Teza Doctorat Alhzaimer

1
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de Medicin General
Catedra de Psihiatrie

CORELAII ETIOPATOGENICE,
CLINICO-EVOLUTIVE I
TERAPEUTICE N BOALA
ALZHEIMER
-REZUMAT-

Conductor tiinific :
PROF.UNIV.DR. ROXANA CHIRI

Doctorand :
DR. OANA CRISTINA CREU

IAI - 2011

2
CUPRINS
CAPITOLUL 1: CONCEPTUL DE DEMEN REPERE
ISTORICE ... 7
CAPITOLUL 2: ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI
DEMENEI ALZHEIMER ... 7
2.1. Vrsta . 8
2.2. Sexul .. 8
2.3. Factorii genetici . 8
2.4. Traumatismele cranio-cerebrale 8
2.5. Autoimunitatea .. 8
2.6. Toxinele . 8
2.7. Factorii infecioi ... 8
2.8. Factorii neurochimici . 8
2.9. Patologia medical i psihiatric ... 9
2.9.1. Boala vascular ...... 9
2.10. Ali posibili factori implicai n declanarea bolii
Alzheimer .. 9
2.10.1. Mrimea creierului i inteligena . 9
2.10.2. Stilul de via ... 9
2.10.3. Dieta . 9
CAPITOLUL 3: COORDONATE ACTUALE ALE
CLASIFICRILOR DEMENELOR BOALA
ALZHEIMER .. 9
3.1. Din punct de vedere etiologic i evolutiv .. 9
3.2. Dup datele clinice i explorrile uzuale ... 9
3.3. Dup sediul lor la nivelul cortexului cerebral .... 9
CAPITOLUL 4: SIMPTOMATOLOGIA I TABLOUL
CLINIC AL DEMENEI ALZHEIMER . 10
4.1.Simptomatologia demenei 10
4.1.1. Simptome cognitive i neurologice 10
4.1.2. Simptome comportamenale/psihiatrice .. 10
4.1.3. Simptome funcionale 10
4.1.4. Factori agravani ai simptomatologiei demenei 10
4.2. Tabloul clinic al demenei Alzheimer 10
CAPITOLUL 5: DIAGNOSTICUL N BOALA
ALZHEIMER I STADIALIZAREA .. 10
5.1. Diagnosticul clinic . 10
5.1.1. Examenul clinic general . 11
5.1.1.1. Anamneza 11
3
5.1.1.2. Istoricul bolii ... 11
5.1.1.3. Examinarea fizic 11
5.1.2. Evaluarea neuropsihologic ... 11
5.1.2.1. Obiectivele evalurii neuropsihologice ... 11
5.1.2.2. Evaluarea deteriorrii cognitive .. 11
5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapid a funciilor cognitive 11
5.1.2.4. Evaluarea modificrilor de personalitate 11
5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale i non-verbale 11
5.2. Diagnosticul paraclinic .. 11
5.2.1. Teste de laborator ... 11
5.2.2. Examenul lichidului cefalorahidian ... 11
5.2.3. Electroencefalografia . 12
5.2.4. Tehnici imagistice .. 12
5.2.4.1. Tomografia computerizat .. 12
5.2.4.2. Rezonana magnetic nuclear 12
5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ... 12
5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) 12
5.2.4.5. Msurarea debitului fluxului sanguin cerebral
regional . 12
5.2.5. Examenul anatomopatologic .. 13
5.2.5.1. Modificrile macroscopice n boala Alzheimer .. 13
5.2.5.2. Modificrile microscopice n boala Alzheimer ... 13
5.2.6. Examenul genetic al individului i al familiei ... 13
5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a
dezvolta boala Alzheimer . 13
5.3. Stadializarea - Stadii clinice, evoluie i factori de pronostic. 13
CAPITOLUL 6: CRITERII DE DIAGNOSTIC N
DEMENA ALZHEIMER 14
6.1. Criterii de diagnostic pozitiv n demena Alzheimer . 14
6.1.1. Criterii DSM IV i DSM IV TR 15
6.1.2. Criteriile ICD-10 15
6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA .......................................... 15
6.1.4. Criterii anatomo-patologice ... 15
6.1.5. Perspective viitoare n diagnosticarea bolii Alzheimer .. 15
6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boal
Alzheimer . 15
6.1.7.Necesitatea diagnosticrii tulburrilor neuropsihiatrice
n demena Alzheimer .. 15
6.2. Diagnosticul diferenial .. 15
4
CAPITOLUL 7: TERAPIA ACTUAL N DEMENA
ALZHEIMER .. 16
7.1. Tratamentul tulburrilor cognitive . 16
7.1.1. Substituia acetilcolinei .................................................. 16
7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei ........... 16
7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei .............................. 16
7.1.1.3. Ali inhibitori ai colinesterazei ................................ 16
7.1.1.4. Administrarea de agoniti direci ai receptorilor
colinergici ............................................................................. 16
7.1.1.5. Modulatorii glutamatului 16
7.1.1.6. Antioxidani ............................................................. 16
7.1.2. Agenti antiinflamatori 16
7.1.3. Estrogenii ... 16
7.1.4. Statinele . 16
7.1.5. Ginkgo Biloba 16
7.1.6. Strategii anti-amiloid . 16
7.1.6.1. Inhibitori de secretaz . 16
7.1.6.2. Ageni de reducere selectiv a 42 A (SALAs)..
16
7.1.6.3. Agregani anti-amiloid 16
7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid ... 16
7.2. Tratamentul tulburrilor afective ... 17
7.2.1. Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii
Alzheimer . 17
7.2.2. Tratamentul nonfarmacologic al depresiei asociate
bolii Alzheimer 17
7.3. Tulburrile comportamentale . 17
7.3.1. Tratamentul farmacologic al tulburrilor
comportamentale .. 17
7.3.2. Tratamentul non-farmacologic al tulburrilor
comportamentale .. 17
7.4. Modaliti de asisten i ngrijire a pacientului cu demen.. 17
PARTEA II: PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL 8: SCOPUL I OBIECTIVELE GENERALE
ALE CERCETRII 17
8.1. Obiective 17
8.2. Direcii de cercetare ... 18
8.3. Consideraii etice ... 19
CAPITOLUL 9: IPOTEZE DE LUCRU . 19
5
CAPITOLUL 10: CADRUL METODOLOGIC DE
ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE .. 20
10.1. Criteriologia demersului cercetrii .. 20
10.2. Definirea tipului de studiu ... 20
10.3. Material i metod ... 20
10.3.1. Material ........................................................................ 20
10.3.2. Metod de lucru ........................................................... 22
CAPITOLUL 11: DERULAREA STUDIULUI ... 24
11.1. Prima direcie de cercetare ... 24
11.1.1. Lot studiu . 25
11.1.2. Lot demen Alzheimer 25
11.1.3. Lot demen mixt ... 25
11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton i Geriatric
Deppresion Scale .. 29
11.1.5. Evaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scalecognitive (ADS-cog) i Neuropsychiatric Inventory
(NPI) . 29
11.1.6. Evaluarea comorbidittii dintre demen i unele
afecuni somatice i psihiatrice 31
11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Scalecognitive (ADAS-cog) i Neuropsychiatric Inventory
(NPI) . 32
11.1.8. Evoluia parametrilor stilului de via, dietei i a
condiiilor socio-familiale la 6 luni .. 33
11.1.9. Reevaluarea comorbidittii dintre demen i unele
afectiuni somatice 33
11.1.10. Evoluia demenei pe scalele Mini Mental State
Scalecognitive (ADAS-cog) i Neuropsychiatric Inventory
(NPI) 33
11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de via, dietei i a
condiiilor socio-familiale la 12 luni ........................................ 35
11.2. A doua direcie de studiu . 35
11.2.1.Analiza lotului de pacieni care au primit tratament cu
donepezil . 35
11.2.2. Analiza lotului de pacieni care au primit tratament cu
donepezil i memantin 35
6

CAPITOLUL 12: DIRECIE SUPLIMENTAR DE
STUDIU ... 36
12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demen la rudele de
gradul I ale pacienilor cu demen Alzheimer i mixt ... 36
CAPITOLUL 13: DISCUIA I INTERPRETAREA
REZULTATELOR . 37
13.1. Comentariu deductiv privind evoluia sindroamelor
demeniale n perspectiva variabilelor studiate . 37
13.1.1. Variabilele comorbiditilor somatice i psihiatrice 37
13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de via .. 39
13.1.3 Evoluia sub tratament a demenei 40
13.2. Semnificaia statistic versus semnificaia clinic din
perspectiva calitii vieii si a oportunitii normativelor etice . 41
13.2.1. Calitatea vieii n demene, un demers existenialist 41
13.2.2. Normative etice ............................................................ 42
CAPITOLUL 14: PROPUNERI I DESCHIDERI
METAANALITICE 43
14.1. Necesitatea implementrii unui program de identificare a
demenei i a factorilor de risc pentru demen 43
14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demen . 43
14.1.2. Screening .. 43
de risc pentru demen la rudele de gradul I ale pacienilor cu
demen Alzheimer i alte demene . 43
14.1.4. Resurse implicate . 43
14.1.5. Valorificarea rezultatelor . 44
14.2. Algoritm de asisten clinic i ngrijire difereniat a
pacienilor cu demen .. 44
CAPITOLUL 15: CONCLUZII 45
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 49
ARTICOLE PUBLICATE N CADRUL TEZEI DE
DOCTORAT ... 52
7
Motivaie introductiv. Actualitatea i importana
temei
Astfel cum se antameaz n lumea medical, populaia
mondial este n curs de mbtrnire. n urma statisticilor s-a
observat c n Statele Unite ale Americii segmentul de populaie aflat
n cel mai rapid proces de extindere, este reprezentat de grupul
persoanelor cu vrsta peste 65 de ani, dar n special persoanele peste
85 de ani. Odat cu mbtrnirea populaiei, prevalena tulburrilor
psihiatrice aprute n ultima parte a vieii va crete n mod
corespunztor, i s-a demonstrat c cele mai frecvent ntlnite
tuburri psihiatrice aprute odat cu mbtrnirea sunt tulburrile
depresive i cele legate de memorie (32).
Boala Alzheimer ocup un loc central n psihiatria
contemporan i reprezint o prioritate a cercetrii, att prin interesul
teoretic ct i prin reflectarea afeciunii n patologia contemporan.
Evoluia inexorabil a bolii, impune depunerea unui efort deosebit, n
domeniul cercetrii, dezideratul fiind descoperirea rapid a unor
modaliti noi de tratament i al unui management ct mai adecvat i
mai adaptat nevoilor pacienilor cu demen.

CAPITOLUL 1
CONCEPTUL DE DEMEN REPERE ISTORICE
Conceptul de boal Alzheimer se afl ntr-o transformare
continu n ultimii 20 de ani, ncercndu-se sistematizarea tuturor
informaiilor generate de cercetarea n domeniu, de la nivel genetic i
molecular i pn la datele clinice i epidemiologice.
ntre psihiatria sfritului de secol XIX i psihiatria biologic
modern de la nceputul secolului XXI exist legturi evidente. n
fiecare caz, tiinele biologice sunt percepute ca fiind surs de
modele explicative i de intervenie terapeutic.

CAPITOLUL 2
ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI DEMENEI
ALZHEIMER
Studiile epidemiologice arat c o varietate de factori
contribuie la apariia bolii Alzheimer, n special boala Alzheimer cu
debut tardiv. Cea mai sigur presupunere este aceea c o diversitate
8
de factori poate contribui la apariia sindromului clinico-patologic al
bolii Alzheimer adic, boala Alzheimer n sine este deseori un
sindrom de convergen, n special n formele sale tardive.
2.1. Vrsta - Avnd n vedere faptul c incidena bolii se
dubleaz la fiecare 5 ani dup vrsta de 65 de ani, astfel nct 40-
50% din pacienii de peste 85 de ani sunt afectai de demena
Alzheimer, vrsta avansat devine cel mai dramatic factor de risc.
2.2. Sexul - Femeile au un risc mai mare de a dezvolta demena
Alzheimer, lund n calcul inclusiv faptul c triesc mai mult dect
brbaii. Aceast diferen poate fi datorat scderii concentraiei de
estrogeni dup menopauz. Rolul estrogenilor n demena Alzheimer
rmne totui controversat (1).
2.3. Factorii genetici - Pn n prezent au fost identificate dou
tipuri de demen Alzheimer: demena Alzheimer de tip familial i
demena Alzheimer de tip sporadic. Studiile populaionale au artat
c factorul familial joac un rol important n etiologia bolii
Alzheimer, riscul cumulativ de dezvoltare a demenei fiind crescut la
rudele de gradul I ale pacienilor cu boala Alzheimer.
2.4. Traumatismele cranio-cerebrale - Afectarea traumatic a
creierului, chiar i n copilrie poate crete riscul apariiei demenei
Alzheimer de 2-4 ori, n funcie de severitatea leziunii.
2.5. Autoimunitatea - Studiile efectuate prin microscopie
imunoelectronic evideniaz c neurofibrilele amiloide i plcile
senile sunt derivate imunoglobulinice. Nivelul crescut de
imunoglobuline serice se coreleaz frecvent cu densitatea plcilor
senile i cu gradul de invalidare cognitiv.
2.6. Toxinele - Studiile epidemiologice nu au identificat nicio
alt toxin care s contribuie la evoluia bolii Alzheimer, n afar de
aluminiu, iar datele n aceast privin sunt contradictorii.
2.7. Factorii infecioi - O serie de afeciuni neurologice
similare bolii Alzheimer sunt cauzate de ageni patogeni transmisibili
de tipul prionilor. Pn nu demult, acetia nu au fost recunoscui ca
fiind implicai n etiologia acestor afeciuni (boala Creutzfeld-Jakob,
sindromul Gerstmann-Straussler).
2.8. Factorii neurochimici - Cea mai invocat ipotez n boala
Alzheimer rmne cea acetilcolinergic, apreciindu-se c scderea
densitii neuronilor colinergici i a nivelului de acetilcolin la
nivelul structurilor corticale i subcorticale sunt responsabile de
apariia tulburrilor cognitive.
9
2.9. Patologia medical i psihiatric - Pacienii care sufer
de o serie de afeciuni somatice (hipertensiune, obezitate,
hipercolesterolemie, boli cerebro i cardio vasculare, infarct) sau
psihiatrice (depresie, deteriorare cognitiv medie) au rate crescute de
demen Alzheimer (20).
2.9.1 Boala vascular - Boala vascular pare a fi un factor de
risc pentru boala Alzheimer (5). S-a constatat c infarctul miocardic
anterior sporete de cinci ori riscul apariiei bolii la femeile n vrst.
2.10. Ali posibili candidai pentru dezvoltarea bolii
Alzheimer: mrimea creierului i inteligena, stilul de via, dieta.

CAPITOLUL 3
COORDONATE ACTUALE ALE CLASIFICRILOR
DEMENELOR BOALA ALZHEIMER
3.1. Din punct de vedere etiologic i evolutiv: cele mai
importante afeciuni care se manifest clinic prin demen sunt:
Demenele permanente i progresive (16);
Demene permanente de obicei neprogresive;
Demene parial sau complet reversibile.
Dintre acestea, cea mai frecvent form mixt este boala
Alzheimer, asociat cu boala cerebrovascular, urmat de asocierea
boala Alzheimer cu demena cu corpi Lewy (2, 3, 4).
3.2. Dup datele clinice i explorrile uzuale:
Boli n care demena este asociat cu semne clinice i de
laborator ale altor afeciuni medicale;
Boli n care demena este asociat cu alte semne neurologice,
dar fr alte afeciuni medicale evidente:
Invariabil asociate cu alte semne neurologice;
Adesea asociate cu alte semne neurologice;
Boli n care, de obicei, demena este singura manifestare
evident a unei afeciuni neurologice sau medicale.
3.3. Dup sediul lor la nivelul cortexului cerebral:
Demenele se pot clasifica i n funcie de sediul lor la nivelul
cortexului cerebral. Astfel, se disting 3 tipare: tiparul predominant
cortical (aici se ncadreaz i boala Alzheimer), tiparul predominant
subcortical i tiparul mixt cortical i subcortical.

10
CAPITOLUL 4
SIMPTOMATOLOGIA I TABLOUL CLINIC AL
DEMENEI ALZHEIMER
4.1. Simptomatologia demenei
4.1.1. Simptome cognitive i neurologice - La debutul
afeciunii, persoana cu demen prezint pierderea gradat a
memoriei i afazie. Acestea sunt frecvent urmate de instalarea
apraxiei, agnoziei, pierderea capacitii de nvare, dezorientare
temporo-spaial (38).
4.1.2. Simptome comportamentale/psihiatrice
a.Tulburri ale dispoziiei: reacia catastrofic, apatia,
nelinitea psihomotorie i simptomatologia subiectiv.
b.Tulburrile comportamentale: modificarea personalitii,
vagabondajul, pierderea ceasului interior, inversarea ciclului
somnveghe, comportamentul sexual, comportamentul social
necorespunztor, deteriorarea raionamentului i judecii,
halucinaiile, ideile delirante si comportamente paradoxale.
4.1.3.Simptome funcionale - Persoanele cu demen pierd
gradual capacitatea de a efectua activiti zilnice normale. Pierderea
abilitilor poate fi parial, dar cu timpul se va reduce treptat, pn
cnd persoana respectiva va deveni total dependent de alii.
4.1.4. Factori agravani ai simptomatologiei demenei -
Nivelul la care o persoan cu o afeciune demenial este capabil s
funcioneze poate fi afectat i de ali factori dect demena propriu-
zis, cum ar putea fi prezena altor afeciuni, a delirului, a unui
deficit senzorial sau a stresorilor externi.
4.2. Tabloul clinic al demenei Alzheimer
Profilul clinic tipic de boal Alzheimer - Cu ct tim mai mult
despre boala Alzheimer, cu att mai mult descoperim c aceast
boal este heterogen n ceea ce privete prezentarea i cursul ei.
Evoluia bolii nregistreaz 3 faze: faza de debut, faza de stare i
faza terminal.

CAPITOLUL 5
DIAGNOSTICUL N BOALA ALZHEIMER I
STADIALIZAREA
5.1. Diagnosticul clinic
11
5.1.1. Examenul clinic general - Pentru a pune diagnosticul de
demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie
afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau
personalitatea i cogniia.
5.1.1.1. Anamneza - Anamneza trebuie s se concentreze pe
stabilirea prezenei sau absenei simptomelor unei boli cerebrale
organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale a
individului, starea general medical i tratamentele prezente i
trecute (36).
5.1.1.2 Istoricul bolii - Analiza antecedentelor patologice ale
pacientului trebuie fcut sistematic n urmtoarele direcii:
Trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui
membru, cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia;
Se vor nota separat: boala Parkinson, sindromul Down, bolile
cardiovasculare i cerebrovasculare, hipertensiunea, depresia,
demena i alte boli psihiatrice i internrile psihiatrice.
5.1.1.3 Examinarea fizic - Pentru un pacient cu demen,
examenul fizic are dou obiective: evidenierea unor semne ale
afectrii sistemului nervos i evidenierea unor boli n a cror
evoluie poate fi afectat funcia intelectual.
5.1.2. Evaluarea neuropsihologic
5.1.2.1. Obiectivele evalurii neuropsihologice:
a) Contribuia diagnostic;
b) Contribuia la tipologia i gradul de evoluie al bolii Alzheimer;
c) Contribuii terapeutice.
5.1.2.2. Evaluarea deteriorrii cognitive:
a) Evaluarea funciei intelectuale cu ajutorul chestionarului;
b) Evaluarea deteriorrii cognitive pe baza observaiei.
5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapid a funciilor cognitive
5.1.2.4. Evaluarea modificrilor de personalitate
5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale i non-verbale
5.2. Diagnosticul paraclinic
5.2.1. Teste de laborator - Clinicianul trebuie s selecteze
testele specifice de laborator, n funcie de istoricul bolnavului i de
examinarea clinic. Aceti primi pai l vor ndruma spre o serie de
posibile diagnostice, testele paraclinice fiind utile pentru stabilirea
precis a diagnosticului (9).
12
5.2.2 Examenul lichidului cefalorahidian - Este indicat n
cazuri selecionate de diagnostic diferenial. n boala Alzheimer,
peptidul A42 are un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii
fr demen de aceeai vrst (6).
5.2.3. Electroencefalografia - Cteva studii au urmrit
corelarea EEG cu gradul de severitate clinic a bolii la pacienii cu
demen Alzheimer. Aproape toate studiile au identificat o legtur
ntre declinul cognitiv i modificrile EEG pe msura agravrii
proceselor patologice cerebrale (28).
5.2.4. Tehnici imagistice
5.2.4.1.Tomografia computerizat - CT-cerebral poate
evidenia existena unui proces abiotrofic la nivelul lobului temporal
mijlociu, aspect cu oarecare specificitate pentru boala Alzheimer.
5.2.4.2. Rezonana magnetic nuclear - Imagistica prin
rezonana magnetic nuclear a adus informaii noi prin identificarea
unor leziuni cerebrale actualmente considerate ca fiind specifice
pentru boala Alzheimer (13). Comparativ cu CT, RMN ofer
beneficii teoretice indubitabile n studiul demenei Alzheimer
deoarece poate oferi imagini n cteva planuri anatomice i nu exist
artefacte determinate de structurile osoase.
5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni - Tomografia
Pozitronic (Positron Emission Tomography-PET) este o metod
nou de diagnostic medical, foarte eficient, care permite obinerea
unor imagini morfo-funcionale de mare rezoluie, bazate pe captarea
unui radiotrasor n funcie de metabolismul diferitelor organe i
structuri. Astfel, n boala Alzheimer s-a remarcat o scdere a ratei de
metabolizare cerebral att a oxigenului ct i a glucozei, de obicei
bilateral n cortexul temporal posterior i parietal.
5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic - SPECT
(tomografia cu emisie de foton unic) este o modalitate de evaluare
imagistic funcional care permite efectuarea diferenelor ntre
mbtrnirea normal, boala Alzheimer i alte demene. SPECT poate
evidenia modificri regionale similare celor prezente la PET n cazul
bolnavilor Alzheimer.
5.2.4.5. Msurarea debitului fluxului sanguin cerebral
regional - Aceast metod de investigaie depinde de legtura strns
ntre fluxul sangvin cerebral i metabolismul cerebral (37). n boala
Alzheimer se constat o scdere difuz a debitului sangvin cerebral
13
dar cu conservarea diferenelor arterio-venoase, a rspunsului la CO
2

i autoreglrii.
5.2.5. Examenul anatomopatologic - Biopsia cerebral
rmne, pn n prezent, metoda cea mai sigur n elucidarea
diagnosticului pozitiv. Diagnosticul final, de certitudine n boala
Alzheimer poate fi precizat numai prin examinarea direct,
microscopic a esutului cerebral al pacientului.
5.2.5.1. Modificrile macroscopice n boala Alzheimer
Greutatea i volumul creierului, n mod particular emisferele
cerebrale sunt reduse n demena Alzheimer. Atrofia girusurilor este
mai evident n mod uzual n ariile fronto-temporale, dar lobul
parietal este foarte frecvent serios afectat. La nivelul bazei creierului,
atrofia poate fi observat pe faa ventral a lobului temporal,
implicnd n special girusul parahipocampic (33).
5.2.5.2. Modificrile microscopice n boala Alzheimer
Alois Alzheimer a fost primul care a descris modificrile
microscopice aprute n creierul primei sale paciente cu boal
Alzheimer.Cele dou leziuni pe care Alzheimer le-a identificat la
primul pacient pe care l-a descris au fost plcile senile i ghemele
neurofibrilare (10). Modificrile microscopice frecvent ntlnite n
boala Alzheimer sunt reprezentate de : placa senil, ghemele
neurofibrilare, angiopatia amiloid, degenerarea granulovacuolar,
pierderile neuronale i alterrile sinaptice.
5.2.6. Examenul genetic al individului i al familiei -
Recentele descoperiri ale genelor cu rol cauzativ i de
susceptibilizare a riscului pentru boala Alzheimer au pus la dispoziia
clinicienilor i a cercettorilor posibilitatea testrii genetice a
factorilor i a criteriilor de predicie a bolii, precum i posibilitatea
efecturii unui diagnostic diferenial corect, bazat pe dovezi clinice
("evidence based") ale demenei.
5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a
dezvolta boala Alzheimer - Se cunosc 4 gene care sunt legate de
riscul de a dezvolta boala Alzheimer n mod lipsit de echivoc.
Acestea sunt: gena proteinei precursoare a amiloidului, presenilinele
1 i 2, apolipoproteina E varianta E4.
5.3. Stadializarea
Stadii clinice, evoluie i factori de pronostic - Global, se pot
identifica 7 stadii majore de la normalitate pn la cel mai sever
14
stadiu al bolii Alzheimer (17). Reisberg B. i colaboratorii (1989,
1992) au sistematizat aceast evoluie n urmtoarele 7 stadii (29):
I. Absena obiectiv sau subiectiv a diminurii abilitilor
funcionale;
II. Diminuarea subiectiv a funcionalitii fr o scdere obiectiv a
performanelor n activitatea socio-profesional;
III. Diminuarea funcional obiectiv suficient de sever pentru a
afecta activitile socio-profesionale.
IV. Diminuarea funcional suficient de sever pentru a afecta
capacitatea de a rezolva sarcini cotidiene.
V. Deficit n alegerea i purtarea adecvat a inutei vestimentare.
VI. Pierderea deprinderilor de autongrijire i autoservire.
VII. Pierderea limbajului i a capacitii de a se deplasa:
Din punct de vedere funcional exist 16 stadii i substadii
corespunznd stadiilor globale (29).
a. Stadiul 1: Normal
b. Stadiul 2: Deteriorare cognitiv de vrst
c. Stadiul 3: Deteriorare cognitiv uoar (Mild Cognitive
Impairment, MCI)
d. Stadiul 4: Boala Alzheimer uoar
e. Stadiul 5: Boala Alzheimer moderat
f. Stadiul 6: Boala Alzheimer moderat sever
g. Stadiul 7: Boala Alzheimer sever
Factori de prognostic
Rata de supravieuire n boala Alzheimer
Rata general de evoluie
Factori de prognostic identificai n boala Alzheimer
Trsturi epidemiologice: vrsta i vrsta de declanare, sexul,
educaia, agregarea familial
Trsturi clinice: severitatea iniial a demenei,deficiene
verbale/vizuale, tulburri hipnice, comportament agresiv, depresie,
simptome extrapiramidale, halucinaii
Caracteristici biologice: apolipoptoteina E4, imagistic

CAPITOLUL 6
CRITERII DE DIAGNOSTIC N DEMENA
ALZHEIMER
6.1. Criterii de diagnostic pozitiv n demena Alzheimer
15
Criteriile standard folosite la scara larg pentru diagnosticul
bolii Alzheimer sunt: Manualul Diagnostic i Statistic al afeciunilor
mintale ediia a 4-a revizuit, DSM IV TR (19), Clasificarea
Internaional a Bolilor, ICD-10 (39), i criteriile NINCDS-ADRDA
(23, 12, 18).
6.1.1. Criteriile DSM IV i DSM IV TR - Trsturile eseniale
ale demenei constau conform DSM n multiple deficite cognitive,
tulburri de memorie (amnezii) i tulburri cognitive de tip afazie,
apraxie, agnozie la care se adaug tulburri operaionale (4).
6.1.2. Criteriile ICD-10 - definesc demena ca afeciunea ce
const n deteriorarea att a memoriei ct i a judecaii i
raionamentului, de o severitate care trebuie s fie suficient pentru a
produce afectarea activitii cotidiene (39).
6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA - (23, 35) furnizeaz trei
nivele de diagnostic: (a) boala Alzheimer cert; (b) boala Alzheimer
probabil; (c) boala Alzheimer posibil. Diferenele dintre cele trei
tipuri sunt date de disponibilitatea informaiilor i de ct de mult
sindromul pe care l prezint amintete de boala Alzheimer clasic.
6.1.4. Criterii anatomopatologice - Pe baza experienei multor
anatomopatologi i a cercetrilor publicate n literatura de specialitate
(19, 25, 34) au fost stabilite criterii de diagnostic anatomopatologic
(26). Diagnosticul bolii Alzheimer este rezultatul unei corelaii
clinico-patologice, astfel nct atunci cnd n esutul cerebral al unui
pacient cu demen obiectivat clinic vor fi identificate numeroase
plci senile i gheme neurofibrilare, pacientul va putea fi diagnosticat
ca prezentnd boal Alzheimer.
criteriile de diagnostic NIA
criteriile NIA RI
criterii de diagnostic anatomopatologic CERAD
6.1.5. Perspective viitoare n diagnosticarea bolii Alzheimer
6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boal
Alzheimer (11)
6.1.7.Necesitatea diagnosticrii tulburrilor
neuropsihiatrice n demena Alzheimer
6.2. Diagnosticul diferenial - Diagnosticul diferenial al
demenelor se bazeaz pe examenul clinic i pe investigaii
suplimentare. Ar fi de dorit s se poat realiza abordarea
multidisciplinar a oricrui pacient cu tulburri cognitive la nivelul
16
unor servicii specializate - centre de memorie, n cadrul crora o
echip multidisciplinar s realizeze o evaluare complex n vederea
stabilirii corecte a diagnosticului.

CAPITOLUL 7
TERAPIA ACTUAL N DEMENA ALZHEIMER
7.1. Tratamentul tulburrilor cognitive - Terapia colinegic
nu poate reduce toate deficitele ntlnite n boala Alzheimer dar cu
toate acestea rolul ei este incontestabil deoarece s-au obinut cu
ajutorul acestei terapii importante efecte benefice; aceti ageni
poteneaz neurotransmisia colinergic, care la rndul su produce o
ameliorare moderat a tulburrilor de memorie i gndire.
7.1.1. Substituia acetilcolinei
7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei - S-au
efectuat studii care au ncercat suplimentarea cu precursorii colina i
lecitina n doze considerabile dar n urma acestor studii nu au fost
relevate beneficii importante, motiv pentru care s-a renunat la
aceast strategie terapeutic.
7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei - Tacrine (Cognex;
Parke-Davis), Donepezil (Aricept; Eisai/Pfizer), Rivastigmina
(Exelon; Novartis), Galantamina (Reminyl, Shire/Janssen-Cilag),
Metrifonate (Bayer)
7.1.1.3. Ali inhibitori ai colinesterazei - Fizostigmina,
Eptastigmina, Huperizina A
7.1.1.4. Administrarea de agoniti direci ai receptorilor
colinergici - Agonitii muscarinici i nicotinici
7.1.1.5. Modulatorii glutamatului - Memantine (Akatinol;
Merz, Ebixa; Lundbeck)
7.1.1.6. Antioxidani - Inhibitori ai monoaminoxidazei B
(Selegilina)
7.1.2. Ageni antiinflamatori
7.1.3. Estrogenii
7.1.4. Statinele
7.1.5. Ginkgo Biloba
7.1.6. Strategii anti-amiloid
7.1.6.1. Inhibitori de secretaz
7.1.6.2. Ageni de reducere selectiv a A42 (SALAs)
7.1.6.3. Agregani anti-amiloid
17
7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid
7.2. Tratamentul tulburrilor afective - Problematica
tratamentului tulburrilor afective i de comportament rmne
extrem de important i ea se refer la controlul terapeutic al
depresiei, agresivitii, simptomelor psihotice, modificrilor de
personalitate, tulburrilor sexuale, dromomaniei i vagabondajului.
7.2.1.Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii
Alzheimer - Medicaia antidepresiv disponibil are aproximativ
aceeai eficien n tratarea depresiei, inclusiv a depresiei geriatrice i
a celei comorbide demenei (7).
7.2.2. Tratamentul nonfarmacologic al depresiei asociate
bolii Alzheimer
7.3. Tratamentul tulburrilor comportamentale
7.3.1.Tratamentul farmacologic al tulburrilor
comportamentale - Antipsihoticele i benzodiazepinele sunt cele
mai utilizate, n asociere cu alte droguri psihotrope. Neurolepticele
sunt utile n special n tratamentul halucinaiilor, ideaiei delirante,
insomniei i comportamentului agitat cu ostilitate i labilitate
emoional (30, 8).
7.3.2.Tratamentul non-farmacologic al tulburrilor
comportamentale
7.4. Modaliti de asisten i ngrijire a pacientului cu
demen - Asistena pacientului cu demen trebuie adaptat nu
numai simptomatologiei pacientului i problemelor medicale
generale, ci i mediului n care se ofer ngrijirea acestuia.

CAPITOLUL 8
SCOPUL I OBIECTIVELE GENERALE ALE
CERCETRII
Avnd n vedere prevalena n actual cretere a bolii
Alzheimer n rndul populaiei generale, determinismul complex i
controversat precum i faptul c aceast patologie constituie o
problem socio-uman care necesit soluii urgente de prevenire,
terapie i susinere, am ales ca obiect de studiu boala Alzheimer,
constatnd c nu este doar boala prezentului, ci se prefigureaz s fie
o boal a viitorului.
8.1. Obiective: - Primare:
18
1. Evaluarea comorbiditii dintre unele afeciuni somatice i
psihiatrice cu demena i a diferenei n ceea ce privete influena
factorilor de risc (accident vascular, hipertensiune arterial,
hipercolesterolemie, obezitate, boala cerebrovascular, diabet
zaharat, episoade depresive, traumatisme craniocerebrale) asupra
evoluiei demenei Alzheimer i demenei de tip mixt.
2. Aprecierea evoluiei pacienilor cu demen Alzheimer i
demen mixt, din punct de vedere cognitiv i comportamental, sub
tratament cu memantin asociat cu donepezil.
- Secundare:
1. Evaluarea importanei educaiei ca factor protectiv n instalarea
demenei Alzheimer / de tip mixt.
2. Evaluarea stilului de via (activitate fizic, mintal, social) i a
dietei (administrare de acizi grai, omega 3,omega 6, antioxidani,
vitamina C i E, consumul moderat de alcool, consumul regulat de
fructe i legume) la pacienii cu demen.
3. Evaluarea riscului de demen la rudele de gradul I ale pacienilor
cu demen Alzheimer i mixt.
8.2. Direcii de cercetare
Prima direcie de cercetare
Mi-am propus s evaluez corelaia sindromului demential cu
afeciuni somatice (traumatismul cranio-cerebral, diabetul zaharat,
accidentul vascular cerebral, hipertensiunea arterial), psihiatrice
(depresia), cu stilul de via (reprezentat de gradul de stimulare
mental, nivelul de relaionare social i activitatea fizic), cu factori
legai de diet (consumul de alimente bogate n grsimi i calorii,
consumul de acizi grai omega 3, omega 6, uzul de alcool, consumul
regulat de fructe i legume) i cu factori legai de mediul socio-
familial.
Tot n cadrul studiului, la rudele de gradul I ale pacienilor cu
demen Alzheimer i mixt a fost aplicat scorul CAIDE
(Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia). Am evaluat
factorii de risc pentru demen la rudele de gradul I ale pacienilor cu
demen Alzheimer i mixt, pornind de la rezultatele unui studiu
observaional CAIDE.
A doua direcie de cercetare
Pornind de la ipoteza c terapia combinat cu inhibitori de
acetilcolinesteraza si antagonisti ai receptorilor NMDA (N-metil D-
aspartat) ar avea o eficacitate superioar monoterapiei cu inhibitori
19
de acetilcolinesteraza asupra evoluiei pacienilor cu demen, am
administrat memantina la pacienii care se afl deja sub tratament cu
donepezil i am comparat eficiena unui tip de tratament n raport cu
cellalt.
Pacienii intrai n studiu se gseau sub tratament curent cu
inhibitorul de acetilcolinesteraz donepezil de cel puin 6 luni, doza
fiind stabil la toi pacienii. Donepezilul a fost administrat pentru
corectarea deficitului cholinergic, care reprezint cel mai important
deficit de transmisie.
8.3. Consideraii etice
Fiind un studiu clinic care implic pacieni trebuie s lum n
considerare o serie de aspecte etice, adaptate normelor i conceptelor
universal valabile, precum i legislaiei rii. Cele mai recente
principii etice n cercetarea clinic au fost stabilite n cadrul
declaraiei de la Helsinki, reprezentnd un cod etic internaional
pentru cercetarea medical care implic subieci umani. Putem
enumera patru principii de baz pentru cercetarea medical (21).
1. Principiul interesului i beneficiului n cercetare
2. Principiul minimizrii riscului
3. Principiul respectrii persoanei
4. Principiul echitii

CAPITOLUL 9
IPOTEZE DE LUCRU
1. Existena comorbiditii ntre sindromul demenial i unele
afeciuni somatice i psihiatrice ar putea agrava evoluia i
prognosticul demenei. Mai mult dect att, am putea emite ipoteza
c tratamentul corect al afeciunilor somatice i psihiatrice i
schimbarea stilului de via, adoptarea unei diete corespunzatoare i
conditiile socio-familiale favorabile ar putea constitui o modalitate
de prevenie a demenei, de ntrziere a instalrii acesteia sau ar
putea contribui la o evoluie favorabil.
2. Terapia combinat cu inhibitori de acetilcolinesteraz i
antagoniti ai receptorilor NMDA (N-metil D-aspartat) ar avea o
eficacitate superioar monoterapiei cu inhibitori de
acetilcolinesteraz asupra evoluiei pacienilor cu demen Alzheimer
i demen mixt, att din punct de vedere cognitiv ct i
comportamental, prin cumularea efectelor donepezilului care
20
ameliorez transmisia colinergic cu efectele memantinei care
restabilete transmisia fiziologic prin intermediul glutamatului.
CAPITOLUL 10
CADRUL METODOLOGIC DE ELABORARE A
PLANULUI DE CERCETARE
10.1. Criteriologia demersului cercetrii - Locul desfurrii
studiului a fost Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai. Opiunea
pentru includerea n studiu a unor pacieni spitalizai a avut la baz ca
motivaie gradul de prevalen al sindroamelor demeniale. n
elaborarea cadrului metodologic s-au luat n considerare
disponibilitile de investigaii care se afl la baza unei strategii de
cercetare. Att clinicianul ct i cercettorul beneficiaz, n egal
msur, de acurateea criteriilor de diagnostic oferite de manualele de
diagnostic ICD-10, DSM IV i DSM IV-TR.
10.2. Definirea tipului de studiu - Studiul propus este de tip
observaional de tip cohort, cu urmrire prospectiv. n cadrul
studiilor clinice, cohorta, termen inspirat din istoria antic (n armata
roman, cohorta era un grup de soldai care mrluiau mpreun cu
acelai scop) se refer la un grup de subieci selecionai de ctre
investigator, observai o perioad de timp, destul de lung pentru a fi
semnificativ.
10.3. Material i metod
10.3.1. Material - Subiecii, care au fost selecionai pentru a
urma protocolul de investigaii specifice acestui studiu, aparin
categoriei de bolnavi spitalizai n cadrul Spitalului Clinic de
Psihiatrie Socola Iai.
Prima direcie de studiu
Am selectat dintr-un numr total de 108 pacieni examinai, 81
de pacieni cu demen Alzheimer i demen mixt, conform unor
criterii de includere i excludere.
Pentru analiza factorilor de risc care intervin asupra dezvoltrii
diferitelor tipuri de demen i evaluarea comorbiditii cu mai multe
afeciuni care ar putea contribui la creterea riscului de demen
studiul a utilizat numrul total de pacieni. Lotul total de pacieni a
fost mprit n dou loturi: - Lotul cu demen Alzheimer cu 31
pacieni; - Lotul cu demen mixt cu 50 pacieni.
A doua direcie de studiu
21
n urma aprecierii evoluiei sub tratament am selectat un numr
de 30 de pacieni din loturile cu demen Alzheimer i mixt, n
etapa a II-a, prelungit a studiului. Dintre aceti 30 de pacieni:
16 pacieni au continuat tratamentul cu donepezil (lotul A);
14 pacieni au fost alocai grupului care a primit tratament
combinat (donepezil i memantin) (lotul B).
Pentru realizarea bazei de date au fost folosite anumite criterii
de includere sau de excludere din lot, n funcie de fiecare pacient i
statusul biologic. Pacienii au intrat n studiu n momentul n care au
semnat consimmntul informat (includere). nrolarea propriu-zis
este n momentul n care sunt ndeplinite criteriile de includere si
excludere, iar pacientul a primit prima doz de medicaie i a nceput
evaluarea.
Direcie suplimentar de studiu
Pentru evaluarea riscului de demen la rudele de gradul I ale
pacienilor cu demen Alzheimer i mixt, separat am analizat i un
lot de aparintori: lotul X: 44 persoane, 23 femei i 21 brbai,
descendeni de gradul I a pacienilor cu demen Alzheimer i
demen mixt.
Criterii de includere:
Prima direcie de studiu
1. Pacieni de sex feminin sau masculin cu vrsta peste 40 de ani.
2. Subiecii din lotul cu demen Alzheimer trebuie s ndeplineasc
criteriile de diagnostic de boal Alzheimer probabil n
conformitate cu criteriile NINCDS-ADRDA i DSM IV-TR
(23).
3. Subiecii din lotul cu demen mixt trebuie s ndeplineasc
criteriile NINDS-AIRENS (31).
4. Pacienii au efectuat n ultimele 12 luni anterioare includerii n
studiu investigaii RMN sau CT ale cror rezultate au fost
concordante cu diagnosticul de demen Alzheimer sau demen
mixt.
5. Pacienii primeau tratament curent cu inhibitorul de
acetilcolinesteraz donepezil de cel putin 6 luni, cu aceeai doz
stabil (10mg/zi) la toi pacienii.
6. Pacienii trebuie s fie compliani.
7. MMSE > 10 puncte; MMSE 28 puncte.
8. Scor ADAS-cog 18 puncte.
22
9. Subiecii trebuie s aib stare general de sntate bun.
10. Subiecii de sex feminin trebuie s utilizeze o metod
contraceptiv acceptat medical n cazul n care pot procrea.
A doua direcie de studiu
1. Pacienii care la sfritul vizitei 2 au declin cognitiv moderat.
2. Pacienii trebuie sa fie staionari.
3. Pacienii trebuie s respecte recomandrile legate de stilul de via
i tratarea condiiilor comorbide.
Criterii de excludere:
1. Pacienii cu afeciuni somatice severe instabile sau cu risc vital
previzibil.
2. Femeile gravide sau care alpteaz.
3. n cazul pacienilor din lotul cu demen Alzheimer au fost
exclui pacieni cu scor de ischemie Hachinski 4 sau mai mare
(14).
4. Subiecii cu istoric de alergii severe sau reacii adverse
medicamentoase multiple.
5. Subiecii cu hiper sau hipotiroidism necontrolat terapeutic.
Pacienii care primesc tratament pentru hipotiroidism trebuie s
fie pe o doz stabil nainte cu dou sptmni de nceperea
tratamentului.
6. Subiecii care au primit tratament cu litiu, anticonvulsivante,
psihostimulante.
7. Subiecii care se afl sub tratament cronic cu benzodiazepine,
hipnotice, anticolinergice, anxiolitice. Pacienii care nu consum
cronic aceast medicaie, dar care vor necesita la un moment al
studiului tratament adjuvant, vor putea primi echivalentul a 4 mg
lorazepam pe zi.
Subiecii nu vor primi medicaie sedativ sau care ar putea
influena evaluarea acestora cu 8 ore nainte de vizitele programate.
Criterii intermediare (de meninere n studiu): absena
efectelor secundare severe, legate de medicaia administrat.
10.3.2. Metod de lucru
nainte de nrolare, fiecare pacient a trecut printr-o perioad
de screening n care au fost efectuate:
Istoricul medical al pacientului
Istoricul familial, istoricul social, stilul de via, factorii
legai de diet i condiii de locuit
Examenul clinic general
23
Examen paraclinic
Istoricul i examenul psihiatric
Evaluarea psihologic
1. Mini Mental State Examination (MMSE)
2. Alzheimer's Disease Assessment Scale - cognitive (ADAS-cog)
3. Neuropsychiatric I nventory (NPI )
4. Geriatric Depression Scale (GDS) varianta scurt
5. Scala pentru depresie Hamilton (HAMD)
6. Scala de evaluare clinic global (CGI)
Au mai fost aplicate urmtoarele metode de evaluare:
1.Scorul CAI DE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and
Dementia)
2. The Mini Burden Interview pentru aparintori
3. The Zarit Burden Interview pentru apartinatori
4. Interviu cu aparintorii
5. Metode de intervenie
Prima direcie de cercetare
Pentru corectarea factorilor de risc identificai la pacieni s-au
creat legturi interdisciplinare ntre medicul psihiatru, medicul de
familie i medici interniti.
S-au trimis scrisori medicale n care s-au menionat
diagnosticul psihiatric i comorbiditile rezultate n urma examinrii
medicale.
Pacienilor li s-au prescris fie cu recomandri medicale i
referitoare la stilul de via pe care ar trebui s l urmeze, apelndu-
se i la receptivitatea aparintorilor, dat fiind specificul pacientului
cu demen.
A doua direcie de cercetare
n cadrul celei de-a doua direcii de cercetare, la o serie de
pacieni selecionai, la tratamentul cu donepezil s-a asociat
memantina n scopul aprecierii evoluiei afeciunii n condiiile
acestei asocieri versus monoterapie. Aceast intervenie
medicamentoas s-a realizat cu acordul familiei i al pacientului,
fiind respectate principiile eticii medicale n cadrul cercetrii clinice.
Prelucrarea datelor i analiza statistic
Informaiile extrase din foile de observaie ale pacienilor au
fost cumulate ntr-o baz de date care a utilizat programul de calcul
Microsoft Excel, din pachetul Microsoft Office 2007.

24
Metode statistice aplicate
Prelucrarea datelor i analiza statistic a aplicat mai multe
metode: testul t-Student, testul
2
, riscul relativ, valoarea
predictiv. Datele au fost ncrcate i prelucrate cu ajutorul
funciilor statistice din EXCEL, EPIINFO i SPSS.
CAPITOLUL 11
DERULAREA STUDIULUI
Studiul s-a desfasurat in perioada 1 martie 2006 - 15 martie
2008 i a avut dou direcii principale de cercetare i o directie
suplimentar.
nainte de nceperea propriu-zis a studiului pacienii au trecut
printr-o etap de screenig, n cadrul careia au fost selecionai, dup
aplicarea bateriei de teste i conform criteriilor de
includere/excludere, cei care ntrunesc condiiile necesare participrii
la studiu.
Aceasta perioad de recrutare n vederea admiterii n lot a
durat 6 luni i a inclus i vizita 0, n care a fost vzut fiecare pacient
imediat dup admiterea n lot. Vizita 0 a fost reperul nceperii
studiului.
Ulterior studiul a urmrit pacienii pe parcursul a 6 vizite,
stabilite la intervale de timp diferite. Primele 2 vizite (V1 si V2) au
fost la distan de 6 luni din momentul nceperii studiului (V0) iar
urmtoarele 4 vizite (V3, V4, V5 si V6) au fost fcute la distana de
6 sptmni una fa de cealalt (V3 a fost fcut la 6 sptmni
dup V2).
Fiecare pacient selectionat la un moment dat este investigat la
vizita V0, dupa care urmeaz programul de studiu cu derularea
vizitelor V1-V6.

Design studiu

11.1. Prima direcie de cercetare
Vizita 0
Lot studiu 81 pacieni cu demen (figura 1), dintre care:
- Lot Alzheimer 31 pacieni cu demen Alzheimer (38,3%);
- Lot mixt 50 pacieni cu demen mixt (61,7%).
25
38.3%
61.7%
Lot Alzheimer
Lot mixt

Figura 1. Distribuia cazurilor din lotul de studiu n funcie de tipul
de demen

Descrierea caracteristicilor epidemiologice i a factorilor de risc
pe loturi de studiu
11.1.1. Analiza lotului de studiu
Urmrind pe cazuistica studiat parametrii citai de literatura
de specialitate pentru evaluarea riscului de demen se observ c
prin intensitatea frecvenei acestor parametri lotul total de pacieni se
caracterizeaz prin (tabel 1).
11.1.2. Lot demen Alzheimer
Urmrind pe cazuistica studiat parametrii citai de literatura de
specialitate pentru evaluarea riscului de demen, cum ar fi:
caracteristici epidemiologice, antecedente personale, comorbiditi,
stil de via, factori legai de diet si factori legai de familie, se
observ c prin intensitatea frecvenei acestor parametri lotul de
pacieni cu demen Alzheimer se caracterizeaz prin (tabel 2).
11.1.3. Lot demen mixt
Urmrind pe cazuistica studiat parametrii citai de literatura de
specialitate, pentru evaluarea riscului de demen, se observ c, prin
intensitatea frecvenei acestor parametri, lotul de pacieni cu demen
mixt se caracterizeaz prin (tabel 3).

26
Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex - Feminin 46 56,8
Mediu - Urban 58 71,6
Vrsta 70 ani
57 65,8
Studii < 10 ani 57 70,4
Antecedente personale
Episod depresiv major 51 63,0
Traumatism craniocerebral 22 27,2
Accident vascular cerebral 24 29,6
Comorbiditi
Diabet zaharat 10 12,3
Hipertensiune arterial 45 55,6
Boal cardiovascular i cerebrovascular 55 67,9
Hipercolesterolemie 28 34,6
Obezitate 18 22,2
Depresia 32 39,5
Stil de via
Exerciiu fizic regulat 8 9,9
Stimulare mental 21 25,9
Relaionare social 39 48,1
Factori legai de diet
Dieta echilibrat(srac n grsimi i calorii) 8 9,9
Acizi grai omega 3 i omega 6 21 25,9
Consum regulat de fructe i legume,
antioxidani, vitaminele C i E
49 60,5
Uz moderat de alcool 7 8,6
Factori legai de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soul/soia 53 65,4
Pacientul necesit ngrijitor 30 37,0
Recurge la un ajutor pltit 12 14,8
Principala surs de venit pensia 68 84,0
Surs secundar de venit ajutorul de
handicap
31 38,3
Implicarea familiei cu propriile venituri 72 88,9
Tabel 1. Tabloul caracteristicilor lotului de studiu
27
Parametri n %
Sex - Feminin 19 61,3
Mediu - Urban 25 80,6
Vrsta 70 ani
20 64,5
Studii < 10 ani 17 54,8
Episod depresiv major 20 64,5
Traumatism craniocerebral 10 32,3
Accident vascular cerebral 0 0
Comorbiditi
Diabet zaharat 4 12,9
Hipertensiune arterial 8 25,8
Boal cardiovascular i cerebrovascular 5 16,1
Hipercolesterolemie 9 29,0
Obezitate 5 16,1
Depresia 10 32,3
Stil de via
Exerciiu fizic regulat 0 0
Stimulare mental 8 25,8
Relaionare social 20 64,5
Dieta echilibrat(srac n grsimi i calorii) 2 6,5
Acizi grai omega 3 i omega 6 14 45,2
30 96,8
Uz moderat de alcool 7 22,6
Locuiesc cu soul/soia 19 61,3
Pacientul necesit ngrijitor 9 29,0
Recurge la un ajutor pltit 7 22,6
Principala surs de venit pensia 22 71,0
handicap
15 48,4
Implicarea familiei cu propriile venituri 31 100,0
Tabel 2. Tabloul caracteristicilor lotului cu demen Alzheimer
28
Parametri n %
Sex - Feminin 27 54
Mediu Urban 33 66
Vrsta 70 ani
33 66
Studii < 10 ani 40 80
Episod depresiv major 31 62
Traumatism craniocerebral 12 24
Accident vascular cerebral 24 48
Comorbiditi
Diabet zaharat 6 12
Hipertensiune arterial 37 54
Boal cardiovascular i cerebrovascular 50 100
Hipercolesterolemie 19 38
Obezitate 13 26
Depresie 22 44
Stil de via
Exerciiu fizic regulat 8 16
Stimulare mental 13 26
Relaionare social 19 38
Dieta echilibrat (srac n grsimi i calorii) 6 12
Acizi grai omega 3 i omega 6 7 14
19 38
Uz moderat de alcool 0 0
Locuiesc cu soul/soia 34 68
Pacientul necesit ngrijitor 21 42
Recurge la un ajutor pltit 5 10
Principala surs de venit pensia 46 82
handicap
16 32
Implicarea familiei cu propriile venituri 41 82
Tabel 3. Tabloul caracteristicilor lotului cu demen mixt
29
11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton i
Geriatric Deppresion Scale
Scala Hammilton (HAMD)
Aplicnd testul HAMD la vizita V 0 s-a evideniat un procent
de 29,6% dintre cazuri care prezentau depresie moderat i 9,9%
dintre cazuri prezentau depresie sever (tabel 4).
Scor HAMD Intensitate
depresie
n % din total
lot studiu
< 7 fr semne de depresie 49 60,5
7 17 uoar - -
17 24 moderat 24 29,6
25 sever 8 9,9
Tabel 4. Distribuia cazurilor cu depresie n funcie de scorul HAMD
la vizita V0
Scorul GDS
La evaluarea intensitii gradului de depresie prin aplicarea
testului GDS la vizita V0 s-a evideniat un procent de 25,9% dintre
cazuri cu depresie medie i un procent de 13,6% dintre cazuri cu
depresie sever (tabel 5).

Scor GDS Intensitate
depresie
n % din total
lot studiu
3 2 normal 49 60,5
7 3 Depresie medie 21 25,9
12 3 Depresie severa 11 13,6
Tabel 5. Distribuia cazurilor cu depresie n funcie de scorul GDS la
vizita V0

11.1.5. Evaluarea demenei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale
cognitive (ADS-cog) i Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Scorul MMSE mic se asociaz unui grad de deteriorare
cognitiv sever.

30
Indicator statistic MMSE
V 0 V 1 V 2
Media 18,89 18,96 17,81
Abaterea standard (SD) 2,17 2,93 3,80
Variana (%) 11,48 15,43 21,34
Tabel 6. Variana seriilor de valori ale scorului MMSE n funcie de
momentul vizitei
Pe cazuistica studiat, aplicnd aceste criterii asupra scorului
MMSE se constat c 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al
deteriorrii cognitive, celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad
moderat de deteriorare cognitiv.
Aplicnd scorul ADAS-COG se observ c un grad de
deteriorare cognitiv sever corespunde unui scor mare.
Indicator statistic ADAS-COG
V 0 V 1 V 2
Media 29,56 32,04 33,10
Variana (%) 17,29 19,68 29,69
Tabel 7. Variana seriilor de valori ale scorului ADAS-COG
n funcie de momentul vizitei
Pe cazuistica studiat, aplicnd aceste criterii asupra scorului
ADAS-COG se constat c 9,9% dintre cazuri au un grad mediu
sever al deteriorrii cognitive, iar celelalte 90,1% dintre cazuri au un
grad moderat de deteriorare cognitiv.
Scala NPI se bazeaz pe un interviu cu aparintorul iar scorul
se realizeaz utiliznd puncte acordate pentru severitatea tulburrii i
frecvena apariiei acesteia. Scorul este cuprins ntre 0 i 144 cu
scorul mai mare indicnd probleme comportamentale mai mari.
Indicator statistic NPI
V 0 V 1 V 2
Media 15,19 16,68 17,98
Variana (%) 23,63 29,84 30,69
Tabel 8. Variana seriilor de valori ale scorului NPI n funcie
de momentul vizitei
n proporie de 100% dintre cazurile lotului de studiu au
prezentat valorile individuale ale scorului NPI care evideniaz
31
tulburri comportamentale moderate. La intervievarea aparintorilor
acetia au declarat prezena mai multor situaii n care pacienii au
prezentat disforie, iritabilitate, insomnii, apatie i tulburri ale
apetitului dect halucinaii, idei delirante, comportament aberant i
agresivitate.
VIZITA 1
11.1.6. Evaluarea comorbidittii dintre unele afectiuni
somatice i psihiatrice cu demen
Comorbiditatea demenei cu afeciuni somatice
Dintre afeciunile somatice asociate demenei la V1 s-a
constatat o scdere procentual a hipertensiunii arteriale, a
hipercolesterolemiei i a obezitii, comparativ cu V0.
Comorbiditatea demenei cu depresia
Evoluia depresiei pe scala Hammilton
La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie moderat a fost de
49,4%, iar cea cu depresie sever de 9,9% (tabel 9, figura 2).
Scor HAMD Intensitate depresie n % din total lot
studiu
< 7 fr semne de depresie 33 40,7
7 17 uoar - -
17 24 moderat 40 49,4
25 sever 8 9,9
Tabel 9. Distribuia cazurilor cu depresie n funcie de scorul HAMD
la vizita 1

9.9 9.9
40.7
60.5
29.6
49.4
0
25
50
75
V 0 V 1
%
depresie absent depresie moderat depresie sever

Figura 2. Evoluia procentual a gradului de depresie n funcie de
scorul HAMD

32
Evoluia depresiei pe scala GDS
La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie medie a fost de
43,2%, iar a celor cu depresie sever a fost de 16% (tabel 10, fig.3).
Scor GDS Intensitate depresie n % din total lot studiu
3 2 normal 33 40,7
7 3 Depresie medie 35 43,2
12 3 Depresie severa 13 16,0
Tabel 10. Distribuia cazurilor cu depresie n funcie de scorul GDS
la vizita V1
40.7
60.5
25.9
43.2
16
13.6
0
25
50
75
V 0 V 1
%
normal depresie medie depresie severa

Figura 3. Evoluia procentual a gradului de depresie n funcie de
scorul GDS

11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State

Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V1 variaz
n intervalul 13-23, indicnd un grad de deteriorare moderat i
mediu-sever. Pe cazuistica studiat, se constat c 19,7% dintre
cazuri au prezentat un grad mediu sever al deteriorrii cognitive iar
celelalte 80,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de
deteriorare cognitiv.
Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V1
variaz n intervalul 24-47. Pe cazuistica studiat, se constat c
19,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorrii cognitive,
iar la celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de
deteriorare cognitiv.
33
Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V1 variaz n
intervalul 10-29.
La vizita 1 se constat c 19,8% dintre cazuri au prezentat un
grad mediu spre sever al tulburrilor comportamentale, iar celelalte
80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat al tulburrilor de
comportament.
11.1.8. Evoluia parametrilor stilului de via, dietei i a
condiiilor socio-familiale la 6 luni
VIZITA 2
11.1.9. Reevaluarea comorbiditii dintre unele afeciuni
somatice i demen
Hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia i obezitatea au
nregistrat pe parcursul monitorizrii a nregistrat o evoluie
descresctoare.
11.1.10. Evoluia dementei pe scalele Mini Mental State
Evoluia gradului de deteriorare cognitiv
Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V2 au variat
de la 7 la 22. Pe cazuistica studiat, se constat c 14,8% dintre
cazuri au un grad mediu sever al deteriorrii cognitive, iar la 9,9%
demena a fost sever, celelalte 75,3% dintre cazuri au prezentat un
grad moderat de deteriorare cognitiv (figura 4).
75.3
0 0
80.3
90.1
9.9
14.8
19.7
9.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
V 0 V 1 V2
%
demen moderat demen mediu-sever demen sever

Figura 4. Evoluia gradului de deteriorare cognitiv evaluat prin scor
MMSE
34
Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V2 au
variat de la 24 la 59. Pe cazuistica studiat, se constat c 14,8%
dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorrii cognitive, 9,9%
au un grad de deteriorare sever i 75,3% dintre cazuri au un grad
moderat de deteriorare cognitiv (figura 5).
75.3
0 0
80.3
90.1
9.9
14.8
19.7
9.9
0
25
50
75
100
V 0 V 1 V2
%
demen moderat demen mediu-sever demen sever

Figura 5. Evoluia gradului de deteriorare cognitiv evaluat prin scor
ADAS-COG
Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V2 au variat de
la 11 la 29. La vizita 2 ponderea cazurilor care s-au ncadrat conform
scorului NPI ntr-un grad mediu sever al tulburrilor
comportamentale a fost de 25,9%, iar cea a cazurilor care s-au
ncadrat ntr-un grad sever a fost de 74,1% (figura 6).
74.1
0 0
80.2
100
0
25.9
19.8
0
0
25
50
75
100
125
V 0 V 1 V2
%
tulburri moderate tulburri mediu-severe tulburri severe

Figura 6. Evoluia gradului tulburrilor comportamentale evaluat
prin scor NPI
35

11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de via, dietei i a
condiiilor socio-familiale la 12 luni
11.2. A doua direcie de cercetare
Dup ndeplinirea criteriilor de includere/excludere pentru a
doua direcie de cercetare, au urmat 4 vizite la interval de 6
sptmni, perioada de urmrire a fiecrui pacient fiind de 24 de
sptmni.
La vizitele 3, 4, 5 i 6 s-au aplicat scalele de evaluare MMSE,
ADAS-cog, NPI i GDS, pentru a urmri evoluia sub tratament att
la pacienii tratai cu donepezil ct i la cei la care a fost asociat
memantina.
11.2.1.Analiza lotului de pacieni care au primit tratament
cu donepezil
Evoluia sub tratament cu donepezil, la lotul A, din punct de
vedere cognitiv, a depresiei geriatrice sau a tulburrilor noncognitive,
nu prezint diferene semnificative statistic ntre cele dou momente
ale evalurii (tabel 11):
MMSE scade cu 1,75%;
ADAS-cog crete cu 2,65%;
NPI crete cu 3,69%;
11.2.2. Analiza lotului de pacieni care au primit tratament
cu donepezil i memantin
Evoluia sub tratament cu donepezil i memantin, la lotul B,
din punct de vedere cognitiv sau a depresiei geriatrice nu prezint
diferene semnificative statistic ntre cele dou momente ale
evalurii:
MMSE scade cu 1,65%;
ADAS-cog crete cu 1,40%;
GDS scade cu 6,94%
n schimb, scorul NPI de evaluare a tulburrilor noncognitive,
evideniaz un prognostic favorabil, scderea scorului mediu NPI
fiind cu peste 9% .

36
Scor Lot x Semnificaie
statistic
MMSE 3 A (n=16) 17,69 0,48 t=0,66; GL=28
p>0,05
B (n=14) 17,57 0,51
MMSE 6 A (n=16) 17,38 0,81
2
=0,38; GL=28
p>0,05
B (n=14) 17,28 0,61
ADAS 3 A (n=16) 25,63 1,09 t=0,20; GL=28
p>0,05
B (n=14) 25,71 1,07
ADAS 6 A (n=16) 26,31 1,40
2
=0,50; GL=28
p>0,05
B (n=14) 26,07 1,21
NPI 3 A (n=16) 13,56 1,90 t=2,43; GL=28
p<0,05
B (n=14) 15,21 1,81
NPI 6 A (n=16) 14,06 2,21
2
=0,36; GL=28
p>0,05
B (n=14) 13,79 1,85
GDS 3 A (n=16) 8,69 2,63 t=0,80; GL=28
p>0,05
B (n=14) 9,36 1,95
GDS 6 A (n=16) 8,56 2,76
2
=0,19; GL=28
p>0,05
B (n=14) 8,71 1,44
Tabel 11. Evolutia scorurilor monitorizate la loturile A i B

CAPITOLUL 12
DIRECIE SUPLIMENTAR DE STUDIU
12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demen la rudele
de gradul I ale pacienilor cu demen Alzheimer i mixt

Rezultate:
La acest lot s-a calculat indicele CAIDE, care evideniaz un
risc de 16,4% de demen la 11,3% dintre cazuri. Frecvene crescute
a numrului de subieci se nregistreaz cu risc de demen de 7,4%
i 4,2% (cte 20,5% dintre cazuri). Ponderea cea mai mare a
numrului de persoane din lotul de aparintori au risc de demen de
1% (figura 7).
37
31,8
15,9
20,5 20,5
11,3
0
5
10
15
20
25
30
35
%
1% 1,90% 4,20% 7,40% 16,40%

Figura 7. Distribuia subiecilor din lotul de aparintori n funcie de
riscul de demen
Concluzionnd, studiul descendenilor de gradul I al
pacienilor cu demen Alzheimer i demen mixt identific un risc
de demen crescut (16,4 % probabilitate de a dezvolta demen peste
20 de ani) la un procent de 11,3 % i un risc mare (7,4 %
probabilitate de a dezvolta demen peste 20 de ani) la un procent de
20,8 %. Este totui o cifr care ar trebui s ne ngrijoreze, totui ceea
ce e pozitiv este c factorii de risc evaluai i care determin creterea
probabilitii dezvoltrii demenei sunt modificabili i prin corectarea
lor vom obine scderea indicelui de demen.

CAPITOLUL 13
DISCUIA I INTERPRETAREA REZULTATELOR
13.1. Comentariu deductiv privind evoluia sindroamelor
demeniale n perspectiva variabilelor studiate
Dei boala Alzheimer i demena vascular au fost studiate ca
boli separate, exist ns o suprapunere considerabil a
simptomatologiei, factorilor de risc i fiziopatologiei celor dou
tipuri de demen. Datorit suprapunerii ntre demena Alzheimer i
cea vascular, posibilitatea includerii n lotul de studiat de cazuri
pure de demen Alzheimer a fost foarte limitat. n consecin, am
inclus n studiu pacieni cu demen Alzheimer i pacieni cu
demen mixt.
13.1.1. Variabilele comorbiditilor somatice i psihiatrice
Comorbiditatea clinic este recunoscut din ce n ce mai mult
ca o realitate definitorie a ngrijirii medicale. Aproape orice pacient
38
care se prezint ntr-o unitate medical are, de cele mai dese ori, mai
multe afeciuni asociate, care necesit cunoaterea unor diverse
metode de intervenie.
Evoluia condiiilor comorbile tratabile, evaluate pe numrul
total de pacieni a nregistrat urmtoarele modificri pe parcursul
monitorizrii:
HTA, pe parcursul monitorizrii a nregistrat o evoluie
descresctoare, variind de la 55,6% la V 0, pn la 45,1% la V2.
Hipercolesterolemia, pe parcursul monitorizrii a nregistrat
o evoluie descresctoare, variind de la 68,2% la V 0, pn la 29,6%
la V2
Obezitatea, a nregistrat o evoluie descresctoare, variind de
la 22,2% la V 0, pn la 18,5% la V2.
Pacienii la care, cu ajutorul familiilor, au putut fi tratate aceste
condiii comorbide au fost selecionai pentru a doua direcie a
studiului. Aceast evoluie descresctoare a unor comorbiditi s-a
realizat la pacienii care au respectat fiele cu recomandri, au mers
frecvent la medicul de familie i medicii din alte specialiti i au
neles importana controlului i tratamentului acestor afeciuni.
Depresia comorbid demenei a fost nregistrat ntr-un un
procent de 32% din numrul total de pacieni, 10% n lotul
Alzheimer i 22% n lotul mixt.
Pe ambele scale de evaluare a depresiei s-a nregistrat o cretere
a numrului de pacieni care au dezvoltat depresie. La V1 un procent
destul de semnificativ de pacieni aveau depresie de intensitate
moderat. La pacienii care au prezentat depresie, modificrile
cognitive s-au instalat naintea simptomatologiei depresive,
dispoziia a fost deseori disforic, au fost labili emoional iar afazia a
fost permanent prezent. Pacienii au fost cooperani dar imprecii la
testul MMSE.
Depresia suprapus demenei, agraveaz gradul de deteriorare
cognitiv. Identificarea depresiei are o importan major i prin
creterea riscului de suicid, care trebuie evaluat riguros la orice
pacient depresiv.
Faptul ca n intervalul dintre cele dou vizite, la o parte din
pacieni s-a discontinuat tratamentul cu antidepresive ar putea
justifica creterea numrului de pacieni cu tulburare depresiv.
39
La pacienii din studiul nostru, depresia a fost un factor de
agravare evolutiv, att la nivelul funciei cognitive ct i al
activitilor zilnice. Mai mult dect att, impactul asupra calitii
vieii pacienilor a fost nefavorabil.
13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de via
Evoluia parametrilor asociati stilului de via
Exerciiul fizic practicat la V0 numai rar de pacienii din lotul
de studiu (9,9%), a nregistrat urmtoarea evoluie: la V1 a fost redus
la 12,3% dintre pacieni i ocazional la 2,5% iar la V2 a fost redus la
18,5% dintre pacieni, ocazional la 6,2% i permanent la 3,7%.
Stimularea mental a prezentat urmtoarea evoluie: la V0 a
fost redus la 8,1% dintre pacieni, ocazional la 13,4% i
permanent la 6,8% dintre cazuri; la V1 stimularea mental redus a
fost identificat la 9,9% dintre cazuri, ocazional la 14,8% i
permanent la 6,2%; la V2 stimularea mental redus a fost
identificat la 16% dintre cazuri, ocazional la 18,5% i permanent
la 8,6%.
Relaionarea social a prezentat urmtoarea evoluie :la V0 a
fost redus la 4,9% dintre pacieni, ocazional la 24,7% dintre
acetia, iar la 18,5% dintre cazuri relaionarea social a fost
permanent, la V1 relaionarea social redus a fost identificat la
3,7% dintre cazuri, ocazional la 30,9% i permanent la 21,0%, la
V2 relaionarea social a fost redus la 3,7%, ocazional la 33,3%
ocazional i permanent la 21,0%.
Dieta echilibrat la V0 a fost meninut rar de pacienii din
lotul de studiu (2,2%), la V1 n proporie de 4,9% dieta a fost
echilibrat ocazional i 7,4% permanent, iar la V2 la 4,9% dintre
pacieni dieta a fost echilibrat ocazional, iar la 9,9% permanent
(figura 144).
Monitorizarea condiiilor socio-familiale
Pacienii cu demen, indiferent de tipul acesteia, nu pot locui
singuri. Toi pacienii din lotul de studiu locuiesc fie cu partenerul de
via, fie au un ngrijitor sau recurg la un ajutor pltit. La absolut toi,
familia s-a implicat cu propriile venituri. Majoritatea au fost
pensionari dar o parte au avut ca surs suplimentar de venit ajutorul
de handicap.
Evoluia pacienilor care au urmat un stil de via
corespunztor, implicnd dieta adecvat, stimularea mental regulat,
relaionarea social i practicarea exerciiului fizic a fost superioar
40
celor care din diferite motive nu au reuit s i modifice stilul de
via.
13.1.3. Evoluia sub tratament a demenei
Analiza rezultatelor obinute pe cele 3 scale de evaluare a
evideniat o serie de pacieni la care evoluia demenei a fost
nefavorabil i o serie de staionari. Dac la nceputul studiului, un
procent de 90,1% din numrul total de pacieni aveau demen
moderat i doar 9,9% aveau forma mediu-sever, 1 an mai trziu,
procentul celor cu forma moderat a sczut la 75,3%, n schimb a
crescut numrul de pacieni cu form mediu-sever de la 9,9% la
14,8%. Mai mult dect att, un procent de 9,9% din pacieni aveau la
V2 demen sever.
Aceste rezultate nu au fost surprinztoare avnd n vedere
vrsta pacienilor, afeciunile somatice i psihiatrice asociate, bolile
din antecedente dar mai ales specificul bolii sub aspectul caracterului
ireversibil al evoluiei sale.
Analiza comparativ a celor dou loturi, analizate in a doua
direcie a studiului, sugereaz c memantina are beneficii asupra
tulburrilor comportamentale pe lng impactul favorabil asupra
deficitului cognitiv i funcionrii cotidiene.
La sfritul vizitei 6, n urma rezultatelor obinute n timpul
studiului, pe parcursul unui an i jumtate, s-a remarcat o evoluie
diferit a loturilor de pacieni:
Pacienii la care s-a asociat memantin, au urmat un stil
de via corespunztor, i i-au tratat afeciunile somatice asociate, au
avut cea mai favorabil evoluie.
Pacienii la care nu s-a asociat memantina dar au urmat
recomandrile legate de stilul de via i tratarea comorbiditilor, au
avut o evoluie mai favorabil dect cei care nu au ndeplinit aceste
condiii i mai puin favorabil dect cei la care s-a administrat
memantina.
Pacienii care la sfritul vizitei 2 se ncadrau n grade
de demen sever, moderat i mediu-sever, care nu au i-au
modificat stilul de via i nu i-au tratat afeciunile asociate i au
avut un sprijin mai mic din partea familiilor, au avut o evoluie
nefavorabil, dei au urmat n continuare tratamentul cu donepezil.
41
Urmtorul grafic arat traiectoria declinului cognitiv, pe
MMSE, la pacienii din lotul studiat, pe parcursul unui an i
jumtate:

Figura nr.8
13.2. Semnificaia statistic versus semnificaia clinic din
perspectiva calitii vieii si a oportunitii normativelor etice
13.2.1. Calitatea vieii n demene, un demers existenialist
Conceptul relativ nou al calitii vieii rezid din dorina de a
lua n considerare condiia uman a bolnavului i a evoluat foarte
rapid de la un concept pur teoretic (avnd i unele valene filosofice)
la un obiectiv de angajare socio-politic care a nlocuit chiar noiunea
de bolnav/pacient cu noiunea de client.
Studiul nostru, n urma observaiei etapizate a evoluiei
demenei dar i a intervievrii aparintorilor, confirm c demena,
indiferent de tipul acesteia, este o afeciune care are un impact major
asupra calitii vieii pacientului i aparintorilor, devenind o
problem a ntregii familiei. Pacientul suferind de demen ajunge s
depind parial i apoi total, pe parcursul evoluiei bolii, de persoana
ngrijitoare, ceea ce presupune un efort foarte mare din partea
familiei. De aceea se spune c demena este o boal cu dou victime:
pacientul i familia acestuia. Deoarece pacientul cu demen devine,
42
prin natura evoluiei degradative a bolii, o povar pentru familie,
evaluarea calitii vieii acestuia i aparintorilor a ajuns un subiect
de studiu deosebit de important i de dezbtut.
Impactul depresiei asupra calitii vieii pacientului
Problematica tulburrilor comportamentale
Aspecte legate de calitatea vieii aparintorilor pacienilor cu
demen
nelegerea efectelor de natur psiho-social cauzate de boal
13.2.2. Normative etice
Directivele prealabile de ngrijire ale pacientului cu demen
reprezint modaliti potrivite pentru pacienii din stadiile precoce ale
bolii Alzheimer, cnd acetia au discernmnt, ei putnd s i
exercite dreptul la autodeterminare nainte ca boala s avanseze.
Dreptul de a cunoate realitatea
Am putea vorbi despre limitele cunoaterii noastre i de ce
acestea exist sau am putea supune cunoaterii doar fenomenele,
adic ceea ce este artat, dezvluit sau manifestat prin experiene.
Cert este c pentru a cunoate realitatea trebuie s folosim
capacitile noastre cognitive, raiunea. Astfel, putem conchide c
dreptul de a cunoate este o problem de demnitate uman.
Instruciunile prealabile de ngrijire
Trebuie precizat c iniial, formele scrise ale instruciunilor
prealabile de ngrijire au fost folosite pentru specificarea dorinelor
speciale ale unui pacient n situaii medicale particulare (stare
vegetativ prelungit, persistent) (24). n afar de acest tip de
instruciuni scrise, mai exist i posibilitatea stabilirii unei persoane
care s ia decizii n numele individului care a desemnat-o, decizii n
ceea ce privete ngrijirea personal i tratamentul medical. Aceast
persoan va fi mputernicit s ia decizii n locul pacientului n
situaii medicale concrete (15, 27).
Deoarece demena este o afeciune cronic, care determin
pierderea treptat a abilitilor cognitive, i dei la stadii precoce ale
bolii bolnavul pstreaz capacitatea lurii deciziilor autodeterminate
lund n considerare instalarea incompetenei n stadiile avansate de
boal, asta nu impieteaz faptul c demena Alzheimer i alte
afeciuni cronice reprezint o indicaie ideal pentru directivele
prealabile de ngrijire.

43
CAPITOLUL 14
PROPUNERI I DESCHIDERI METAANALITICE
14.1.Necesitatea implementrii unui program de
identificare a demenei i a factorilor de risc pentru demen
de risc pentru demen
Necesitatea implementrii unui program de identificare a
demenei i a factorilor de risc pentru demen se impune ntr-o
manier imperioas datorit creterii prevalenei acestei afeciuni n
populaie, etiologiei insuficient cunoscute pn n prezent,
tratamentului care nu vindec maladia i nu n ultimul rnd datorit
costurilor asociate.
14.1.2. Screening
Pentru screeningul cognitiv este popular testul ceasului
deoarece capacitatea unei persoane de a desena normal un ceas
exclude, mai mult sau mai puin prezena unei alterri cognitive
importante.
Mini Mintal State Examination-MMSE
Dei a fost folosit foarte mult vreme i este utilizat n
continuare, s-a constatat c acest instrument are totui niste limite,
fiind mai puin discriminativ pentru bolnavii cu nivel intelectual
ridicat.
Addenbrooke Cognitive Examination-Revised Version- ACE-
R (22)
Scala Addenbrooke de examinare cognitiv reprezint un
instrument britanic de evaluare a tulburrilor cognitive specifice
stadiilor incipiente ale demenei.Include MMSE-ul i depete unele
limitri ale acestuia.
de risc pentru demen la rudele de gradul I ale pacienilor cu
demen Alzheimer i alte demene.
Studiile populaionale au demonstrat importana rolului pe care
l joac factorii de risc n etiologia bolii Alzheimer. S-a demonstrat
deja c riscul cumulativ de dezvoltare a demenei este crescut la
rudele de gradul I ale pacienilor cu boal Alzheimer.
14.1.4. Resurse implicate
ntr-un astfel de program ar trebui implicate toate persoanele
care au cunotine n domeniu. O asfel de aciune trebuie s aib la
44
baz o bun colaborare ntre medicii psihiatri, psihologi, asisteni
sociali, registratori medicali i medicii de alte specialiti.
14.1.5. Valorificarea rezultatelor:
Pacienii trebuiesc dirijai ctre uniti specializate unde
urmeaz s fie evaluai de medici psihiatri pentru stabilirea
diagnosticului, ncadrarea ntr-un grad de deteriorare i stabilirea
stadiului bolii, i instituirea tratamentului.
14.2. Algoritm de asisten clinic i ngrijire difereniat a
pacienilor cu demen

Modaliti de ngrijire a pacienilor cu demen
Pentru ngrijirea pacienilor cu demen, asistena clinic i
ambulatorie trebuie organizat sub forma unui management
psihiatric, rezultat din colaborarea medicului psihiatru cu pacientul
i familia sa. Atitudinea n faa unui pacient cu demen trebuie s
fie comprehensiv fa de necesitile i scopurile sale, de conflictele
intra-psihice i de modalitile sale de aprare i de funcionare
social.
Status-ul psihiatric al pacientului trebuie monitorizat prin
colaborarea medicului psihiatru cu familia, aceasta avnd rolul s
semnaleze orice modificare comportamental sau dispoziional a
pacientului. Este necesar stabilirea unei relaii de ncredere ntre
45
medic, pacient i familia acestuia, n felul acesta medicul avnd
acces la ct mai multe informaii care personalizeaz pacientul i
fcnd posibil o urmrire prospectiv a evoluiei bolii.
Pacienii cu deteriorare cognitiv uoar
Pacienii cu deteriorare cognitiv moderat
Pacienii cu deteriorare cognitiv sever
Necesitatea educrii i ngrijirii familiei
Probabil mai mult dect la oricare alt afeciune, suferina de
tipul demenei la un membru de familie afecteaz ntreaga familie,
devenind o boal a familiei. Din acest motiv, atenia acordat
persoanei care ngrijete trebuie s fie la fel de mare ca i atenia
acordat bolnavului.
Metode de intervenie asupra persoanei ce acord ngrijire
pacientului cu demen Alzheimer
Strategii cheie de susinere a pacienilor cu demen i a
ngrijitorilor:
Facilitatea accesului la servicii psihiatrice, servicii medicale
generale i alte servicii sociale
Este evident c pacientul care sufer de demen necesit un
sistem special de asisten medical i social.Suntem de prere c
aceast manier de abordare a conceptului de organizare a asistenei
pacienilor cu demen ar presupune reorganizri la nivel decizional,
dar i de finanare n vederea obinerii unei noi strategii de
management a acestora. O bun organizare n acest sens la nivel
instituional i al U.E. poate s ofere, la un plafon investiional
rezonabil, profituri pentru societate, dar i o satisfacie mai mare n
viaa pacientului i familiei acestuia.

CAPITOLUL 15
CONCLUZII
1. Boala Alzheimer este considerat mai curnd un sindrom
dect o singur boal cu o etiologie unic i discret.
2. Etiologia precis a bolii Alzheimer este foarte puin
neleas, cea mai sigur presupunere rmne aceea c o diversitate
de factori poate contribui la apariia sindromului clinico-patologic al
bolii Alzheimer.
3. Vrsta avansat devine cel mai dramatic factor de risc,
avnd n vedere faptul c incidena bolii se dubleaz la fiecare 5 ani
46
dup vrsta de 65 de ani, astfel nct 40-50% din pacienii peste 85
de ani sunt afectai de boala Alzheimer.
4. Cel de-al doilea factor de risc n ceea ce privete importana
n declanarea bolii Alzheimer l reprezint istoricul familial de
Alzheimer, ali factori importani fiind traumatismele craniene,
infecii ale SNC, cauze endocrine, boli de colagen, cauze metabolice,
toxice, alte afeciuni (hidrocefalia comunicant, epilepsia, boala
Parkinson, insuficiena cardiac, insuficiena respiratorie).
5. Un istoric de traumatisme cranio-cerebrale se consider a fi
un posibil factor de risc pentru apariia demenei Alzheimer.
Afectarea traumatic a creierului, chiar i n copilrie poate crete
riscul apariiei demenei Alzheimer de 2-4 ori, n funcie de
severitatea leziunii.
6. Scderea activitii serotoninei i a numrului de receptori
la nivelul lobilor frontali, temporali i hipocamp a fost corelat cu
manifestrile noncognitive (scdere ponderal, tulburri hipnice i de
comportament) din boala Alzheimer.
7. Cea mai invocat ipotez evocat n boala Alzheimer
rmne cea acetilcolinergic, apreciindu-se c scderea densitii
neuronilor colinergici i a nivelului de acetilcolin la nivelul
structurilor corticale i subcorticale sunt responsabile de apariia
tulburrilor cognitive.
8. Pacienii care sufer de o serie de afeciuni medicale
(hipertensiune, obezitate, hipercolesterolemie, boli cerebrovasculare
i cardiovasculare, infarct) au rate crescute de demen Alzheimer.
9. Indivizii supui unui stres psihologic mai prelungit sau cei
cu depresie cronic au rate mai ridicate de a dezvolta boala
Alzheimer, datorit nivelelor crescute de cortizol, n mod constant,
care poate fi toxic pentru neuronii din hipocamp.
10. Fumatul este un factor de risc variabil: pe de o parte n
unele studii nicotina reduce riscul demenei Alzheimer (prin efectele
pozitive asupra funciei colinergice), pe de alt parte fumatul crete
riscul aterosclerozei care n schimb crete riscul de demena
Alzheimer.
11. Un stil de via mai activ reduce att stresul ct i depresia
care la rndul lor pot crete riscul de demen Alzheimer.
12. Caracteristica principal a demenei este deteriorarea
memoriei, care difer de uitarea benign care apare la indivizii
sntoi.
47
13. Clinica bolii Alzheimer este polimorf att prin existena
unor faze evolutive pe parcursul crora simptomatologia mbrac
aspecte i intensiti de la cele mai puin relevante pn la cele mai
severe, ct i prin heterogenitatea proprie bolii nsi.
14. Depresia instalat chiar la debutul bolii este o problem
relativ prin faptul c depresiile la vrst naintat se nsoesc de un
deficit cognitiv semnificativ, prin similitudinile dintre
simptomatologia depresiv i cea demenial i n plus datorit
faptului c depresia i boala Alzheimer pot coexista, mai mult o
depresie autentic poate releva o boal Alzheimer.
15. Depistarea bolii Alzheimer n stadiile iniiale ale evoluiei
clinice rmne un obiectiv greu de atins n ciuda faptului c
incapacitatea de a diagnostica stadiile iniiale ale demenei conduce
la tratamente inutile sau posibil cu efecte duntoare.
16. Demena este o problem a ntregii familii. Pacientul
suferind de demen ajunge s depind parial i apoi total, pe
parcursul evoluiei bolii, de persoana ngrijitoare.
17. Pe parcursul evoluiei bolii la tulburrile cognitive se
adaug simptomele comportamentale. Apariia progresiv i
nrutirea multiplelor simptome comportamentale (de ex. simptome
psihotice, agitaie, simptome depresive, comportament acuzator etc.)
este un factor major care contribuie la costurile mari asociate cu
boala Alzheimer.
18. Comportamentele inadecvate (nelinitea, plnsul,
dezinhibiia, comportamentul periculos, apatia, dromomania) sunt
deseori conectate cu anxietatea, depresia i ngrijorarea datorate
haosului mental cauzat de demen.
19. Prezena agresivitii poate fi frecvent factorul principal n
decizia instituionalizrii pacientului cu demen Alzheimer, drept
urmare tratamentul eficient al simptomatologiei non-cognitive
asociate demenei va avea un potenial major n reducerea costurilor
sociale, de sntate i a celor economice care apar n demen.
20. Diagnosticul de certitudine n boala Alzheimer poate fi
obinut prin combinarea datelor clinice cu cele anatomopatologice.
21. Terapia cu memantin s-a dovedit eficient la pacienii cu
boal Alzheimer stadiu moderat i sever, a redus timpul necesar
ngrijirii pacienilor i a ntrziat instituionalizarea acestora.
48
22. Demena este o afeciune care are un impact major asupra
calitii vieii pacientului i aparintorilor, devenind o problem a
ntregii familii.
23. Am ales s facem un studiu prospectiv deoarece aceast
variant ne-a oferit oportunitatea de a urmri evoluia pacienilor pe
parcursul a 2 ani de zile dar i de a interveni activ prin contact direct
cu bolnavul i aparintorul, dobndind n acest fel o viziune mai
ampl asupra dimensiunii problematicii.
24. Ipoteza propus a rezultat din dorina de a releva
coordonate legate de diagnostic i intervenie terapeutic specifice
zonei n care ne aflm.
25. Lotul luat n sudiu este relevant i semnificativ statistic
raportat la prevalena bolii nregistrat n Romania.
26. Criteriile de includere i excludere au fost n mod minuios
sistematizate i utilizate.
27. Metoda propus include tot ceea ce se poate realiza la nivel
de instituie spitaliceasc sau ambulatorie, incluznd colaborarea
interdisciplinar.
28. Protocolul de studiu a fost conceput ntr-o manier
echilibrat, realist, structurat pe un numr de 6 vizite, pe o durat de
2 ani, suficient de lung pentru a putea evalua prin metoda de lucru
propus i impactul factorilor de comorbiditate.
29. Vizitele au fost distanate fat de perioada de screening ntr-
un mod elastic ceea ce a permis cumularea i acuratetea informaiilor
dorite.
30. Analiza rezultatelor studiului a condus ntr-o prim etap la
aprecierea impactului comorbiditilor somatice i psihiatrice n
depistarea i evoluia bolii de baz, demena.
31. Stilul de viat care reprezint un factor important n trasarea
evoluiei bolii, fapt consemnat statistic pe toat perioada de derulare
a studiului. Modificarea i meninerea stilului de via indicat a fost
realizat prin intermediul unei aciuni de concordan ntre
recomandrile propuse i evaluarea stilului de via prin chestionare.
32. Asocierea medicamentoas este recomandat n demen,
lucru remarcat n urmrirea lotului de pacieni care a primit
donepezil, comparativ cu lotul care a primit donepezil i memantin.
33. Evoluia cea mai favorabil a avut-o lotul de pacieni care
pe lng terapia combinat a respectat i recomandrile unui regim
de via riguros.
49
34. Pornind de la analiza rezultatelor studiului i de la
observaia ca cel mai frecvent se pune prima oar diagnosticul de
demen n faza moderat, au fost propuse n seciunea Deschideri
metaanalitice dou proiecte. Primul vizeaz o modalitate de
intervenie activ n populaia cu risc n vederea depistrii precoce a
diagnosticului de boal Alzheimer. Planul este completat de msuri
de monitorizare a comorbiditilor ce reprezint factori de risc ntr-o
evoluie nefavorabil.
35. n urma considerrii posibilitilor actuale existente de
asistena clinic n demene, a fost propus o schema structurat de
terapie medicamentoas i ngrijire difereniat n funcie de
momentul diagnosticului, stadiul evolutiv al bolii i de oportunitatea
unei anumite forme de abordare terapeutic.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Agronin ME. Alzheimer Disease and other Dementias: Practical
Guides in Psychiatry, second edition. Ed. Wolters Kluwer/Lippincott
Williams&Wilkins, 2008;cap7:80-100.
2. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter:
diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology, 2001;56:1143-1153.
3. American Academy of Neurology - National Guideline
Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimers disease and
related dementias. Rockville (MD), 2006.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4
th
Edition, Text Revision. Washington
DC American Psychiatric Association, 2000.
5. Aronson MK, Ooi WL, Morgenstern H, et al. Women, myocardial
infarction, and dementia in the very old. Neurology, 1990;40:1102-
1106.
6. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient
Alzheimers disease. Lancet Neurol, 2003;2:605-613.
7. Bressler R, Katz MD. Drug therapy for geriatric depression.
Drugs&Aging, 1993;3:195219.
8. Chiri V, Papari A, Chiri R, Cosmovici N. Terapie
medicamentoas i recuperare n psihiatrie. Edit. Fundaiei Andrei
aguna Constana, 1997.
50
9. Dastoor DP, Cole M. The course of Alzheimers disease: An
uncontrolled longitudinal study. J Clin Exp Geront, 1985-
86;7(4):289299.
10. Dickson DW, Crystal HA, Mattiace LA et al. Identification of
normal and pathological aging in prospectively studied nondemented
elderly humans. Neurobiol Aging, 1991;13:179189.
11. Dubois B, Feldman HH, Jacova C et al. Research criteria for the
diagnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDS-ADRDA
criteria. Lancet Neurol, 2007 Aug;6(8):734-46.
12. Forette F, Henry JF, Orgogozo JM et al. Reliability of clinical
criteria for the diagnosis of dementia. A longitudinal multicenter
study. Arch Neurol, 1989;46:646648.
13. Gheorghe MD. Actualiti n psihiatria biologic. Editura Intact
Bucureti, 1999;401435.
14. Hachinski VC, Iliff LD, Zihka E et al. Cerebral blood flow in
dementia. Arch Neurol, 1975;32:632-637.
15. Johnston SC, Pfeifer MP, McNutt R. For the End of Life Study
Group: The Discussion About Advance Directives. Patient and
Physician Opinions Regarding When and How it Should be
Conducted. Arch Intern Med, 1995;155:10251030.
16. Katzman R. Alzheimers disease. New England Journal of
Medicine, 1986;314: 964973.
17. Katzman R, Lasker B, and Bernstein N. Accuracy of Diagnosis
and Consequences of Misdiagnosis of Disorders Causing Dementia.
Contract report prepared for the Office of Technology Assessment,
US Congress, 1986.
18. Kawas CH. Early clinical diagnosis: status of NINCDSADRDA
criteria. In: Becker RE, Giacobini E, eds-Alzheimer disease: current
research in early diagnosis. New York, Taylor&Francis, 1990:918.
19. Khachaturian ZS. Diagnosis of Alzheimer s disease. Arch Neurol,
1985;42:10971105.
20. Kume K, Hanyu H, Sato T, Hirao K, Shimizu S, Kanetaka H,
Sakurai H, Iwamoto T. Vascular risk factors are associated with
faster decline of Alzheimer disease: a longitudinal SPECT study. J
Neurol, 2011 Feb 17.
21. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinic. De la idee la
publicare. Ediia a-II-a RECIF (Reeaua de Epidemiologie Clinic
Internaional Francofon) Edit DAN, 2002.
51
22. Mathew R, Bak TH, Hodges JR. Screening for Cognitive
Dysfunction in Corticobasal Syndrome: Utility of Addenbrooke's
Cognitive Examination. Dement Geriatr Cogn Disord,
2011;31(4):254-8.
23. McKhann G, Drachman DA, Folstein M et al. Clinical diagnosis
of Alzheimers diseaseReport of the NINCDSADRDA Work
Groupe under the auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology,
1984;34:939944.
24. Miles SH, Koepp R, Weber EP. Advance End-of-life Treatment
Planning. A Research Review Arch Intern Med, 1996;156:1062
1068.
25. Mirra SS, Heyman A, McKeel D, Sumi SM, Crain BJ, Brownlee
LM, Vogel FS, Hughes JP, vanBelle G, Berg L. The Consortium to
Establish a Registry for Alzheimers disease (CERAD) Part II.
Standardization of the neuropathologic assessment of Alzheimers
disease. Neurology 1991;41:479486.
26. Molsa PK, Paljarvi L, Rinne JO, Rinne UK, Sako E. Validity of
clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathological
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1985;48:10851090.
27. Olick RS. Approximating Informed Consent and Fostering
Communication: The Anatomy of an Advance Directive. J Clin Ethics
2, 1991;181-189.
28. Primavera A, Novello P, Finocchi C, et al. Correlation between
mini mental state examination and quantitative
electroencephalography in senile dementia of Alzheimer type.
Neuropsychobiol 1990;23:7478.
29. Rabins PV. Management of Irreversible Dementia.
Psychosomatics, 1981;(7):591-597.
30. Risse SC, Barnes R. Pharmacologic treatment of agitation
associated with dementia. J Am Geriatr Soc, 1986;34:368376.
31. Roman GC, Tatemichi TK, Erkiujuntti T, Cummings JL, Masden
JC, Garcia JH Amaducci L, Orgogozo JM, Brun A, Hofman A.
Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report
of NINDSAIREN International Workshop. Neurology,
1993;43:250260.
32. Roose SP, Devanand DP. The Interface Between Dementia and
Depression. London, Martin Dunitz, 1999.
52
33. Terry RD, De Teresa R, Hansen LA. Neocortical cell counts in
normal human adult aging. Ann Neurol, 1987;21:530539.
34. The National Institute of Aging and Reagan Institute. Working
Group on Diagnostic Criteria for the Neuropathological Assessment
of Alzheimers disease. Consensus recommendations for the
postmortem diagnosis of Alzheimers disease. Neurobiol Aging,
1997;18(4 Suppl):S1S2.
35. Tierney MC, Fisher RH, Lewis AJ et al. The NINCSDADRDA
work group criteria for the clinical diagnosis of probable
Alzheimers disease: a clinicopathologic study of 57 cases.
Neurology, 1988;38:359364.
36. Tudose C, Tudose F. Psihiatrie n practica medical. Edit.
Infomedica, 2007;244-59.
37. Waldemar G. Functional brain imaging with SPECT in normal
ageing and dementia. Cerebrovasc Brain Metab Rev, 1995;7:89130.
38. Wells CE. Diagnostic Evaluation and Treatment in Dementia. In:
Wells CE, ed Dementia. 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1977.
39. World Health Organization: The ICD10 clasification of mental
and behavioural disorders: criteria for research. Geneva, World
Health Organization, 1992.

ARTICOLE PUBLICATE N CADRUL TEZEI DE
DOCTORAT
1. Oana-Cristina Creu, Andreea Silvana Szalontay, Ramona Mircea,
Vasile Chiri, Roxana Chiri. Evaluri etico-normative n
asistena bolii Alzheimer, Revista Romn de Bioetic, aprilie-
iunie 2010;vol.8-nr.2:55-61.
2. Oana-Creu, Andreea Silvana Szalontay, Roxana Chiri, Vasile
Chiri. Efectul tratamentului cu memantin la pacienii cu boal
Alzheimer moderat-sever tratai cu donepezil, Revista Medico-
Chirurgical, iulie-septembrie 2008;nr.3:641-645.
3. Oana-Cristina Creu, Andreea Silvana Szalontay, Vesna
Jordanova, Roxana Chiri, Vasile Chiri. Impactul demenei asupra
calitii vieii pacienilor cu demen i nsoitori din familie. The
impact of dementia on the quality of life in patient with dementia
and family caregivers, Buletin de Psihiatrie Integrativ, Decembrie
2009;volXIV-XV-Nr.4(43):55-62.

Teza Doctorat Alhzaimer

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Teza Doctorat Alhzaimer

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

You might also like