Citologa en base lquida

Principios de la preparacin de lminas de citologa en base lquida (LBC)

Una muestra de clulas es tomada del cervix en la forma usual usando una esptula o un cepillo de muestreo La muestra es transferida a un recipiente que contiene un medio preservativo y de transporte Las clulas se dispersan en el fluido sobrenadante de la suspensin se selecciona para su procesamiento Las clulas se separan por centrifugacin o filtracin y se depositan en una lmina como una capa fina/monocapa por sedimentacin o por la aplicacin de presin. Las lminas son teidas y montadas listas para anlisis microscpico.

Varios sistemas estn actualmente disponibles. Los ms ampliamente usados son:

Sure Path (autocyte, TriPath Imaging) Thin Prep (CYTYC)

View Surepath Processing system View Thinprep 2000 processor (CYTYC)

Caractersticas esenciales de los sistemas Surepath y Thinprep

Se recomienda el uso de un cepillo o escobilla cervical para tomar las muestras para LBC. El instrumento seleccionado se debe rotar cinco veces alrededor del os cervical en la direccin de las manecillas del reloj. La cabeza del cepillo se separa y se coloca en el contenedor con fijador (SurePath) o es lavado vigorosamente en el medio de transporte en el contenedor con fijador (Thin Prep) Las clulas son separadas de la suspensin mediante centrifugacin (SurePath) o por filtracin (Thin Prep) Las clulas se depositan en la lmina en un rea oval o circular por sedimentacin (SurePath) o por presin controlada (Thin Prep) El rea para anlisis microscpico es de 13mm de dimetro (SurePath) y 20mm de dimetro (Thin Prep) Ambos sistemas SurePath y Thin Prep son automatizados

Comparacin de la toma de muestras y preparacin de las lminas convencionales y la citologa en base lquida

Preparacin convencional

Preparacin en base lquida

Ventajas de LBC

Fijado inmediato que realza los detalles del ncleo y del citoplasma Todo el material obtenido est disponible para evaluacin microscpica Una muestra representativa es preparada para evaluacin citolgica pero si es necesario se pueden preparar mltiples muestras El fondo es mas claro, haciendo menos probable que las clulas epiteliales de inters sean ocultadas Una capa fina de clulas dispersas se extiende sobre un rea fija, el rea a ser evaluada es pequea y su anlisis toma menos tiempo que un frotis convencional La tasa de frotis insatisfactorios disminuye Las muestras LBC son adecuadas para otras pruebas tales como pruebas para VPH Las lminas LBC son adecuadas para anlisis automatizado

Desventajas de LBC

Los patrones del frotis se alteran debido a la seleccin aleatoria de clulas Las clulas anormales se encuentran dispersas Preparaciones escasas de LBC pueden ser difcil de examinar e interpretar Aun se encuentran sangre, inflamacin, moco y ditesis maligna pero aparecen ligeramente diferentes Las clulas epiteliales aparecen principalmente como clulas individuales y son ligeramente ms pequeas que en los frotis convencionales especialmente las clulas endocervicales y las clulas metaplsticas inmaduras LBC es ms costoso que la prueba convencional

Lo adecuado de las muestras LBC En todos los estudios publicados en el Reino Unido, la tasa de frotis inadecuados se reduce con la introduccin de LBC, a pesar que los resultados de estudios internacionales muestran tasas variables. Este ha sido el factor ms importante al considerar si el Reino Unido debera convertir sus preparaciones convencionales de Pap a LBC. Un punto importante a considerar es si la reduccin de la tasa de casos inadecuados es segura. Estamos convirtiendo frotis inadecuados a negativos adecuados o estamos perdiendo ms frotis anormales mediante esta reduccin? Es claro que se necesita ms trabajo en los criterios para determinar si un frotis con la preparacin LBC es adecuado. Se ha reconocido que los criterios actuales para definir si una muestra convencional con Pap es adecuada estn sujetos a variacin entre laboratorios, resultando en pobre estandarizacin de esta categora diagnstica

Los criterios Bethesda para determinar lo adecuado de las muestras de LBC

Cualquier muestra con clulas anormales es por definicin satisfactoria para su evaluacin Un mnimo de 5000 clulas escamosas bien visualizadas/preservadas deben ser vistas en la lmina Un mnimo de 10 campos visuales deben ser contados usualmente con el objetivo de x 40 a lo largo del dimetro que incluye el centro de la preparacin

Las lminas con menos de 5000 clulas deben ser examinadas para determinar la razn El nmero promedio de clulas por campo microscpico para alcanzar las 5000 clulas es mostrado a continuacin. Si hay reas hipocelulares o vacas en la preparacin el porcentaje de reas hipocelulares debe ser estimado

Guas para estimar la celularidad de las lminas de Citologa en Base Lquida (Ref. El Sistema Bethesda 2001) Mtodo de revisin rpida para evaluar la celularidad 1 Mtodo de revisin rpida para evaluar la celularidad 2 Mtodo de revisin rpida para evaluar la celularidad 3

La modificacin de la morfologa celular con LBC

Los efectos principales de LBC en la morfologa de las clulas epiteliales en las muestras son:

Prdida de la relacin entre las clulas y la dispersin aleatoria de clulas Dispersin de clulas anormales Monocapas escasas pueden ser difciles de examinar e interpretar

Estos son ilustrados en las siguientes lminas

Patrn General del Frotis

Se elimina el patrn general del frotis - pero la arquitectura celular y el fondo del extendido contextual son similares a los encontrados en el frotis convencional. El patrn del fondo es mas limpio que en los frotis convencionales haciendo ms fcil la identificacin de clulas normales y anormales. Aun se pueden reconocer la sangre, el moco, el exudado inflamatorio, y los detritus necrticos, a pesar que se ven un poco diferente del frotis convencional; la llamada "ditesis tumoral" aun se puede ser reconocida en las preparaciones LBC

LBC inadecuado

LBC adecuado

Squamous epithelial cells

La morfologa general de las clulas epiteliales est preservada a pesar que aparecen principalmente como clulas individuales. Los grupos y sbanas de clulas epiteliales son generalmente ms pequeos que los vistos en frotis convencionales. Las clulas endocervicales y metaplsticas inmaduras pueden aparecer un poco ms pequeas. La cromatina puede aparecer mas granular pero debe mostrar una distribucin uniforme. La membrana nuclear es usualmente lisa pero puede aparecer plegada

Endocervical cells

Puede aun verse la tpica apariencia en panal de abeja pero clulas aisladas y clulas en palizada tambin pueden encontrarse. Los ncleos desnudos son menos frecuentes en las preparaciones de LBC. Los ncleos aparecen mas definidos y la cromatina ms granular. Puede ser posible apreciar cilias y vacuolas mucosas en el citoplasma. Ocasionalmente las clulas pueden ser mas redondas o estar retorcidas debido a artefactos de procesamiento.

Immature metaplastic cells

Las clulas metaplsticas inmaduras pueden aparecer ms pequeas en las preparaciones LBC dando la falsa impresin de un aumento en el ratio nuclear citoplasmtico. Sin embargo, el borde nuclear homogneo, la cromatina uniforme y granular, los ocasionales nucleolos pequeos y redondos y el citoplasma denso confirman la naturaleza benigna de estas clulas.

En las preparaciones de LBC las clulas endometriales se encuentran frecuentemente bien preservadas a diferencia de los frotis convencionales donde estas aparecen a menudo degeneradas. Las clulas endometriales se ven en grupos tridimensionales o en bolas de clulas pero tambin pueden aparecer como clulas aisladas. Los ncleos son redondos u ovales, pequeos, uniformes e hipercromticos. Debido a que la sangre sufre disrupcin en las muestras LBC los frotis menstruales contienen solo el esbozo de eritrocitos. Se pueden ver histiocitos y restos celulares.

La sangre sufre lisis celular por lo tanto solo esbozos de eritrocitos pueden ser vistos en las muestras menstruales La clulas se encuentran en grupos tridimensionales transparentes

Se pueden apreciar mejor la cromatina granular y las convoluciones de membrana

Embarazo

Las clulas metaplsticas inmaduras pueden aparecer ms pequeas en las preparaciones LBC dando la falsa impresin de un aumento en el ratio nuclear citoplasmtico. Sin embargo, el borde nuclear homogneo, la cromatina uniforme y granular, los ocasionales nucleolos pequeos y redondos y el citoplasma denso confirman la naturaleza benigna de estas clulas.

View LBC image library

Evaluacin de LBC en Inglaterra - Estudios piloto

En Junio del 2000, el Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) emiti guas para el uso de citologa en base lquida para screening cervical. Este indic que LBC poda aportar beneficios importantes pero la calidad de la evidencia disponible era variable y existan algunas reas de incertidumbre. Se propuso un programa de implementacin de proyectos piloto de LBC con revisin completa de resultados en cada etapa. Estos proyectos buscaban evaluar todos los efectos, costos e implicaciones prcticas de la introduccin de LBC en el programa de screening cervical. Los productores de dos sistemas, ThinPrep (Cytyc Corporation, Marlborough, MA, USA) and SurePath T (Tripath Imaging Inc., Burlington, NC, USA) aplicaron para los proyectos piloto, se usaron tres sitios, en dos con ThinPrep y en uno con SurePath. Los proyectos piloto se llevaron a cabo en 2001 y 2002, 250.000 muestras fueron examinadas (y cerca de 12500 exmenes para VPH se realizaron). Los resultados fueron comparados con el periodo inmediatamente anterior usando el sistema convencional. Se incluyeron los efectos en costos de laboratorio incluido equipo, bienes consumibles y productividad del personal as como la evaluacin del costo efectividad de la priorizacin con pruebas del VPH y el efecto psicolgico en mujeres con frotis inadecuados y pruebas del VPH positivas.

Resultados del Estudio Piloto de LBC en Inglaterra - cont.

La introduccin de LBC redujo claramente el nmero de frotis inadecuados (de 9% a 1-2%). El ratio de frotis inadecuados en el estudio piloto fue ms bajo en el sitio que usaba SurePath que en aquellos que usaban ThinPrep. No haba evidencia clara de impacto de LBC en la tasa de deteccin de frotis limtrofes (borderline) o de discariosis leve o de un impacto general en todos los sitios en las tasas de discariosis moderada y severa. Durante los primeros dos meses de los estudios piloto, se vio cierta evidencia de efecto "curva de aprendizaje", con mayores tasas de frotis borderline y de casos de discariosis leve o moderada. Haba una reduccin en la tasa de frotis reportados con neoplasia glandular No es posible estimar la sensibilidad directamente de los estudios piloto, pues para ello se requiere conocimiento de resultados de screening falsos negativos. Sin embargo, los resultados en las tasas de discariosis moderada y severa y los resultados provisionales de el valor predictivo positivo sugieren que, para todos los sitios combinados, la sensibilidad no es menor con LBC que con citologa convencional. La productividad de los laboratorios aument con LBC porque se puede hacer ms screening primario de lminas por hora; El nmero de descansos formales permaneci igual. La reduccin del nmero de frotis inadecuados utilizando LBC reduce los costes generales de screening pues menos frotis requieren ser tomados, preparados y ledos. Por ejemplo, con una reduccin de casos inadecuados de 9% a 1.6%, un laboratorio que previamente procesaba 30.000 lminas al ao, tendra una reduccin de 2.220 lminas al ao. A nivel nacional, la carga de trabajo se reducira de 4,2 millones de lminas al ao a 3,9 millones de lminas al ao.

Evaluacin de LBC en otros pases

Los programas nacionales de screening cervical son complejos y multidisciplinarios. Diferentes pases tienen diferentes intervalos y estrategias de screening. As los efectos de la introduccin de LBC sern diferentes. Australia 12, Nueva Zelanda 3, Alemania 11, Francia 7, y Holanda 20, y Escocia 8 han evaluado recientemente LBC y han llegado a diferentes conclusiones. Escocia est implementando LBC Australia y Nueva Zelanda han decidido no apoyar LBC con recursos pblicos en este momento. La sociedad alemana de citologa ha recomendado mayores estudios, y el reporte francs no ha sido an publicado. Debido a que los patrones de frotis se alteran en las preparaciones LBC, el entrenamiento en la interpretacin de estos frotis es esencial antes de comenzar el screening en estas muestras. Las compaas comerciales ofrecen actualmente un curso de entrenamiento de 3 das. El objetivo del programa es entrenar a los entrenadores. Se espera que los citlogos que participen regresen a sus laboratorios a ensear a la totalidad del personal del laboratorio. Para los citotecnlogos, el objetivo es alcanzar 95% de sensibilidad en HSIL antes de realizar screening de rutina en lminas LBC.

Cambios en la prctica laboral (evaluacin de LBC en Inglaterra) - cont.

La preparacin de muestras usando LBC est basada en mquinas que preparan de 25.000 a 80.000 muestras por ao. Modelos propuestos para la modernizacin de la patologa basados en redes administradas se adecuara bien con mquinas de este tamao, permitiendo la centralizacin en el procesamiento de muestras con la lectura y elaboracin de informes en los hospitales donde el personal de screening est ubicado actualmente. El sistema automatizado de screening aprobado por la FDA est actualmente disponible para muestras convencionales Pap 13, y si se aplicara a la prctica del Reino Unido, podra reducir significativamente la carga de trabajo y el trabajo acumulado en el laboratorio.

LBC y el screening VPH

Los resultados de la introduccin de la priorizacin basados en resultados de pruebas del VPH lleva a una reduccin de un 72% en la tasa de frotis que se repiten, y ms del doble de las tasas de casos remitidos a colposcopia en estas mujeres comparado con la poltica actual. Considerando la falta de evidencia concluyente en la sensibilidad del anlisis de AND del VPH en el Reino Unido y del impacto en las remisiones a colposcopia observadas en los estudios piloto se recomienda prudencia en la implementacin de pruebas del VPH para la priorizacin de mujeres, a pesar de los resultados prometedores de costo-efectividad actuales.

Conclusiones

La evidencia a la fecha sugiere, que las razones principales para introducir LBC son el incremento de la productividad en el programa de screening, mediante la reduccin de casos inadecuados y el incremento de la productividad del laboratorio y el potencial futuro para la automatizacin y las pruebas auxiliares (a pesar que las ltimas no dependen de su uso). El Colegio tiene reservas en cuanto a la evidencia disponible en la sensibilidad y lo adecuado de las muestras (lo que afectaran la productividad). Se debe tener en cuenta que LBC no ha sido probada en ningn estudio longitudinal en pases con programas de screening de 3 a 5 aos. Es esencial que LBC no sea sobrestimado como mtodo ms sensitivo que el actual Los retos mayores de entrenamiento deben ser adecuadamente financiados. Se requiere el mantenimiento de la experiencia en frotis convencionales Pap.

ruebas de glucemia y tolerancia a la glucosa durante el embarazo

Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Una prueba de glucemia es un examen de rutina durante el embarazo que verifica el nivel de glucosa (azcar) en la sangre de una mujer embarazada. Una prueba de tolerancia a la glucosa se hace si el resultado de una prueba de glucemia es ms alto de lo normal. Se utiliza para diagnosticar la diabetes gestacional. La diabetes gestacional es el nivel alto de azcar en la sangre (diabetes) que empieza o se detecta durante el embarazo. Forma en que se realiza el examen Para la prueba de glucemia: No es necesario prepararse o cambiar su alimentacin de ninguna manera. Se le pedir que tome un lquido que contiene glucosa. Se le sacar sangre 1 hora despus de beber la solucin de glucosa para verificar el nivel de azcar en la sangre.

Si la glucemia est demasiado alta, usted tendr que regresar para una prueba de tolerancia a la glucosa. Para esta prueba:

No coma ni beba nada (distinto a unos sorbos de agua) durante 8 a 14 horas antes de la prueba. (Tampoco puede comer durante el examen.) Se le pedir que tome un lquido que contiene glucosa. Le sacarn sangre antes de beber el lquido y de nuevo cada 30 a 60 minutos despus de tomarlo. Cada vez, se verificar su nivel de glucosa en la sangre. Reserve por lo menos tres horas para esta prueba.

Preparacin para el examen Coma normalmente en los das previos a la prueba. Pregntele al mdico si algunos de los medicamentos que toma pueden afectar los resultados del examen. Lo que se siente durante el examen La mayora de las mujeres no tienen efectos secundarios a raz de la prueba de tolerancia a la glucosa. Sin embargo, algunas sienten nuseas, sudor o mareos despus de beber la solucin de glucosa. Los efectos secundarios graves de esta prueba son muy poco frecuentes. Razones por las que se realiza el examen A la mayora de las mujeres embarazadas les hacen una prueba de glucemia entre las semanas 24 y 28 del embarazo para buscar diabetes gestacional. El examen se puede realizar antes si usted tiene niveles altos de glucosa en la orina durante las consultas prenatales de rutina o si tiene un alto riesgo de padecer diabetes. Es posible que a las mujeres que tienen un bajo riesgo de diabetes no les hagan la prueba de glucemia. Para tener bajo riesgo, todas estas afirmaciones deben ser verdaderas: Nunca ha tenido un examen que mostrara que su glucosa en la sangre estuviera ms alta de lo normal. Su grupo tnico tiene un bajo riesgo de padecer diabetes. Usted no tiene ningn pariente de primer grado (padre, hermano o hijo) con diabetes. Tiene menos de 25 aos de edad y un peso normal. No ha tenido ningn desenlace clnico malo en embarazos anteriores.

Valores normales La mayora de las veces, un resultado normal de la prueba de glucemia es un nivel de azcar en la sangre que es igual o inferior a 140 mg/dL 1 hora despus de beber la solucin de glucosa. Un resultado normal significa que usted no tiene diabetes gestacional. Nota: mg/dL significa miligramos por decilitro. Es una manera de indicar la cantidad de glucosa que est en la sangre. Si la glucosa en la sangre es superior a 140 mg/dL, el siguiente paso es una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Esta prueba mostrar si usted tiene diabetes gestacional. La mayora de las mujeres (aproximadamente 2 de cada 3) que se someten a esta prueba NO tienen diabetes gestacional. Significado de los resultados anormales

Los valores sanguneos anormales para una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 gramos en 3 horas son los siguientes: En ayunas: mayor a 95 mg/dL 1 hora: mayor a 180 mg/dL 2 horas: mayor a 155 mg/dL 3 horas: mayor a 140 mg/dL

Si slo uno de los resultados de la glucemia en la prueba de tolerancia a la glucosa oral es mayor de lo normal, el mdico simplemente puede sugerirle que cambie algunos de los alimentos que consume. Luego, el mdico puede examinarlo de nuevo despus de haber cambiado su alimentacin. Si ms de uno de los resultados de la glucemia es ms alto de lo normal, usted tiene diabetes gestacional.

Coombs indirecto
En qu consiste un test de coombs indirecto?
Existen hasta ocho grupos sanguneos: A, B, 0 y AB, cada uno de los cuales puede ser Rh positivo o negativo. Cada persona tiene un grupo sanguneo especfico y no tolerar transfusiones de sangre de otro grupo, ya que esto desencadenara una reaccin inmunolgica de rechazo. Durante el embarazo, la madre y el beb pueden tener grupos sanguneos diferentes y convivir sin problema; esto se debe a que la sangre de ambos en realidad no se mezcla, sino que slo intercambian nutrientes y productos de desecho en la placenta a travs de una membrana. Sin embargo, durante el parto la placenta se rompe, y a travs del canal del parto la sangre del beb y la madre se mezclan; en ese momento no tiene mayor importancia, pero, si la madre es Rh negativo y el beb Rh positivo, la madre formar anticuerpos defensivos contra sangre Rh positivo, que pueden atravesar la placenta en un prximo embarazo y daar al feto si es Rh positivo. El test de Coombs pretende detectar si las madres que son Rh negativo tienen o no anticuerpos contra la sangre Rh positivo. Se realiza de forma sencilla extrayendo sangre de la madre y aadindole sustancias sintticas que simulan al factor Rh positivo. Hay dos tipos de test de Coombs: Directo: detecta anticuerpos que ya estn pegados en la superficie de los glbulos rojos de la madre. Estos anticuerpos se forman por diferentes enfermedades (muchas autoinmunes) o medicamentos. Pueden ser causa de destruccin de glbulos rojos y, por tanto, de anemia o ictericia. Indirecto: detecta anticuerpos contra Rh positivo que estn circulando en el plasma sanguneo de la madre Rh negativo. Pueden existir por un embarazo previo con un beb Rh positivo, o por un contacto con sangre Rh positivo por otros motivos (heridas, transfusiones sanguneas, etc.).

Cundo se realiza un test de coombs indirecto?

El test de coombs se realiza por primera vez en la primera consulta de embarazo con el gineclogo, tanto a las madres Rh positivas como a las Rh negativas. Si el test de Coombs indirecto es negativo se debe repetir entre las semanas 24 y 34 de embarazo, al menos dos veces, para tener la seguridad de que no se han formado anticuerpos anti-Rh positivo en ese tiempo. Si el test de Coombs indirecto es positivo hay que valorar el riesgo que tiene el embarazo y determinar

si es necesario realizar transfusiones sanguneas al feto puncionando el cordn umbilical. El control del embarazo ser entonces ms estricto, con consultas y ecografas ms frecuentes. Si la madre es Rh negativo y da a luz a un hijo Rh positivo, se debe vacunar a la madre con gammaglobulina humana dentro de las 72 horas siguientes. Esta gammaglobulina hace que la madre no forme anticuerpos anti-Rh positivo y que un prximo embarazo de un beb Rh positivo carezca de riesgo.
Aplicando la Histologa

Tincin de Papanicolaou La tincin de Papanicolaou es un examen basado en la coloracin de smears* en general (vaginal, cervical, prosttico) o para fludos corporales (peritoneal, pleural, gstrico, urinario, espinal,etc) Colorantes empleados: Existen varias soluciones de Papanicolaous, pero todas son variantes de los siguientes colorantes Hematoxilina de Harris (EA50, EA65,EA36) Naranja G Eosina Resultado de las tinciones celulares: ncleos---------------------------------------en azul clulas acidfilas--------------------------rojo a naranja clulas basfilas---------------------------verde o azul verdoso clulas o fragmentos de tejido impregnados de sangre----naranja o naranja verdoso Como prueba para la deteccin del cncer cervico-uterino, se toma una muestra de clulas del epitelio del cuello uterino y se extienden en una lmina de vidrio que es la que se colorea con Papanicolaou.

Tincin negativa--------------------------resultados normales Tincin positiva---------------------------resultados alterados

Una tincin positiva puede ser ndice de: Inflamacin ( por diferentes causas) Signos tempranos de cncer (displasia) Signos de cncer ms avanzado que se extiende ms all del cuello Cncer avanzado La tincin de Papanicolaou es una prueba fiable. Requiere de experiencia en la interpretacin de los resultados, pero en los smears cervicales, el porcentaje de aciertos es muy elevado. Esta prueba ha ayudado a disminuir drsticamente el nmero de mujeres que mueren por causa de cncer cervical. En nuestro pas el Programa de deteccin de cncer cervico-uterino con las pruebas citolgicas peridicas ha ayudado extraordinariamente a reducir esta enfermedad. Otros mtodos computarizados, utilizados en conjuncin con el Papanicolaou, ayudan a la fiabilidad de la prueba, pero aumentan el costo de su utilizacin.

Clulas normales

Clulas cancerosas

En la actualidad la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) est proponiedo la utilizacin de otra prueba, para Amrica Latina, que afirman que es ms segura que el Papanicolaou y menos costosa, se denomina "Tamizaje y tratamiento" y utiliza la inspeccin visual con cido actico, para detectar clulas anormales en el cuello del tero y luego suministra tratamiento inmediato con crioterapia, para los pacientes que tienen clulas precancerosas. Los estudios fueron realizados por la Alianza para la Prevencin del Cncer Cervicouterino, del cal es miembro la OPS, con apoyo de otras organizaciones. Qu son los Coilocitos? Con la tincin de Papanicolaou en los smears y tambin en los cortes histologicos con HE aparecen clulas con determinadas caracteristicas, (clula grande, con ncleo rechazado a la periferia, de bordes irregulares, citoplasma claro, con una vacuola central, que generalmente es de glucgeno) que se les denomin, desde hace tiempo, Coilocitos, cuyo significado se desconocia y que hoy se sabe estn infectadas por papilomavirus en diferentes tipos. Algunos tipos de ese virus, se saben estn relacionados con las lesiones precancerosas de las mucosas cubiertas por epitelios estratificados planos, como es el caso del cervix.

Citologa. Coilocitos. Cortesa de la Dra. Mirta Rios P.