FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE LA DRE O UGEL DONDE ELABORA LA FICHA DE REGISTRO

DRE PUNO UGEL MELGAR NRO.DOCENTE INSCRITO 629389

PEGAR FOTO DE QUIEN DEMOSTR COMUNICARS E EN LENGUA ORIGINARIA

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGUES FICHA DE REGISTRO N

Yo Declaro ser
(VER TABLA 1.a)

Otros
( TABLA 1.b)

CAPITULO 1 DATOS GENERALES

1 DNI 2 Apellido Paterno 3 Apellido Materno 4 Nombres 5 Sexo 6 Estado Civil 7 Fecha de Nacimiento 02300234 SUAA DIAZ Lelia Femenino Casada 19/010/1977
(VER TABLA 2) (VER TABLA 3)

8 Se encuentra en el Registro Nacional de personas

NO Provincia
MELGAR

SI/NO

con discapacidad Departamento

9 Lugar de Nacimiento PUNO

Distrito
UMACHIRI

Centro Poblado
10 Residencia Actual

UMASI Departamento PUNO AYAVIRI

Provincia
MELGAR

Distrito
AYAVIRI

Centro Poblado
Tipo de Va Nombre de Va Fase 03: Ficha de Registro

Correo Electrnico
(VER TABLA 4)

lesudi@hotmail.com 951502498

Celular Telfono

Pgina 1

11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece 12 Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece 13 Lengua o Lenguas del Docente: Lengua Materna. QUECHUA

(VER TABLA 5)
(VER

Segunda Lengua.

CASTELLANO

TABLA 5)

Otras opciones como Segunda lengua: Segunda Lengua.

(VER

TABLA 5)

Nivel de dominio en la lengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2): segn el resultado Bsico Intermedio Avanzado alcanzado por el docente y segn consta en la constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria 14 (oral y/o escrito)

Lengua Materna(L1) Oral. Escrito. Dnde aprendi la lengua? Lengua "L1." Lengua "L2."

(VER

TABLA 6)

Segunda lengua(L2) Oral. Escrito. Indique el nombre donde lo aprendi

(VER TABLA 6)

(VER TABLA 7)

Regin 1

Ao

CAPITULO 2: DATOS LABORALES 15 Se encuentra laborando actualmente en EIB. SI

SI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores? Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base de datos Ao
2012 2011 2010

16

Departamento
PUNO PUNO PUNO

Cdigo Modular

Numero o Nombre I.E

PELA LAMPA PELA LAMPA PELA LAMPA

Tipo de I.E

Nivel

PROGR prima AMA ria PROGR prima AMA ria PROGRA prima MA ria
SI/NO

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011, No trabaj en 2010.

Fase 03: Ficha de Registro

Pgina 2

Cdigo Modular del Docente:

17 Cdigo Modular 1002300234
(VER TABLA 8)

Sin Cdigo Modular

(VER TABLA 8)

Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se sugiere

18 consultar el ESCALE y/o la base de Datos.

Si usted labora actualmente, seleccione: Cdigo Modular I.E. Nombre I.E. Usted es docente EIB, y trabaja en IE bilinge. Instituto / Programa educativo en que labora. Ubicacin de la I.E/ comunidad en que labora. rea geogrfica. Nivel educativo que atiende: Caracterstica. Pertenece a la red educativa marca Per?
SI/NO

UGEL LAMPA SI PELA

SI/NO

Departamento
PUNO RURAL

Provincia
LAMPA
(VER

Distrito
OCUVIRI

TABLA 9)

(VER TABLA 10)

(VER

TABLA 11)

19 Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?

Si es nombrado, est en condicin de destacado. Tiempo total en el servicio en aula. Tiempo total en el servicio en entidad pblica. Tiempo total en el servicio en entidad privada. Tiempo total en el servicio en EIB. Tiempo deservicio en la ltima institucin educativa. Lengua hablada por la mayora de los estudiantes que atiende. Experiencia laboral EIB. Inicio:(dd/mm/yyyy)

CONTRATADO NO SI/NO Aos 12 -04 03 QUECHUA SI

(VER TABLA 12)

Meses 05 --06
(VER

TABLA

5) SI/NO

si tiene indique:
Dnde?
(VER TABLA 14)

Inicio:(dd/mm/yyyy)

Experiencia laboral en calidad de: (VER TABLA 13)

Fase 03: Ficha de Registro

Pgina 3

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos EIB. Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB. Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB. Ponencias en eventos afines a EIB. CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS
20 Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado? MAESTRIA LICENCIADO

NO NO

SI/NO

SI/NO

(VER TABLA 15)

(VER

TABLA

16)

(VER

TABLA

17)

Cul es el ttulo obtenido? Si en caso, no tiene los estudios profesionales concluidos" en qu ciclo se encuentran? Especialidad.
PRIMARIA

(VER TABLA 18) (VER TABLA 19)

Si eligi secundaria en que especialidad Ao

1999

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio: Nombre Lugar/sede

ISA AYAVIRI

21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS EIB Diplomado EIB Especializacin EIB Maestra EIB Doctorado EIB

MODALIDAD(Semipresenci
al/Mixta/Distancia) AO

MENCION

INSTITUCION

LUGAR /PAIS

22 Hara otra especializacin EIB?

SI En qu tema? Universidad/instituto Programa acadmico

SI/NO

En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligi "SI" responda
EDUCACI INTERCULTURAL BILINGUE UNA SEMIPRESENCIAL

23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB) Fase 03: Ficha de Registro

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Diplomado Especializacin Maestra Doctorado

EN GERENCIA EDUCATIVA

ADMINISTRACIN Y GERENCIA EDUCATIVA

24 Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)

Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos. Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio. Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio. La evaluacin de los aprendizajes. Construccin / diversificacin curricular EIB. Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos. Otro. Cul?

SI SI SI SI SI SI

SI/NO

SI/NO

SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

Fase 03: Ficha de Registro

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