RELAJANTES NEUROMUSCULARES Y FISIOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR

Fisiologa del sna El sn parasimptico emerge a travs de los pares III ,V ,VII, IX, X ,y las porciones sacras del cordn espinal. El 75% de las fibras estn en el nervio vago inervando estructuras torcicas y abdominales , tiene fibras preganglionares largas y posganglionares cortas , el neurotransmisor del sn parasimptico es la acetil colina y la terminal nerviosa es el sitio de sntesis , almacenamiento y liberacin del neurotransmisor , resulta de la combinacin de colina + acetilcoencima A por la colina acetiltransferasa. La colina penetra al citoplasma de la terminal nerviosa por un sistema de transporte activo y la acetil coenzima A es sintetizada en la mitocondria . La acetil colina es sintetizada y almacenada en vesculas cerca a la membrana en un sitio llamado zona activa , se estima que cada zona activa tiene 300.000 vsculas sinpticas . Cuando un potencial de accin induce un cambio en la permeabilidad de los iones de sodio , inicindose la despolarizacin y permitiendo el flujo de los iones de calcio que promueven la fusin de la membrana de la vescula con la membrana de la terminal nerviosa provovando la liberacin de la acetil colina por un mecanismo de exocitosis La acetil colina se une a los receptores nicotnicos de forma breve (1ms) ya que es rpidamente metabolizada por la acetilcolinestearaza a colina y acetato . Los receptores colinrgicos son nicotnicos y muscarnicos que son diferentes entre si. Muscarinicos: corazn : bradicardia , msculo liso gastrointestinal : peristalsis y relajacin de esfnteres, gl exocrinas : aumento de las secresiones , bronquios : broncoespasmo , tracto urinario , ojo : contraccin del msculo circular del iris . Receptores nicotnicos : en los ganglios autnomos simpticos y parasimpticosy en la unin neuromuscular. La atropina bloquea los efectos muscarinicos de la acetilcolina . Los receptores muscarinicos son grandes estructuas proteicas transmemebrana , localizados en la membrana postsinaptica . su peso molecular es 250.000 daltons y est compuesto por 5 subunidades alfa dos , beta , gama y delta. Los sitios de unin para la acetil colina estn localizados en el lado extracelular de cada subunidad alfa , y solo cuando las dos subunidades alfa estn ocupadas por una molcula de acetilcolina el receptor se activa e induce un cambio conformacional

apareciendo un canal ionoforo en el centro del receptor , que permite movimiento de k hacia afuera de la clula y entrada de na y calcio inicindose un potencial de accin que despolariza la membrana postsinaptica y se propaga a toda la membrana .
CONSIDERACIONES FISIOLGICAS La unidad funcional del sistema msculo-esqueltico es la unidad motora, formada por una motoneurona situada en las clulas del asta anterior de la mdula espinal, su axn y el grupo de fibras musculares inervadas por l (de 3 a 2000 fibras segn la funcin del msculo considerado). Casi el 30% de todas las fibras musculares son fibras intrafusales provenientes del huso muscular. ste uso es un rgano sensor primario que detecta el grado de estiramiento o acortamiento del msculo. ANATOMA BSICA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR Para entender el modo de accin de los relajantes musculares, es necesario comprender la fisiologa de la unin neuromuscular y la contraccin muscular. La unin neuromuscular es zona de contacto o aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular y las membranas celulares de estas dos estructuras, estn separadas por una pequea brecha estrecha denominada hendidura sinptica. La contraccin muscular sigue una secuencia de sucesos que pueden resumirse de la siguiente manera: La entrada de sodio a la clula nerviosa ocasiona la despolarizacin de la membrana con una propagacin del potencial a lo largo de todo el axn. Unos milisegundos despus, el canal de sodio se inactiva espontneamente y posteriormente se abren los canales de potasio, con un retraso entre uno y otro proceso, para permitir junto con la inactivacin de los canales de sodio, la repolarizacin de la membrana y la reactivacin de los canales de sodio. En la terminal nerviosa no existen canales de sodio, por lo tanto, cuando el potencial de accin despolariza la terminal del nervio, ocurre una afluencia de iones de calcio por apertura de canales dependientes de voltaje al interior del citoplasma del nervio, este evento, desencadena la liberacin de molculas de acetilcolina (AcCo) almacenada en millones de vesculas en la placa terminal, y cuando stas hacen contacto con la membrana presinptica (membrana de la motoneurona) liberan este neurotransmisor. La unin de las vesculas con la terminal presinptica parece ser mediada por una protena llamada sinapsina I, encargada de reaccionar con la membrana de la terminal y formar un poro que permite la liberacin de la AcCo. Parte de esta AcCo acta sobre los receptores colinrgicos nicotnicos presinpticos, que favorecen la liberacin de ms molculas y, otra parte, difunde a travs de la hendidura sinptica para unirse con receptores colinrgicos nicotnicos post-sinpticos ubicados en una porcin especializada de la membrana muscular, la placa motora terminal, para finalmente producir la contraccin muscular. Figura 2.
Figura 2. Hendidura sinptica de la placa motora terminal.

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En la unin neuromuscular (placa motora terminal), la membrana muscular forma pliegues que aumentan la superficie de contacto. En las crestas de estos pliegues, se encuentra la mayor concentracin de receptores nicotnicos de AcCo, e igualmente presenta una mayor proporcin de acetilcolinesterasa, enzima encargada de la degradacin de las molculas de AcCo. El receptor nicotnico de AcCo est formado por cinco protenas que se encuentran alineadas formando una cavidad interna, la cual funciona como un canal inico. Para activar el receptor, es necesaria la ocupacin de dos de estas protenas por las molculas de AcCo para abrir el canal, permitiendo la entrada de sodio y calcio a la clula muscular y la salida de potasio. Este movimiento inico genera un potencial en la placa terminal, que si es lo suficientemente intenso, despolariza las fibras del msculo estriado y produce una contraccin muscular. El potencial generado es de respuesta graduada (no de todo o nada), cuya magnitud de despolarizacin es proporcional al nmero de canales abiertos.

La AcCo se hidroliza rpidamente en acetato y colina por accin de la enzima acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera, que como se mencion anteriormente, se encuentra cerca de los receptores de AcCo. Finalmente se cierran los canales inicos de los receptores, causando repolarizacin de la placa terminal; esto sucede en uno o dos milisegundos luego de la despolarizacin. Existe otro tipo de receptores, los receptores extrasinpticos que estn fuera de la sinapsis neuromuscular; ste tipo de receptores estn presentes en el feto y funcionan cuando el nervio deja de ejercer su funcin trfica sobre la unin neuromuscular (lesin de motoneurona). Las subunidades que los componen son diferentes a los receptores post-sinpticos, al igual que la sensibilidad y el tiempo de apertura. DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO DESPOLARIZANTE Los bloqueadores neuromusculares o relajantes musculares se dividen en dos clases de

acuerdo a su mecanismo de accin: despolarizantes y no despolarizantes. Bloqueo despolarizante Estos relajantes actan en forma similar a la AcCo y, por tanto, se fijan al receptor nicotnico generando un potencial de accin muscular; sin embargo, como el frmaco no es metabolizado por la colinesterasa, su concentracin no cae tan rpido a nivel de la hendidura sinptica y produce una despolarizacin ms prolongada que la que produce la acetilcolina en la placa terminal muscular.por lo tanto la membrana postsinaptica despolarizada no puede responder a la subsecuente liberacin de acetilcolina . La duracin del bloqueo depende del ritmo de difusin de la succinilcolina de la placa neuromuscular hacia el plasma, donde es metabolizada por las enzimas seudocolinesterasas plasmticas. El inicio de su accin se identifica porque se presentan signos de contraccin muscular, lo que clnicamente se manifiesta como fasciculaciones principalmente en los msculos faciales y de la parte distal de la extremidad superior. Tambin denominado BLOQUEO DE FASE 1 Bloqueo no despolarizante Estos relajantes actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana post-sinptica; de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la accin despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales inicos para su apertura. Los medicamentos se unen a una o a las dos subunidades alfa del recptor colinrgico e impiden que la acetilcolina se adhiera a l provocndose relajacin muscular Bloqueo dual: Es la progresin de un bloqueo de fase uno o despolarizante a un bloqueo no despolarizante , se ve clnicamente como una complicacin del uso de dosis fraccionadas de succinil colina . Su manejo incluye el uso de ventilacincontrolada hasta la recuperacin del paciente y el uso titulado y monitorizado de (estimulador del nervio perifrico ) drogas anticolinestearasa. Su mecanismo de produccin parece ser una desensibilizacin de los receptores a la accin de la succinilcolina .Esta se unira a las subunidades alfa del receptor y no provocara apertura del canal produciendo un bloqueo de los receptores para la acetilcolina y por tanto un bloqueo no despolarizante . CONSIDERACIONES CLNICAS DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES Los relajantes musculares son frmacos coadyuvantes de la anestesia general y se utilizan para: 1. Obtener relajacin de los msculos esquelticos con el fin de facilitar la intubacin endotraqueal, ayudar a la ventilacin mecnica y mejorar las condiciones quirrgicas de los pacientes. 2. Disminuir la cantidad del agente anestsico inhalado necesaria para un buen procedimiento. 3. Para el tratamiento del espasmo larngeo. 4. Como coadyuvante en el manejo del estado epilptico, estado asmtico, ttanos, e hipertensin endocranenana. Se deben tener algunas precauciones cuando se utilizan los relajantes musculares: Los relajantes musculares nunca deben aplicarse sin la preparacin necesaria para mantener la va area y la ventilacin. No son anestsicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnticos, sedantes o anestsicos para evitar recuerdos o experiencias desagradables en los pacientes.

SUCCINILCOLINA Es el nico relajante muscular de tipo despolarizante usado en la actualidad. Proporciona un inicio rpido de su accin de 30 a 60 segundos; es el ms rpido de los relajantes disponibles y su accin es muy corta (generalmente menor de 10 minutos). La succinilcolina estimula todos los receptores colinrgicos (al igual que la AcCo), y de especial importancia los muscarnicos del ndulo sinusal; por esta razn pueden ocasionar todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia. Su uso en enfermedades que cursan con disminucin de la actividad de los nervios motores o en caso de reposo prolongado (quemaduras, distrofia muscular, enfermedad de neurona motora superior o inferior), puede ocasionar hiperpotasemia severa por proliferacin de receptores colinrgicos ( extrajuncionarios o embrionarios ) en la placa neuromuscular que tienen menor sensibilidad a los relajantes no despolarizantes . La hiperpotasemia que causa es 0, 5meq/lt con una dsis normal de succinilcolina El pretratamiento con una dsis previa de relajante no despolarizante (precurarizacin) no proteje completamente contra la hipercalemia . Puede desencadenar Hipertermia Maligna en personas susceptibles. Puede aumentar la presin intracraneal o intraocular dilatacin de los vasos coroidales y contraccin de los msculos extraoculares Aumento de pa presin intr.gstrica , se requieren presiones mayores de 28 cm de agua para vencer la competencia de la unin gastroesofgica ( ptes maternas , obesis , ascitis pn requerida es 15 cm de agua ) Son frecuentes las mialgias post-operatorias cuando se ha utilizado como relajante en ciruga. Por dao de la fibra muscular (mioglobinuria en peditricos y adolescente) Acciones cardiovasculares : hipertensin y taquicardia por accin ganglionar , en el nio bradicardia severa , o en dosis secundarias en el adulto tambin bradicardia severa , se atribuye a estmulo muscarnico o a depresin miocrdica por la succinil monocolina No atraviesa la barrera placentaria . Solo el 10% llega a la unin mioneural Se hidroliza a colina y acido succnico por la colinestearasa = pseudocolinestearasa formada en el hgado . puede estar disminuida y prolongar el bloqueo en enfermedad heptica , embarazo , desnutricin , drogas anticolinestearasas , ecotiofato , drogas citotoxicas , o por un defecto congnito(pseudocolinestearasa atpica) pueden ser homocigotos o heterocigotos recesivos . se sospecha por un bloqueo prolobgado (ms de 20 minutos ) . Su principal uso contina siendo la intubacion en situaciones de urgencia en pacientes con estmago lleno, como parte del plan de induccin de secuencia rpida; otra posible utilizacin es en el manejo urgente del laringoespasmo que no mejora con medidas convencionales. La dosificacin intravenosa en el adulto es de 1 a 1,5 mg/kg. En los lactantes y neonatos son necesarias dosis mayores y por va intramuscular, en el nio la dosis puede ser hasta de 4 a 5 mg/kg. Se deteriora con el calor , se recomienda tenerla en nevera , y es inestable para mezclarla conalcaliz como el tiopental Las faciculaciones comienzan por los msculos de pequeo calibre y tienen un orden descendente , siguiendo a la despolarizacin vendr la relajacin , siendo los msculos respiratorios los ltimos en comprometerse y los primeros en recuperarse . RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES DE MAYOR USO EN NUESTRO MEDIO

Se usan para intubacin del paciente electivo Facilitar la tcnica quirrgica Facilitar el manejo de la via area y la ventilacin en (cx de torax ) ATENUAR EFECTOS ADVERSIS DE SUCCINILCOLINA Dos grupos Tipo esteroideo Inicio de accin lenta y duracin de accin prolongada Altamente ionizadoa a ph fisiolgico Volumen de distribucin es pequeo , no atraviesan la barrera hematoenceflica ni placentaria Son inhibidores competitivos D-Tubocurarina: (tucurn)conpropiedades anestsicas o analgsiscas a dsis altas No atraviesa la barrera hematoenceflica , ni placentaria . Sufre poco metabolismo , se elimina por la orina , el 10 % por via biliar Se presenta en frasco ampolla de 10 cc el cual contiene 3 mg por cc Dsis de intubacin es de 0,5-0.6 mg por kg , duracin de la accin es de 45 min Dosis altas de mantenimiento 0,3 mg/kg hipotensin por liberacin de histamina o bloqueo ganglionar simptico Broncoespasmo ROCURONIO Relajante muscular de corta accin. Se utiliza en dosis de 1 a 1,2 mg/kg, lo cual permite la intubacin en un minuto, por lo tanto ha entrado a ser parte de los relajantes utilizados en la intubacin del paciente con estmago lleno y en situaciones de emergencia. A estas dosis la duracin puede ser de 60 minutos, y en dosis menores utilizadas en ciruga electiva (0,6 mg/kg), su duracin puede ser de aproximadamente 40 minutos. PANCURONIO (pavuln) presentacin ampollas de 2cc con 2 mg por cc , dsis de intubacin es de 0.08 a 0.1 mg / kg , dsis de mantenimiento 0.02 a 0.04 /kg . la dsis de precurarizacin es de 0.01 mg / kg Es igualmente de amplio uso en anestesia general y de gran importancia en el paciente peditrico porque puede incrementar la frecuencia cardiaca; este efecto se relaciona con la posibilidad de producir bloqueo vagal en los receptores muscarnicos y al parecer incremento en los niveles plasmticos de catecolaminas. Por esta misma razn debe ser usado con precaucin en el paciente con riesgo cardiovascular. El pancuronio se metaboliza en el hgado y su excrecin es principalmente renal (sin cambios ), y en menor grado se excreta por la bilis. Su efecto puede ser prolongado en casos de disfuncin heptica o renal. Es considerado dentro de los relajantes de accin prolongada, con una duracin de aproximadamente 90 minutos. Inhibe la retoma de catecolaminas a nivel sinptico Leve aumento de pn arterial , fc , y gc por qu

VECURONIO (norcurn ampollas con liofilizado que contiene 10 mg dsis dsis de intubacin es de 0.08 a 0.1 mg / kg , dsis de mantenimiento 0.02 a 0.04 /kg . la dsis de precurarizacin es de 0.01 mg / kg Relajante muscular de amplio uso en nuestra prctica clnica. Ofrece muy buena estabilidad cardiovascular al carecer de efectos adversos autnomos, y al no liberar histamina. Su duracin de accin es intermedia, mas o menos de 60 a 120 minutos, dependiendo de la dosis usada. Tiene metabolismo heptico y parte de l es eliminado por la bilis, y en menor porcentaje (25%) por la va renal; su actividad puede ser prolongada en casos de disfuncin heptica y obstruccin biliar extraheptica. Es de accin intermedia Carece de efectos en otros rganos

Pipecuronio (ardvan) 1.5 VECES COMO EL PANCURONIO Disminucin de la actividad vagoltica dsis de intubacin 0.08 a 0.1 mg por kg , para relajacin 0.05 mg / kg via de eliminacin es el rion Benzilisoquinolnas: Alta potencia , carencia de propiedades vagolticas , liberacin de histamina , metabolismo Hoffman o a travs de la pseudocolinestearasa plasmtica. Cizatracurio: No tiene indicacin de uso en isr por su prolongado inicio de accin , se usa en ciruga programada , en bolos sucesivos o en perfusin continua til en insuficiencia heptica Y/o renal al no depender de ellos para su eliminacin , dsis de intubacin 0,15 mg /kg Mantenimiento 0,03 mg/kg que puede repetirse cada 30 a 40 minutos Los efectos secundarios ms frecuentes son : hipotensin bradicardia y reacciones anafilactoides por liberacin de histamina.

ATRACURIO (TRACRIUM) DSIS 0.5 A 0.6 MG /KG De ms reciente introduccin en la prctica anestsica. Tiene una forma especial de metabolismo a travs de su hidrlisis por estearasas inespecficas y metabolismo de Hoffman, con un desdoblamiento qumico espontneo no enzimtico a pH y temperatura fisiolgicas. Slo el 10% se excreta inalterado por bilis y orina. Su extenso metabolismo lo hace independiente de la funcin renal y heptica, favoreciendo su utilizacin en pacientes con insuficiencia de estos rganos. La duracin de accin es intermedia y durante su aplicacin puede desencadenar la liberacin de histamina ERITEMA INCREMENTO DEL FLUJO SANGUINEO ; este efecto se controla con una administracin lenta (precaucin en el paciente asmtico). PRODUCE METABOLITO LAUDONOCINA VASODILATACIN CEREBRAL Y ESTIMULACIN DE CONVULSIONES SE RECUPERA EN 30 MINUTOS MIVACURIO Relajante muscular de accin corta (15 a 20 minutos). Es metabolizado por la seudocolinesterasa plasmtica al igual que la succinilcolina. Tambin libera histamina en un grado similar al atracurio.

REVERSIN DEL BLOQUEO MUSCULAR NO DESPOLARIZANTE La competencia en la ocupacin de los receptores de la unin neuromuscular que ejercen estos frmacos impide la accin de la acetilcoloina; los medicamentos que aumentan la cantidad de esta sustancia en la unin neuromuscular, facilitan la reversin de la relajacin. Este grupo de frmacos, llamados anticolinestersicos, tienen un efecto sobre todos en los receptores colinrgicos y no slo en los de la placa neuromuscular. Estos frmacos inhiben a la enzima que desdobla a la acetilcolina, lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este neurotransmisor en cada receptor, desplazando la unin del relajante muscular con el receptor nicotnico. Dentro de este grupo se incluyen la neostigmina,fisostigmina (tratar intoxicacin por escopolamina , por atravesar la barrera hematoenceflica piridostigmina y el edrofonio. Para uso en nuestra prctica se dispone de la neostigmina. Por su efecto sobre los receptores muscarnicos del corazn, estos medicamentos pueden producrir bradicardia severa e inclusive asistolia. Por este motivo, es necesario el uso concomitante de atropina a dosis de 0,01 0,02 mg/kg o glicopirrolato a 0,005 0,015 mg/kg = 15 mcg /kg En contraste con los inhibidores reversibles de la colinesterasa anteriormente mencionados, tambin existen los inhibidores irreversibles como son los organofosforados.