Vacunas contra la hepatitis B

Documento de posicin de la OMS

En cumplimiento de su mandato de proporcionar orientacin a los Estados Miembros en cuestiones de polticas de salud, la OMS publica una serie de documentos de posicin actualizados peridicamente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra las enfermedades que tienen repercusin en la salud pblica internacional. Estos documentos se ocupan principalmente del uso de vacunas en programas de inmunizacin de gran escala; las vacunaciones limitadas, como las realizadas principalmente en el sector privado, pueden ser un complemento valioso a los programas nacionales, pero no son el objeto principal de estos documentos sobre polticas. Los documentos de posicin resumen la informacin bsica fundamental sobre las vacunas y las enfermedades correspondientes, y concluyen exponiendo la posicin actual de la OMS acerca de su uso en el mbito mundial. Han sido examinados por varios expertos de la OMS y externos y han sido concebidos para uso principalmente por funcionarios de salud pblica y directores de programas de inmunizacin de los pases. No obstante, pueden interesar tambin a los organismos internacionales de financiacin, a las industrias fabricantes de vacunas, a la comunidad mdica y a los medios de divulgacin cientfica.

Posicin de la OMS sobre el uso de las vacunas contra la hepatitis B

El objetivo principal de las estrategias de inmunizacin contra la hepatitis B es evitar la infeccin crnica con el virus de la hepatitis B (HBV) y sus graves consecuencias, incluida la cirrosis heptica y el cncer hepatocelular. La vacunacin sistemtica de todos los lactantes contra la infeccin por el HBV debera convertirse en una parte integral de los calendarios nacionales de inmunizacin en todo el mundo. La cobertura alta de los lactantes con la serie primaria de vacunas es la estrategia que produce un mayor efecto en trminos generales sobre la prevalencia de la infeccin crnica con el HBV en nios y debera ser la mxima prioridad en la lucha contra este virus. Los programas nacionales pueden aplicar diversos calendarios de inmunizacin contra la hepatitis B, en funcin de la situacin epidemiolgica local y de consideraciones programticas. No obstante, en pases en los que una gran proporcin de las infecciones por el HBV se producen en el periodo perinatal, la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B debe administrarse lo antes posible (en menos de 24 horas) tras el nacimiento. En pases en los que la proporcin de infecciones por el HBV producidas en el periodo perinatal es menor, antes de tomar una decisin sobre un calendario de vacunacin ptimo, es preciso considerar cuidadosamente la contribucin relativa de la infeccin perinatal por el HBV a la carga de morbilidad general de la enfermedad, as como la viabilidad y costoeficacia de la administracin de la vacunacin al nacer. Debe considerarse la posibilidad de aplicar estrategias de recuperacin dirigidas a grupos de poblacin de mayor edad o a grupos que presentan factores de riesgo de infeccin por el HBV como complemento a la vacunacin sistemtica de lactantes en

los pases con endemicidad de hepatitis B intermedia o baja. En estos pases, una proporcin substancial de la carga de morbilidad de la enfermedad puede atribuirse a infecciones adquiridas por nios de mayor edad, adolescentes y adultos. En pases con endemicidad alta, la vacunacin masiva y sistemtica de los lactantes reduce rpidamente la transmisin del HBV. En estas circunstancias, la vacunacin de recuperacin de nios de mayor edad y adultos produce un efecto relativamente menor en la enfermedad crnica porque la mayora ya han sido infectados .

Antecedentes
El agente patgeno y la enfermedad
El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus bicatenario encapsulado de la familia Hepadnaviridae. Es uno de los virus de ADN ms pequeos conocidos, con un genoma de slo 3200 pares de bases. El HBV se replica en los hepatocitos del ser humano y de otros primates superiores, pero no se puede cultivar en medios de cultivo celular artificiales. El antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) es una lipoprotena de la cubierta o cpsula del virus producida en cantidades notoriamente abundantes y que circula en el torrente sanguneo en forma de partculas esfricas y tubulares de 22 nm. El HBsAg incluye un epitopo neutralizante conocido como determinante a. Se han descrito otros dos determinantes del HBsAg: el d/y y el w/r, de manera que se definen cuatro subtipos de HBV: adw, adr, ayw y ayr. Determinadas sustituciones de aminocidos en este epitopo, sobre todo en la regin de los aminocidos 137 a 147, pueden hacer que el determinante no sea reconocible por los anlisis de deteccin comunes ni por los anticuerpos inducidos por las vacunas. Aunque, en teora, la presin de seleccin ejercida por la vacunacin o por los tratamientos antivirales pueden favorecer la replicacin de estos mutantes, an no se ha aclarado su posible importancia clnica y no se ha comprobado que constituyan un peligro para la salud pblica. La infeccin por el HBV puede causar distintas afecciones dependientes de la edad del individuo: hepatitis B aguda (sintomtica), infeccin crnica con el HBV, cirrosis y cncer hepatocelular. Sufren hepatitis B aguda aproximadamente el 1% de los infectados por el HBV en el periodo perinatal, el 10% de los infectados en la infancia temprana (de 1 a 5 aos) y el 30% de los infectados en la infancia tarda (mayores de 5 aos). Desarrollan hepatitis fulminante entre el 0,1 y 0,6% de los casos de hepatitis aguda; la mortalidad por hepatitis B fulminante es de aproximadamente el 70%. La infeccin crnica por el HBV est relacionada inversamente con la edad y se produce en aproximadamente el 90% de las personas infectadas en el periodo perinatal, en el 30% de los infectados en la infancia temprana y en el 6% de los infectados con una edad superior a los cinco aos. La probabilidad de que la infeccin se haga crnica es la misma en personas con infeccin sintomtica y asintomtica. Las personas con infeccin crnica por el HBV tienen un riesgo de entre el 15 y el 25% de fallecer prematuramente por cirrosis ocncer hepatocelular relacionados con el HBV. No es posible diferenciar, basndose en criterios clnicos, la hepatitis B de la hepatitis causada por otros virus. Por consiguiente, es fundamental confirmar el diagnstico en laboratorio. La infeccin aguda por el HBV se caracteriza, en trminos serolgicos, por la presencia de HBsAg y de anticuerpos IgM al antgeno nuclear HBc (IgM anti-HBc). Durante la fase inicial, de alta tasa de replicacin, de la infeccin, los pacientes son tambin seropositivos al antgeno e de la hepatitis B (HBeAg). A las pocas semanas, se

generan anticuerpos del antgeno HBsAg (anti-HBs) y, posteriormente, dicho antgeno desaparece. La infeccin crnica se caracteriza por la persistencia (durante ms de seis meses) del HBsAg (con o sin presencia concurrente del HBeAg). La persistencia del antgeno HBsAg es el principal indicador de riesgo de que el paciente desarrolle hepatopata crnica ocncer hepatocelular en el futuro. La presencia de HBeAg indica que el paciente es muy contagioso. Cada ao, alrededor del 10% de los casos crnicos se vuelven seronegativos al HBeAg y generan anticuerpos anti-HBe, lo que seala el cambio a la fase de actividad replicativa baja. Se calcula que el HBsAg desaparece en el 1% al ao de los casos crnicos no tratados. El tratamiento a largo plazo combinado con interfern alfa 2-b y modernos anlogos de nuclesidos puede detener la replicacin viral entre el 40 y el 50% de los casos de infeccin crnica por el HBV. Este tratamiento es muy caro y con frecuencia se complica por la aparicin de efectos secundarios graves, la induccin de mutantes del HBV y tasa altas de recada. Los anticuerpos IgG contra HBsAg (anti-HBs) se utilizan como indicador de inmunidad, y la administracin de inmunoglobulina hiperinmune contra la hepatitis B (HBIG), con una alta concentracin de anticuerpos anti-HBs, se utiliza como tratamiento de inmunizacin pasiva, a menudo en combinacin con la vacuna contra la hepatitis B. No obstante, en estudios con personas vacunadas anteriormente se ha comprobado que, a pesar de presentar concentraciones bajas o indetectables de anticuerpos aos despus de ser vacunadas, an estaban protegidas contra manifestaciones tanto asintomticas y sintomticas del HBV tras la exposicin al virus. Adems, la revacunacin gener en estas personas una respuesta inmunitaria secundaria tpica, lo que indica que la proteccin a largo plazo depende de linfocitos T de memoria. Tanto la gravedad de la enfermedad clnica como la desaparicin del virus estn correlacionadas con la respuesta inmunitaria celular a diversas protenas vricas. Se cree que la tolerancia inmunitaria a los antgenos vricos adquirida en el nacimiento desempea una funcin importante en la persistencia neonatal del HBV, pero no estn claramente definidos los mecanismos inmunitarios subyacentes de la infeccin crnica por el HBV en nios de mayor edad y adultos, menos frecuente.

Aspectos relativos a la salud pblica

La infeccin por el HBV est extendida por todo el mundo. Se calcula que hay actualmente ms de dos mil millones de personas infectadas en todo el mundo. De stas, aproximadamente 360 millones presentan infeccin crnica y estn en riesgo de enfermar gravemente o morir de cirrosis ocncer hepatocelular; se calcula que estas enfermedades causan de 500 000 a 700 000 muertes cada ao en todo el mundo. El ser humano es el nico reservorio del HBV. El virus es muy contagioso y se transmite por la exposicin, por va cutnea o mucosal, a sangre infectada u otros fluidos orgnicos (por ejemplo, semen y fluidos vaginales). Entre los modos de transmisin comunes cabe citar la transmisin de madre a hijo lactante y de nio a nio, las prcticas peligrosas en la administracin de inyecciones, las transfusiones sanguneas y los contactos sexuales. El periodo de incubacin dura, por trmino medio, 75 das, pero puede ser de alrededor de 30 a 180 das. El HBV puede detectarse en el suero a los 30 a 60 das tras la infeccin y persiste durante periodos muy variables.

En zonas con prevalencia alta de hepatitis B (8% de la poblacin da positivo en el anlisis del HBsAg), puede presentar infeccin crnica hasta el 20% de la poblacin. Basndose en criterios serolgicos, se detecta una prevalencia alta de infeccin crnica por el HBV en zonas del frica subsahariana, de Asia Sudoriental, de los pases del Mediterrneo Oriental, de las islas del Pacfico Occidental y Sur, del interior de la cuenca del Amazonas y en ciertas partes del Caribe. Existe una prevalencia moderada de hepatitis crnica (de 2 a <8% de la poblacin da positivo en el anlisis del HBsAg) en las regiones del centro-sur y suroeste de Asia, en Europa oriental y meridional, en la Federacin de Rusia y en la mayora de Amrica Central y del Sur. En Australia, Nueva Zelandia, Europa septentrional y occidental y en Amrica del Norte, la prevalencia de infeccin crnica por el HBV es baja (<2% de la poblacin da positivo en el anlisis del HBsAg). En zonas con endemicidad alta, los modos de transmisin del HBV ms comunes son de madre a hijo en el nacimiento y de persona a persona en la primera infancia. En pases con endemicidad del HBV baja, las vas de infeccin principales son la transmisin sexual y por el uso de agujas contaminadas, sobre todo entre consumidores de drogas inyectables. No obstante, la transmisin perinatal puede ser el origen del 15% de los fallecimientos relacionados con el HBV, incluso en zonas con endemicidad baja.

Vacunas y vacunacin contra la hepatitis B

Existen dos tipos de vacunas contra la hepatitis B: las vacunas derivadas de plasma y las vacunas recombinantes. No hay diferencias entre una y otra en trminos de reactogenicidad, eficacia o duracin de la proteccin, y tambin su termoestabilidad es similar: ambas deben transportarse y almacenarse entre 2 y 8 C; debe evitarse su congelacin, ya que sta provoca la disociacin del antgeno y el adyuvante de alumbre. Ambas vacunas toleran temperaturas de hasta 45 C durante una semana y de hasta 37 C durante un mes sin que se vea afectada su inmunogenicidad ni reactogenicidad. Ambos tipos de vacunas contra la hepatitis B pueden usarse indistintamente y la expresin vacuna contra la hepatitis B utilizada en el presente artculo se refiere a ambas vacunas de forma conjunta. Las vacunas derivadas de plasma se elaboran a partir de HBsAg purificado obtenido del plasma de personas con infeccin crnica por el HBV. Estas vacunas se comercializan desde 1982. Tras una purificacin exhaustiva, se eliminan las posibles partculas infecciosas residuales por medio de varias etapas de inactivacin. Se aade a la vacuna fosfato de aluminio o hidrxido de aluminio como adyuvante; en viales multidosis, se utiliza tiomersal como conservante. Las vacunas contra la hepatitis B recombinantes utilizan HBsAg sintetizado en clulas de levadura o de mamferos en las que se ha introducido mediante plsmidos el gen del HBsAg (o genes de HBsAg/pre-HBsAg). Las clulas transformadas se cultivan en grandes recipientes y el HBsAg expresado se autoensambla en partculas esfricas inmungenas que exponen el antgeno a de inmunogenicidad alta. Las partculas recombinantes se diferencian de las naturales nicamente en la glucosilacin del HBsAg. Tras una purificacin exhaustiva para eliminar los componentes de las clulas hospedadoras, se aade alumbre (y, en algunas formulaciones, tiomersal). Debido a diferencias en el proceso de fabricacin, la cantidad de protena HBsAg por dosis de vacuna que induce una respuesta inmunitaria protectora es diferente en cada vacuna (de 2,5 a 40 g por dosis para administracin a adultos). Por ello, no existe un

patrn de referencia internacional de potencia de la vacuna expresada en g de protena HBsAg por ml. La vacuna contra la hepatitis B se comercializa en formulaciones monovalentes o en combinaciones fijas con otras vacunas, incluidas las siguientes: DTwP, DTaP, Hib, hepatitis A y IPV. En la vacunacin contra el HBV al nacer, nicamente debe utilizarse la vacuna monovalente contra la hepatitis B, ya que los dems antgenos presentes en vacunas combinadas no estn autorizados actualmente para uso al nacer. Inmunogenicidad y eficacia clnica. La eficacia protectora de la vacunacin contra la hepatitis B est directamente relacionada con la induccin de anticuerpos anti-HBs. Se considera que una concentracin de anticuerpos 10 mUI por ml, medida entre uno y tres meses despus de la administracin de la ltima dosis de la serie primaria de vacunacin, es un indicador fiable de proteccin inmediata y a largo plazo contra la infeccin. Se ha comprobado la eficacia clnica de las vacunas contra la hepatitis B para prevenir el cncer hepatocelular en nios de mayor edad vacunados cuando eran lactantes. La serie completa de vacunacin induce concentraciones de anticuerpos protectoras en ms del 95% de los lactantes, nios y adultos jvenes. Despus de los 40 aos de edad, la proteccin tras la serie primaria de vacunacin disminuye hasta menos del 90%; a los 60 aos de edad, slo el 65 al 75% de los vacunados presenta concentraciones de anticuerpos protectoras. La proteccin dura al menos 15 aos o, segn datos cientficos recientes, toda la vida. Algunos nios nacidos prematuramente, con peso al nacer bajo (menos de 2000 g), pueden no responder bien a la vacunacin en el nacimiento. No obstante, al alcanzar un mes de edad cronolgica, todos los lactantes prematuros responden, por lo general, adecuadamente, con independencia de su peso inicial al nacer o de su edad gestacional. Las enfermedades inmunodepresoras, como la fase avanzada de la infeccin por el VIH, la hepatopata crnica, la insuficiencia renal crnica y la diabetes, se asocian a una disminucin de la inmunogenicidad de la vacuna. Calendarios de vacunacin. Existen mltiples opciones para incorporar la vacuna contra la hepatitis B en los programas nacionales de inmunizacin. La eleccin de calendario de vacunacin depende de la situacin epidemiolgica local y de consideraciones programticas. El intervalo mnimo recomendado entre dosis es de cuatro semanas. Si los intervalos son mayores, pueden aumentar las concentraciones finales de anticuerpos anti-HBs pero no las tasas de seroconversin. No es preciso administrar ms de tres dosis de la vacuna, con independencia de la duracin ( 4 semanas) del intervalo entre dosis. Pueden distinguirse dos tipos de calendarios de vacunacin recomendados: los que incluyen una dosis al nacer y los que no. Los calendarios que incluyen una dosis al nacer comienzan con dicha dosis y las dosis segunda y tercera se administran al mismo tiempo que la primera y tercera dosis, respectivamente, de la vacunacin contra la difteria, el ttanos y la tos ferina (DTP) (columna II del Cuadro 1). Tambin puede seguirse un calendario de cuatro dosis en el que tras la dosis administrada al nacer se administran tres dosis adicionales, ya sea como vacunas monovalentes o en vacunas combinadas (por ejemplo con DTP y/o Hib) siguiendo los calendarios utilizados comnmente para estas vacunas (columna III del Cuadro 1). Estos calendarios de vacunacin evitarn la mayora de las infecciones adquiridas en el periodo perinatal.

Cuadro 1

Posibles calendarios de vacunacin contra la hepatitis B

Opciones de vacunacin contra la hepatitis B Edad Visita Otros Sin dosis al Con dosis al nacer antgenos nacer I II III Nacimiento HepB1b HepB1b 0 BCG OPV0a HepB2b HepB2c 6 semanas OPV1 1 DTP1 HepB1c HepB2c NC HepB3c 10 semanas OPV2 2 DTP2 HepB3c HepB4c HepB3b 14 semanas OPV3 3 DTP3 NC NC NC 9-12 meses NC 4 NC Sarampin NC: no corresponde; BCG: bacilo de Calmette y Gurin (vacuna); OPV: vacuna oral antipoliomieltica. a Administrada slo en pases con endemicidad de poliomielitis alta. b Vacuna monovalente. c Vacuna monovalente o vacuna combinada.

Algunos pases han decidido no aplicar programas de inmunizacin universal sino hacer anlisis de HBsAg a todas las mujeres embarazadas y vacunar a los recin nacidos de mujeres con resultado positivo en dicho anlisis. Esta estrategia generalmente no es viable en pases en desarrollo con prevalencia alta de la enfermedad y puede no ser la opcin ms fiable y prctica incluso en pases en los que el anlisis de HBsAg durante el embarazo es una prctica consolidada. Cuando no se administra una dosis al nacer, la vacuna contra la hepatitis B se administra habitualmente al mismo tiempo que la DTP, ya sea como vacuna monovalente o combinada con las vacunas DTP y/o Hib (columna I del Cuadro 1). El Cuadro 1 resume los posibles calendarios de vacunacin sistemtica de lactantes contra la hepatitis B. Los pases que optan por calendarios con administracin de una dosis al nacer, deben vacunar a los recin nacidos prematuros en el nacimiento y posteriormente incorporarlos al calendario nacional de vacunacin contra la hepatitis B establecido en el pas. No obstante, si el peso al nacer es inferior a 2000 g, la dosis de vacuna administrada al nacer no debe contabilizarse como parte de la serie primaria y deben administrarse tres dosis adicionales. Los nios y adultos inmunodeficientes pueden tambin beneficiarse de la vacunacin. No obstante, la respuesta inmunitaria puede ser menor, y puede ser preciso administrar inyecciones adicionales de la vacuna. Tras la inmunizacin de personas con inmunodeficiencia, debe realizarse, cuando sea posible, un seguimiento de la concentracin de anticuerpos anti-HBs. Dosis y administracin de las vacunas. La dosis recomendada vara en funcin del producto y de la edad del vacunado. En la mayora de los casos, la dosis administrada a lactantes y adolescentes es el 50% de la dosis para adultos. La vacuna se administra mediante inyeccin intramuscular en la cara anterolateral del muslo (lactantes y nios menores de dos aos) o en el deltoides (nios de mayor edad y adultos). No se recomienda la administracin en las nalgas porque esta va de administracin se ha asociado con concentraciones menores de anticuerpos protectores, as como con lesiones del nervio citico. No se recomienda la administracin intradrmica porque la respuesta inmunitaria es menos confiable, sobre todo en nios. La vacuna contra la hepatitis B no interfiere con la respuesta inmunitaria a ninguna otra vacuna, y viceversa. En concreto, es seguro administrar la dosis al nacer de la vacuna contra la hepatitis B junto con la vacuna del bacilo de Calmette y Gurin (BCG), ya que esta vacuna no

interfiere negativamente con la respuesta a la vacuna contra la hepatitis B. No obstante, a no ser que forme parte de combinaciones fijas de vacunas, la vacuna contra la hepatitis B debe administrarse en lugares de inyeccin diferentes que los utilizados para la administracin de otras vacunas durante la misma visita. Anlisis posteriores a la vacunacin. No es necesario realizar anlisis para determinar las respuestas de generacin de anticuerpos tras la vacunacin sistemtica. No obstante, cuando sea viable, es conveniente conocer la respuesta a la vacunacin en los siguientes grupos de poblacin: i) personas con riesgo de resultar infectadas debido a su ocupacin; ii) lactantes nacidos de mujeres con resultado positivo al anlisis de HBsAg; iii) personas con inmunodeficiencia; y iv) parejas sexuales de personas con resultado positivo al anlisis de HBsAg. Los anlisis de anticuerpos anti-HBs deben realizarse mediante un mtodo que permita determinar si la concentracin de anticuerpos es protectora (10 mUI por ml). Se debe someter al anlisis a los adultos uno o dos meses despus de haberse completado la serie de vacunacin. Cuando haya recursos suficientes, los lactantes nacidos de mujeres con resultado positivo al anlisis de HBsAg deberan someterse al anlisis entre los 8 y los 15 meses de vida, tras haberse completado la serie de vacunacin. Las personas que den negativo en el anlisis de anticuerpos realizado tras haber completado la serie primaria deben enviarse a un especialista para un seguimiento adecuado. Acontecimientos adversos. En estudios controlados con placebo, exceptuando el dolor local, no se notificaron acontecimientos como mialgia y fiebre transitoria con mayor frecuencia en personas vacunadas que en el grupo al que se administr placebo (<10% en nios, 30% en adultos). Las notificaciones de reacciones anafilcticas graves son muy poco frecuentes. Los datos existentes no indican que exista una asociacin causal entre la vacuna contra la hepatitis B y el sndrome de GuillainBarr, o enfermedades desmielinizantes, incluida la esclerosis mltiple, ni existen tampoco datos epidemiolgicos que apoyen una asociacin causal entre la vacunacin contra la hepatitis B y el sndrome de fatiga crnica, la artritis, las enfermedades autoinmunitarias, el asma, el sndrome de muerte sbita del lactante, o la diabetes. Indicaciones y contraindicaciones. Debe administrarse la vacuna a todos los nios y adolescentes menores de 18 aos que no hayan sido vacunados previamente. La vacunacin contra la hepatitis B est indicada tambin para determinados grupos con riesgo alto de resultar infectados por el HBV, incluidas las personas con comportamientos sexuales de alto riesgo, las parejas y contactos directos en el hogar con personas que han dado resultado positivo en el anlisis del HBsAg, los consumidores de drogas inyectables, las personas a las que debe administrarse frecuentemente transfusiones de sangre o hemoderivados, los receptores de transplantes de vsceras macizas, los profesionales con riesgo de ser infectados por el HBV, incluidos los profesionales sanitarios, y las personas que realicen viajes internacionales a pases donde el HBV sea endmico. La vacuna contra la hepatitis B est contraindicada para las personas con historial de reacciones alrgicas a cualquiera de los componentes de las vacunas. La administracin de esta vacuna no est contraindicada ni durante el embarazo ni durante la lactancia.

Inmunizacin pasiva contra la hepatitis B

Puede obtenerse inmunidad temporal administrando inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) como medida profilctica posterior a la exposicin. La profilaxis con HBIG puede estar indicada en los siguientes casos: i) para recin nacidos cuyas madres son positivas al HBsAg, ii) tras la exposicin por va cutnea o mucosal a sangre o humores orgnicos contaminados con el HBsAg, iii) tras el contacto sexual con una persona positiva al HBsAg, y iv) para proteger a pacientes sometidos a un transplante de hgado contra una infeccin recurrente por el HBV. Por lo general, debe administrarse HBIG como complemento a la vacuna contra la hepatitis B. No obstante, en recin nacidos a trmino, la administracin de HBIG no mejora significativamente la proteccin contra la infeccin perinatal que proporciona la vacunacin inmediata (<24 horas) contra la hepatitis B.

Posicin general de la OMS sobre las vacunas

Las vacunas para uso en intervenciones de salud pblica a gran escala debern: cumplir los requisitos de calidad actuales de la OMS; 1 ser inocuas y producir un efecto significativo contra la propia enfermedad en todos los grupos de poblacin objetivo; si se destinan a lactantes o nios de corta edad, adaptarse con facilidad a los calendarios y plazos previstos en los programas nacionales de inmunizacin infantil; no interferir significativamente con la respuesta inmunitaria a otras vacunas administradas simultneamente; estar formuladas de forma que cumplan limitaciones tcnicas comunes, por ejemplo en trminos de capacidad de refrigeracin y almacenamiento; tener precios adecuados para los diferentes mercados.

Posicin de la OMS sobre la vacuna contra la hepatitis B

La inmunizacin universal de los lactantes es, con creces, la medida preventiva ms eficaz contra las enfermedades inducidas por el HBV, y los programas eficaces de vacunacin contra la hepatitis B lograrn reducir de forma gradual la incidencia de enfermedades relacionadas con el HBV, como la hepatitis crnica, la cirrosis heptica y el cncer hepatocelular, en zonas endmicas. Tras la serie de vacunacin primaria, casi todos los nios quedarn protegidos, probablemente durante el resto de sus vidas, sin necesidad de administrarles inyecciones de refuerzo. Hasta la fecha, ms de 160 pases han aplicado la recomendacin de la OMS de integrar la vacuna contra la hepatitis B en sus programas nacionales de inmunizacin de lactantes. En los ltimos aos, la significativa reduccin del precio de la vacuna contra la hepatitis B experimentada en pases en desarrollo ha facilitado su introduccin a muchas zonas en las que el HBV es endmico. Se ha demostrado de forma convincente la eficacia con relacin a los costos de la vacunacin masiva contra la hepatitis B, excepto en pases con endemicidad muy baja, en los que las evaluaciones econmicas han generado resultados contradictorios, dependiendo del tipo de modelo utilizado.

Declaracin de poltica del GPV. Declaracin sobre la calidad de las vacunas. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1997 (WHO/VSQ/GEN/96.02 Rev.1).

Los calendarios de vacunacin contra la hepatitis B son muy flexibles; existen diversas posibilidades para incorporar la vacuna a los programas nacionales de inmunizacin existentes sin necesidad de programar visitas de inmunizacin adicionales. La eleccin de calendario de vacunacin depende de la situacin epidemiolgica local y de consideraciones programticas. Las estrategias nacionales de prevencin de la transmisin perinatal del HBV deben tener en cuenta la contribucin relativa de dicha transmisin a la carga de morbilidad general de la hepatitis B y la viabilidad de la administracin de la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al nacer. En pases con endemicidad alta (prevalencia de HBsAg 8%), el HBV se transmite principalmente de madre a hijo en el nacimiento, o de nio a nio durante la infancia temprana (<5 aos). En este tipo de contexto epidemiolgico, se recomienda la aplicacin de calendarios de vacunacin que administren la primera dosis de la vacuna en el nacimiento. De este modo, se evita, en ms del 90% de los casos, que las mujeres positivas al HBsAg transmitan el HBV a sus hijos. La vacuna debe administrarse lo antes posible (<24 horas) despus del nacimiento. Tambin debe darse prioridad alta a la vacunacin sistemtica de lactantes contra la hepatitis B en pases con endemicidad de HBV intermedia o baja (prevalencia de HBsAg 2 y <8% o <2%, respectivamente) porque, incluso en estas situaciones, una proporcin importante de infecciones crnicas se adquieren por transmisin del HBV durante la infancia temprana. Aunque el anlisis de HBsAg a todas las mujeres embarazadas y la vacunacin al nacer nicamente de los hijos de mujeres que den resultado positivo en el anlisis puede ser una opcin en zonas con tasas de transmisin del HBV bajas, esta estrategia puede no ser plenamente eficaz, ya que las mujeres con mayor riesgo de infeccin frecuentemente no acuden a dispensarios prenatales. En la mayora de los casos, se considera adecuado para prevenir las infecciones perinatales por el HBV aplicar una de las dos opciones siguientes: un calendario de tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B, administrndose la primera dosis (monovalente) al nacer y la segunda y tercera dosis (vacuna monovalente o combinada) al mismo tiempo que la primera y tercera dosis de la vacuna DTP; o bien un calendario de cuatro dosis en el que tras administrarse un dosis de vacuna monovalente al nacer, se administran tres dosis de vacuna monovalente o combinada, habitualmente junto con otras vacunas del PAI. 2 Este calendario puede ser ms costoso pero, en trminos programticos, es ms sencillo que el de tres dosis y evita la inmunizacin insuficiente de los nios que no reciben la dosis al nacer. Por lo general, es ms fcil administrar la vacuna contra la hepatitis B al nacer a los nios nacidos en centros de salud. No obstante, la disponibilidad de la vacuna monovalente contra la hepatitis B en dispositivos de inyeccin monodosis precargados facilita la administracin de la vacuna por los profesionales sanitarios y las comadronas que atienden a lactantes nacidos en el hogar. Aunque la cobertura de vacunacin de lactantes y nios ha aumentado, la administracin de la vacuna contra la hepatitis B a grupos de adultos de alto riesgo, incluidos los profesionales de la salud, ha sido generalmente escasa. En la mayora de las situaciones, han influido en ello las tasas bajas de complecin de las series de
2

Programa Ampliado de Inmunizacin de la OMS.

vacunacin y la falta de financiacin para las vacunaciones de adultos. Hay datos que sugieren que la vacunacin sistemtica de adultos de alto riesgo en lugares como crceles, centros de prevencin de enfermedades de transmisin sexual, centros de tratamiento a drogodependientes y programas de intercambio de jeringas podran suponer un ahorro de costos. La necesidad de aplicar estrategias de vacunacin de recuperacin dirigidas a los grupos de mayor edad, incluidos los adolescentes y adultos, est determinada por la situacin epidemiolgica de referencia de la infeccin por el HBV en el pas y, en particular, por la importancia relativa de la reduccin de las enfermedades agudas relacionadas con el HBV. En pases con endemicidad alta, la vacunacin masiva y sistemtica de los lactantes reduce rpidamente la infeccin por el HBV y su transmisin. En situaciones de este tipo, la vacunacin de recuperacin de nios de mayor edad y adultos produce un efecto relativamente menor porque la mayora habrn sido infectados ya. En pases con endemicidad de hepatitis B intermedia o baja, una parte relativamente grande de la carga de morbilidad se debe a enfermedades agudas relacionadas con el HBV y puede atribuirse a infecciones adquiridas por nios de mayor edad, adolescentes y adultos. En estas situaciones epidemiolgicas, podran considerarse estrategias de vacunacin de recuperacin dirigidas a adolescentes como complemento a la vacunacin sistemtica de los lactantes. Otros grupos a los que puede dirigirse la estrategia de vacunacin de recuperacin son las personas con factores de riesgo de infeccin por el HBV, como los profesionales sanitarios que puedan exponerse a sangre o hemoderivados, los pacientes sometidos a dilisis, los presos, los consumidores de drogas inyectables, las personas que mantienen contacto en el hogar o sexual con personas con infeccin crnica por el HBV, y las personas con mltiples parejas sexuales. nicamente debe considerarse la vacunacin de recuperacin si puede garantizarse la continuidad del programa de vacunacin de lactantes.