ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN CHRONIK KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh: Edy Cahyono G3A012070

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012/2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN CHRONIK KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM Tempat praktek Tanggal

: Edy Cahyono : G3A012070 : ICU RSI SA : 6 September 2013, Pukul 22.00 WIB :

A. Identitas Pasien Nama Pasien Jenis kelamin Usia Diagnosa medis Tanggal masuk No. Register : Ny. R : Perempuan : 28 tahun : CKD : 6 September 2013 Pukul 22.00 WIB : 1203514

B. Status Kesehatan 1. Keluhan utama Sesak nafas 2. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 6 September 2013, klien masuk UGD RSI Sultan Agung dengan keluhan sesak nafas. Di UGD dipasang NRM 12 l/menit dan diposisikan setengah duduk,

dipasang infus RL 8 tpm, dipasang douwer catheter, diberikan suntikan lasix 1 ampul dan diambil darahnya untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Sesak nafas sejak tadi malam (5 September 2013) disertai dengan batuk berdahak dan dada terasa panas. Pasien tampak lemah, TD : 177 / 87 mmHg, Nadi : 114 x/ menit, RR : 30 x/ menit, SpO 2 : 64 %. Dikarenakan kondisi pasien tidak stabil dan saturasi dibawah 70 % terus, maka pada tanggal 6 September 2013 pukul 22.00 WIB pasien dibawa ke ICU RSI SA Semarang.

3. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan terdiagnosa memiliki penyakit gagal ginjal sejak 2 bulan yang lalu dan sudah melakukan hemodialisa sebanyak 1x. pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat hipertensi maupun DM, dulu saat remaja pernah memiliki batu ginjal. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit gagal ginjal, DM, maupun hipertensi.

C. Studi Kasus 1. Pengkajian primer a. Airway Pasien mengalami penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada secret warna kemerahan dan berbusa, terdengar adanya bunyi gurgling, bunyi auskultasi paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan. b. Breathing 1) Look : a) RR 30 x per menit b) Perkembangan dada seimbang c) Ada retraksi dinding dada d) Perkembangan dinding dada cepat 2) Listen Bunyi paru ronkhi 3) Feel Udara terasa berhembus c. Circulation TD MAP : 177 / 87 mmHg : 121 Nadi : 114 x/menit

SpO2 : 64 %

Akral dingin Capillary refill > 3 detik Kulit pucat Pasien tampak lemah

Nadi terasa lemah dan cepat Tidak ada indikasi pendarahan d. Disability Ku lemah, kesadaran CM, GCS E 4 M 6 V 5 e. Eksposure 1) Tidak ada luka ditubuh klien 2) Tidak ada indikasi pendarahan 3) Suhu 36, 5 C 2. Pengkajian sekunder a. Pemeriksaan fisik 1) Tanda-tanda vital Tanggal 6- 9-13 2) Kepala Tanggal 6-9-13 Bentuk mesoce pal Rambut Bersih dan rambut tidak mudah tercabut Mata Pupil isokor mm Hidung Bersih 2 Telinga bersih Mulut bersih TD 177/87 mmHg Nadi 114x/ menit RR 30x/ menit Suhu 36,5 C

3) Thoraks a) Jantung Tanggal 6-9-13 Inspeksi ictus cordis tidak tampak Palpasi IC tidak kuat angkat Perkusi Batas jantung tidak ada tanda-tanda melebar Auskultasi BJ I/II normal, regular, bising (-)

b) Paru-paru Tanggal 6-9-13 Inspeksi Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi Perkusi Auskultasi Ronkhi

Traktik Sonor fremituss kanan sama dengan kiri

4) Abdomen Tanggal 6-9-13 Inspeksi datar, tidak ada lesi Auskultasi Palpasi Perkusi Bising usus: Tidak ada thympani 15x/menit nyeri, tidak ada masa

5) Ekstremitas (6-9-2013) Tanggal Atas Bawah Kesemuta n + Edema + Kaku Nyeri Jejas Pitting oedema 2 detik 4detik Capillary refill > 3 detik > 3 detik

6) Eliminasi Tanggal 6-9-13 Pola BAK Intensitas Warna Nyeri Keluarga Kuning menyatakan pekat klien sehari BAK 2 kali dan kurang lebih gelas Intensitas Terakhir BAB tanggal 59-13 Pola BAB Konsistensi lembek Diare Konstipasi -

b. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium (6 Sept 2013) Pemeriksaan Nilai Normal Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Ureum Kreatinin Uric acid Trigliserid HDL LDL c. Therapy O2 12 L/menit RL 8 tpm Tranfusi PRC II Inj Ca Glukonas 1x1 amp Premid Lasik 1x1 amp Dobutamin 1 x 5 mg Isorbid 10, 15, 20, 25, 30 mg 11,5 13,5 35-47 3,2-,5,3 4 - 11 150 - 400 < 50 0,6-1,2 2,6 5,7 < 160 37 - 83 60 - 130 Satuan Hasil pemeriksaan Nilai 2,9 7,9 3,05 8,73 73 334 25,71 7,8 178 31 132

% % g/ dl ribu/ mmk ribu/mmk mg/d l Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

d. Pemeriksaan diagnostik ginjal CCT = (140 x Umur) BB x 0,85 72 x Creatinin Serum = (140 x 28) 50 72 x 25,71 = 2,09 x 0,85 = 1,777 ml/mnt (CKD Stage V) x 0,85

e. Foto Thorax COR : kardiomegali (LV) Pulmo : edema pulmo Efusi pleura duplex

f. Hasil EKG Irama Frekuensi AXIZ Zona transisi Gelombang P : reguler : 125 Hz : NAD : V2 : 0,065 Komplek QRS Segmen ST elevasi Segmen ST depresi Interval P-R Gelombang T Tolt : 0,12 s ::: 0,12 :-

Gelombang T Inversi : Kesan : Takikardi

3. Analisa Data Waktu

6/ 09/ 2013 DS : DO : a. Ku lemah b. Nampak sulit bernafas c. Keluar secret pada mulut berwarna berbusa. d. Auskultasi paru ronkhi e. Efusi pleura duplex f. Edema pulmo merah dan

Data

Etiologi
Obstruksi

Problem
jalan Bersihan jalan

nafas dan produksi nafas tidak efektif secret

g. Kardiomegali (LV) h. RR 12 x permenit i. Terdapat retraksi dinding dada j. Terpasang OPA, ET 6,5

6/ 09/ 2013

DS : Pasien mengeluh sesak nafas DO : a. Pasien tampak sesak b. Terjadi kesadaran c. RR 30 x/menit d. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan e. Terdapat retraksi dada f. SpO2 64 % penurunan

edema

paru, Pola nafas tidak efektif

asidosis metabolic

g. Uric acid 7,8 mg/dl h. Ureum 334 mg/dl i. j. Kreatinin 25,71 mg/dl CCT 1,777

k. Kulit tampak pucat

D. Pembahasan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas dan produksi secret a. Pengertian dan Batasan karakteristik Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan napas (Nanda, 2005). Batasan karakteristik bersihan jalan napas tidak efektif : 1) Dispnea 2) Penurunan suara napas 3) Orthopnea 4) Suara napas tambahan : rales, krakles, ronkhi, whezing 5) Tidak ada batuk 6) Produksi Sputum berlebih 7) Sianosis

8) Kesulitan bicara 9) Mata melebar 10) Perubahan ritme dan frekuensi pernapasan 11) Gelisah b. Alasan prioritas diagnose keperawatan 1) Triage Proses terjadinya masalah kegawatan dinilai dari seberapa besar pengaruhnya dalam mengancam nyawa, acuan yang digunakan adalah dengan prioritas permasalah pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi. Dari pernyataan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pola nafas akan efektif ditangani jika jalan nafas pasien terlebih dahulu sudah teratasi, sehingga udara / oksigen dapat masuk ke paru paru dengan maksimal ketika memberikan bantuan pernafasan. 2) Hirarki Maslow Maslow telah membentuk sebuah hirarki dari lima tingkat kebutuhan dasar. Di luar kebutuhan tersebut, kebutuhan tingkat yang lebih tinggi ada. Ini termasuk kebutuhan untuk memahami, apresiasi estetik dan spiritual kebutuhan murni. Dalam tingkat dari lima kebutuhan dasar, orang tidak merasa perlu kedua hingga tuntutan pertama telah puas, maupun ketiga sampai kedua telah puas, dan sebagainya.Kebutuhan dasar Maslow adalah sebagai berikut: a) Kebutuhan Fisiologis Ini adalah kebutuhan biologis. Mereka terdiri dari kebutuhan oksigen, makanan, air, dan suhu tubuh relatif konstan. Mereka adalah kebutuhan kuat karena jika seseorang tidak diberi semua kebutuhan, fisiologis yang akan datang pertama dalam pencarian seseorang untuk kepuasan. b) Kebutuhan Keamanan Ketika semua kebutuhan fisiologis puas dan tidak mengendalikan pikiran lagi dan perilaku, kebutuhan keamanan dapat menjadi aktif. Orang dewasa memiliki sedikit kesadaran keamanan mereka kebutuhan kecuali pada saat darurat atau periode disorganisasi dalam struktur sosial (seperti kerusuhan luas). Anak-anak sering menampilkan tanda-tanda rasa tidak aman dan perlu aman.

c) Kebutuhan Cinta, sayang dan kepemilikan Ketika kebutuhan untuk keselamatan dan kesejahteraan fisiologis puas, kelas berikutnya kebutuhan untuk cinta, sayang dan kepemilikan dapat muncul. Maslow menyatakan bahwa orang mencari untuk mengatasi perasaan kesepian dan keterasingan. Ini melibatkan kedua dan menerima cinta, kasih sayang dan memberikan rasa memiliki. d) Kebutuhan Esteem Ketika tiga kelas pertama kebutuhan dipenuhi, kebutuhan untuk harga bisa menjadi dominan. Ini melibatkan kebutuhan baik harga diri dan untuk seseorang mendapat penghargaan dari orang lain. Manusia memiliki kebutuhan untuk tegas, berdasarkan, tingkat tinggi stabil diri, dan rasa hormat dari orang lain. Ketika kebutuhan ini terpenuhi, orang merasa percaya diri dan berharga sebagai orang di dunia. Ketika kebutuhan frustrasi, orang merasa rendah, lemah, tak berdaya dan tidak berharga. e) Kebutuhan Aktualisasi Diri Ketika semua kebutuhan di atas terpenuhi, maka dan hanya maka adalah kebutuhan untuk aktualisasi diri diaktifkan. Maslow menggambarkan aktualisasi diri sebagai orang perlu untuk menjadi dan melakukan apa yang orang itu lahir untuk dilakukan. Seorang musisi harus bermusik, seniman harus melukis, dan penyair harus menulis. Kebutuhan ini membuat diri mereka merasa dalam tanda-tanda kegelisahan. Orang itu merasa di tepi, tegang, kurang sesuatu, singkatnya, gelisah. Jika seseorang lapar, tidak aman, tidak dicintai atau diterima, atau kurang harga diri, sangat mudah untuk mengetahui apa orang itu gelisah tentang. Hal ini tidak selalu jelas apa yang seseorang ingin ketika ada kebutuhan untuk aktualisasi diri. Dari teori tersebut jelas bahwa hal pertama yang harus terpenuhi adalah kebutuhan fisiologis yang salah satunya adalah oksigen. Agar kebutuhan oksigen dalam tubuh dapat terpenuhi terlebih dahulu jalan nafas dioptimalkan baik dari gangguan yang berupa cairan, lidah, maupun akibat edema laring. Jika masalah ini sudah teratasi maka suplai oksigen akan maksimal dan kesejahteraan otak akan dapat segera diperbaiki yang merupakan pusat segala koordinasi tubuh.

c. Proses terjadinya masalah Akibat terjadinya penurunan kesadaran maka reflek menelan pasien akan melemah, dan didukung dengan produksi secret yang berlebih serta adanya akumulasi cairan dalam paru dan pleura yang berlebih yang disebabkan oleh perubahan tekanan hidrostasis, maka akumulasi cairan akan berpotensi menutupi jalan pernafasan yang ditandai dengan adanya suara gurgling. Hal ini jika tidak segera diatasi maka akan menghambat perjalanan oksigen yang masuk ke paru-paru. d. Catatan perkembangan dan evaluasi pasien Pasien mengalami penurunan kesadaran dan keluar secret yang berlebih pada mulutnya, akan tetapi setelah disuction secara periodic berangsur angsur secret berkurang, sehingga kerja ventilator dapat maksimal. Di hari berikutnya sudah tidak terdapat secret lagi, sehingga bisa ditarik kesimpulan masalah bersihan jalan nafas teratasi.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan edema paru dan asidosis metabolik a. Pengertian dan Batasan karakteristik Adalah Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat (Nanda, 2011). Batasan Karakteristik 1) Napas dalam 2) Perubahan gerakan dada 3) Mengambil posisi tiga titik 4) Bradipneu 5) Penurunan tekanan ekspirasi 6) Penurunan tekanan inspirasi 7) Penurunan ventilasi semenit 8) Penurunan kapasitas vital 9) Dispneu 10) Peningkatan diameter anterior-posterior 11) Napas cuping hidung 12) Ortopneu

13) Fase ekspirasi yang lama 14) Pernapasan pursed-lip 15) Takipneu 16) Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas b. Alasan prioritas diagnose keperawatan 1) Triage Proses terjadinya masalah kegawatan dinilai dari seberapa besar pengaruhnya dalam mengancam nyawa, acuan yang digunakan adalah dengan prioritas permasalah pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi. Dari pernyataan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pola nafas akan efektif ditangani jika jalan nafas pasien terlebih dahulu sudah teratasi, sehingga udara / oksigen dapat masuk ke paru paru dengan maksimal ketika memberikan bantuan pernafasan. Masalah pernafasan diperiksa dengan melihat, mendengarkan, dan merasakan aktivitas paru dalam melakukan inspirasi dan ekspirasi. Setelah masalah jalan nafas teratasi maka jumlah oksigen dalam paru akan maksimal yang kemudian disuplaikan ke seluruh tubuh termasuk otak sebagai komponen utama sel dalam melakukan metabolism dan keberlangsungan sel. c. Proses terjadinya masalah Tanda dan gejala yang masih terjadi pada klien adalah oedema pada ekstrimitas dan effusi pleura. Proses patofisiologis CKD menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga pembuangan zat sisa metabolime bersama air juga berkurang. Akibatnya pembentukan urin di duktus pengumpul menjadi berkurang sehingga ekskresi urin juga berkurang (oliguria). Seiring dengan terjadinya retensi air maka volume intravaskuler menjadi meningkat. Hasil pengukuran tekanan diastol menunjukkan nilai 114 mmHg dan adanya distensi vena jugularis setinggi 4 jari diatas clavicula yang artinya tekanan cairan di arteri saat fase istirahat sangat besar karena volume vaskuler yang bertambah. Hal ini membawa konsekuensi terhadap peningkatan afterload sehingga mengkompensasi jantung untuk meningkatkan tekanan sistole. Hasil pengukuran tekanan sistol menunjukkan angka 177 mmHg.

Volume vaskuler yang besar ini meningkatkan tekanan hidrostatis dalam vaskuler sehingga terjadi migrasi cairan ke ruang ketiga. Hal ini merupakan kompensasi tubuh untuk mempertahankan volume vaskuler tidak melampaui ambang batas daya tampung pembuluh darah. Pengumpulan cairan yang ada di rongga pleura yang menyebabkan tekanan intrapleura menjadi meningkat. Akumulasi cairan juga merupakan hambatan tersendiri dalam upaya pengembangan rongga thoraks saat bernapas. Tanda klinis yang mendukung hipotesa ini adalah pengembangan dada yang tidak maksimal dan penurunan vokal fremitus. Konsekuensi logis dari pengembangan thorax yang tidak maksimal adalah penurunan suplai oksigen. Kompensasi yang dibuat oleh tubuh adalah dengan meningkatkan frekuensi respirasi. Data klinis pada Ny. R menunjukkan napas cepat dan dalam dengan frekuensi pernapasan 30 kali per menit disertai retraksi otot intercostae saat bernapas. Data ini menunjukkan tidak adanya hambatan dalam proses pertukaran gas di alveoli dan arteri pulmonal. Kurangnya suplai oksigen murni karena gangguan dalam pengembangan paru akibat akumulasi cairan di pleura. Selain itu akibat gangguan keseimbangan asam basa pada tubuh terutama di ginjal akibat sindrome uremi dan ginjal yang tidak mampu menyaring darah dengan maksimal, tubuh berusaha melakukan kompensasi untuk melakukan sistem buffer dengan meningkatkan pernapasan. d. Catatan perkembangan dan evaluasi pasien Setelah dilakukan pemasangan intubasi saturasi pasian yang semula 64% bisa naik dalam kisaran 97 100 %, kemudian dipasang ventilator untuk menjaga kesetabilan pernapasan pasien, karena kondisi pasien yang telah terjadi penurunan kesadaran dan diikuti penurunan frekuensi pernapasan. Setelah 1x 24 jam kondisi pasien berangsur angsur stabil dan sudah bisa dilakukan HD.

E. Mindmap (Case pathway) (Terlampir)