O trabalho multiprofissional na Estratgia Sade da Famlia:

estudo sobre modalidades de equipes

Renata Cristina Arthou Pereira1 Francisco Javier Uribe Rivera2 Elizabeth Artmann3

PEREIRA, R.C.A.; RIVERA, F .J.U.; ARTMANN, E. The multidisciplinary work in the family health strategy: a study on ways of teams. Interface (Botucatu), v.17, n.45, p.327-40, abr./jun. 2013.

This paper presents a case study that examined the multiprofessional teamwork in health based on theory of conversations by Echeverria and in the analysis criteria built by Peduzzi. The field of study was a basic health unit that is part of the Familiy Health Strategy (ESF) in the municipality of Rio de Janeiro, Brasil. It was considered as an analysis unit one family health team, and were performed nine semi-structured interviews and nine sessions of participant observation of the team meetings. Results indicate that the teamwork in the ESF emerges as a possibility for a more communicative and cooperative practice in which professionals recognize the others work and share the goals, setting up as a small network of conversations.

Keywords: Patient care team. Primary health care. Family Health Program.

Trata-se de um estudo de caso que analisou o trabalho em equipe multiprofissional em sade com base no referencial terico da teoria das conversaes de Echeverria e nos critrios de anlise construdos por Peduzzi. O campo de estudo foi uma unidade bsica de sade que faz parte da Estratgia Sade da Famlia (ESF) no municpio do Rio de Janeiro, Brasil. Considerou-se como unidade de anlise uma equipe de sade da famlia, sendo realizadas nove entrevistas semiestruturadas e observao participante de nove reunies do grupo. Resultados indicam que o trabalho em equipe na ESF emerge como possibilidade para uma prtica mais comunicativa e cooperativa na qual os profissionais reconhecem o trabalho do outro e compartilham objetivos, configurando-se como uma pequena rede de conversaes.

Palavras-chave: Equipe de assistncia ao paciente. Ateno Primria Sade. Programa Sade da Famlia.

* Elaborado com base em Pereira (2011); pesquisa com apoio financeiro PROEX/CAPES Discente do Programa de Sade Pblica da ENSP . O trabalho seguiu as normas estabelecidas pela Resoluo CNS 196/96, tendo o projeto de pesquisa sido aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca e pelo Comit de tica em pesquisa da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro. 1 Diviso Planejamento, Instituto Nacional de Cncer, Ministrio da Sade. Rua do Resende, 128, sala 318, Centro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20.231-092. renata.pereira@inca.gov.br 2,3 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Osvaldo Cruz.

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Introduo
A partir de 2000, significativo o aumento de publicaes da comunidade acadmica voltadas para o trabalho em equipe na sade. Alguns estudos apontam que essa discusso ganha fora, sendo alavancada pela tendncia internacional de apresentar este tipo de organizao de trabalho como alternativa necessidade de racionalizao da assistncia mdica e ampliao do acesso da populao aos servios de sade (Canoletti, 2008). Responde, ao mesmo tempo, necessidade de integrao das disciplinas e das profisses entendida como imprescindvel para o desenvolvimento das prticas de sade a partir da nova concepo biopsicossocial do processo sade-doena (Peduzzi, 2009, p.421). A iminncia do trabalho em equipe em sade est na vanguarda das estratgias para mudanas dos modelos de assistncia sade frente a um contexto sociocultural e econmico extremamente complexo e, cada vez mais, dinmico. Percebe-se a tendncia da literatura em reconhecer a interdependncia e complementaridade das aes de vrios profissionais para melhorar a qualidade da assistncia, e que o grau de integrao entre estes pode estar relacionado a quanto a equipe cuida. A Estratgia Sade da Famlia (ESF), neste contexto, configurou-se como uma iniciativa inovadora no campo sanitrio internacional. Diferente de outros pases que tambm basearam seus sistemas na ateno primria Sade, a ESF pressupe o trabalho multiprofissional e em equipe (Campos, Cherchiglia, Aguiar, 2002). O trabalho em equipes multiprofissionais na ESF tornou-se um dos principais instrumentos de interveno, pois as aes e prticas se estruturam a partir da equipe, ao mesmo tempo em que ocorre, neste tipo de trabalho em sade, a ampliao do objeto de interveno para alm do mbito individual e clnico. Tal peculiaridade requer mudanas na forma de atuao e na organizao do trabalho, bem como demanda alta complexidade de saberes (Silva, Trad, 2005). A articulao dos olhares dos diferentes trabalhadores da equipe da ESF , que possui a singularidade da presena dos agentes comunitrios em sade, possibilita o desenvolvimento de aes que ultrapassam a racionalidade da assistncia curativa, centrada na resoluo imediata de problemas de sade individuais ao que no deve ser ignorada , mas que tem se mostrado insuficiente para modificar os nveis de sade da populao. Peduzzi (2001), ao explicitar modelos para configuraes das equipes de sade, prope a classificao das equipes multiprofissionais em agrupamento e interao, baseando-se nos estudos sobre trabalho em sade e na Teoria do Agir Comunicativo de Habermas. Na modalidade de trabalho em equipe multiprofissional de agrupamento, ocorre a tendncia manuteno da fragmentao das aes e relaes de distanciamento dos trabalhadores entre si e com o trabalho que executam. J na modalidade interao, a propenso se direciona para a integrao dos trabalhos especializados e, tambm, dos profissionais que os executam (Peduzzi, 2001). Diferentes critrios so utilizados para analisar as modalidades de equipe: qualidade da comunicao, especificidades dos trabalhos especializados, questionamento da desigual valorao social dos diferentes trabalhos, flexibilizao da diviso do trabalho, autonomia profissional de carter interdependente, e construo de um projeto assistencial comum (Peduzzi, 2009). O trabalho em equipe considerado, neste estudo, como uma modalidade de trabalho coletivo que se constitui por meio de uma relao recproca entre as aes tcnicas executadas pelos distintos profissionais e a interao desses atores (Peduzzi, 2007, 2001). Contudo, a comunicao o veculo que possibilita essa conexo entre os profissionais. Neste sentido, o trabalho em equipe multiprofissional em sade abordado por uma perspectiva comunicativa que entende o dilogo como uma realidade intrnseca a este tipo de trabalho coletivo. Desta forma, aproxima-se dos estudos de Echeverria (1997) que consideram as conversaes como componentes resultantes das interaes lingusticas, as unidades bsicas da linguagem. A observao dos processos interativos sob a tica das conversaes permite identificar a equipe de sade como uma pequena rede de conversaes na qual os trabalhadores envolvidos se comprometem intersubjetivamente, atravs da linguagem, a trabalharem de forma conjunta para atingirem um objetivo de comum interesse. E que se constitui em mais critrio de exame dos processos de interao do trabalho em equipe multiprofissional.
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Percurso metodolgico
Com o intuito de atingir os objetivos propostos, optou-se pela realizao de uma pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso. Os sujeitos envolvidos na pesquisa foram profissionais que compem uma equipe multiprofissional de sade da famlia de uma Unidade Bsica de Sade localizada no municpio do Rio de Janeiro, rea de Planejamento 3.1 (AP 3.1), uma das dez reas de planejamento sanitrio institudas pela Secretaria Municipal de Sade (SMS). O estudo foi desenvolvido em uma unidade de sade desta rea por constituir campo de prtica de curso de especializao em Sade da Famlia nos moldes de residncia, com o enfoque no trabalho multiprofissional e pela facilidade de acesso a informantes-chave. Para escolha da equipe, foram utilizados os critrios: tempo mnimo de um ano trabalhando em conjunto, existncia de equipe mnima completa e ampliada ou seja, com a presena da equipe de sade bucal , e o reconhecimento, pelo gestor local, de certa sinergia no trabalho. A produo de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas, observao participante das reunies de equipe e observaes diretas da dinmica da unidade. Ao todo, foram realizadas nove entrevistas com os trabalhadores: mdico, dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, auxiliar de consultrio dentrio e quatro agentes comunitrios de sade. Tambm foram observadas nove sesses de reunies de equipe e realizadas em torno de vinte visitas unidade de sade. O trabalho de campo ocorreu em um perodo de trs meses. Os instrumentos de produo de dados utilizados foram aplicados com base em um roteiro construdo a partir de fundamentao terica e conceitual. A entrevista abordou, entre outros aspectos, o trabalho de cada um, as possveis conexes entre as aes dos distintos trabalhadores, e as concepes sobre o trabalho em equipe. Os relatos provenientes das observaes das reunies de equipe foram registrados atentando para preceitos da anlise das conversaes. Os dados provenientes da observao direta foram registrados em um dirio de campo atentando para fluxo de atendimento da unidade, declaraes espontneas de informantes, interaes entre os trabalhadores, dentre outros aspectos relevantes. Para a anlise dos dados, foram utilizadas ferramentas e concepes advindas da anlise do discurso nas tradies anglo-saxnica e francesa. A primeira traz a concepo de que a linguagem pode afetar a realidade social: a linguagem tambm produz coisas, pois envolve atos de fala que tm uma funo geradora. J a tradio francesa introduziu noes importantes para operacionalizao da anlise, como a proposta de uma postura hermenutica atravs da construo de dispositivos tericos e analticos (Iguinez, 2004). Ao tomar como objeto a linguagem cotidiana, esta vertente de anlise qualitativa abandona a noo da linguagem simplesmente como forma de refletir e descrever o mundo, e do analista como mero coletor de dados neutros (Iguinez, 2004), distanciando-se das anlises positivistas das falas e trazendo a tnica da relao entre a linguagem e seu contexto de produo (Minayo, 2007). Assim, realizaram-se as seguintes etapas para uma anlise do material emprico: (a) Constituio do corpus: Transcrio de entrevistas, organizao e sistematizao dos dados da observao participante, dos relatos provenientes do dirio de campo e dos documentos coletados durante trabalho de campo. (b) Leitura vertical: Leituras e releituras dos relatos e dos dados da observao participante para identificar as ideias centrais, leitura dos demais materiais com objetivo de fazer as primeiras relaes entre os depoimentos e seu contexto. (c) Leitura horizontal: de todo material, buscando-se a constituio de diferentes corpus agrupados por afinidade em ncleos de pensamento.
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O objetivo geral foi analisar o trabalho em equipe multiprofissional de sade na ESF do municpio do Rio de Janeiro na perspectiva da tipologia agrupamento/interao de Peduzzi (2001).

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(d) Leitura transversal e interpretao: considerando os dados produzidos, interpretando-os luz do referencial terico que orienta a pesquisa, conforme os critrios de anlise do trabalho em equipe multiprofissional segundo Peduzzi (2001), e conceitos da teoria das conversaes de Echeverria (1997).

Resultados e discusso
Caractersticas do trabalho de cada um e a liderana rotativa
Quando os profissionais relataram sobre seu trabalho ou sobre o trabalho dos outros membros da equipe, observou-se a existncia de situaes objetivas de trabalho que se remetem especificidade das distintas funes e a diferenas tcnicas correlatas, caractersticas presentes nas duas modalidades de equipe agrupamento e interao , bem como a transversalidade de algumas aes. As especificidades dos diferentes trabalhos permitem o aprimoramento do conhecimento e do desempenho tcnico em determinada rea de atuao. J a articulao dos diferentes saberes possibilita diversificar os olhares sobre um mesmo objeto, o que amplia as possibilidades de interveno e cuidado. Ao mesmo tempo, existem saberes comuns que levam a aes comuns e que flexibilizam a diviso do trabalho (Peduzzi, 2001). Os agentes comunitrios muitas vezes j trazem as demandas da populao assistida de forma parcelar, considerando que existe uma diferena tcnica entre os trabalhadores envolvidos na ao de cuidar e, tambm, uma diviso do trabalho previamente estabelecida, o que pode ser observado nas falas a seguir:
Se a equipe no existir o meu trabalho no anda. Eu dependo do que os outros fazem. Cada caso, eu dependo de algum. Se chega uma pessoa ferida, eu preciso da tcnica de enfermagem para o curativo. Se eu tenho algum doente, eu preciso da mdica para uma consulta. Eu preciso de uma orientao. A me vem me perguntar, a vacina tal d febre, d isso?. Eu no sei. Eu tenho que perguntar para a enfermeira. (Agente Comunitrio de Sade 3)

Para Almeida e Mishima (2001), os ncleos especficos de competncia do mdico e do enfermeiro podem ser desenhados da seguinte forma. O do mdico estabelecer o diagnstico clnico e a instituio do tratamento adequado, o qual pode ser estendido para o dentista considerando a sade bucal. J em relao ao enfermeiro, pode-se considerar o seu ncleo de competncia centrado em trs dimenses: o cuidado de enfermagem, o monitoramento das condies de sade individual e coletiva, e as aes gerenciais voltadas ao cuidado. Sakata (2009) identifica que as competncias e responsabilidades especficas dos agentes comunitrios vm se conformando, ao longo do processo histrico de formao desse trabalho, em aes de construo de vnculos com a comunidade e entre os outros trabalhadores, adequando a produo de cuidados em sade s necessidades das pessoas do territrio de abrangncia da unidade de sade (Sakata, 2009, p.144). Emerge, nas falas, a questo da liderana dentro da equipe, que se apresenta de forma rotativa, ou seja, dependendo da situao, a liderana se desloca. Esta noo de liderana rotativa tpica de um processo de gesto de redes e guarda estreita relao com o conceito de liderana coletiva: numa rede de servios de sade, ou numa minirrede conversacional de uma equipe de sade, no seria possvel reconhecer uma nica liderana, mas vrias em interao. A este respeito, Contandriopoulos et al. (2005) sustentam que o conceito de liderana coletiva o mais adequado ao gerenciamento do setor sade, pois o exerccio da liderana supe a necessidade de articular vrias lideranas, situadas em diversas esferas de poder e nveis do sistema. Para Rivera e Artmann (2006), a liderana das organizaes sanitrias deveria operar como um fator de negociao do processo de relaes interprofissionais, no seio da governana clnica e do

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gerenciamento local dos centros operadores e unidades, fortemente influenciado pelo saber profissional. Esse enfoque est muito mais prximo do conceito de liderana coletiva ou comunicativa, que se desenvolve por meio de rodas de conversao e jogos de linguagem, do que de uma viso de liderana tradicional. McCallin (2003) afirma que, diferente das formas tradicionais de liderana na equipe interdisciplinar, cada pessoa aceita a responsabilidade como membro e lder, o que significa que indivduos entram e saem do papel de direo principal, orientando os colegas e tomando decises para clientes em vrias situaes. A mdica e a enfermeira exercem funes de liderana na coordenao de aes, que se manifestam por serem pessoas de referncia que se colocam na funo de guia, de facilitadoras na tomada de decises coletivas, ou na resoluo de situaes problemticas. O exerccio de liderana dos agentes comunitrios de sade ocorre dentro do territrio, na relao com a comunidade, o que, geralmente, j anterior a sua entrada na ESF e pode ser potencializado ao adquirirem novos conhecimentos e posio social. Situao que pode ser exemplificada no depoimento a seguir:
O grupo de adolescentes foi feito primeiro por mim e a enfermeira. A depois a que a mdica chegou [...] Eu falei um pouco sobre a violncia na escola. Porque como eu moro perto de trs escolas, eu estou sempre me envolvendo assim, separando, tirando criana de briga, avisando a escola. assim, todo mundo j at me conhece na rua por causa disso. (Agente Comunitrio de Sade 3)

Observa-se o emprego da sua posio de liderana na comunidade enquanto forma de fomentar discusses em grupo sobre um tema que talvez outro ator no conseguisse identificar como demanda. Ou seja, demonstra a potencialidade de sua ao enquanto lder em criar novas possibilidades de reflexo. A enfermeira tem um papel poltico e gerencial que, muitas vezes, reforado pela gerncia da unidade, j que essa profissional sempre solicitada por ela quando se trata de repassar informaes dentro da equipe, assim como para coordenar a realizao das aes demandadas pela SMS. De forma semelhante, outros estudos que tratavam sobre o trabalho na ESF constataram que a enfermeira desempenha o papel de mediadora das relaes da equipe com a coordenao municipal (Oliveira, Spiri, 2006; Colom, 2005; Silva, Trad, 2005). A equipe de sade bucal, composta por dentista e auxiliar de consultrio dentrio, desenvolve atendimento individual em consultrio, domiclio e atividades coletivas por meio de grupos de educao e sade tanto na unidade quanto em outros espaos. O trabalho da profissional tcnica de enfermagem est voltado para a realizao de procedimentos tcnicos na unidade e no domiclio, como: administrao de vacinas, medicamentos e realizao de curativos. Tambm citada como profissional que tem grande proximidade com os agentes comunitrios, j que possui mais disponibilidade de se deslocar com eles dentro da comunidade, exercendo, tambm, uma forma de liderana quando apoia algumas aes e visitas domiciliares.

Concepes sobre o trabalho em equipe

Sobressai, nas falas, a caracterstica do trabalho em equipe, como: cooperao, colaborao e diviso de responsabilidades. E tambm h a noo de que, no trabalho em equipe, os resultados obtidos so maiores do que a soma dos resultados individuais, aumentando a eficcia e a eficincia do atendimento prestado populao.
Ento, um trabalho de equipe voc fazer as suas atividades, mas estar sempre consultando e interagindo com os outros profissionais para o bem-estar da comunidade, da populao. (dentista)

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Para trabalhar em equipe necessrio ter um objetivo comum, estar disposto a fazer sua parte bem-feita em prol desse objetivo, e um pouco de humildade para reconhecer que voc no sabe tudo, que no vai resolver tudo sozinho, gostar de colaborar. (mdica)

Alguns entrevistados destacaram, como caracterstica do trabalho em equipe, a elaborao conjunta de linguagens e objetivos comuns. Silva e Santos (2006), ao descrever a experincia de uma equipe multiprofissional no contexto da assistncia em transtornos alimentares, aponta a essencialidade de se construrem condutas comuns. Poder falar a mesma lngua foi um componente importante para estabelecer parcerias entre as diversas modalidades de assistncia ambulatorial e hospitalar e os diferentes profissionais envolvidos naquele servio em especial. Trata-se da perspectiva, conforme afirma Peduzzi (2001), do agir comunicativo no interior da tcnica, de uma prtica comunicativa que est para alm dos projetos especficos dos profissionais e que visa a construo de linguagens e objetivos, ou at de cultura comum: a comunicao intrnseca ao trabalho, que um dos atributos da equipe integrao. Alm disso, foi apontada a necessidade de formao voltada para a perspectiva da interdisciplinaridade dentro da formao acadmica e a potncia formativa do trabalho em equipe.
A pessoa j ter esse conhecimento. Essa vontade de estar dividindo de no trazer s para ele. Ou querer usar s o conhecimento dele. saber da importncia de voc atuar com os outros setores. Tanto da sade quanto o de educao, de meio ambiente. Qualquer rea que v refletir na sade. Ento esse primeiro passo do profissional, ter esse entendimento. E saber que necessrio para gerar sade, voc ter esse conjunto de fatores. No vai ser s a sua atuao a que vai resolver algum problema do indivduo e da comunidade. Ento eu acho que a formao. De repente, na prpria formao, na grade curricular da faculdade j ir trabalhando a equipe. A importncia da equipe. Finalidade, no ? De voc estar trabalhando com vrios setores. E a pessoa j vir com essa viso. No do especfico como um tempo atrs era. (dentista)

Campos e Belisrio (2001) afirmam que um dos maiores problemas que emergiu com a implantao do PSF a carncia de profissionais em termos quantitativos e qualitativos para atender a esta nova necessidade. Para Ceccim e Feuerwerker (2004), autores que vm promovendo debate sobre o processo de ensino-aprendizagem dos profissionais de sade, a integralidade e a multiprofissionalidade devem ser empregadas no processo educacional para criarem condies para o trabalho em conjunto dos profissionais de sade, atendendo aos novos desafios da contemporaneidade na produo de conhecimentos e na produo das profisses. A educao interprofissional, que envolve situaes onde o aprendizado ocorre por meio de interaes entre estudantes de diferentes profisses, reconhecida como instrumento importante para o fortalecimento dos sistemas de sade frente aos novos desafios do sculo XXI, ao contribuir com a formao de profissionais mais aptos a desenvolverem prticas colaborativas e de trabalho em equipe, bem como capazes de responderem com mais eficincia e efetividade s necessidades locais da populao (Frenk et al., 2010; WHO, 2010). Mendes e Caprara (2012) trazem a experincia da universidade da Bahia, que inova, na graduao, com um bacharelado interdisciplinar em sade, cuja primeira turma, segundo os autores, tem apresentado boa capacidade crtica sobre sade e sociedade, e de interlocuo com diversas reas do conhecimento, o que permite uma abordagem ampla do objeto sade. Contudo, dada a distncia entre a formao tradicional dos trabalhadores e as exigncias do trabalho em sade, o prprio servio pode se tornar espao privilegiado de formao dos profissionais. Tendo como alternativa tomar a equipe como estratgia de construo de novos saberes em situao de trabalho e coletivamente, o que se faz no investimento na produo de outros modos de subjetivao

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Articulao das aes e ampliao do acesso e ateno sade na ESF

A maioria dos entrevistados faz referncia a situaes nas quais existem complementaridade e interdependncia entre os trabalhos, alm de articulao entre aes. Os relatos falam da necessidade do trabalho do outro como forma de garantir a continuidade do atendimento, ou seja, existe o reconhecimento do trabalho do outro, assim como, ao mesmo tempo, descrevem as ligaes existentes entre os trabalhos com base no processo de diviso de trabalho. A percepo dos entrevistados de que sua atividade de trabalho coletiva e depende da atuao de cada um dos profissionais envolvidos muito contundente e pode ser exemplificada na meno da tcnica de enfermagem quando questionada sobre o trabalho dos outros profissionais da sua equipe: As atividades deles eu acho que so tudo a soma de todo (tcnica de enfermagem). Algo que tambm chama ateno nos depoimentos a realizao conjunta de grupos educativos. Eles so realizados para uma populao-alvo e conduzidos por mais de um profissional de sade. Geralmente, a iniciativa de realizar estes grupos parte de um profissional tendo em vista o seu ncleo de competncia. Por exemplo, a auxiliar de consultrio dentrio vai realizar um grupo com os moradores sobre promoo da sade bucal, ento, outros profissionais so convidados a participar para falar sobre outros temas. Durante a observao das reunies de equipe, no houve planejamento em conjunto sobre o grupo, apenas o convite participao dos outros profissionais pelo proponente e especulaes sobre eventuais temas que poderiam ser apresentados. No entanto, existe um movimento a favor da cooperao, ou seja, a execuo de um trabalho em comum por mais de um agente, o fazer juntos, porque houve um convite ou de forma espontnea. Observa-se que, de modo geral, os depoentes tambm expressam conexes entre os trabalhos ativa e conscientemente colocadas em evidncia entre os agentes, ou seja, mostram com clareza situaes objetivas de articulao entre as aes. A articulao se d, entre os profissionais da equipe tcnica, muitas vezes dentro do prprio atendimento para o esclarecimento de dvidas ou pela necessidade de avaliao conjunta de um caso. Assim como tambm existe um movimento de procura bidirecional entre os agentes de sade e os profissionais tcnicos para troca de informaes. Como se verifica entre a enfermeira e a mdica no relato a seguir:
O meu contato maior realmente com a enfermeira. A gente divide bastante as livres demandas. Ela, s vezes, absorve, ela atende, me chama e fazemos interconsulta. Oriento, prescrevo e quando tem um caso que ela pode resolver ela resolve []. A gente divide o pr-natal. Cada ms com uma, sendo que no final eu fico atendendo. A gente divide a puericultura, cada uma alterna as consultas. (mdica)

possvel observar que o fluxo de atendimento, tanto para as demandas agendadas quanto para as livres demandas, compartilhado entre a enfermeira e a mdica, e que existe um acordo prvio que estabelece a diviso de tarefas entre as duas profissionais. As consultas agendadas, em sua maioria, so constitudas por aes programticas, como: atendimento ao pr-natal, puericultura, preventivo, controle da hipertenso, entre outras em que existem protocolos ministeriais que auxiliam a conduta profissional. Isso de extrema relevncia no que diz respeito autonomia tcnica do profissional do enfermeiro, uma vez que estes protocolos legitimam a amplitude da sua ao na consulta de enfermagem. Com relao consulta de livre demanda, j no ocorre o mesmo, sendo que a dependncia, para o profissional mdico, para que seja dada continuidade assistncia, entendida como imediata, e no possvel programar complementaridade entre aes. E a resoluo encontrada por esta equipe, neste caso, foi a realizao da interconsulta.
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que se efetivam no curso do processo de trabalho mediado pela linguagem, ampliando a capacidade de escuta e a de reconhecimento do outro como possuidor e produtor de saberes (Barros, Barros, 2007).

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Alm disso, a consulta de enfermagem, como descrita no relato, claramente representada como forma de ampliar a cobertura assistencial populao, uma vez que o mdico no teria condies de atender o grande nmero de famlias sob sua responsabilidade, fato reiterado no depoimento a seguir:
Se tiver alguma necessidade que eu venha precisar do mdico estar avaliando, eu fao uma interconsulta com a minha mdica. A gente trabalha muito bem assim nesta parceria de interconsulta. Porque ela no tem como absorver todas essas famlias. Se voc for contar por baixo so quatro mil e quinhentas famlias. Eu acredito que tenha muito mais. Hoje eu tento abrir minha agenda para algumas crianas, que seria mais o caso de pediatria, mas eu estou atendendo, solicito os exames, fao interconsulta com a mdica para todos terem direito e acesso sade. (enfermeira)

Nas duas situaes descritas atendimento a demanda livre e agendada existe uma diviso de trabalho ou trabalho conjunto que permite aumentar a oferta de determinadas aes de sade. Situao semelhante observada no estudo de Marcolino (2004) no que concerne consulta de enfermagem no planejamento familiar. No entanto, observa-se que, diferentemente do estudo anterior, em que se destaca a justaposio das aes, na realidade estudada, existe um direcionamento para a articulao das aes, uma vez que tanto a interconsulta quanto a definio dos fluxos de atendimento prescindem da troca de informaes. Mais do que isso, existe, neste caso, colaborao e cooperao entre os profissionais, e papis e responsabilidades individuais definidos e entendidos. No que diz respeito s articulaes das aes entre os demais profissionais e os agentes comunitrios, percebe-se, a partir dos relatos, que existe troca de informao entre eles. Geralmente, o agente comunitrio procura os outros profissionais para esclarecer dvidas em relao a questes relativas a visitas domiciliares. Por sua vez, os agentes comunitrios do informaes para os outros profissionais para compreenso dos problemas de sade das famlias e da dinmica do territrio. A troca de informaes para articulao das aes entre os profissionais fica explcita no relato da agente comunitria a seguir:
A gente estar podendo, estar articulando junto com a equipe, essa troca. Esse mesmo modo de fazer. A gente faz isso, essa troca com a equipe toda. Ah no tem como marcar consulta? Vamos botar ele no grupo. Pelo menos no grupo, ele j vai ter uma consulta marcada l para o prximo ms, j vai sair tudo adiantado, vai sair com a medicao. O agente comunitrio participa disso. Tanto na formao do grupo, tanto na marcao de consulta. Ento quando eu puxo um pronturio meu se a pessoa falar: Ah eu preciso marcar uma consulta. A eu puxo. No! Ele teve consulta com a mdica, marquei s daqui a dois meses, trs meses, d para botar para enfermeira. A eu sento com a enfermeira e converso. O qu que voc acha? Na ltima consulta foi com a mdica, d para passar por voc?. (agente comunitria de sade 1)

A partir de uma prtica colaborativa, que se aproxima da concepo de articulao entre as aes, equipes multiprofissionais de sade compreendem como otimizar as habilidades de seus membros, compartilham a gesto de casos e proporcionam melhores servios de sade aos pacientes e comunidade (WHO, 2010). Assim sendo, a potencialidade do trabalho em equipe integrado revelada; percebe-se que, trabalhando em conjunto e de forma articulada, as equipes de sade ampliam sua capacidade de cuidado e de resoluo dos problemas de sade, uma vez que conseguem tornar os dispositivos de ateno sade existentes mais acessveis, proporcionam uma ateno mais integral e compartilham a responsabilidade pela melhoria da qualidade de sade e de vida de uma dada populao. No entanto, muitas vezes, a consulta de enfermagem ainda enfrenta certa desconfiana por parte da comunidade assistida, como pode ser observado em um dos temas abordados em reunio de equipe. Nesta ocasio, a enfermeira relatou uma situao em que uma mulher que ela estava atendendo, para
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realizao de um preventivo, a questionou se o enfermeiro poderia realizar tal procedimento, j que ela ouviu dizer que s o mdico poderia realiz-lo. Peduzzi (2001) afirma que o projeto assistencial da medicina biomdica coloca o saber no mdico como algo perifrico, e, junto a isso, a ideologia presente nas prticas sociais acentua esse carter perifrico na medida em que instala uma hierarquia de valores que faz crer o saber perifrico como saber desprovido de tecnicidade. Essa dvida, por parte da populao, sobre as prticas dos profissionais no mdicos tambm salientada por um agente comunitrio, ao falar sobre seu trabalho:
Eu chego para a pessoa, falo: Olha a amamentao. No d gua, no d chazinho. A criana est com clica, levanta a blusinha da criana e a sua blusinha, encosta a criana na barriga. E fica. No precisa chazinho. A me no acredita. A vem no mdico, o mdico passa a mesma orientao, a eles falam assim a fulana falou, mas eu no fiz, agora que o doutor falou. s vezes no leva muito a srio o que a gente fala. No sei se porque a gente mora na comunidade. Tem pessoas que acreditam. Mas tem gente que no acredita muito naquilo que a gente fala. Quer dizer, aquilo que eu sempre falo, que um trabalho de formiguinha. (agente comunitrio de sade 1)

No entanto, Campos (2003), ao refletir sobre atuao da ESF, entende que, com o tempo, a construo do vnculo tende a atenuar a exigncia do mdico, j que estabelecida maior confiana das famlias com todos os membros da equipe. Alm disso, comenta que, nestes casos, a clnica do enfermeiro pode ser exercida em sua plenitude, tanto porque h maior autonomia tcnica deste profissional, tendo em vista os protocolos especficos, quanto pelo prprio trabalho em equipe, o qual inclui o mdico. Considerando a totalidade dos depoimentos, pode-se dizer que as aes dos agentes comunitrios so as que mais se articulam com o conjunto de profissionais da equipe. Tambm se destaca a articulao entre os profissionais mdico e enfermeiro. As conexes entre os trabalhos da mdica e da enfermeira com o dentista e a auxiliar de consultrio dentrio se do na realizao de grupos educativos e nos encaminhamentos. No que se refere sade bucal, os profissionais enfermeiro, mdico e auxiliar de enfermagem expressam que h complementaridade e interdependncia entre suas aes. No entanto, a troca de informaes no que diz respeito especificidade dos seus trabalhos restrita. No cotidiano do trabalho, fica mais evidente a justaposio das suas aes, mostrando que algumas aes ainda remetem equipe agrupamento (Peduzzi, 2001). No trabalho em equipe no contexto das situaes objetivas de trabalho, podem ser observadas relaes hierrquicas entre mdicos e no-mdicos; diferentes graus de subordinao; flexibilidade da diviso de trabalho e da autonomia tcnica com interdependncia. No entanto, h possibilidade de construo da equipe-integrao mesmo nas situaes nas quais se mantm relaes assimtricas entre os distintos profissionais, desde que se compartilhe um projeto comum. Maior ou menor integrao pressupe compartilhar, alm de premissas tcnicas, um horizonte tico (Peduzzi, 2001).

A interao entre os profissionais

A interao dos diversos profissionais ocorre por meio da mediao simblica da linguagem, ou seja, da comunicao, e busca o acordo sobre um plano de ao comum aos sujeitos envolvidos (Peduzzi, 2007, 2001). No presente caso, as situaes objetivas de construo conjunta de um projeto assistencial comum, sinalizador da integrao da equipe, foram observadas, sobretudo, durante as reunies de equipe nas situaes em que, por meio das conversaes, os sujeitos envolvidos colocavam-se de acordo acerca de um plano de ao. Alm disso, os profissionais se referem busca de consensos quanto s possibilidades de execuo cotidiana do trabalho em equipe. O que pode ser observado nas falas a seguir da mdica e da auxiliar de consultrio dentrio, respectivamente:
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Eu acho que eles veem meu trabalho na boa. Eventualmente a gente discute, a gente diverge de alguma coisa, mas aceito as crticas, aceito as sugestes, e a gente sempre chega a um acordo. (mdica) Pelo menos eu j deixei eles bem vontade para falar sobre isso. Em reunies de equipe eu falo: gente, se tiver alguma coisa que, assim, eu esteja fazendo, a maneira de eu trabalhar no tiver legal para vocs, no tiver interagindo com vocs, vocs podem falar. A gente pode sentar, discutir e ver como a gente pode resolver isso. (auxiliar de consultrio dentrio)

Nos dois relatos destacados, os profissionais se referem a uma prtica dialgica na qual ocorre contestao de algum enunciado. Nesta prtica, os sujeitos tambm buscam o entendimento, ao se colocarem de acordo sobre um projeto de ao para solucionar uma situao problemtica. E, sendo assim, os sujeitos voltam a uma situao de acordo intersubjetivo. Isto o que a teoria do agir comunicativo denomina de discurso em que reivindicada a legitimidade de pretenso de validade do proferimento. E, a partir da, por meio do dilogo, atravs da argumentao racional, pode ser estabelecido um novo consenso (Habermas, 2012; Artmann, 2001; Peduzzi, 2001). O espao das reunies de equipe reconhecido pelos profissionais como espao de troca entre os agentes, onde ocorre planejamento e avaliao das atividades desenvolvidas, discusses relativas operacionalizao do servio, divulgao de informaes, discusso de casos. Por fim, acontecem construes coletivas entre os profissionais e, entre concordncias e divergncias, so traados projetos, assumidos compromissos e elaborados os acordos possveis. Geralmente, o fluxo de conversaes se origina a partir de uma interrupo no transcorrer normal das atividades, em forma de atos de fala do tipo afirmaes, declaraes ou promessas. Estas ltimas se manifestam a partir de peties e ofertas que podem levar a compromissos (Echeverria, 1997). Por exemplo, as solicitaes da SMS, que so caracterizadas por declaraes, uma vez que se constituem em ao concreta, geram um fluxo de dilogo, via gerncia da unidade equipe, por intermdio da enfermeira. Essa situao leva a conversaes que tm o objetivo de coordenar aes a fim de que sejam viabilizadas as condies necessrias para o alcance de determinada meta, e geram compromissos de ao entre os profissionais. Tais conversaes so entremeadas por juzos pessoais dos sujeitos na busca de darem sentido aos acontecimentos. A teoria do agir comunicativo de Habermas (2012) e a teoria das conversaes de Echeverria (1997) - ambas baseadas em Austin (1962) e Searle (1976) - partilham um ponto comum: a concepo da linguagem como ao, e no apenas como representao da realidade. Assim, a linguagem como discurso argumentativo vem contribuir para elucidar situaes problemticas, conflitos ou interrupes na fluidez comunicativa caracterizada pelo consenso prvio dos atores, inclusive atravs de diferentes juzos expressos pelos participantes da interao, e, desta forma, criar novas configuraes e realidades no mundo, gerando novos consensos e compromissos no sentido de atos de fala caractersticos. As interaes nas reunies tinham como caracterstica marcante a discusso sobre a diviso de atividades e socializao de informaes. Este tipo de comunicao ocorre, segundo Peduzzi (2001), como recurso de otimizao da tcnica em que h predominncia do agir instrumental. No entanto, mesmo que a interao implique expectativas relativas ao cumprimento de tarefas, existe a possibilidade de tematizar normas consensuais, questionando sua validade com argumentao, e de apresentar outras interpretaes e fundament-las na busca do entendimento recproco em que se funda a intersubjetividade da ao (Lima, Rivera 2009). unnime, entre os profissionais, que uma das maiores dificuldades do trabalho em equipe a relao interpessoal, a convivncia que se d quarenta horas por semana, todos os dias, em que pesam as diferenas de personalidade, interesses conflitantes e, at mesmo, as distintas concepes do que seja trabalhar em equipe. O que demonstra a importncia da dimenso do trabalho enquanto interao social e da comunicao como possibilidade de pactuar e renovar os valores subtendidos nas regras de trabalho, e, tambm, como forma de enfrentamento do conflito (Carvalho, 2012). Na investigao realizada por Colom (2005), os problemas de ordem interpessoais so assinalados como um fator que atrapalha a comunicao entre os agentes. Apesar de as divergncias serem
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inseparveis da ao coletiva, muitas vezes, elas se tornam um fator de desmotivao no trabalho, sobretudo quando no h espao para o dilogo e existe pouca escuta, como capacidade de se abrir ao outro, respeitando as diferenas de concepes, personalidades e posturas. Neste sentido, esta mesma autora aborda a importncia de que as capacitaes para as equipes da ESF no sejam voltadas apenas para as questes tcnicas, mas que, nelas, sejam tratados temas referentes ao relacionamento interpessoal e ao trabalho em equipe. Motta (2001) sugere incentivar a reflexo estratgica em conjunto produo de consensos, compromissos de ao e novos canais de comunicao como forma planejada de compartilhar expectativas e anlises sobre a razo de ser de uma equipe de sade atravs do desenvolvimento de atividades coletivas regulares na instituio. Com base nas questes at aqui discutidas, pode-se dizer que h uma aproximao entre as aes tcnicas e a interao dos sujeitos que apresentada pelos profissionais como tendo um carter dinmico, processual e conflituoso. At porque convive, na cultura deste grupo, uma forte influncia da razo instrumental na comunicao, ao mesmo tempo em que h a emergncia de novos discursos, de novas possibilidades, representadas pela constituio de um espao de troca e construo de consensos dentro da reunio de equipe, e valores compartilhados, como o reconhecimento da prpria precariedade e de que o sentido de determinada situao fabricado pelo conjunto dos saberes presentes.

Consideraes finais
Na busca pela integralidade de ateno sade, a estruturao do trabalho em equipe multiprofissional transforma este trabalho em unidade produtora de cuidados que precisa de novas formas de mobilizao do coletivo que superem o isolamento das prticas dos distintos profissionais e concorram para sua integrao. A equipe de sade investigada possui caractersticas mais prximas da equipe interao, em que h articulaes das aes e na qual a comunicao entendida e utilizada como um meio de integrao social. As equipes de sade da famlia transitam num iderio que busca inovao no modo de se produzir sade, ao mesmo tempo em que se deparam com contradies provenientes das condies de trabalho e da relao com a coordenao municipal. Somando-se a isso, existe um tensionamento no qual os vrios projetos dos atores sociais divergem e convergem, demostrando qual a possibilidade coletiva de trabalho. Por isso, essencial promover conjuntura favorvel em termos de estrutura: condies dignas de trabalho, acesso a suporte diagnstico, educao permanente, suporte gerencial e matricial. Assim como fundamental reconhecer a importncia das relaes interpessoais e da comunicao para reestruturao das prticas assistenciais, de modo que a lgica que orienta o trabalho em sade considere a integralidade, a democratizao das relaes de trabalho, na qual os profissionais reconheam o trabalho do outro, atuem em um sistema de confiana e busquem, para alm da articulao das aes, a interao comunicativa (Peduzzi, 2007). Revela-se a a necessidade de se explorar, cada vez mais, a observao da dimenso do trabalho enquanto interao social, e das conversaes como possibilidade de se compreenderem melhor os processos interativos intrnsecos ao trabalho em equipe.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.

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PEREIRA, R.C.A.; RIVERA, F .J.U.; ARTMANN, E. El trabajo multi-profesional en la Estrategia de Salud Familiar: un estudio sobre modalidades de equipos. Interface (Botucatu), v.17, n.45, p.327-40, abr./jun. 2013. Se trata de un estudio de caso sobre el trabajo en equipo multi-profesional de salud basado en las referencias tericas de la teora de las conversaciones de Echeverria y en los criterios de anlisis construidos por Peduzzi. El campo donde se realiz el estudio fue una unidad bsica de salud que forma parte de la Estrategia de Salud Familiar (ESF) en el municipio de Ro de Janeiro, Brasil. Un grupo de salud de la familia se consider como unidad de anlisis, habindose realizado nueve entrevistas semi-estructuradas y observacin participativa en nueve reuniones del grupo. Los resultados muestran que el trabajo en grupo en la ESF surge como posibilidad para una prctica ms comunicativa y cooperativa en la que los profesionales reconocen el trabajo unos de los otros y comparten objetivos, configurndose as en una pequea red de conversaciones.

Palabras clave: Grupo de atencin al paciente. Atencin Primaria. Programa de Salud Familiar.
Recebido em 05/07/12. Aprovado em 12/03/13.

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