclo disfuncional cognitivo-interpessoal, proporcionando ao paciente uma desconfirmao experimental do seu esquema disfuncional interpessoal. Outro processo consiste em permitir que o paciente observe sua contribuio para a interaco, facilitando assim um processo de descentrao. (Safran e Segal, 1990) O paciente deve ser encorajado a encontrar formas activas de testar, quer as suas expectativas disfuncionais identificadas na sesso, quer as interaces com outras pessoas fora das sesses. Posteriormente, o paciente incentivado a procurar padres semelhantes ao seu no relacionamento com outras pessoas e a gerar novas estratgias activas para desconfirmar o esquema interpessoal. (Safran e Segal, 1990) De forma a alcanar este objectivo, so utilizadas diversas tcnicas de descentrao referidas de seguida.
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i)

Tcnica da Cadeira Vazia: Descrio e Procedimento Esta tcnica foi desenvolvida por Laura e Frederick Pearls, e Paul Goodman nos

anos 40 do sc. XX e remonta terapia da Gestalt, cujo objectivo central fazer com que o paciente tome conscincia de como bloqueia a experincia da sua emoo. O terapeuta foca-se no que o paciente faz aqui e agora na sesso, sem aprofundar o passado e procura que o paciente se torne mais consciente e mais expressivo das suas emoes e necessidades (Clark & Fairburn, 2004). A tcnica da cadeira vazia envolve reviver emoes negativas na segurana do ambiente teraputico, com a intensidade da situao original, a fim de permitir a sua reestruturao atravs da expresso emocional (Daldrup et al., 1988; Greenberg & Safran, 1987). Trata-se, portanto, de um exemplo de uma tcnica experiencial de reestruturao cognitiva, que enfatiza o enfraquecimento dos esquemas cognitivos a fim de torn-los mais flexveis mudana (Young, 1999). Por outro lado, o terapeuta ensina ao paciente formas de responder e lidar que se podero mostrar eficazes. Nesta tcnica o paciente projecta, para uma cadeira vazia, uma emoo dirigida a algum com quem desejasse falar, como se estivesse presente. frequente que a pessoa ausente seja o prprio paciente; outras vezes pode ser algum que lhe seja prximo, como um familiar ou amigo. Por exemplo, se o paciente se encontra emocionalmente activado e chora sobre o abuso que sofreu na infncia, o terapeuta poder pedir-lhe para falar com o indivduo abusador, que o paciente simula que se encontra numa cadeira vazia sua frente (Kring, 2010). Ao experienciar como desejariam ter respondido outra pessoa, o paciente, normalmente comea a alterar as suas crenas sobre si prprio, na medida em que podem ver com mais clareza o papel dessa pessoa na perpetuao dos seus esquemas e, ao defenderem-se ao conversar com a pessoa, observa-se que os seus esquemas comeam a enfraquecer (Young, 1999). Em suma, tendo como objectivo a reestruturao cognitiva, e com base na terapia focada nos esquemas, o fim ltimo desta tcnica o de desafiar o esquema, sempre que este se active durante ou fora da sesso teraputica. Assim, sempre que o esquema estiver activo durante a sesso, ele destacado e ajudamos o paciente a combat-lo. Quando o mesmo esquema for activado fora da sesso, instrui-se o paciente a anotar o que aconteceu e como desenvolveu uma nova resposta racional. Desta forma,
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a tcnica da cadeira vazia pode revelar-se de grande utilidade, na medida em que o desencadeamento dos esquemas na sesso, permite que o terapeuta os altere, com base no nvel emocional do paciente (Young, 1999). Por fim, a tcnica de duas cadeiras (two-chair technique) uma variante desta tcnica, em que o paciente se senta na cadeira para a qual esteve a dialogar anteriormente, respondendo como se fosse a pessoa para a qual se dirige (Kring, 2010). Eficcia e Aplicaes Pacientes que experienciem de forma recorrente e persistente sentimentos negativos (e.g., ofensa, dor, rancor, perda ou saudade) relacionados com outros significativos, como pais ou cnjuges, que no foram experienciados de uma maneira completa e directa e que, por conseguinte, ainda no se encontram resolvidos so, como vimos, indicados para a realizao da tcnica da cadeira vazia. (Greenberg & Safran, 1987). Por outro lado, estudos demonstram que esta tcnica indicada para trabalhar conflitos e situaes pendentes, aumentar a sensibilidade e a criatividade, desenvolver aptides, alterar padres emocionais e demonstra-se eficaz no que respeita resoluo de conflitos e problemas. Ao finalizar este exerccio, e caso o indivduo tenha apresentado um elevado grau de compromisso, as mudanas so evidentes na postura frente aos outros significativos e a si mesmo, nos aspectos psicofisiolgicos que acompanham a evocao de memrias relativamente a outros significativos, ou mesmo atravs da diminuio da frequncia, durao e intensidade de emoes como a raiva (reestruturao do esquema) (Greenberg & Safran, 1987). Apesar da necessidade de mais investigao, a utilizao deste mtodo expressivo parece promissor tambm na Depresso e na Fobia Social. Por outro lado, a Terapia Focada nos Esquemas, vista como uma extenso significativa da terapia cognitiva, e, com a integrao de tcnicas de outras abordagens, parece atender s necessidades teraputicas de pacientes com perturbaes da personalidade e pacientes com ansiedade crnica ou depresso (Young, 1999).

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ii)

Role-play racional emocional Denominado por Young (1990) de ponto contraponto, esta tcnica utilizada

principalmente em pacientes que, embora entendam intelectualmente a inutilidade e disfuncionalidade das crenas, ainda se sentem emocionalmente ligados a elas. Nesta forma de role-play, o paciente representa a parte racional da sua mente, enquanto o terapeuta dramatiza a parte emocional. O paciente solicitado a argumentar contra os seus pensamentos negativos. Posteriormente ambos trocam os papis para que o paciente tambm aprenda a ter um distanciamento emocional e a dar respostas no emocionais s suas crenas (Knapp, 2004). Variaes do mesmo role play podem ser utilizadas, representando como pontocontraponto pessoas que tenham crenas disfuncionais semelhantes: o paciente dramatiza o que diria a algum que tivesse o mesmo problema, tentando demonstrar a irracionalidade da crena dessa pessoa (J. Beck, 1995). A dramatizao tambm pode ser feita de forma a que o paciente-adulto fale com o paciente-criana, mostrandolhe formas alternativas de interpretar e enfrentar situaes de vida especficas. iii) Reenquadramento Trata-se de uma tcnica utilizada na terapia sistmica que, partindo do choque entre duas vises distintas da realidade, tem como objectivo uma mudana de segunda ordem. Watzlawick & Weakland (1975) (cit in Relvas, 2000) entendem o reenquadramento como: a modificao do contexto conceptual e/ou emocional de uma situao ou do ponto de vista segundo o qual vivida, colocando-a numa nova moldura que corresponde to bem ou melhor aos factos da situao concreta cujo sentido, por consequncia, muda completamente. No contexto familiar o objectivo conseguir oferecer famlia uma perspectiva ou compreenso da situao diferente do quadro que ela prpria construiu. Portanto num modelo sistmico, o que deseja apresentar uma nova verso, alternativa e imprevisvel, ou seja uma mudana de sentido ou de significado (Relvas, 2000).

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iv)

Dramatizao Na dramatizao, o terapeuta ajuda os membros da famlia a interagir na sua

presena, a fim de experienciar a realidade familiar como eles a definem. Posteriormente reorganizam-se os dados (enfatizando e mudando o sentido do que ocorre), introduzem-se outros elementos e sugerem-se modos alternativos de interagir que, deste modo, se actualizam dentro do sistema teraputico (Minuchin, 1990). A dramatizao das narrativas da famlia no uma simples imitao, mas sim uma transformao. Na dramatizao, existe sempre um Eu e um objecto externo ao Eu, seja pessoa, qualidade ou outra parte do narrador. Numa perspectiva sistmica considera-se que esta tcnica est presente desde que o procedimento envolvente implique uma externalizao. As caractersticas da dramatizao so: (1) existir uma narrativa por meio de dilogos e troca de papis; (2) os acontecimentos, os problemas, pessoas ou partes do Eu so representados concretamente, dando incio a uma encenao no espao e no tempo. Concluso Como vimos, o objectivo das tcnicas de descentrao consistem no enfraquecimento dos esquemas precoces mal-adaptativos e no reforar o do lado sadio do sujeito, contribuindo o terapeuta para o desencadeamento de esquemas de uma forma activa. Deste modo, mediante a utilizao de tcnicas experienciais com o objectivo de despoletar os esquemas, o terapeuta pode testar os esquemas hipotetizados (Young, 1994/2003). Efectivamente, os exerccios de imaginao funcionam como uma forma de ultrapassar processos de evitamento e de aceder ao esquema, permitindo a sua activao na consulta (Rijo, 2000), quando um nvel de afecto elevado se verifica. A vasta gama de tcnicas teraputicas que podem ser usadas dentro da terapia cognitiva fornecem ao terapeuta um recurso valioso. Sabe-se que a utilizao das tcnicas como estratgias para a mudana cognitiva promove alternativas de resposta, auxiliando na reestruturao cognitiva do paciente. No entanto, importante que no se preocupe em demasia com a sua aplicao sem uma conceptualizao clara dos problemas do paciente e sem um plano estratgico de interveno (Clark & Fairburn,
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2004). Da mesma forma, o terapeuta capaz de compreender exactamente o problema do seu paciente e, de seguida, pensar estrategicamente, ser, certamente, capaz de desenvolver intervenes eficazes, nomeadamente a nvel da descentrao cognitiva. Neste sentido, a literatura e a prtica clnica parecem encarar as tcnicas de descentrao como teis, na medida em que facilitam a flexibilizao e reestruturao cognitiva atravs da experincia emocional, pela activao dos esquemas cognitivos individuais.

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Bibliografia Beck, A. & Alford, B. (2000). O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artes Mdicas Beck, A.T., Rush, J.A., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press. Bergin, A. E., Garfield, S. L., Lambert, M. J. (2004). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Willey Clark, D. M., Fairburn, C. G. (2004). Science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford: Oxford University Press Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K.M. (1990). Clinical Aplications of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press Greenberg, L. & Safran, J. (1987). Emotion in Psychotherapy: Affect, cognition and the process of change. New York: Guilford Press.

Greenberg, L. (2010). Emotion-Focused Therapy: a clinical syntheses. Focus: The Journal of Life Long Learning in Psychiatry, vol VIII, n1, 32-42

Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-comportamental na Prtica Psiquitrica . So Paulo: Artmed Editora. Kumari, K. (2010) Empty Chair Technique. Retirado em 2 de Abril de 2011; disponvel em http://www.buzzle.com/articles/empty-chair-technique.html Kring, A. M. (2010). Abnormal Psychology. New York: John Wiley

Minuchin, S. (1990). Tcnicas de Terapia Familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas

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Perls, F. (1988). A abordagem gestltica e testemunha ocular da terapia . Rio de Janeiro: LTC Livros Tcnicos e Cientficos

Relvas, A. (2000). Por Detrs do Espelho: da teoria terapia com a famlia. Coimbra: Quarteto

Rijo, D. (2000). Perturbaes da Personalidade: Classificao, epidemiologia, comorbilidade e modelos cognitivos. Tese de Mestrado. Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao, Universidade de Coimbra. Safran, J. e Segal, Z., (1990). Interpersonal Process in Cognitive Therapy. New York: Basic Books Segal Z, Williams J, Teasdale J. (2002) Mindfulness based cognitive therapy for depression: a new approach for preventing relapse. New York: Guilford Press

Walsh, C. (2005) The Practical Application of Mindfulness in Individual Cognitive Therapy. Retirado em 28 de Maro de 2009; disponvel em http://www.mindfulness.org.au/AACBT2005.htm Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach (3ed). Sarasota, Florida: Practitioners Resource Press.

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ANEXO

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Role Play Cadeira Vazia Guio Filomena tem 39 anos, relata sentir-se deprimida, diz que a maioria da sua vida foi vivida de forma depressiva, mas que o ano passado foi particularmente negativo. F. deixou de trabalhar e raramente saia de casa. Descreve a sua relao com os membros mais prximos da famlia difcil e muitas vezes dolorosa. A sua me alcolica que teve mais trs filhas de pais diferentes, com as quais no mantm contacto. O seu pai um sobrevivente de um campo de concentrao que nunca mostra emoo na famlia e muitas vezes percebido como algum crtico e que est sempre a julgar os outros. F. apresenta ainda uma histria de punies fsicas durante a infncia. 1 e 2 Sesses O terapeuta verificou que desde a infncia que F. sente-se muitas vezes insegura e abandonada. notrio a internalizao da voz crtica dos seus pais ao julgar-se a si mesma como uma falhada. F. capaz de se focar nas suas experincias internas, contudo tende a evitar as emoes difceis e dolorosas. Parece apresentar um padro emocional mal-adaptativo, onde F. oscila entre estados de desamparo e desespero sempre que sente emoes primrias de tristeza ou raiva; apresentando necessidades de proximidade e aceitao como resposta. Parece ainda haver questes pendentes decorrentes da sua relao na infncia com o pai. 3 Sesso Aps F. ter descrito a no aprovao do pai referiu: Eu acredito que sou uma pessoa m, mas bem no fundo de mim nem acho que seja mesmo m. E provavelmente estou a fazer o luto do que nunca tive e nunca terei. Tcnica da cadeira vazia T: Filomena, vou agora pedir-lhe que imagine o seu pai sentado nessa cadeira vazia sua frente. Tente agora falar com ele acerca das emoes dolorosas que ele a fez sentir.
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F: Tu destruis-te a minha vida! No foste s tu que me destruste mas no fizeste nada para cuidar de mim e me ajudar. No fizeste nada! Apenas me alimentaste e vestiste at certo ponto. tudo o que tenho a dizer sobre ele! T: Lembra-se de me ter dito que o seu pai lhe chamava de diabo e a fazia ir Igreja todos os dias? Fale-lhe do que sentia nessa situao. F: Era horrvel, quando era criana todos os dias tu me fazias sentir uma pessoa m. Eu no acredito nisso agora, mas antes eu achava que ia morrer e que ia para o inferno por ser m pessoa. Magoa-me que tu no me ames sim, eu acho que tu sabes, mas eu fico com raiva de ti. Eu precisei do teu amor e tu no estavas l para me dar o amor que eu precisava. Eu estava sozinha. Eu no sabia do meu pai. Tu nunca deverias ser pai. Tudo o que sabia ti, que eras algum que gritava comigo a toda a hora, e me batia. isso que eu me lembro de ti, pai, dizeres que me amavas, ou que cuidavas de mim. Tudo o que eu sei que tu eras algum de quem eu tinha medo. T: No quer falar com ele acerca do medo que tinha dele? F: Tu humilhavas-me. Eu tinha muita raiva de ti, porque tu estavas sempre a bater-me. Eras to malvado para mim, e eu ouvia dizer que Hitler era mau. Ento chamava-te Hitler. Estou chateada contigo, porque tu achavas que eras um bom pai, disseste-nos que nunca nos irias bater. Essa a maior mentira do mundo, tu batias-nos constantemente, tu nunca mostraste amor, tu nunca mostraste nenhum afecto, ns servamos apenas para limpar e arrumar as coisas na casa. 4 Sesso T: Como se sentiu ao fazer o exerccio da ltima sesso? F: Foi estranho no incio mas depois senti-me aliviada. Durante esta semana pensei bastante no exerccio e apercebi-me que eu pensava que o pai e a me no me amavam porque era impossvel algum me amar, mas isto s acontecia, porque eles so incapazes de mostrar qualquer tipo de emoo. Eles no sabiam e continuam sem saber como amar. 5 9 Sesso
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identificada a forma como a cliente bloqueia os seus sentimentos de esperana de ser amada para se proteger contra a dor. F. refere que quando as pessoas a magoam ela corta-os literalmente da vida dela. Ao longo destas sesses, F. continua a explorar, com o terapeuta, os dois lados diferentes da sua experincia: a tentativa de se proteger controlando ou deitando fora as suas necessidades e experienciando o que sentir-se amada e aceitada. O desespero que era to dominante nas primeiras sesses, agora parece que no existe e a voz que quer ser amada e aceite torna-se mais forte. Tendo processado a sua raiva e tristeza, e transformado a sua vergonha, ela tem mais compaixo e percebe melhor a posio do seu pai. 10 Sesso T: Tendo em conta tudo o que temos vindo a trabalhar nestas sesses quer dizer mais alguma coisa ao teu pai? F: Pai, eu percebo que tu tenhas tido muita dor na tua vida e provavelmente por causa dessa dor e por causa das coisas que viste, acabaste por te afastar. Talvez tu tenhas medo de dar amor, da forma como se deveria dar: aproximando-te das pessoas. Porque isso significa que as podes perder. Tu sabes, e eu posso perceb-lo agora, enquanto que quando era criana no conseguia perceber. T: Como se sente agora, depois de ter dito isso ao seu pai? F: Sinto um alvio, j no sinto aquela raiva que tinha antes no meu peito.

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