Clase 5 CV, jueves 22, Clarita

CAMPO VISUAL Como el campmetro de Goldman usa diferentes superficies y diferentes intensidades para hacer una combinacin entre dominancia del estimulo y tamao, tenemos que hablar de los conceptos de sumacin temporal y sumacin espacial. Esto se refiere a cmo reaccionan las clulas cuando reciben estmulos luminosos. Aqu en este ejemplo que lo pone Sampaolesi en su libro y que queda bastante claro lo que puede suceder (y que dijo la profe clara que lo iba a mandar): c uando dos estmulos subliminales, es decir, de muy baja intensidad, estimulan consecutivamente dos clulas, una detrs de otra, se puede producir una sumacin temporal, siempre y cuando se tome en cuenta el tiempo, es decir, son subliminales pero pueden producir una descarga si el segundo estimulo va seguido en el tiempo con una diferencia no mayor entre 100 y 500 milisegundos de tiempo, es decir, si esa descarga dura ms tiempo no se va a producir una sumacin en el tiempo. Es importante el tiempo en que se produzcan los estmulos de la clula. En este ejemplo, el segundo estimulo provoca una respuesta en esta clula, porque queda, con el estimulo de la primera, como despierta la clula, queda como en alerta lo que se llama reverberacin y hace que este estimulo se sume en el tiempo e impresiona otra clula preganglionar, las cuales llegan aumentando su magnitud a un centro nervioso provocando una sumacin espacial, es decir, pueden ser estmulos subliminales que provoquen una sumacin espacial pero tiene que importar el tiempo de las descargas entre la primera y la segunda. Queda aqu una latencia en la segunda clula que va a provocar que este estimulo se sume al tiempo, para posteriormente impresionar como si esta clula fuera de mayor tamao, produciendo una respuesta espacial, ese es el ejemplo que es bastante claro para entender lo que sucede con los estmulos que estamos usando y los cuales llegan a ser equivalente, depende de las combinaciones, del tamao del estimulo y de la luminosidad o luminancia del test que estamos usando. Ah esta parte de lo que les dije. La Sumacin espacial puede ser completa o incompleta cuando un estmulo, ustedes recuerdan que en la retina hay grupos de clulas unidas a varias clulas ganglionares, sobre todo en la periferia de la retina. La sumacin espacial es completa cuando una clula se conecta con una clula ganglionar y esos solamente, sucede en la fvea, porque la relacin es 1:1 no as en el resto de la retina. Entonces la tabla pitagrica que tiene en el extremo derecho inferior la carta campimetra tiene todas las combinaciones que uno puede usar para estudiar el CV y como en la fvea es el nico lugar que tiene sumacin completa, el resto de la retina tiene sumacin incompleta, es decir puede haber un estmulo lo

suficientemente grande que estimule un grupo de clulas, pero algunas las primeras van a responder y las clulas que quedan un poco ms all van a recibir un estmulo como que si fuera infraliminal y no van a responder, entonces este estudio lo realizo Goldman haciendo un clculo que la diferencia entre los test que usamos fuera de 0.8 unidades logartmicas y con eso estableci los tamaos de los test que son los que estn puestos en el campimetro y nosotros manejamos con las ranuras correspondientes que tienen nmeros, los tamaos en nmeros romanos y las intensidades con nmero arbicos. Aqu tienen 2 estmulos uno pequeo y uno ms grandes, el grande estimula prcticamente a dos clulas el chico estimula una sola, entonces es insuficiente el pequeo, pero si el estmulo es ms grande aunque sea de baja intensidad pero de mayor tamao va a producir una respuesta del paciente, es decir, lo va a ver. En el rectngulo grande que est en el borde (se refiere a la tabla pitagrica de la cata campimetrica) yo trace los nmeros completos que producen sumacin espacial, es decir la combinacin de los tamaos con la combinacin de las intensidades, esto es lo mnimo sin considerar los filtros abecedarios para que se entienda ms claro (los estmulos que producen la sumacin espacial son: I4e, II3e, III2e, IV1e) si yo uso el ndice de amao que es el que tiene el nmero I 4 que es el que tiene la intensidad mayor con va a sumar 5 (I + 4 = 5) si uso un ndice II combinado con una intensidad 3 que es menor que 4, es 0.31 va a sumar II + 3 = 5, si uso un tamao ms grande con una intensidad menos que es III 2 tambin suman 5 y su uso un tamao IV con intensidad 1 tambin suman 5. Entonces todos los nmeros que quedan en la diagonal de la tabla pitagrica van a tener que dar una respuesta igual, aumenta el tamao disminuye la intensidad, de manera que sume lo mismo, todo suma 5 sin contar los filtros abecedarios porque esos filtros fueron creados para estudiar perimetra meridiana, uno los puede usar para sensibilizar un estudio en determinado punto de la retina pero no van a estar dando sumacin equivalente, estos si ,que son absolutos van a provocar que cada isptera que yo dibuje, todas van a tener el mismo tamao con una diferencia tolerable mxima de 5 de diferencia entre una isptera y otra. Puede usar cualquiera de estos y me tiene que dar el mismo tamao de isoptera ahora para qu se puede utilizar?, se puede utilizar para pacientes simuladores. Ahora tambin puede ser usado para diferenciar algunas patologas por ejemplo: Si la sumacion del mismo determinado caso que el simulador me da una diferencia mayor que 5, vamos a decir que ese paciente es simulador no debiera darme una diferencia mayor, porque el paciente que va a pensar, si yo le presento I-4, este tiene 1000 apostilb de intensidad. Ahora si yo le pongo el III aumento el tamao con la intensidad 2, a lo mejor el paciente va a decir este es ms grande entonces lo voy a ver ms afuera por tamao, pero va hacer exactamente igual exactamente igual que este ( III-2) y a lo mejor la isptera va hacer ms grande mayor que la diferencia de 5, entonces nos estaramos dando cuenta de que este paciente es un simulador.

Ahora si todas las ispteras son del mismo tamao o menor a la diferencia de 5 ese paciente no es un simulador, debido a que es bien difcil que pueda simular algo que no sabe, a menos que no sea ignorante hay que tener cuidado, a lo mejor fue alumno de TM en otra universidad y sabe algo de esta cosa, entonces dice ms grande y menos intenso lo voy a ver igual. Entonces esto sirve para simuladores pero tambin nos sirve para algunas patologas de la va ptica. Si no hay sumacion en el dibujo que les mostr anteriormente va a ver la misma isptera, pero si acompaado a la afeccin que tiene el paciente ah un edema de la macula o un edema de papila ah la sumacion esta de esta forma est alterada, en algunas afecciones supra geniculada va a producir eso. Si hay inflamacin va a ver una alteracin da lo mismo si hay sumacion espacial con los ndices que yo le deca y va a ver diferencia en los casos que haya un edema que est produciendo el defecto del campo visual, en estos caso hay una patologa detrs y ese campo visual est revelando una alteracin espacial, que est confirmando el supuesto diagnstico del mdico que tenga un edema de la papila o macula que va a salir alterado el campo visual. No tengo ms dibujos, pero en algunos textos salen dibujos que son un poco explicativo respecto si yo tengo tres receptores unidos a una clula ganglionar y tengo un estmulo grande junto con un ramillete de clulas, el grande va a estimular todo de un grupo de receptores y 1 o 2 del otro, entonces se comporta produciendo respuesta en el primero y en el segundo, el resto es infraumbral y no hay respuesta. Hay dibujos que pueden explicar la sumacin espacial del punto de vista prctico, la profe los separo pero igual ustedes lo pueden marcar en el rectngulo ampliado, pero tienen que explicar siempre en el examen marcando con la letra E, el 1-4E el 2/4 E, etc. Siempre tiene que estar marcada con la letra E, porque de lo contrario si estoy hacindolo con la letra A, B o C no van a ser equivalentes. >Alumna pregunta algo relacionado con la sumacin espacial y la agudeza visual Por ejemplo, si uno usa el 1-4 E, despus tiene que presentrselo al paciente para saber si lo ve o no. Por su puesto, cuando uno lleva al paciente al campo visual, ya le han tomado la agudeza visual de lejos y de cerca. Generalmente la agudeza visual del paciente de por s, es baja. Es la combinacin normal, para indicar las intensidades que estn aqu (tablita del power), es la combinacin las intensidades con los tamaos. Si el paciente no ve el 1-4, que es la intensidad mxima con un mm, tengo que agrandar el

estmulo.

Si ahora con 2-4 y no lo ve, tengo que aumentar el tamao pongo el 3-4 con intensidad mxima,

porque si el paciente tiene baja agudeza visual, no lo va a ver. Las intensidades y los tamaos, van a depender de la patologa tambin. Las enfermedades de la retina hay muchas, por ejemplo Retinitis Pigmentosa, en donde para hacer una perimetra o una campimetra, tengo que tener la seguridad de que el paciente ve el estmulo, si no lo ve, tengo que ir aumentando el tamao y lo voy combinando con la intensidad mxima, cuando la agudeza visual del paciente es muy baja. Si llega a 1 (en agudeza visual) le presento el 1-4 si acaso lo ve o no, porque la intensidad es alta, son 1000 apostil, entonces aumento al 3, si no lo ve, me paso inmediatamente al 5-4 que es el tamao mximo con la intensidad mxima. Y con eso, parto haciendo mi campo visual, como voy a ir bajando por el centro de la retina en una campimetra, mantengo la intensidad y bajo el tamao. Entonces hago unas 2 o 3 ispteras, va a depender un poco de la tolerancia que tenga el paciente. Pero eso significa que uno combina tamao con intensidad, por eso es que estn marcadas as. Ahora aqu est ms claro para indicar que esta diagonal, es una diagonal se fijan, todo esto de aqu estn en esta diagonal y son los que tendran que dar el mismo tamao e isptera. Uno no comete ningn pecado siempre y cuando ponga aqu marcadito el rectngulo, hay que marcar el test que uno usa. Porque para un control posterior hay que ver si el paciente empeoro o mejoro, si es un primer campo puede que mejore un poco debido a la colaboracin en un segundo campo o bien que .. toda la seccin, imaginemos que tengo una maculopata y al paciente le dieron tratamiento, antinflamatorio, bajo el edema de la macula y la visin mejora. Hay afecciones que son del nervio ptico, una neuritis ptica en una neuritis ptica generalmente el medico ve primero la baja de visin importantsima, tena 20/20 y llega prcticamente viendo 20/40- 20/50, baja visin y a ese paciente lo tratan en un tiempo prudente, supongamos que al mes siguiente lo controlan y ustedes pueden encontrar que el CV mejoro notablemente y pregunten o vean la ficha que aparece en el fondo de ojo, que mejoro el fondo de ojo. Ahora en las neuritis retrovulvares, siempre se dice que cuando el paciente no ve y el medico tampoco ve es porque es una retinitis retrovulvar. Es decir el medico mira el fondo de ojo y no nota alteracin del fondo de ojo y el paciente tampoco ve. Entonces cuando ninguno de los dos ve, significa que es una neuritis retrovulvar. Cuando se ve esa neuritis, se el fondo de ojo alterado esa no es retrovulvar y el paciente va mejorando muchas veces son pacientes que tienen estas afecciones que son progresivas en el tiempo y el pronstico son episodios de mala visin, mejoran despus vuelve haber otra inflamacin en el tiempo se van

produciendo, a veces las neuritis son los primeros estadios de una enfermedad bastante terrible para el paciente xq lo van invalidando con el tiempo. Entonces esa marquita obedece a eso, a la combinacin de tamao con intensidad y ah uno puede jugar tambin con los filtros abecedarios. A veces uno quiere sensibilizar un poquito ms el examen entonces en vez de usar e uno usa 1-4a por ejemplo, usa una intensidad un poco ms baja y veo que pasa o quiero mostrar cuando me parece que hay un alargamiento de la mancha ciega con el 1-4e y yo quiero probarlo, entonces lo bajo un poco y ah se me aclara xq se aparece el escotoma de Bjerrum un poquito ms pronunciada, a veces uno lo ocupa. Uno no peca de ninguna manera, porque la cosa es que uno lo marque, con este ndice lo hice por lo tanto para un control vamos a usar los mismos, no los cambie porque o si no cambiamos las reglas del juego, porque ah se va a probar si el paciente mejoro o no. Felipe (pregunta) se supone que esos diferentes estmulos se los va a presentar todos en el lugar. Clara (responde) POR SUPUESTO ASI ES COMO SE REALIZA UN ESTUDIO DE CAMPO VISUAL, SE HACE UNA isptera perifrica y se hace 1 o 2 ispteras campimetras, es decir uso los mismos ndices que use y de la misma forma, siempre de No visin a visin. En el caso de la macha ciega esta se debe estudiar desde dentro hacia afuera nunca al revs, porque la alteracin es tremendamente significativa sobre todo en un miope si lo hago de la manera incorrecta. Influyen una serie de factores en los altos miopes ya que yo debo revisar el campo visual de x formas, tengo que revisarlo sin correccin para ver la amplitud de la perimetria, luego hago una campimetra pero si el paciente es prsbite y miope debo restar la cercana del campmetro que son 3D siempre y cuando no tenga lente multifocal (generalmente lo miopes solo usan lentes para lejos, se sacan los lentes para ver para cerca). Entonces tengo que hacerlo con la correccin de cerca y de lejos, porque alrededor de las zonas bien centrales dentro de los 30 grados la topografa de la retina de un alto miope es muy variable, hay punto que van a mejorar sin correccin, otros con la correccin para cerca y otros con la correccin total, siempre debo dejar la mejor marca, el mejor campo que encuentre. Las letras corresponden a los filtros de la A a la E, (la E es la ms intensa y se usa para ver sumacin espacial) Hay artefactos que pueden alterar el campo visual, haber Quin sabe de un artefacto que pueda alterar el campo visual? Los Lentes, mientras ms angostos sean los lentes, ms grande va a ser el artefacto, es como una lnea oscura generalmente a superior, en cambio cuando es el parpado, es un poco ms irregular porque a veces el paciente abre un poco ms el ojo, a veces est ms cansado y lo deja ms cerrado, entonces no es tan perfecto y se da tanto en Humphrey como en Goldman.

Otro artefacto puede ser que me enfrasco tanto en pasar la lucecita y mirar el ojo que no me percato que el paciente est con la barbilla en el borde de la mentonera y est como 15 cm para atrs la pera del paciente, prcticamente est colgando de la mentonera, entonces prcticamente hay un defecto altitudinal del campo visual porque no est en la lnea media, est un poco ms arriba. Pongan cuidado cuando observen el ojo del paciente porque tambin se nota cuando el paciente esta despegado de la frente, les va a dar campos alterados en la parte superior como una lnea debido a la posicin en que se encuentran. Es muy raro que les d una lnea muy derecha en la parte de arriba. Lo otro que puede dar un artefacto es el peinado, cuando se usaban esas chasquillas grandes (tipo secre old school xD) y los varones que se peinan hacia abajo, hay que acomodarles bien el pelo, si es necesario colocarle pinchecitos al caballero, echarle el pelo para atrs, porque no van a poder hacer un campo visual bien hecho y muchas veces cuando tienen el pelo como virutilla, da una especie de sombra en el campo visual, porque tienen el ndice por ah(seguramente arriba en el campo visual) y lo ven mucho ms abajo, por eso hay que acomodarles el pelo, mirar y fijarse en el paciente. Qu otra cosa puede ser un artefacto? A veces cuando hace frio los pacientes van con mucha ropa, el varn y sus abrigos de cuellos grande, entonces cuando pasa el test parta atrs, tapa toda esta parte, entonces el test aparece muy adentro, hay que fijarse en eso y un paciente que es de por si dificultoso para examinar, es un paciente que tiene un cuello muy cortito y que tiene una jorobita, en traumotologia tienen un nombre pero no me acuerdo, tiene una curvatura en la columna que le impide poner bien el cuello delante, es bien tratar ese tipo de pacientes porque puede dar mucho artefacto, porque incluso una vez era tan maciza la persona, que el brazo no poda pasar por atrs, la verdad que era traumtico hacer ese campo visual , haba que hacerle un campo casi de confrontacin, pero hay que hacerlo, ahora si responde al Humphrey que son 5min, es preferible hacer ese campo, estaramos cambiando goldmann por Humphrey porque muchas veces ahora, las personas que no responden al Humphrey, va al goldmann y a veces lo nico que puede ser en un paciente que no colabora, porque coopera mejor con el campo goldmann

Que otro artefacto? El nasal, va relacionado con algunas razas, a veces se le dice que gire la cabeza ligeramente pero uno pueda tener el ojo derecho al frente para obviar la sombra de la nariz, porque hay veces que los pacientes tienen la nariz super prominente, el giro tiene que ser ligero, no que vaya a mirar de lado, porque no va a ver nunca derecho al frente. Porque si el paciente esta mirando para el lado, imposible que va a tener la agudeza visual necesaria para que el examen sea confiable, tiene que ser un ligero cambio Que otra pueder ser? Los ojos muy dentro de las orbitas, el paciente tiene un graso, hay pacientes que son delgados por naturaleza, pero hay otros que han bajado de peso a causa de alguna patologa que tambin se juntan con otras. Entonces esos ojos que estn muy dentro de las orbitas y pueden dar un CV

reducido,pero lo importante es descartar y hacer una muy buena campimetra porque aunque est un poco reducido el CV e indemne la campimetra es menos posible que ese paciente tenga alguna patologa grabe. Un desprendimiento de retina el cv se va a reducir considerablemente, o alguna trombosis por ejemplo de la arteria central (que son patologas graves y de un da para otro) La forma de los ojos tambin van a influir en nuestro CV , no es lo mismo los ojos de un asitico el cual nos dar una amplitud menor en la parte superior , entonces Debemos colocar una indicacin: Paciente no puede abrir bien su ojo, o no se puede traccionar ms su parpado Todas las observaciones que uno pueda poner ah va a hacer que el mdico entienda ms lo que est pasando y si ese CV es real o no por eso tiene un lado para poner las observaciones. Hay afecciones que son intrnsecas (son propias del ojo) porque una afeccion extrinseca son las cejas muy grandes(como techito), esa ceja provoca un artefacto en el CV entonces hay que ponerle una tela sobre la ceja. Los LIO (lente intraoculares) generalmente dan un CV ms estrecho y muy redondito. Entonces uno tiene que poner al lado: Paciente operado de cataratas (LIO) porque va a tener un poco distinta la refraccin de la parte ms perifrica que la parte de abajo. Si el paciente tiene fue operado de cataratas puede que utilice un LIO multifocal, y se anota: Paciente operado de cataratas usuario de LIO multifocal (hay que ponerlo, uno tiene que interrogar al paciente). Paciente operado de catarata: tiene todas las ispteras ms estrechas y ms redonditas, limitacin de la parte temporal y de la parte nasal. El tamao de la pupila influye: todava hay pacientes que usan pilocarpina para el tratamiento del glaucoma, la pilocarpina es un para simpaticomimtico que baja la PIO, pero por lo mismo achica el esfnter pupilar, el paciente que usaba 3 o 4 das pilocarpina al 4% el tamao de pupila era del tamao de un alfiler, como de 1 o medio milmetro, entonces ese campo es sper chico porque la pupila no permita mayor entrada de luz. Se intenta suspender la pilocarpina por 48 horas antes. (En los hospitales pblicos dan timolol o pilocarpina porque es lo nico que pueden comprar). A los pacientes con nistagmos: se les hace campo visual pero la oclusin se realiza con un oclusor traslucido, porque al privarlo de la luz, el nistagmos aumenta. La otra opcin es hacerlo en visin binocular pero si se trata de una patologa no sirve porque puede ser en un ojo y en el otro no. La refraccin es un factor intrnseco: hay que tener mucho cuidado cuando son astigmatismos importantes de ponerlos en el eje que corresponda, lo ideal es hacerlo con el anteojo del paciente. Si uno

quiere hacer una perimetria usar un ndice ms grande, hacerlo sin lente agrandando el tamao del ndice, pero despus la campimetra hacerla con el ndice que corresponde pero con el lente que le indicaron, que usa habitualmente y con el que ve mejor. Porque a veces los lentes de la caja no se quedan quietos en el porta lente, en esos casos hay que cortar una pequea longuita de papel adhesivo y fijar el eje en la montura, en el porta lente para que sostenga el lente en el eje, eso en el astigmatismo es muy importante, le cambiamos el eje y la visin, se nos va al suelo y el pac. Va a estar viendo mal, entonces viene siendo un factor intrnseco pero que podemos corregir. Que otras cosas, la catarata influye? , por ejemplo un paciente con diabetes y uno lo miro en la lmpara de hendidura , hay que poner pac. con opacidad de cristalino, en el Humphry no hay problema porque la metodologa limpia y da solamente lo que es patolgico, as q en el Goldman tenemos que anotar ah . pac. con opacidad de cristalino, sobre todo si las opacidades son centrales. Ahora en algn texto le que el color amarillo son como los focos neblineros y que el CV sala mejor si usbamos un filtro amarillo, pero es difcil poder conseguir uno (son caros), en el campimetro tenemos rojo ,verde, azul (la profe quera conseguirse uno pa poder hacer un SWAP en Goldman). El exoftalmo da campos ms anchos, siempre cuando tenga buena AV, porq tb hay muchos pac. exoftalmos que adems tienen glaucoma y las patologas del tiroides hay muchos pac. un poquito nerviosos, inquietos y en ese casos los pac. con problemas tiroidales son ms inquietos que otros pac. pero en general , si tienen buena visin por el hecho de tener buena menos obstculos, generalmente los campos son amplios si la AV es buena. La ptosis, si hay una verdadera ptosis palpebral no hay ms que levantar el parpado, yo generalmente lo pongo bien grandecito, en la parte superior, anotando donde corresponde, se levanto parpado superior (de ojo que corresponda). Ahora, los pacientes que tienen ectropin (parpado vuelto hacia fuera) lagrimean mucho por el defecto, porque queda desprotegido el ojo, entonces tienen una epifora constante. En estos casos es bueno poner en el ojo que no se est examinando un cucurucho hecho con papel, o toalla nova para tapar el ojo, porque es absorbente el papel y va a retener las lagrimas. En el caso del entropin (parpado vuelto hacia dentro), tenemos una pestaa que est tocando el borde de la cornea, vamos a tener una epifora del paciente y no vamos a poder hacer el examen porque el paciente estara muy inquieto, tendramos que sacarle la pestaa, en esos casos se sacan las pestaas y a veces es tanto que hay que cauterizarla, porque crecen hacia dentro y provocan tremendas molestias. Hay pacientes que no tienen lente intraocular (Afaquicos) por diversas razones: Porque le pusieron lente intraocular y tuvo un alza de presin e hizo una tremenda inflamacin, el lente se sali de su lugar y lo

tuvieron que sacar, entonces queda sin cristalino y ese paciente hay que ponerle un lente, un lente muy grueso, y los lentes gruesos de por si provocan alguna alteracin, van a provocar un campo bastante ms pequeo en magnitud ( son mas contrado) por el tipo de lente que se debe colocar. Siempre se debe tratar de obtener la mejor visin del paciente. Los lentes intraoculares (LIO), en general tambin van a producir una contraccin del campo visual. Deben tener cuidado con los pacientes que son operados de ciruga refractiva, porque a m me paso en un caso de un paciente que no me dijo, le hice un campo visual, y me encuentro con una exclusin de mancha ciega. La paciente dijo que eso ya lo tena, en campos anteriores sala tambin. La profe le pregunt si tena una papila inclinada, a lo que la paciente respondi que no. Le entreg el examen tal cual y le dijo que se lo entregara a su medico. En la ciruga refractiva operan en el centro de la crnea y un lugar muy pequeo, no abarca toda la crnea. Es extrao que persistiera la exclusin de la mancha ciega aun cuando la paciente se someti a ciruga, y lo ms probable es que correspondiera a una papila inclinada. Tena una reaccin pupilar super grande, por lo que no fue posible hacerle un fondo de ojo. Depresin: sea cual sea el tipo, el paciente no es optimista, por lo que se debe estimular mucho para que el coopere. Son personas que han pasado por muchos mdicos. Pueden relatar mala visin, pero es a causa de ciertos tratamientos y frmacos, que son estimulantes e inhibidores, por eso mismo a veces estn muy alegres o muy bajoniados. O que el paciente se sienta mal, por ejemplo que tenga un diagnstico de cncer reciente o una enfermedad grave, no estar en condiciones anmicas para realizarse el examen. Si es posible tomar la prueba en 2 das, es mejor hacerlo, para que no se fatiguen tanto. Es mejor hacer un Humphrey en vez de un Goldmann, si colaboran. Son aspectos que se deben tomar en cuenta, porque el CV es un examen psicofsico, donde influye mucho el trato, la explicacin. Cuando el diagnstico es un poco reservado, hay que desviar la atencin porque el paciente siempre quiere saber ms, hay pacientes a los cuales no se les puede decir que perder la visin de su ojo, por la tanto se debe tener cuidado porque no todas las personas aceptan algo as y mejor dar la responsabilidad al mdico tratante que generalmente tampoco da la informacin de que su ojo perdi la visin. En cambio si un paciente le pide en un solo ojo y el mdico no le pidi el otro porque no tena visin central. Ejemplo: Si se ve un paciente y se le pone un escoto metro y tiene un islote temporal, entonces es importante informarle sobre el cuidado de ese ojo porque ese ojo es til, ya que ve por un lado, puede ver un bulto grande, ver una luz y puede evitar incluso que lo atropellen al cruzar la calle, porque le servir su remanente temporal, hay que darle animo al paciente.

Cuando se enfrente a un campo visual alterado, se van a entusiasmar estudiando ese campo y no como el campo normal, es interesante hacer un campo visual complicado. Y el Pterigeon? Son pocas las personas que llegan con la cornea tapada hasta la mitad, porque es tan feo el aspecto de un pterigeon que la gente acude al doctor .Ocurre en el caso de pacientes que han vivido muy alejados del centro hospitalario o del oftalmlogo. Cuando el pterigeon est tocando el borde del limbo esclerocorneal hay indicacin de ciruga. De lo contrario recetar este pterigeon la cornea va a quedar bastante irregular igual se hace y la visin mejora algo pero no totalmente, entonces la indicacin de la ciruga es cuando el pterigeon epmpieza a subir sobre el limbo Hay formas de prevenir cuando se cree que hay un pterigeon chico en una persona: 1. Uso de anteojos (pticos o de sol), para evitar la agresin del aire y del polvo que exacerban la

inflamacin. 2. Control en el uso de antiinflamatorios, los esteroidales pueden provocar glaucoma

Las personas que viven en el norte, donde hay mineras, que hay mucho sol durante el da y mucho viento y frio durante la noche les producen molestias a quienes padecen afecciones de la conjuntiva. Hay personas que pueden no tener la pupila en el centro, a veces la tienen traccionada porque les han hecho una iridectoma perifrica (se haca mucho antiguamente) entonces cuando cicatriz la pupila queda un poco ms arriba y por lo tanto el campo visual variar un poco. Otras veces se da naturalmente un coloboma de iris que hace que la pupila no quede cerrada, sino que llega hasta el borde del iris, esto provocar tambin un campo visual distinto. Lo importante es que el campo visual revele el movimiento de un artefacto.