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Solicitud de prestacin contributiva

1) Datos personales del solicitante
2) Datos de la entidad nanciera (banco o caja) para el abono de la prestacin
3) Datos de los hijos que conviven o estn a cargo del solicitante
Alta Inicial
Opcin de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Opcin de compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores
Reanudacin Opcin por nuevo derecho
Tipo de prestacin Tipo de colectivo Fecha de grabacin del derecho
(A cumplimentar por el SEPE)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.
Nombre 1 apellido 2 apellido
N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad Pas de retorno
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Via: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
A efectos de comunicaciones (Slo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Fijo Mvil
Correo electrnico
Nombre de la entidad
N Entidad N Sucursal u ocina D.C N de cuenta
(Incluir nicamente los hijos que, conviviendo o no, dependan econmicamente de usted, por tener unas rentas mensuales, de cual-
quier naturaleza, inferiores al Salario Mnimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias).
DNI o NIE
1 Apellido
2 Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad
igual o superior al 33%
SI

NO

SI NO SI NO SI NO
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www.sepe.es
Trabajamos para ti
4) Observaciones
SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
Registro en otro Organismo receptor
Nombre y apellidos DNI
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios P-
blicos de Empleo los justicantes de comparecencia, en el plazo de 5 das; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones espec-
cas de motivacin, informacin, orientacin, formacin, reconversin o insercin profesionales y en trabajos de colaboracin social; renovar la
demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios
Pblicos de Empleo cuando sea requerido/a.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y maniesto que quedo enterado de la obliga-
cin de comunicar al Servicio Pblico de Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesivo, y que,
de haber cesado de un cargo pblico o sindical, no me encuentro en situacin de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el rein-
greso a un puesto de trabajo.
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situacin de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el
reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que,
dispongo de la correspondiente autorizacin por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o eco-
nmicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.
AUTORIZO la vericacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Admi-
nistracin Tributaria,en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los datos de identidad y residencia
obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as como
de cualquier otro dato de carcter personal o econmico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepcin de las
prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administracin Pblica.
En , a de de 20
(Firma del solicitante)
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS
RECIBIDO
NO COINCIDE COINCIDE
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identicativo en su pas de origen.
Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identicativo en su pas de origen
de los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Certicado del grado de discapacidad o resolucin que reconozca la condicin de pensionista
por incapacidad.
Resolucin judicial o escrito de formalizacin del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.
Certicado/s de Empresa, rmado/s y sellado/s.
Formulario E-302 o certicacin consular sobre la situacin laboral de los hijos.
Acta de conciliacin administrativa o judicial, o resolucin judicial.
Providencia de opcin por la indemnizacin.
Certicacin de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.
Formulario E-301 o documento equivalente.
Certicacin del Director del centro penitenciario.
Observaciones
Se expide la presente diligencia de vericacin de los datos reejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das
para su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la
entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la noticacin
en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de
las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido noticada la resolucin, el interesado podr interponer
reclamacin previa segn lo dispuesto en la Disposicn Adicional vigsimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley
36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es al telfono 901 11 99 99
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un chero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica nalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin.
Fdo.:
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y rma del receptor
a de de 20
Fdo.:
Sello de la Unidad
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