Emergncia Hipertensiva

Curso de Capacitao de Urgncias e Emergncias da SESade-08/03/2010 Organizao : Prof. Dr. Jos Galvo

Cludio Domnico
Especialista em Cardiologia-SBC
MBA em Sade-Coppead-UFRJ Doutor e Mestre em Cardiologia-UFRJ Fellow of the American College of Cardiology

Histrico
Em 1914 Volhard and Fahr : relao da elevao aguda da PA e alteraes no fundo de olho e insuficincia renal- Berlim Criaram o termo Hipertenso Maligna Em 1921 Keith e Wagener descreveram tambm o papiledema e a retinopatia em pacientes com hipertenso severa mas sem insuficincia renal. Criaram o Termo Hipertenso acelerada, havia hemorragia retiniana e exsudatos sem papiledema, que se associavam com aumento da mortalidade Em 1928 Oppenheimer e Fisheberg usaram o termo Encefalopatia hipertensiva num caso de hipertenso com sinais de cefaleia, convulses e deficit neurolgico num paciente com 19a.

Aproximadamente 70% dos pacientes, na Europa, no atingem o alvo de Presso Arterial desejado*
100 60 80
Pacientes (%)

79

70

81

72

60 40 20 0

Inglaterra

Sucia

Alemanha

Espanha

Itlia

PA no alvo
*PA < 140/90 mmHg

PA fora do alvo

Hypertension 2004;43:1017

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
SUSPENSO REMDIOS = CUSTO ELEVADO USO DE AINH, ABUSO DE ALCOOL, SAL, CAFENA NORMOTENSO COM ELEVAO SBITA DE PA, PENSAR EM COCANA , ANFETAMINA , IMAO HIPERTENSO ABRUPTA NA INDUO ANEST. , PENSAR EM FEOCROMOCITOMA SNDROME ABSTINNCIA COM LCOOL

Deciso Teraputica Classificao de Risco Individual

DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO ARTERIAL

Bases para o tratamento da Hipertenso Arterial

A 160 x 100 mmHg B

Risco Baixo MEV - 12 meses

Risco Muito Alto TM Imediato

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAO SEVERA DA PA , PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAO DE UM QUADRO CRNICO. URGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESO ORGO ALVO SE A PA NO FOR CONTROLADA EMERGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA COM LESO DE ORGO ALVO

SETH SPECTOR-CRITICAL CARE

Urgncia ----------------OBS----- Residncia Emergncia--------------Internao

Crise hipertensiva Elevao rpida e sintomtica da PA Emergncia hipertensiva Elevao tensional rpida .Leso em rgorgoalvo aguda ou progressiva Urgncia hipertensiva Elevao tensional em horas a dias Sem leses em rgos alvo agudas Necessidade de reduo tensional em at 24 horas Pseudocrise hipertensiva Elevao tensional abrupta secundrio estresse emocional ou dor Sem leses em rgosrgosalvo Tratamento sintomtico

Risco de deterioriza o de rgosrgosNecessidade alvo de reduo dos nveis Risco tensionais em potencial de minutos vida

Hipertenso,vol.4:23-41;2001

EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia da HAS :em torno de 25% Apenas 2525-30% mantm tratamento A crise hipertensiva a causa mais comum de atendimento em emergncia < 1% destes atendimentos representam a emergncia hipertensiva verdadeira
Hipertenso,vol.4:23-41;2001

Apresentao clnica
Urgncias hipertensivas
SNC :cefalia /tonteira /AIT Renal:GNA Sind. Rebote Pr e Ps operatrio PrPr -eclmpsia

Emergncias hipertensivas
SNC:encefalopatia /AVC ACV: ICC /SCA /EAP /Disseco artica IRA Perioperatrio Eclmpsia

ACC current review;1999

Sintomas mais comuns na sala de emergncia

Arq Bras Cadiol,vol 85,n2;2005

Avaliao inicial

anamnese exame fsico fundoscopia exames complementares

Investigao de leso em rgo alvo

Hipertenso,vol.4:23-41;2001

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
INTERNAO VAI DEPENDER DA DOENA SUBJACENTE , DO NVEL PRESSRICO , DA LESO DE ORGO ALVO. NVEIS MAIORES QUE 210/130 mmHg REDUZIR PA EM 25 % , OU PA DIASTOL. PARA 100/110

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
HIPERTENSO NA EMERGNCIA
INFARTO CEREBRAL------------------- 24.5 % EDEMA AGUDO DE PULMO---------22.5 % ENCEFALOPATIA HIPERTE.----------16.3% INSUF. CARD. CONGEST.---------------14.3 % INFARTO/ANGINA------------------------12 % OUTROS--------------------------------------10%

ABORDAGEM GERAL
PA > 180 x 110 mmHg e /ou clinica

Anamnese + Exame fsico + F.O. Excluir pseudocrise O2;veia,monitor;PNI

ACC current review;2001

Emergncias hipertensivas
Hipertenso acelerada maligna com papiledema Cerebrovascular:
Encefalopatia hipertensiva Infarto aterotrombtico cerebral com hipertenso grave Hemorragia intracerebral Hemorragia Subaracnide

Cardaca:
Disseco artica aguda IC esquerda aguda IAM Ps PTCA

Emergncias hipertensivas
Renal:
GNA Crise renal por colagenoses Hipertenso grave ps transplante renal

Catecolaminas circulantes em excesso:

Crise feocromocitoma Interao medicamentosa ou alimentar com inibidores da MAO Uso de cocana Sindrome de rebote ps cessao de terapia antihipretensiva

Eclmpsia Cirrgicas:
Hipertenso severa Hipertenso psoperatria

Queimadura corporal grave Epistaxe grave

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

AVC COM CRISE HIPERTENSIVA

REDUO LENTA DA PA-MXIMO 10 % TC MANDATRIO RTPA S COM PA < 180/ 110 mmHg

Complicaes Cerebrovasculares
Cefalia/tonteira/desorientao

Papiledema

Sangramento Edema cerebral Isquemia

Encefalopatia hipertensiva AVC AVC

Objetivos Iniciais
PA > 180 x 110 mmHg e /ou clinica

Iniciar medicao

Reduzir PAM 2020-25% Manter PAD>100mmHg

ACC current review;2001

Tratamento especfico
Complicaes cerebrais

Encefalopatia hipertensiva

AVC isqumico AVC hemorrgico

20-25%PAM Sintomas 20-25%PAM Intracraniana Labetalol PAD>100Hg Enalapril Subaracnide Nitroprussiato Reduo ou imediata Labetalol No reduzir

Complicaes Cardiovasculares
Sndrome coronariana aguda Edema agudo pulmonar Disseco artica aguda Insuficincia cardaca

Procedimentos Iniciais
Medidas Iniciais Sala de urgncia - UDT Monitorao no invasiva Acesso venoso e coleta de marcadores ECG (< 10 minutos) Histria Clnica Dirigida Exame Fsico Antecedentes/Fatores de Risco Elegibilidade para tromblise
/24

Tratamento adjuvante
MONA BETA

MORFINA + O2 + AAS + NITROGLICERINA + METOPROLOL

EDEMA AGUDO DE PULMO

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

CONDIES SUBJACENTES :
EDEMA AGUDO DE PULMO , O CHAMADO FLASH PULMONARY EDEMA , PODE TER INFECO PULMONAR , INSUF. RENAL , OU DOENA ISQUMICA COMO SUBSTRATO.

Tratamento
O2/monitor/veia/PNI Nitroglicerina x nitroprussiato Diurtico

DISSECO DE AORTA

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

DISSECO ARTICA x IAM

IMPORTNCIA DIAG. DIFERENCIAL , DEVIDO AO USO DE TROMBOLTICOS E ANTICOAGULANTES

Abordagem Teraputica
Controle tensional Monitorizao Avaliar cirurgia de urgncia nas D. Proximais
Labetalol(esmolol/metoprolol) + Nitroprussiato

COMPLICAES
Alta mortalidade ( 50% nas 48h iniciais) Disseco pode envolver ramos. Possibilidade das endoprteses, e tto cirrgico tambm indicado nas D. distais

Classificao de hipertenso na gravidez

HAS crnica: antes de 20 semanas de gestao; persiste >12semanas posparto Pr-eclmpsia: HAS com proteinria aps 20 semanas de gestao; pode Prprogredir para eclmpsia; mais comum em nulparas;gestao mltipla; histria familiar e pessoal de prpr-eclmpsia; doena renal HAS crnica com PrPr-eclmpsia: Nova proteinria aps 20 semanas de gestao ou aumento sbito da proteinria ou da PA Hipertenso gestacional: HAS sem proteinria ocorrendo aps 20 semanas de gestao; diagnstico temporrio; pode representar fase pr proteinria da prpr-eclmpsia ou recorrncia de HAS crnica abatida pela gravidez Hipertenso transitria: Diagnstico retrospectivo, PA normal por 12 semanas psparto, pode recorrer em gravidez subsequente, preditiva de HAS primria futura

Tratamento da preclampsia/eclmpsia
Hidralazina-Metildopa Labetalol ( Metoprolol ) Sulfato de Magnsio: previne a convulso

Emergncia Hipertensiva Reduo P.A em at 1 hora + internao

MEDICAO Medicao ESPECFICA especfica

Objetivo primrio : reduo PAM em 2020-25% dos nveis admissionais

Hipertenso,vol.4:23-41;2001

CRISE HIPERTENSIVA

Risco em potencial

URGNCIA HIPERTENSIVA
DROGAS ORAIS :
INICIO DURAO DOSE

CAPTOPRIL----------15-30 min----------4-6 h-------6.5-25mg FUROSEMIDA--------30-60 min---------6-8 h-------20-40 mg PROPRANOLOL-----15-30 min---------3-6 h-------20-40 mg NIFEDIPINA-----------5-15 min----------3-5 h-------10-20 mg CLONIDINA----------- 30-60min---------6-85h------0.1-1.2mg

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
SITUAO CLNICA
HEMORRAG.INTRACEREB.----------NPS ISQUEMIA MIOCRDICA-------------NITRATO EDEMA PULM.----------------------------FUROS.-MORF. FEOCROMOCITOMA-------------------BBLOQ-LABET-NPS. TOX. GRAV---------------------------------HIDRAL-METILDOP DISSEC. AO---------------------------------NPS-BBLOQ.

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
DROGAS VENOSAS incio ao durao dose
FUROSEMIDA-----5-15 min-------30-60 min-----------20-60 mg NITROPRUSS------IMEDIATO----1-2 min-------------0.25-10 mg/Kg/min NITRATO-----------2-5 min----------3-5min-----------5-100 5-100 mg/min EV METOPROLOL----5-10 min--------3-4 h----------------5 mg EV

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA NITROGLICERINA ( TRIDIL ) ampola - 50 mg / 10 ml Diluies : 5 ml / 245 ml SG 5 % - 100 mcg / ml 10 ml / 240 ml SG 5 % - 200 mcg / ml Dose : 5,0 - 200 mcg / min

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA NITROPRUSSIATO DE SDIO ampola - 50 mg / 2 ml Diluies : 2 ml / 250 ml SG 5 % - 200 mcg / ml 4 ml / 245 ml SG 5 % - 400 mcg / ml Dose : 0,3 - 8,0 mcg / kg / min

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
CEFALIA , SONOLNCIA , PAPILEDEMA E CONVULSO.

PR ECLAMPSIA : Repouso
DIASTLICA > 105 DEVE SER TRATADA

DICAS IMPORTANTES
VERIFICAR PA SENTADO/ P VERIFICAR PA EM AMBOS OS BRAOS NO CONFIAR SOMENTE EM MONITORES MANGUITO DE MAIS, PRESSO DE MENOS, MANGUITO DE MENOS, PRESSO DE MAIS ABAIXAR LENTAMENTE PA NO AVC CRISE HIPERTENSIVA EAP ( ESCONDE IAM ) NO USAR BLOQ CANAL CLCIO SUBLINGUAL CUIDADO COM INFUSO DROGAS VENOSAS

Obrigado pela presena.

Saber o certo, fazer o possvel ! Primum non nocere !

AVCE isq x Hemor ? IAM X Diss. Ao ?

Dra. Flvia de Deus

Graduao - UFF Cl. Mdica - UERJ Cardiologia INCL Mestranda Cardiologia - UFRJ

Dra. Aline Vargas

Graduao UERJ Clnica Mdica UERJ Cardiologia- INCL Mestranda Cardiologia - UFRJ

OBRIGADO

Dr. Felipe Manzano

Graduao - UFF Clnica Mdica UFF Cardiologia- UERJ

Dr. Edno Wallace

Graduao FMC Clnica Mdica UFF Cardiologia- INCL

fim

Abordagem Inicial
Quadro Clnico
diagnstico/diferencial

Causas
primrias secundrias

Procedimentos Iniciais Orientao Teraputica

Geral Especfica

Diagnstico
Dor torcica sugestiva de Isquemia ECG sem Supra ST ECG com Supra ST

Marc. Angina Instvel

Marc. +
IAM sem Supra ST IAM com Supra ST

Sinais e Sintomas
Ps-Carga
(Carga Sistlica)

IC Esquerda (IVE)
yDispnia aos esforos yOrtopnia yDispnia paroxstica noturna yEstertorao pulmonar

PA

Sinais e Sintomas
Precrdio IC sistlica
yIctus difuso e deslocado

yB3
ySopro sistlico mitral
IC diastlica
yIctus propulsivo

yB4

Sinais e Sintomas
IC Esquerda (IVE)
P
P

yDispnia aos esforos yOrtopnia yDispnia paroxstica noturna yEstertorao pulmonar

Pr-Carga
(Carga Diastlica)

Classificao da hipertenso gestacional

Tratamento da pr-eclampsia/eclmpsia

Stroke,2004;35:1703-1708

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAO SEVERA DA PA , PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAO DE UM QUADRO CRNICO. URGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESO ORGO ALVO SE A PA NO FOR CONTROLADA EMERGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA COM LESO DE ORGO ALVO

SETH SPECTOR-CRITICAL CARE

CUSTO E MORBIDADE
Crise hipertensiva responsvel por 800000 atendimentos/ano no setor de emergncia nortenorte -americano 30 30-40% se associam a leso de rgorgo-alvo

Hypertension,2003;41:211-217

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

Emergncia x Urgncia

Emergncia = Todos aqueles que necessitam de imediata

instituio de drogas antihipertensivas

N. Kaplan

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAO SEVERA DA PA ,
PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAO DE UM QUADRO CRNICO. EMERGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA COM LESO DE ORGO ALVO URGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESO ORGO ALVO SE A PA NO FOR CONTROLADA SETH SPECTOR-CRITICAL CARE

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

TRIAGEM : INTERNAR OU VAI PARA CASA QUANTO CONSIDERAR PA ELEVADA QUANTO ABAIXAR PRESSO

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

INTERNAO VAI DEPENDER DA DOENA SUBJACENTE , DO NVEL PRESSRICO , DA LESO DE ORGO ALVO. NVEIS MAIORES QUE 210/130 mmHg REDUZIR PA EM 25 % , OU PA DIASTOL. PARA 100/110

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

SITUAES PARA DECIDIR

ACESSO VENOSO LINHA ARTERIAL DROGAS ORAIS / VENOSA

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

AVC COM CRISE HIPERTENSIVA

REDUO LENTA DA PA-MXIMO 10 % TC MANDATRIO RTPA S COM PA < 180/ 110 mmHg

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
CEFALIA , SONOLNCIA , PAPILEDEMA E CONVULSO.

PR ECLAMPSIA
DIASTLICA > 105 DEVE SER TRATADA

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA NITROGLICERINA ( TRIDIL ) ampola - 50 mg / 10 ml Diluies : 5 ml / 245 ml SG 5 % - 100 mcg / ml 10 ml / 240 ml SG 5 % - 200 mcg / ml Dose : 5,0 - 200 mcg / min

CUSTO E MORBIDADE
Crise hipertensiva responsvel por 800000 atendimentos/ano no setor de emergncia nortenorte -americano 30 30-40% se associam a leso de rgorgo-alvo

Hypertension,2003;41:211-217

Estratificao de Risco V Diretrizes

Presso Arterial Normal Fatores de Risco
( < 130 x 85)

Limtrofe* Estgio 1
( 130-139 85-89) (140-159 90-99)

Estgio 2
(160-179 100-109)

Estgio 3
(>180 >110)

Nenhum 1a2 3 ou + ou leso de rgo-alvo ou DM DCV

Sem risco adicional

Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco muito alto

Risco mdio Risco mdio Risco alto Risco muito alto

Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco alto Risco muito alto

Presso tima 120 x 80 mm Hg. DM = Diabetes Melito DCV = Doena Cardiovascular *Normal Alta JNC VII Pr-hipertenso 120-139 x 80-89

Rev Bras Hipertens 2006;13(4):256-312

AVC e NVEL PA

Mortalidade de DAC e presso arterial

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

A crise hipertensiva pode ser

caracterizada como a elevao rpida e inapropriada ,intensa, sintomtica ou no, da presso arterial, com risco de deteriorizao rpida dos rgos alvo, podendo colocar o indivduo em risco potencial de vida
Hipertenso,vol.14:23Hipertenso,vol.14:23 -41;2001

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

Fisiopatologia

Fisiopatologia
noradrenalina angiotensina efeito rebote

Aumento sbito da resistncia perifrica

redua vasodilatadores disfuno endotelial

EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA ESMOLOL ( ampola - 100 mg / 10 ml ) Dose de Ataque Diluio : 1/2 ampola 100 mg em 15 ml gua dest. Ataque 1 : 500 mcg em 1 min ( 13 ml em 1 min ) Ataque 2 : 200 mcg em 4 min ( 5,2 ml em 4 min ) Dose de Manuteno Diluio : 10 ml em 240 ml SG 5% - 10 mg / ml Dose : 25 - 200 mcg / kg / min