BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. MRS

: 16 Juni 2013

Ruang/Kelas

: Cempaka/ 3

Tgl. Pengkajian : 17 Juni 2013 Jam Pengkajian : 08.00 WIB

No. RM/Register : 501.879 Dx. Medis : SNH

A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Suku/Bangsa 8. Bahasa 9. Alamat : Ny. P : 61 th : perempuan : Islam : SD : Ibu rumah tangga : Jawa/ Indonesia : Jawa : Ragu Klampitan 18/9, Jepara

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB 1. Nama 2. Umur 3. Pendidikan 4. Pekerjaan 5. Suku/Bangsa 6. Alamat : Tn. F : 35 th : SMA : swasta : Jawa/ Indonesia : Ariyah Alam Sentosa : anak

7. Hubungan dengan pasien

C. KELUHAN UTAMA Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakan.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Ny. P mengatakan bahwa sebagian badan sebelah kanannya tidak dapat digerakana eperti biasanya. Kemudian anak klien membawanya berobat ke RSUD Kartini di poli dalam diberikan obat namun tidak ada perubahan kemudian anak klien membawa klien untuk berobat ke IGD pada pukul 20.00 WIB. Akhirnya Ny. P disarankan untuk rawat inap. Ketika dilakukan pemeriksaan TTV Ny. P, TD : 180/90 mmHg, S : 37o C, N : 84x/menit.

E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Klien pernah masuk rumah sakit setahun yang lalu dengan penyakit yang sama seperti sekarang.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang punyai klien.

G. GENOGRAM

Keterangan :

: Klien : Perempuan : Laki-laki : Menikah : Meninggal : Tinggal serumah

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL 14 KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Makan Sebelum Sakit 1) Frekuensi makan 2) Porsi makan 3) Jenis makanan 4) Alergi 5) Nafsu makan Baik Meningkat Menurun 6) Berat badan 7) Tinggi badan () ( ) ( ) : 65 kg : 153 cm Penurunan sensasi rasa Mual-Muntah ( ) ( ) : 3x sehari : 1 porsi : nasi, sayur, lauk pauk : tidak ada alergi terhadap makanan tertentu

Saat Sakit 1) Frekuensi makan 2) Porsi makan 3) Jenis makanan : 2x sehari : porsi : bubur, sayur, lauk pauk

4) Alergi 5) Nafsu makan Baik Meningkat Menurun 6) Berat badan 7) Tinggi badan ( ) ( ) ()

: tidak ada alergi terhadap makanan tertentu

Penurunan sensasi rasa Mual-Muntah

( ) ( )

: :

b. Minum Keterangan Frekuensi Jumlah Jenis Keluhan Sebelum Sakit 8 gelas sehari 2 Liter Air putih dan teh Saat Sakit 7-8 gelas sehari 2 Liter Air putih dan teh -

2. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan a. Sebelum Sakit 1) Aktivitas sehari-hari : mengurus rumah tangga dan bersih-bersih rumah 2) Olahraga a) Frekuensi b) Jenis olahraga ::: menonton tv

3) Kegiatan waktu luang 4) Kemampuan perawatan diri Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Makan dan Minum 0

Mobilisasi Ambulasi

Keterangan: 0 : Mandiri 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 1 2 : Dibantu sebagian : Perlu bantuan orang lain 4 : tergantung penuh

5) Alat Bantu ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) Lain-lain () Tidak ada

b. Saat Sakit 1) Aktivitas sehari-hari : bedrest 2) Olahraga c) Frekuensi d) Jenis olahraga ::: tidur

3) Kegiatan waktu luang 4) Kemampuan perawatan diri Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Makan dan Minum Mobilisasi Ambulasi 0

Keterangan: 0 : Mandiri 3 : perlu bantuan orang

5

lain dan alat 1 2 : Dibantu sebagian : Perlu bantuan orang lain 4 : tergantung penuh

5) Alat Bantu ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) Lain-lain () Tidak ada

3. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Keterangan Mandi Mencuci Rambut Ganti Pakaian Sikat Gigi Memotong Kuku Sebelum Sakit 2x sehari 2x seminggu 2x sehari 2x sehari 2x sebulan Saat Sakit 1x sehari 2x sehari -

4. Kebutuhan Eliminasi a. BAB/Eliminasi Alvi Keterangan Waktu Sebelum Sakit Setiap pagi Saat Sakit

Frekuensi

1-2x sehari

Konsistensi

Padat

Warna Bau Penggunaan pencahar Kebiasaan Khusus

Kuning kecokelatan Khas -

Keluhan

Belum bisa BAB

b. BAK/Eliminasi Uri Keterangan Frekuensi Sebelum Sakit 7-8x sehari Saat Sakit 10-12x sehari

Pancaran

Kuat

Lemah

Bau

Amoniak

Amoniak darah

campur

Warna

Kuning bening

Merah tua

Perasaan setelah BAK Alat bantu Keluhan

Lega

Panas seperti terbakar

Kateter -

5. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Keterangan Waktu tidur Sebelum Sakit 7-8x sehari Saat Sakit 10-12x sehari

Waktu bangun

Kuat

Lemah

Jumlah jam tidur siang

Amoniak

Amoniak darah

campur

Jumlah jam tidur malam Hal-hal yang

Kuning bening

Merah tua

Lega

Panas seperti terbakar

mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah bangun Perasaan ketika bangun Masalah tidur Kateter

6. Kebutuhan Oksigenasi Saat Sakit 1) Ventilasi a) Pengembangan paru b) Pernapasan cuping hidung c) Retraksi dinding dada d) Dispnea 2) Difusi a) Pola napas b) RR 3) Transportasi a) Nadi b) Irama jantung c) Ritme jantung d) Nyeri 4) Perfusi a) CRT : 2 detik b) Akral ( ) dingin () hangat ( ) panas dada : 80x/menit : reguler : lup dub, gallop (-), murmur (-) (-) : eupneu : 20x/menit (-) (-) : kanan dan kiri simetris (-)

7. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum sakit : Klien tidak mengalami peningkatan suhu. Suhu klien dalam batas normal ( 36o C 37o C ).

Saat pengkajian

: Klien tidak mengalami peningkatan suhu. Suhu

klien dalam batas normal 36o C.

8. Kebutuhan Konsep Diri a. Gambaran Diri Berusaha menerima kekurangan diri dan tidak menutupi penyakit yang dideritanya. b. Ideal Diri Klien adalah seoarang ibu dari orang anak c. Harga Diri Klien merasakan merasa sudah melakukan semua kewajibannya sebagai seorang ibu dan istri namun klien merasa apa yang dilakukannya kurang maksimal dikarenakan karena dia tidak bisa mengurus semua urusan rumah tangga. d. Peran Diri Klien ingin cepat sembuh dan kembali berkumpul di tengah keluarga besarnya. e. Identitas Diri Klien menyadari bahwa apa yang terjadi di masa depan adalah akibat dari apa yang dilakukannya di masa lalu.

9. Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan Kognitif a. Kemampuan Komunikasi b. Status Mental dan Orientasi c. Kemampuan Penginderaan 1) Penglihatan : baik : lancar : baik

2) Pendengaran : dapat mendengarkan perintah perawat 3) Penciuman 4) Perabaan : dapat mencium bau obat, makanan, dll : baik

5) Pengecapan : dapat merasakan rasa obat yang pahit, dan air teh yang manis

10. Kebutuhan Stres dan Koping a. Stressor Ketika klien kesakitan b. Koping klien akan merintih kesakitan

11. Kebutuhan Seksualitas Klien telah menikah dan memiliki seorang suami dengan 1 anak perempuan dan 2 orang anak laki-laki. Selama sakit suami klien terlihat selalu menemani klien dengan sabar serta membantu memenuhi kebutuhan klien selama sakit di rumah sakit.

12. Kebutuhan Informasi dan Komunikasi Klien berkomunikasi menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia. Klien dapat secara jelas menyampaikan informasi tentang penyakit yang dialaminya kepada perawat.

13. Kebutuhan Kenyamanan Selama dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa beliau merasa aman dan nyaman karena ada perawat dan dokter yang merawatnya sampai sembuh. Namun klien merasa tidak betah dengan suasana rumah sakit ketika ramai dengan pengunjung karena membuat kepalanya pusing.

14. Kebutuhan Spiritual Keterangan Nilai khusus Sebelum Sakit Saat Sakit

10

Praktik ibadah

Sholat 5 waktu

Pengetahuan tentang praktik ibadah saat sakit

Tidak tahu

Klien hanya berdoa di atas tempat tidur

I.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Baik BB awal : 65 kg

BB sekarang : 153 cm

2. Kesadaran a. Kuantitatif b. Kualitatif : GCS : 15 : compos mentis

3. Tanda-Tanda Vital a. TD b. RR c. Nadi d. Suhu : 150/70 mmHg : 22x/menit : 88x/menit : 36 C

4. Kepala a. Bentuk b. Kulit kepala : mesochepal : bersih, tidak ada lesi, tidak ada kotoran dan kutu

11

c. Pusing d. Rambut e. Wajah

: (+) : bersih, teval terdistribusi dengan baik, warna hitam : bulat

5. Mata a. Kesimetrisan b. Palpebra c. Konjungtiva d. Sklera e. Pupil : simetris antara kanan dan kiri : oedem (-/-) : tidak anemis, warna pink : tidak ikterik : reflek terhadap cahaya baik, isokhor

f. Ketajaman penglihatan : sudah sedikit kabur g. Penggunaan alat bantu : (-)

6. Hidung a. Kebersihan : bersih

b. Pernapasan cuping hidung : (-) c. Sekret d. Alat bantu napas : (-) : tidak terdapat sekret

7. Telinga a. Kebersihan b. Kesimetrisan : bersih : simetris antara kanan dan kiri

c. Alat bantu dengar : (-) d. Ketajaman pendengaran : baik, dapat mendengar perintah perawat

8. Mulut a. Kebersihan b. Bibir lesi. c. Mukosa mulut d. Gigi : lembab : terdapat karies, warna gigi putih : bersih : tidak terdapat kelainan, simetris, tidak terdapat

12

e. Lidah 9. Leher a. Posisi trachea b. Vena jugularis c. Nadi karotis d. Kelenjar limfe

: simetris

: normal : distensi (-) : kuat : pembesaran (-)

10. Paru-Paru a. Inspeksi 1) Bentuk : normo chest

2) Irama napas : teratur 3) Jenis napas : eupneu

4) Tanda kesulitan napas (-) pernapasan cuping hidung (-) retraksi dinding dada b. Palpasi 1) Pengembangan paru : simetris kanan dan kiri 2) Nyeri tekan c. Perkusi () Sonor ( ) Hipersonor d. Auskultasi Suara napas : () vesikuler ( ) ronkhi ( ) stridor ( ) wheezing ( ) lain-lain: ( ) pekak : (-)

11. Jantung a. Inspeksi 1) Penonjolan pembesaran jantung (-) 2) Ictus cordis b. Palpasi : tidak terlihat

13

1) Pulsasi (-) Kuat 2) Nyeri tekan c. Perkusi Batas kanan atas para sternalis) Batas kiri atas para sternalis) Batas kanan bawah Batas kiri bawah clavicularis sinistra Pembesaran jantung d. Auskultasi Terdengar suara LUB pada BJ I dan DUB pada BJ II yang lebih kuat. Tidak ada murmur. (-) : interkosta IV linea para sternalis dextra : interkosta IV linea para sternalis media : interkosta II 1 cm sinistra sternum (linea : interkosta II 1 cm dextra strenum (linea : (-) ( ) Lemah

12. Abdomen a. Inspeksi : tidak ada pembengakakan dan lesi serta tidak jaringan parut. b. Auskultasi Bising usus : 10x/menit c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan d. Perkusi : timpani

13. Genetalia Terpasang kateter.

14. Ekstremitas Kanan atas dan bawah : gerakan terganggu karena terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan. Bagian tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakan, termasuk sebagian mulutnya.

14

Kiri atas dan bawah : ROM baik dan tidak ada perubahana tulang serta edema.

J.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal : 16 Juni 2013

NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

PEMERIKSAAN Hemoglobin Leucocyt Thrombocyt Haematocryt LED 1 jam LED 2 Jam Eosinophile Basophile Staf Segment Lymphocyt Monocyt GDS Cholestrol Triglycerid Uric acid

NILAI NORMAL 12-16 4.000-10.000 150.000-400.000 37-43 0-15

HASIL 11,2 gr% 10.120 mm3 112.000 mm3 33,5 % 89 mm/jam 119 mm/jam

1-3 0-1 2-6 50-70 20-40 2-6 80-150 150-220 74-150 3,4-7,0

0% 0% 2% 89 % 9% 0% 208 mg% 173 mg% 91 mg% 3,4 mg %

15

K. TERAPI

Jenis terapi Terapi Infus RL

dosis

rute

Indikasi Mengembalikan keseimbangan elektrolit

kontraindikasi Hipernatremia, ginjal, kelainan hati,

Efek samping Panas, infeksi pada tempat penyuntikan, thrombosis

cairan 20 tetes Parenteral per menit

kerusakan

pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik

laktat asidosis

vena atau flebitis vena yang meluas di tempat penyuntikan, ekstravasasi

Piracetam

3x3 gram IV

Pengobatan infark serebral.

- Penderita

dengan

Nervousness, irritabilitas, insomnia, anxietas, tremor dan agitasi. Pada beberapa pasien telah dilaporkan :

insufisiensi ginjal yang berat (bersihan kreatinin < 20 mL / min). - Penderita hipersensitif piracetam pirolidon atau yang terhadap derivat lainnya,

fatigue dan somnolence. Gangguan intestinal gastro(nausea,

vomiting, diare, gastralgia, sakit kepala, dan vertigo) pernah dilaporkan. Efek samping lain yang kadang

termasuk komponen obat. - Penderita dengan cerebral haemorrhage.

16

kala terjadi : mulut kering, meningkatnya libido,

meningkatnya berat badan dan reaksi hipersensitif

pada kulit. Citicoline 3x250 mg IV - Keadaan akut: Kehilangan kesadaran akibat trauma serebral atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak. - Keadaan kronik: Hipersensitivitas terhadap - Syok citicoline. - Reaksi hipersensitivitas: ruam. - Psikoneurologis: insomnia, sakit kepala, pusing, kejang. - Gastrointestinal: nausea, anoreksia. - Hati: nilai fungsi hati yang sirkulasi sehingga abnormal pada

Gangguan psikiatrik atau saraf akibat apopleksia, trauma kepala dan operasi otak. - Memperbaiki darah otak

pemeriksaan laboratorium. - Mata: diplopia. - Lain-lain: rasa hangat,

termasuk stroke iskemik.

17

perubahan tekanan darah sementara atau malaise. Neurodex 3x20 mg Oral Untuk pengobatan Hipersensitif terhadap Pemakaian vitamin B6 dosis besar dalam jangka waktu lama dapat sindrom

kekurangan vitamin B1, B6, komponen obat ini dan B12, seperti pada

polineuritis.

menyebabkan neuropati

18

L. ANALISA DATA No. 1. DS: Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanannya tidak bisa digerakan seperti biasanya. DO: Klien tampak tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien tidak bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk beraktivitas seperti makan, minum, dll. 2. DS: Klien mengatakan kasihan kepada suaminya karena jika dirawat di rumah, klien maupun suaminya tidak mengetahui bagaimana cara merawat klien hingga sembuh. DO: Klien tampak cemas. Klien tampak setiap menjawab pertanyaan dari Defisit pengetahuan Kurang informasi/tidak Data Fokus Masalah Hambatan mobilitas fisik kelemahan Etiologi neuromuscular

pada ekstremitas

mengenal sumber informasi

19

perawat. 3. DS: Resiko gangguan integritas tirah baring yang lama

Klien mengatakan seluruhnya badannya terasa pegal kulit karena susah untuk bergerak. DO: Klien tampak tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien tampak tidak nyaman dengan posisinya. Klien tampak kesakitan. Klien tampak lemah. Tidak tampak ada luka di punggung atau area yang menonjol.

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular pada ekstremitas 2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi atau tidak mengenal sumber informasi 3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama

20

N. INTERVENSI No. 1. Tgl/Jam 17 2013 08.30 WIB Juni Diagnosa Keperawatan Hambatan fisik dengan Tujuan dan Kriteria Hasil dilakukan Intervensi

mobilitas Setelah

tindakan 1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan.

berhubungan keperawatan 2x24 jam diharapkan

kelemahan klien mampu melaksanakan aktivitas 2. 2. Ubah posisi tiap 2 jam pada fisik sesuai dengan kemampuannya, 3. Ajarkan klien untuk melakukan gerk aktif pada dengan kriteria hasil: 1. Tidak terjadi kontraktur sendi 2. Bertambahnya kekuatan otot 3. Klien menunjukkan tindakan ektremitas yang tidak sakit 4. Pertahankan sendi 900 terhadap papan kaki. 5. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet. 6. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi 7. Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara: - matras - bedboard (tempat tidur dengan alas kayu atau

neuromuscular ekstremitas

untuk meningkatkan mobilitas

21

kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat tidur) 8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 2. 17 2013 09.00 WIB Juni Defisit berhubungan kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila peru 2. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir klien melakukan tugas, beri umpa balik positif untuk usahanya. 3. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi. 4. Kaji kemampuan komunikasi BAK kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 3. 17 Juni Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range

dengan keperawatan 2x24 jam diharapkan atau klien terjadi peningkatan perilaku perawatan diri, dengan

informasi

tidak mengenal sumber dalam informasi

kriteria hasil: 1. Klien dan keluarga klien paham akan penyakit yang didertita klien 2. Klien tampak nyaman

22

2013 09.30 WIB

integritas berhubungan

kulit keperawatan 2x24 jam diharapkan dengan klien mampu mempertahankan

of motion) dan mobilisasi jika mungkin 2. Rubah posisi tiap 2 jam 3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 4. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi 5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi 6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

tirah baring yang lama

keutuhan kulit, dengan kriteria hasil: 1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka 2. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka 3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

O. IMPLEMENTASI No. 1. Tgl/jam 17 Juni 2013 08.30 Diagnosa Keperawatan Hambatan fisik dengan mobilitas berhubungan kelemahan Implementasi 1. Mengkaji mobilitas yang ada dan mengobservasi terhadap peningkatan kerusakan. S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakan. Respon TTD

23

WIB

neuromuscular ekstremitas

pada

O: Klien kooperatif. Klien tampak tidak bisa menggerakan sebagian tangan dan kaki kanannya.

09.00 WIB 2. Mengubah posisi tiap 2 jam S: Klien bersedia untuk diubah posisinya O: Klien kooperatif

09.30 WIB

3. Mengajarkan klien untuk melakukan gerakan aktif pada ektremitas yang tidak sakit

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

4. Mempertahankan sendi 900 terhadap papan kaki.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat

24

O: Klien kooperatif

09.45 WIB

5. Menginspeksi kulit bagian distal setiap hari dan pantau kulit dan membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.00 WIB

6. Membantu klien melakukan latihan

S:

ROM, perawatan diri sesuai toleransi Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.30 WIB

7. Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara: - matras - bedboard (tempat tidur dengan

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O:

25

alas kayu atau kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat tidur) 12.00 WIB

Klien kooperatif

8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi S: untuk latihan fisik klien Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

2.

10.00 WIB

Defisit berhubungan kurang

pengetahuan dengan atau

1. Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

informasi

tidak mengenal sumber informasi

10.30 WIB

2. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir klien melakukan tugas, beri umpan balik positif untuk

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

26

usahanya.

11.00 WIB

3. Memberi kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

12.00 WIB

4. Mengkaji kemampuan komunikasi BAK kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

3.

10.00 WIB

Resiko integritas berhubungan

gangguan kulit dengan

1. Menganjurkan

untuk

melakukan S:

latihan ROM (range of motion) dan Klien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi jika mungkin apa yang dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

tirah baring yang lama

27

10.30 WIB

2. Merubah posisi tiap 2 jam

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.45 WIB

3. Menggunakan

bantal

air

atau S:

pengganjal yang lunak di bawah Klien mengatakan bersedia melakukan daerah-daerah yang menonjol apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

11.00 WIB

4. Melakukan masase pada daerah S: yang menonjol yang baru Klien mengatakan bersedia melakukan

mengalami tekanan pada waktu apa yag dianjurkan oleh perawat berubah posisi O: Klien kooperatif

28

11.25 WIB

5. Mengobservasi

terhadap eritema S:

dan kepucatan dan palpasi area Klien mengatakan bersedia melakukan sekitar terhadap kehangatan dan apa yag dianjurkan oleh perawat pelunakan jaringan tiap merubah O: posisi Klien kooperatif

11.45 WIB

6. Menjaga

kebersihan

kulit

dan S:

seminimal mungkin hindari trauma, Klien mengatakan bersedia melakukan panas terhadap kulit apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

4.

18 Juni 2013 08.30 WIB

Hambatan fisik dengan

mobilitas berhubungan kelemahan pada

1. Mengkaji mobilitas yang ada dan mengobservasi terhadap peningkatan kerusakan.

S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakan. O: Klien kooperatif. Klien tampak tidak bisa menggerakan sebagian tangan dan kaki kanannya.

neuromuscular ekstremitas

29

09.00 WIB

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

S: Klien bersedia untuk diubah posisinya O: Klien kooperatif

3. Mengajarkan klien untuk 09.30 WIB melakukan gerakan aktif pada ektremitas yang tidak sakit

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

09.35 WIB

4. Mempertahankan sendi 900 terhadap papan kaki.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

09.45 WIB

5. Menginspeksi kulit bagian distal setiap hari dan pantau kulit dan

S: Klien mengatakan bersedia melakukan

30

membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet.

apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.00 WIB

6. Membantu klien melakukan latihan

S:

ROM, perawatan diri sesuai toleransi Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.30 WIB

7. Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara: - matras - bedboard (tempat tidur dengan alas kayu atau kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat tidur)

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

12.00 WIB

8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi S: untuk latihan fisik klien Klien mengatakan bersedia melakukan

31

apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif 5. 10.00 WIB Defisit berhubungan kurang pengetahuan dengan atau 1. Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

informasi

tidak mengenal sumber informasi

10.30 WIB

2. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir klien melakukan tugas, beri umpan balik positif untuk usahanya.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

11.00 WIB

3. Memberi kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat

32

dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi.

O: Klien kooperatif

12.00 WIB

4. Mengkaji kemampuan komunikasi BAK kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

6.

10.00 WIB

Resiko integritas berhubungan

gangguan kulit dengan

1. Menganjurkan

untuk

melakukan S:

latihan ROM (range of motion) dan Klien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi jika mungkin apa yang dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

tirah baring yang lama

10.30 WIB

2. Merubah posisi tiap 2 jam

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat O:

33

Klien kooperatif

10.45 WIB

3. Menggunakan

bantal

air

atau S:

pengganjal yang lunak di bawah Klien mengatakan bersedia melakukan daerah-daerah yang menonjol apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

11.00 WIB

4. Melakukan masase pada daerah S: yang menonjol yang baru Klien mengatakan bersedia melakukan

mengalami tekanan pada waktu apa yag dianjurkan oleh perawat berubah posisi O: Klien kooperatif

11.25 WIB

5. Mengobservasi

terhadap eritema S:

dan kepucatan dan palpasi area Klien mengatakan bersedia melakukan sekitar terhadap kehangatan dan apa yag dianjurkan oleh perawat pelunakan jaringan tiap merubah O: posisi Klien kooperatif

34

11.45 WIB

6. Menjaga

kebersihan

kulit

dan S:

seminimal mungkin hindari trauma, Klien mengatakan bersedia melakukan panas terhadap kulit apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

7.

19 Juni 2013 08.30 WIB

Hambatan fisik dengan

mobilitas berhubungan kelemahan pada

1. Mengkaji mobilitas yang ada dan mengobservasi terhadap peningkatan kerusakan.

S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakan. O: Klien kooperatif. Klien tampak tidak bisa menggerakan sebagian tangan dan kaki kanannya.

neuromuscular ekstremitas

09.00 WIB

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

S: Klien bersedia untuk diubah posisinya O: Klien kooperatif

35

3. Mengajarkan klien untuk 09.30 WIB melakukan gerakan aktif pada ektremitas yang tidak sakit

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

09.35 WIB

4. Mempertahankan sendi 900 terhadap papan kaki.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

09.45 WIB

5. Menginspeksi kulit bagian distal setiap hari dan pantau kulit dan membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet.

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.00

6. Membantu klien melakukan latihan

S:

36

WIB

ROM, perawatan diri sesuai toleransi Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

7. Memelihara bentuk tulang belakang 10.30 WIB dengan cara: - matras - bedboard (tempat tidur dengan alas kayu atau kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat tidur)

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi S: 12.00 WIB untuk latihan fisik klien Klien mengatakan bersedia melakukan apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif 8. 10.00 WIB Defisit berhubungan pengetahuan dengan 1. Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu S: Klien mengatakan bersedia melakukan

37

kurang

informasi

atau

apa yag dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

tidak mengenal sumber informasi

10.30 WIB

2. Menyadarkan tingkah laku/sugesti S: tindakan pada perlindungan Klien mengatakan bersedia melakukan

kelemahan. Pertahankan dukungan apa yag dianjurkan oleh perawat pola pikir klien melakukan tugas, O: beri umpan balik positif untuk Klien kooperatif usahanya.

11.00 WIB

3. Memberi

kesempatan

untuk S:

menolong diri seperti menggunakan Klien mengatakan bersedia melakukan kombinasi pisau garpu, sikat apa yag dianjurkan oleh perawat

dengan pegangan panjang, ekstensi O: untuk berpijak pada lantai atau ke Klien kooperatif toilet, kursi untuk mandi.

12.00

4. Mengkaji kemampuan komunikasi S:

38

WIB

BAK kemampuan menggunakan Klien mengatakan bersedia melakukan urinal, pispot. Antarkan ke kamar apa yag dianjurkan oleh perawat mandi bila kondisi memungkinkan. O: Klien kooperatif

8.

10.00 WIB

Resiko integritas berhubungan

gangguan kulit dengan

1. Menganjurkan

untuk

melakukan S:

latihan ROM (range of motion) dan Klien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi jika mungkin apa yang dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

tirah baring yang lama

10.30 WIB

2. Merubah posisi tiap 2 jam

S: Klien mengatakan bersedia melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat O: Klien kooperatif

10.45 WIB

3. Menggunakan

bantal

air

atau S:

pengganjal yang lunak di bawah Klien mengatakan bersedia melakukan daerah-daerah yang menonjol apa yag dianjurkan oleh perawat

39

O: Klien kooperatif

11.00 WIB

4. Melakukan masase pada daerah S: yang menonjol yang baru Klien mengatakan bersedia melakukan

mengalami tekanan pada waktu apa yag dianjurkan oleh perawat berubah posisi O: Klien kooperatif

11.25 WIB

5. Mengobservasi

terhadap eritema S:

dan kepucatan dan palpasi area Klien mengatakan bersedia melakukan sekitar terhadap kehangatan dan apa yag dianjurkan oleh perawat pelunakan jaringan tiap merubah O: posisi Klien kooperatif

11.45 WIB

6. Menjaga

kebersihan

kulit

dan S:

seminimal mungkin hindari trauma, Klien mengatakan bersedia melakukan panas terhadap kulit apa yag dianjurkan oleh perawat O:

40

Klien kooperatif

P. EVALUASI No. 1. Tgl/jam 17 Juni 2013 14.00 WIB Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan S: dengan kelemahan neuromuscular pada Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanannya tidak bisa ekstremitas digerakan seperti biasanya. O: Klien tampak tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien tidak bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk beraktivitas seperti makan, minum, dll. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2. 17 Juni 2013 14.15 WIB Defisit pengetahuan berhubungan S: Implementasi TTD

dengan kurang informasi atau tidak Klien mengatakan kasihan kepada suaminya karena jika dirawat

41

mengenal sumber informasi

di rumah, klien maupun suaminya tidak mengetahui bagaimana cara merawat klien hingga sembuh. O: Klien tampak cemas. Klien tampak setiap menjawab pertanyaan dari perawat. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

3.

17 Juni 2013 14.30 WIB

Resiko

gangguan

integritas

kulit S:

berhubungan dengan tirah baring yang Klien mengatakan seluruhnya badannya terasa pegal karena lama susah untuk bergerak. O: Klien tampak tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien tampak tidak nyaman dengan posisinya. Klien tampak kesakitan. Klien tampak lemah. Tidak tampak ada luka di punggung atau area yang menonjol..

42

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 4. 18 Juni 2013 14.00 WIB Hambatan mobilitas fisik berhubungan S: dengan kelemahan neuromuscular pada Klien mengatakan tangan kanannya sudah mulai bisa digerakan ekstremitas seperti biasanya. O: Klien tampak bisa menggerakan tangan kanannya. Klien tidak bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk beraktivitas seperti makan, minum, dll. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 5. 18 Juni 2013 14.15 WIB Defisit pengetahuan berhubungan S:

dengan kurang informasi atau tidak Klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya mengenal sumber informasi O: Klien tampak cemas.

43

Klien tampak setiap menjawab pertanyaan dari perawat. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 6. 18 Juni 2013 14.30 WIB Resiko gangguan integritas kulit S:

berhubungan dengan tirah baring yang Klien mengatakan seluruhnya badannya terasa pegal karena lama susah untuk bergerak. O: Klien tampak tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien tampak tidak nyaman dengan posisinya. Klien tampak kesakitan. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

7.

19 Juni 2013 14.00 WIB

Hambatan mobilitas fisik berhubungan S: dengan kelemahan neuromuscular pada Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya sudah mulai bisa

44

ekstremitas

digerakan seperti biasanya. O: Klien tampak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien mulai bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk beraktivitas seperti makan, minum, dll. A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

8.

19 Juni 2013 14.15 WIB

Defisit

pengetahuan

berhubungan S:

dengan kurang informasi atau tidak Klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya mengenal sumber informasi O: Klien tampak cemas. Klien tampak setiap menjawab pertanyaan dari perawat. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

9.

19 Juni 2013

Resiko

gangguan

integritas

kulit S:

45

14.30 WIB

berhubungan dengan tirah baring yang Klien mengatakan seluruhnya badannya terasa pegal karena lama susah untuk bergerak. O: Klien tampak mulai bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya. Klien tampak tidak nyaman dengan posisinya. Klien tidak tampak adanya luka akibat tirah baring A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

46