FICHA DE ANAMNESE Estetica Corporal

Dados Pessoais
Nome : Endereo : Bairro Fones : Res: Comercial: E-mail : Em caso de emergncia avisar: Indicao - Nome :
Cadastro n Data :____ /____ /____

Idade: Cidade: CEP : Celular: Profisso: Fones : Telefone:

Data Nasc : ____ /____ /____

Motivo da Visita : ( ) Gorgura Localizada ( ) Celulite ( ) Hidratao Corporal ( ) Busto ( ) Outros: ________________________ Histrico Costuma permanecer muito tempo sentada ? ( ) Sim Antecedentes cirrgicos ? ( ) Sim Antecedentes alrgicos ? ( ) Sim gestante ? ( ) Sim Tem problema de coluna? ( ) Sim Presso baixa ou alta? ( ) Sim Artrite ou artrose? ( ) Sim Bronquite ou asma? ( ) Sim Turbecoluse? ( ) Sim Pneumonia? ( ) Sim Alergia por contato? ( ) Sim Erupo, ruptura ou fissura na pele? ( ) Sim Portador de Marcapasso ? ( ) Sim Presena de metais ? ( ) Sim Varizes ? ( ) Sim Trambose venosa? ( ) Sim Epilepsia ou Diabetes ? ( ) Sim Doenas renais? ( ) Sim Infeco Urinaria? ( ) Sim Outros ( ) Sim
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No

( )Flacidez ( ) Estrias

Termo Eu,de Local:_______ ___________ Responsab _________ Assinatu

fumante? ( consome bebidas alcolicas Alimentao balanceada ? Ingere lquidos com frequncia ?

Habitos Dirios ) Sim ( ) No Pratica atividade fsica ? ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( Quais ) No? ______________________________ ( ) Sim ( Faz ) No Dieta ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( h ) No quanto tempo? _______________________

Exame Fisico Avaliao Cutnea e Muscular

Edema: Varizes: Celulite: ( Estrias: ( Peso: Obs: Flacidez Tissular: Hipitomia muscular: Alterao na colorao: ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 ) avermelhada ( ) branca ( ) mais escuras (cicatrizes) Altura:

Medidas em cm

Abdomen superior 1: Abdomen superior 2: Abdomen superior 3: Quadril: Coxa Dir. Proximal: Coxa Esq. Proximal: Brao Direito: Busto: Panturilha Direita:

Mdio:

Inferior 1: Inferior 2: Inferior 3:

Culote: Mdia: Distal: Mdia: Distal: Brao Esquerdo: Cintura: Panturilha Esquerda:

PROGRAMA DE TRATAMENTO
Sesso/Data Tratamento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sesso/Data 11 Tratamento

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sesso/Data 21 Tratamento

22

23

24

25

26

27

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29

30

Obs:

Local:_______________________ Data: ____________________

______________________________ ____________________________

Assinatura Cliente

Assinatura da Esteticista

TABELA DE MEDIDAS

Nome : __________________________
Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Abdomen superior 2: Abdomen superior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Inferior 1: Abdomen superior 2: Inferior 2: Abdomen superior 3: Inferior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Distal: Coxa Esq. Proximal: Mdia: Distal: Brao Direito: Brao Esquerdo: Busto: Cintura: Panturilha Direita: Panturilha Esquerda: Medidas em cm Abdomen superior 1: Mdio: Abdomen superior 2: Abdomen superior 3: Quadril: Culote: Coxa Dir. Proximal: Mdia: Coxa Esq. Proximal: Mdia:

Inferior 1: Inferior 2: Inferior 3: Distal: Distal:

Inferior 1: Inferior 2: Inferior 3: Distal: Distal:

Brao Direito: Busto: Panturilha Direita:

Brao Esquerdo: Cintura: Panturilha Esquerda:

Brao Direito: Busto: Panturilha Direita:

Brao Esquerdo: Cintura: Panturilha Esquerda:

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Assinatura da Cliente

Assinatura da Esteticista