UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO N 1 COMIT

ORGANIZADOR: Prof. Rodina Gonzales, Gladys Cruz, Ada Rodrguez, Armida Quinez, Mara Elena Revilla V. MODERADOR: Prof. Miguel de los Santos Garca ESTUDO RADIOLOGICO (10:.45-11:00h): Prof. MARIA BANCES ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO (11:00-11:30h): Prof. EDITH PAZ CORRELATO CLINICO PATOLOGICO: Prof. JUAN RIVERA. FECHA: 14 .09. 2013 HORA.- 08:00 12:00h (Hora exacta) LUGAR: INSN- Direccin de Docencia Aula Santa Teresa - Primer piso HISTORIA CLINICA N 1128944 Nombre: DCS Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 05de Agosto 2009 Edad: 1 ao 7 meses Procedencia: Talara- Piura Fecha de ingreso: 27 Enero del 2011 Fecha de fallecimiento: 30 Marzo del 2011 Necropsia N A- 11 Motivo de Ingreso: 27-01-2011 a las 02:00 am , Paciente de sexo femenino que hace 10 das presenta distensin abdominal progresiva y hace 7 das presenta vmitos alimentarios, luego amarillentos por lo que es hospitalizada en Clnica privada en Talara donde recibi hidratacin endovenosa y se le coloc sonda naso gstrica, con disminucin de la distensin abdominal y tolerancia oral, fue dada de alta hace dos das. Hace un da present vmitos verdosos 6 veces / da, reaparece distensin abdominal, no realiza deposiciones y nota hinchazn de miembros inferiores por lo que es referida a emergencia al ISN, donde se decide hospitalizacin. Funciones Biolgicas: apetito: hiporexia, Orina: disminuida, sueo: sin alteraciones, sed: aumentada Medicacin recibida: hidratacin parenteral, antibitico parenteral no referido. Prenatales: producto de tercera gestacin, embarazo controlado, placenta previa, nacida de parto eutocico, a trmino, PN: 3750 gr. Llanto inmediato. Alta conjunta a las 24 horas. Niega ictericia neonatal Desarrollo psicomotor. Control ceflico los 3 meses, control torxico a los 7 meses, no camina, dice 3 palabras. Alimentacin: dieta a predominio de carbohidratos Patolgicos.- hospitalizada desde el 20 de Enero 2011 hasta el 26 de enero por distensin abdominal y vmitos, recibi hidratacin parenteral y antibiticos parenterales. Neumona al 1 ao 2 meses, tratada en forma ambulatoria, alergias negativo, cirugas negativo. Transfusiones de hemoderivados 22 de Enero 2011 una unidad por anemia severa. Inmunizaciones completas. Madre de 29 aos, padre de 30 aos, hermanos de 9 y 5 aos aparentemente sanos, niega contacto TBC y niega crianza de animales. Nivel socio econmico bajo. Examen clnico.Peso. 9.5 kg, T: 36.9C, FC: 146 FR48, Se evidencia vmito bilioso en una oportunidad, Paciente despierta, hipoactiva, reactiva al entorno, sin dificultad respiratoria, ventila espontneamente. Palidez marcada, llenado capilar < 2 segundos, no frialdad distal. Mucosas secas, edema de miembros inferiores hasta las rodillas. Cabeza normo cfalo, ojos no secreciones, ojos hundidos, membranas timpnicas normales, nariz no secreciones, mucosa oral seca, faringe y amgdalas no congestivas, cuello cilndrico no masas, trax amplexacin conservada, ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, pulsos perifricos simtricos, respiratorio murmullo vesicular pasa bien no estertores. Abdomen distendido, ruidos hidroaereos disminuidos, poco depresible, hipertimpnico, no se pueden avaluar vsceras. Genitales femeninos de acuerdo a edad y sexo, perin no lesiones, linfticos no adenomegalias, motilidad pasiva y activa conservadas, neurolgico: despierta, hipo activa, reactiva al entorno, no signos de focalizacin. Tratamiento: N.P.O., Dextrosa al 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 18 cc+ KCl 20% 8 cc Vol total: 1872 cc a XXVI gotas por min. Colocar sonda nasogstrica. Ranitidina 10 mg EV c/8 horas- BHE- CFV. 7:20 am.- Reportan 30cc de resduo gstrico bilioso,01vmito bilioso,afebril,FC:140, FR:44, Sat 02: 98% Abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpacin. Regular eV a XXIII gotas por min. 8:30 am.- cursa con vmitos y distensin abdominal, residuo bilioso vol: 30 cc, despierta, en REG, REH, plida, mucosa oral hmeda, pulmones MV pasa en ACP, abdomen timpnico, RHA (+) distantes. Tacto rectal,

normotnico, elimina deposicin escasa, no sangrado, no moco. Llama la atencin la distensin del abdomen. Rp: Metronidazol 9:00 am.- Paciente que hace 15 das estuvo hospitalizada por 1 semana por vmitos, la trae a Lima porque persisten los sntomas (vmitos). T: 36.5C, FC: 100 por kin, FR:24 xmin, Sat: 100%, desnutricin +, irritable, con sonda nasogstrica (lquido bilioso) deshidratada moderada, no dificultad respiratoria, MV pasa bien en ACP, no estertores, abdomen: distendido, doloroso, blando no VSM Rp: Ceftriaxona 400 mg c/12 h EV Ecografa Abdominal: 10:55 am.- Presencia de asas intestinales dilatadas con edema de pared, aparentemente sin peristaltismo. Presenta lquido libre en cavidad abdominal. Ganglios mesentricos cada uno de aprox 0.51 cm de dimetro, incremento de ecogenicidad y engrosamiento del mesenterio. 11 am.- Suspender Ceftriaxona Cefotaxima 400 mg c/6 horas EV, Metronidazol 100 mg c/8 horas EV lento. 14:20 horas.- NPO- SNG- ClNA al 9/ 200 cc EV stat, Dextrosa al 5% 1000 cc + ClNa al 20% 18 cc a XXVI gotas x min- Metronidazol 150 mg c/8 horas EV, Cefotaxima 400 mg c/6 horas EV, Ranitidina 15 mg c/8 horas EV,- Metamizol 200 mg si T > 38.5 C, - Preparar para SO. 3:15 pm.- paciente quejumbrosa, persiste deshidratada, , no dificultad respiratoria, T 37C, FR 24, FC: 157 x min, Sat 02: 100% 28-01-.- Reportan afebril, PO de laparotoma exploratoria, lquido verdoso por SNG escaso, ventola espontneamente, despierta, levemente deshidratada, , abdomen distendido, RHA presentes, ostoma de coloracin vinosa. 18:40 horas.- Ingresa a Unidad de cuidados Intensivos.- T : 35.5C, Peso:9.5 Kg, , FC:110 x min, FR: 44 x min, SC:0.45 m2, PA: 103/87 mm Hg, CVC: si, Sat O2: 97% Paciente en cama, al momento de la evaluacin dormida, no intubada, portadora de CVC, ventila espontneamente, no dificultad respiratoria, , <lquido verdoso por SNG, piel plida , no ictericia, no cianosis, llenado capilar < 2 seg, edema en cara y manos, en piernas hasta tercio inferior, , equimosis en zonas de venipuncin, MV presente en ACP, roncos difusos bilaterales predominio bibasal, ruidos cardiacos de buena intensidad, n o soplos, PP simtricos, abdomen leve distensin blando, no dolor ala palpacin, no esplenomegalia, no masas, RHA (+). Conectada con su entorno, tono y fuerza muscular conservada, ,no focalizacin, pupilas isocricas, fotorreactivas. 29-01.- FC:182, Sat:97%, FR:35, PA: 98/66mm Hg, Ingreso: EV 365, TX:50, PFC: 100, Egresos: Orina:225, RG: 139, Iliostomia: 30, Pen rose: 40, PI:91Paciente en MEG, MEH, piel tibia, plida, edema bipalpebral, edemas en manos y pies, mucosas secas, ventila espontneamente, MV disminuidos envases, subcrpitos en bases, RC de regfular intensidad, abdomen distendido poco depresible, RHA disminuidosiliostoma con sisgnos de necrosis en bordes, con contenido verdoso, fiuncionanate, neurolgico despierto, reacrtivo a estmulos, Rp: Metronidazol, Cefotaxima, Ciprofloxacino, Meropenem, Estreptomicina. AGA: pH: 7.49, pCO2: 29, pO2: 63.8, HCO3: 22, EB: -2. 30-01.- Volumen orina: 515, RG:10, dren:45, leo:st:239, EV: 675, TX: 260, Reposicion:240. Paciente afebril,no h desaturado, luce edematosa, no h presentado hipotensin, ventila espontaneamente. PA: 104/65 FC 120, FR:30, t:36C Levemente taquipneica, plida, subcrepitantes difusos rudos cardacos de buena intensidad, no soplos, abdmen blando depresible com leo funcionante, despierta irritable, pupilas isocoricas fototrreactivas. 31-01.- Paciente de 1 ao 5 meses, sin apoyo de inotrpicos, con respiracin espontanea, no distensin abdominal,afebril. Pase a su servicio. 31-01.- Ciruga.- Paciente con edema gerneralizado, hoy se inicia via oral. Rp: metronidazol 75 mg ev c/6 h, Cefotaxima 400 mg EV c/8h, Ranitidina 10 mg EV c/6 h, Vitamina K 5 mg EV c/24h Ciprofloxacino 150 mg EV C/12h Estreptomicina 300mg c /24 h IM, Meropenem 200 mg c/8h EV, Dexam,etasona 1 mg EV c/8h, Gluconatyo de calcio 10% 6cc c /8 h. Ketorolaco 10 mg EV condicional a dolor. 1-02-.- T:36C, FC:106, FR:32, paciente tranquila,quejumbrosa, con SNG, ileostoma, moviliza extremidades, roncantes difusos en ambos hemitorax, RC de buena intensidad, no soplos, abdomen blando depresible, abdomen blando depresible, bolsa con secrecin verosa, RHA presentes, se inicia tolerancia orl con lquidos claros. 18 horas.- Presenta vmitos asociado a nauseas, quejumbrosa, irritable, abdomen distendido, doloroso a la palpacin, RHA disminuidos. Rp: NPO- Resto igual. 20:30 horas.- FC:120, FR:22, Permetro ABd: 66, Sa, t O2: 99%, paciente plida, MV presente en ACP, Rc de buena intensidad, abdomen blando depresible doloroso a la palapacin,RHA presentes, no reaccin peritoneal, Glasgow:15, no signos meningeos. Rp: NPO, Continuar antibiticos, Considerar NPT, 02-01.- Paciente evaluada por ciruga de emergencia FC:150, FR: 28, T:36.2C, PA: 78/46 mm Hg, Sat O2: 96% Ingresos: 1667, Egresos:O= 1495, N= 110cc, PI= 315cc, Colostomia=200 cc. Paciente despierta quejumbrosa, con sonda nasogstrica con secrecin biliosa, piel tibia, elstica, llenado capilar < 2 seg, no cianosis, no ictericia, edemas en miembros inferiores, MV pte, roncantes, espiracin prolongada, abdomen distendido, blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial,

RHA disminuidos, sin bolsa de colostomia, con apsito hmedo con secrecin serohemtica. Neurolgico: despierta, fuerza y tono muscular conservados, no signos de focalizacin. Rp: NaCl 9/ 200 cc EV stat, colocar bolsa de colostoma, evaluacin por UCI, monitorizar PA. Resto igual. Se realiza curacin evidencindose secrecin verdosa con rasgos negruzcos, por iliostoma y herida operatoria, adems dehiscencia de sutura con evisceracin de asas intestinales, se cubre con gasas en zona eviscerada, se halla recibiendo N.P.T. 03-2-.- Reportan secrecin verdosa abundante, por iliostoma, afebril, mucosa oral hmeda con SNG, abdomen distendido poco depresible, apositos hmedos extremidades inferiores con edema 05-02.- Enfermera reporta que fue curada por Cx y se aprecia eventracin total por herida operatoria y se evidencia secrecin verdosa, y colocan apositos hmedos. 07-02.- FC:120, FR:36, T: 36C, paciente afebril, en NPO, con NPT, MV presente en ACP, abdomen blando depresible, no VSM, con bolsa de colostoma, drenaje por bolsa :160 cc, edema de MMII impresiona haber disminuido 09-02-.- Paciente cursa febril, desde el dia de ayer, taquicrdica, despierta, activa, con SNG, con NPT, con bolsa de colostoma en herida operatoria e ileostoma. Abdomen con evisceracin de asas intestinales, drenaje en bolsa colostomia :300 cc, SNG:100 cc, Evaluada por pediatra suspendieron NPT. Evaluada por ciruga quienes sugieren continuar con NPT. Probar tolerancia oral con 200 cc en 24 horas. 11-02.- se prob tolerancia oral paciente rechaza. Paciente despierta, reactiva, RC de buena intensidad, MV presente en ACP, no estertores, Abdomen idem. 14-02.- Paciente estacionaria, afebrl, con NPT, tolera lquidos, evaluada por gastro para NPT, FC:134, FR:50, Sat O2: 98%, T:36.8C, T y P normales, herida de 10 cm transversal, con exposicin de visceras, bolsa de colostoma hmeda, fuga de lquido intestinal verdoso, gasto: 295 cc en 24 horas. Edema de MMII, Rp: dar dieta seca, restringir volumen, reponer solo prdidas, , curacin diaria, restringir sal mantener NPT y antibitico terapia. 23-02-.- T:36.5C, FC:125, FR: 30, Sat O2: 99%. Paciente recibiendo NPT, cateter venoso central al parecer se halla obstruido, deposiciones por bolsa de colostoma, diuresis (+), despierta ventila espontneamente, relacionada con su entorno, piel plida, no edemas, no cianosis, mucosa poco hmedas, MV presente en ACP, RC de buena intensidad, abdomen blando depresible, estomas con contenido verdoso. 24-02.- se interviene para colocar CVC. 01-03.- Paciente cursa afebril, tolera va oral, sin intercurrencias, orina (+), padres refieren disminucin de secreciones por fstula, despierta reactiva, con CVC, edema en MMII (+),. 02-03-.- T:39C, paciente cursa con vmitos y picos febriles, presenta dificultad respiratoria. MV presente en ACP, tiraje subcostal, RC normales no soplos, abdomen con secrecin en mesogastrio amarillo verdosa y presencia de aire en bolsa de colostomia .. 03-03.- se retir catter venoso central en la madrugada por lo que no se administra NPT, ha presentado vmitos y fiebre de 39.21 C,. Tono muscular disminuido, no reflejos patolgicos, edema con fovea en pies. 08-03-.- FC:126, FR:40, Peso: 10,500, Sat:100%. BH:-541 Flujo urinario: 101.2 cc /m2/h. Se coloco CVC. Em SOP. Paciente plida con frialdad distal, MV pasa bien em ACP, RC normales, abdmen blando, depresible, com colostomia com bordes eritematosos, apsitos secos 12-03.- FC: 138, FR:40, T:39C, paciente cursa com cuadro febril, despierta, piel plida, irritable, no cianosis. Llenado capilar <2 seg. abdmen blando, depresible, doloroso. 17-03- Enfermera reporta pico febril, Despierta, relacionada, sin dificultad respiratoria. Plida, MV disminuido en base de HTD, ruidos cardiacos de buena intensidad, abdomen globuloso con solucin de continuidad de 4x 10 cm, cubierta con apositos con secrecin amarillenta, colostomia con signos de inflamacin y borde con escaso tejido de granulacin. 21-03-.- Paciente se encuentra ms edematosa, persisten picos febriles, T:37.7C, FC:163, FR:46, Sat:100%, resto del examen swin variacin. 25-03.- Enfermera reporta un vmito de contenido lcteo, no relacionado a tos, no recibe NPT por obstruccin del cateter, FC: 121, FR:40, Sat:100%. Flujo urinario: 4.6cc /kg/h. Es evaluada por ciruga y se programa colocacin de nuevo cateter. 28-03-.- FC:170, FR:44, T:36C, BH= + 268, Sat:108% , Paciente despierta, iritable, hemodinamente estable, con CVC recibiendo NPT,piel plida, tibia, edema en pies, MV presente en ACP, no tiraje, RC de buena intensidad, abdomen blando depresible, doloroso. 29-03.- Padre refiere que paciente se encuentra irritable y llorosa, desde hace dos das, presenta vmitos de contenido alimentario, algunos con rasgos sanguinolentos. Taquipneica, no tirajes, MV pte en ACP, RC taquicrdicos, abdomen blando, depresible, herida en proceso de cicatrizacin, no signos menngeos ni de focalizacin. 14:50 horas.- Paciente irritable, con dificultad respiratoria, no reportan fiebre, vmitos flemosos. FC:186, FR:62, T:37C, Sat:88%. PA: 98/64 mmHg. Paciente despierta, irritable, afebril, polipneica, llenado capilar < 2 seg.

Tiraje subcostal, MV pasa en ACP,espiracin prolongada, RC de buena intensidad, abdomen globulosos, con apsitos con secrecin fecha. RP: Oxigeno con mascara de reservorio, mantener sat de 92%, nebulizar con fenoterol 2 gotas y SF 4ml cada 3 horas, bromuro de ipratropio 20 ug 2 puff cada 3 horas, furosemida 17 mg EV cada 6 h, Suspender NPT. , Dext 5% 97 ml+ ClNa20% 2 ml+ ClK 20% 0.8 ml.- Midazolam 2 mg condicional a agitacin. 20:30 horas.- se encuentra paciente con respiracin boqueante, con saturacin :80%, con oxigeno por mscara, Plan : colocar TET. IC a UCI. 21 horas:.- Se procede a intubacin endotraqueal. 21:50h.- Paciente en MEG, bajo sedacin, FC:160, FR:30, Sat:90, con VPP. Presenta frialdad distal, MV presente en ambos campos subcrepitantes abundantes, RC disminuidos de intensidad, abdomen distendido, neurolgico bajo sedacin. RP: NPO + SNG a gravedad, VPP, Dextrosa %% AD 1000+ClNa 15 cc+ ClK 8 cc vol 1060 en 24 horas, Dopamina 10 + Dextrosa 25 cc a 2cc/hora, ClNa 9/ 160 cc en bolo Stat. Dextrosa 5% 25cc+ Midazolam 25cc 1cc cada hora por bomba de infusin, Transfusin de paquete globular 90 cc isocompatible, Transfundir Plasma fresco congelado 140 cc isocompatible, CFV. Comunica UCI que no dispone de camas en el momento. 30-03-.- 00:00 horas.- Presenta paro cardiaco se realiza maniobras de resucitacin avanzada con adrenalina a dems bicarbonato recuperando ritmo cardiaco. 03:00 am.- FR: 26, FC: 142, PA: 71/40 mm Hg, Sat: 94%Paciente con TET, en ventilacin con ambu manual, no se reporta bradicardia, en MEG, dormida bajo sedacin, plida con cianosis perioral, MV pasa en ACP, roncantes difusos, subcrpitos en bases, ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, abdomen distendido, bajo sedacin. Rp: ClNa 9/ 160 cc en bolo, resto igual. 6:40 am Paciente presenta paro cardio respiratorio se realiza maniobras de reanimacin sin resultado.

Exmenes auxiliares
EXAMEN/FECHA Leucocitos Abastonados Neutrfilos Linfocitos Eosinofilos Hcto/ Hb Plaquetas PCR TGP TGO Colesterol GGT Fosfatasa Alc TCoagulacin TSangra TTPA TProtrombina Glucosa Urea Creatinina Calcio Sodio Potasio Cloro Proteinas T Albumina Globulina Ag Sup HvB Hemocultivo BK esputo Ig G pH pCO2 PO2 HCO3 Elisa VIH Triglic 27/1 11,500 28/1 31/1 1/2 21,000 0 81 15 0 39/ 350,00 0 16.96 2/2 33,100 0 86 13 18/ 4/2 7/2 15,300 23/2 9,000 2/3 15,00 0 72 18 27/ 233,00 0 58 53 131 58 180 500 300 55.2 25.2 700 430 42.9 20.2 162 8 0.2 131 3.2 99 139 2.5 108 7.4 134 3.4 102 137 4.3 100 4.4 2.1 2.3 Neg Neg Neg 1,802 (VR7001600) 7.3 34 76 18 No reac 142 303 195 276 7.32 27 56 13 95 10 0.1 7.4 141 2.9 101 7.7 142 4.9 107 32 13.9 13 99 15 0.3 8.9 139 3.4 107 10.7 20 08/3 8,2000 24/3 26/3 28/3 10,400 10 63 20 15/5 50,000

73

60 31

58 35 25 243,000 2.5

31/ 423,000 13

46/ 290,00 0

27/ 3000,00 0 16.70

59

92 4 0.3 8 141 4 111

96 8 0.4 7.4 138 3.8

133

104

9.8

10.8

Para el INFORME escrito y su participacin oral, tener en cuenta lo siguiente: Diagnostico nutricional , hidratacin Cul es su diagnstico definitivo y que diagnsticos diferenciales plantea? Sustente Qu opinin le merece el tratamiento recibido. Sustente Que otros exmenes de apoyo diagnstico solicitara, por qu y qu resultados esperara? Que otra informacin requerira para evaluar mejor este caso? Referencias bibliogrficas actuales a propsito del caso, para enriquecer el conversatorio (Mnimo 4) Observacin: El informe debe contener TODO lo solicitado. * En la primera pgina del informe, poner su identificacin como sigue: o Apellidos y nombres o Grupo Sub grupo N. de orden 1. 2. 3.

Importante! Ser puntual y entregar el Informe antes de que empiece el Conversatorio

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