EL MUNDO EMOCIONAL DEL PACIENTE DIABTICO

Dra. Ma. Eugenia Garay Sevilla.

Universidad de Guanajuato. Instituto de Investigaciones Mdicas
marugaray@yahoo.com


Estrs psicosocial

Se han identificado diferentes variables psicolgicas que tienen impacto
sobre los individuos que viven con diabetes y sobre su capacidad para manejar
su enfermedad: De estos dos factores importante se han descrito, la depresin
y el estrs (Kelly L. 2006)

Los pacientes diabticos sufren de un estrs psicolgico importante; pues se
les hace el diagnstico de una enfermedad que va a cambiar su vida y puede
acortarla; por otro lado el riesgo de que puedan tener complicaciones serias
como la ceguera, neuropata, nefropata, es muy alto; adems tienen que
enfrentarse da a da con la responsabilidad de cuidar su salud, siguiendo las
indicaciones que les da el mdico en relacin a la dieta, ejercicio, toma de
medicamentos y monitoreo de su glucosa. Esto implica la necesidad de realizar
cambios en el estilo de vida y este es, quiz, el reto ms difcil a vencer. En
estos cambios del estilo de vida es muy importante el entorno social, los
familiares, amigos y el equipo de salud pueden ser fuentes importantes de
apoyo.

En enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el diagnstico es el
principal evento estresante y en algunos casos inicia una respuesta adaptativa
que los lleva a una nueva situacin de salud-enfermedad, el diagnostico puede
tener tambin un severo impacto sobre la familia y en el trabajo, esta situacin
puede ser modificada con el apoyo social dado principalmente por sus
familiares y amigos y por las actitudes de la sociedad. En un estudio que
realizamos encontramos que el apoyo social es muy importante para mejorar la
adherencia al tratamiento, esto lleva a un mejor control metablico y pudieran
retardarse no presentarse las complicaciones propias de la enfermedad.
Adems encontramos que a mayor adherencia al tratamiento haba mejor
control metablico y menor grado de neuropata (Garay y col. 1995).

Otras investigaciones y una realizada por nuestro grupo mostr que niveles
elevados de estrs se han asociado con descontrol metablico y este puede
ser por dos mecanismos: un efecto psicolgico por medio del cual el estrs
interrumpe rutinas de conducta relacionadas al manejo de la enfermedad como
son la dieta, ejercicio y la medicacin; favoreciendo un deterioro del control
metablico, por otro lado el estrs inicia cambios psicofisiolgicos con un
incremento de secrecin de hormonas contrarreguladoras, principalmente
catecolaminas y cortisol, lo cual incrementa los niveles sanguneos de glucosa.
Aunque otros estudios no apoyan esta asociacin, esto se debe a que existe la
influencia de varios factores como el tipo e intensidad del estrs y los rasgos de
personalidad del paciente que pueden explicar las diferentes respuestas del
control glucmico a un estresor (Garay y col. 2000). Por otra parte se puede
iniciar una respuesta adaptativa que va a depender de tres factores
psicolgicos principalmente: el estrs de la vida diaria (divorcio, muerte de un
familiar, accidente automovilstico, etc.), la habilidad para enfrentarse con la
enfermedad y el ambiente social (Wilson 2000). El estrs que los pacientes
perciben los afecta negativamente en su capacidad para adherirse a su
tratamiento mdico. An ms, algunas investigaciones han sugerido la unin
entre factores psicolgicos y el inicio de la diabetes (Wang y col. 1996). Un
estudio realizado entre mexico-americanos report que la mayora de las
personas entrevistadas en ese estudio crean que un evento estresante (susto)
fue la causa primara de su diabetes (Carranza 2004). La aceptacin de la
enfermedad y la adaptacin al estrs pueden ocurrir durante la evolucin de la
enfermedad dependiendo de diferentes factores psicosociales (DiMatteo y col.
2004) como el coping o enfrentamiento de la enfermedad que veremos mas
adelante.


Estrs de la vida diaria:

Se ha reportado que las experiencias estresantes de la vida diaria pueden ser
importantes factores etiolgicos en la patofisiologa de enfermedades como la
diabetes y la enfermedad vascular coronaria. Otras investigaciones (Pierrot y
col. 1992 y Garay y col. 2000) mostr que la percepcin de mayor estrs se ha
asociado con descontrol metablico (aumento de la hemoglobina glucosilada) y
este puede ser por dos mecanismos: un efecto psicolgico por medio del cual
el estrs trastorna la vida cotidiana, relacionada al manejo de la enfermedad
como son la dieta, ejercicio y la medicacin; por otro lado el estrs inicia
cambios psicofisiolgicos con un incremento de secrecin de hormonas
contrarreguladoras, principalmente catecolaminas y cortisol, lo cual incrementa
los niveles sanguneos de glucosa. Por otro lado estos eventos estresantes de
la vida diaria tienen un efecto sobre el control metablico de los adolescentes
con diabetes mellitus tipo 1 (Seiffge-Krenke y col. 2003).


Habilidad para enfrentarse con la enfermedad:

El coping se define como una conducta o esfuerzo cognitivo usado en un
intento por tratar con un evento estresante y puede tener diferentes estilos
dependiendo de la personalidad. Estilos positivos como el de afrontamiento,
optimista y de apoyo se han asociado con mejor ajuste psicolgico (Willoughby
y col. 2000) y mejor control glucmico. Los del tipo evasivo, emotivo se han
asociado con problemas en el ajuste psicolgico, regmenes de no adherencia
al tratamiento y pobre control glucemico (Grey y col. 2004). Lo y McLean (2004)
reportaron que algunos pacientes con DM tipo 2 utilizan estrategias de
afrontamiento como la evasiva, negacin y fantasa mientras que otros utilizan
tcnicas mas positivas. Coelho y col. (2003) encontraron mala calidad de vida
en pacientes diabticos quienes usaban el estilo evasivo comparndolos con
aquellos que utilizaban el estilo activo-confrontativo. En un estudio realizado
por nuestro grupo encontramos que los estilos del tipo evasivo y fatalista se
asocian con mejor adherencia al tratamiento.
La seleccin del tipo de enfrentamiento que el paciente seleccione va a
depender de la intensidad y duracin de la enfermedad y de la interaccin de
otros factores como el apoyo social y de su propia experiencia personal,
incluyendo factores emocionales y cognitivos (Coelho y col 2003, Willoughby y
col. 2000).


Ambiente social

Durante el curso de enfermedades crnicas como la diabetes,
interacciones adversas, pueden imponer una carga excesiva sobre la
capacidad de adaptacin de la familia. Esto puede tener un efecto sobre el
curso de la enfermedad. Bajo tales circunstancias, la funcin familiar puede
cambiar a un control rgido que puede alterar su estabilidad. Se ha enfatizado
que el sistema familiar juega un papel importante en la iniciacin, seleccin de
sntomas, curso clnico, uso de las facilidades clnicas y la adherencia al
tratamiento en diversas enfermedades crnicas. Nosotros, encontramos que el
apoyo social es el principal determinante de la adherencia al tratamiento en los
pacientes diabticos y que a mayor adherencia al tratamiento haba mejor
control metablico y menor grado de neuropata (Garay y col. 1995). Ruggiero
y col 1990 encontraron que mayor adherencia a la administracin de la insulina
se asoci con mayores niveles de apoyo social. El ambiente social es muy
importante por lo que las instituciones de salud y los mdicos en la prctica
clnica consideren estos factores asociados a la mejor adherencia al
tratamiento y por lo tanto mejor control metablico.


Negacin de la enfermedad

Algunos pacientes reaccionan ante el diagnstico de diabetes con
negacin, enojo, hostilidad o depresin antes de aceptar el reto que implica el
tratamiento (Zorrilla Hernndez 1998). La negacin ha sido definida como un
mecanismo de defensa o barrera mental establecida por el ego entre los
impulsos instintivos y la realidad externa. El diabtico niega su enfermedad
minimizando los sntomas o atribuyndolos a otra causa.

Al inicio de la enfermedad, el paciente sufre un impacto severo al darse cuenta
de las perspectivas sombras de una enfermedad incurable, con consecuencias
potenciales para su calidad de vida y su misma esperanza de vida. Esta
situacin induce respuestas adaptativas, como la negacin de la enfermedad
que tiene diversas manifestaciones.

La negacin reduce la respuesta al estrs, sin embargo tiene un efecto
negativo sobre la adquisicin de conocimiento, habilidades y disciplinas para
enfrentar la enfermedad. Con relacin a esto, encontramos que la negacin de
la enfermedad se asocia positivamente con el nivel de hemoglobina
glucosilada. La consecuencia inmediata de la negacin es la falta de
adherencia al tratamiento, que da paso a un control metablico deficiente.
Encontramos adems, que la negacin aumenta con los aos desde el
diagnstico antes de los cinco aos, pero la asociacin desaparece en los aos
posteriores (Garay y col. 1999). Esto indica que la desaparicin de los sntomas
que ocurre despus de la instalacin de la enfermedad, permite la aparicin de
este mecanismo de defensa, pero a largo plazo, las primeras evidencias de
complicaciones, impiden sostener la negacin.


Depresin y Ansiedad

Se ha observado que la ansiedad y la depresin juegan un papel
importante y complejo en la adaptacin a la diabetes juvenil (Dantzer y col.
2003), otro estudio nos habla que la interaccin de diabetes tipo 2 y depresin
tienen un efecto sinrgico y que predicen mayor mortalidad, mayor incidencia
de enfermedades tanto micro como macrovasculares (Black y col. 2003). La
depresin y la ansiedad tambin se han asociado con pobre control metablico.
Un estudio de seguimiento en adultos diabticos mostr que con un mejor
control glucmico, los sntomas de depresin y ansiedad disminuan y con mal
control los sntomas se incrementaban. Aunque es difcil determinar si el
incremento de la sintomatologa depresiva causa deterioro del control
glucmico o viceversa. La depresin se ha encontrado que impacta
significativamente a la adherencia al tratamiento en los pacientes con Diabete
Mellitus tipo 2 y sugiere que una evaluacin de depresin debe incluirse en el
protocolo de tratamiento de estos pacientes (Kalsekar y col. 2006).

En estudios previos hemos encontrado que las mujeres postmenopausicas
presentan mayor sintomatologa depresiva que las mujeres premenopausicas y
mas an que los hombres, adems hemos encontrado que cuando el paciente
recibe mayor apoyo de sus familiares y amigos los niveles de depresin son
menores y que la ansiedad es mayor a medida que el paciente va avanzando
en su enfermedad (Aguilera Pea y col. 2003). Sin embargo, en otro estudio no
encontramos diferencia significativas para depresin y ansiedad en los
pacientes de reciente diagnstico y los de mas de cinco aos desde el
diagnstico y encontramos que los pacientes que perciban mayor depresin
eran los que tenan menos apoyo de sus familiares y amigos y un menor
ingreso y los pacientes que perciban mayor ansiedad eran los que tenan mas
aos de habrseles diagnosticado la enfermedad (Aguilar-Zavala y col 2004).

Es muy importante tomar en cuenta que el paciente con diabetes es una
persona con emociones propias que la enfermedad afecta por lo que al
evaluarlo debemos examinar su entorno biopsicosocial.


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