Publicado en el Boletn de Temas de Salud de Mundo Hospitalario, Ao 17, N 155, Septiembre de 2010

ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Carlos Damin La Humanidad utiliz siempre sustancias psicoactivas1 para modificar la percepcin de la realidad, en su constante bsqueda de apartarse del sufrimiento, sea ste fsico, psquico, social espiritual. Desde muy temprano en la Historia se han utilizado sustancias con fines medicinales, placenteros para dar cumplimiento a ritos de la poca. Hipcrates consideraba al opio como una panacea, pero tambin seal los estragos que poda producir su abuso y es Galeno quien describi al primer opimano. A comienzos del siglo XIX, en Inglaterra, privilegiada por sus estrechas relaciones con Oriente, se desarrolla el consumo mdico del opio y de los anestsicos en general. Su utilizacin era por un lado preconizada por su efecto teraputico y condenado moralmente su empleo en forma electiva por falta de fuerza de carcter o voluntad. Luego de su descubrimiento, los psicotrpicos fueron incorporados al tratamiento de los trastornos psiquitricos, fundando los principios de la psicofarmacologa moderna, sobre las causas bioqumicas de la enfermedad mental, medicalizando los trastornos ms invalidantes de ellas . Sin embargo, el uso de sustancias psicoactivas, en personas aisladas o asociado a circunstancias tradicionales festivas rituales, cambi radicalmente a mediados del siglo XX. Se modificaron las condiciones en que dicho consumo se realizaba, hacindolo desde entonces, con el nico fin de la bsqueda del efecto psicoactivo. Esta transformacin de las costumbres se expandi rpidamente, en forma de una explosin epidmica, entre las poblaciones de jvenes de casi todo el mundo. El lugar que las drogas ocupan en una sociedad, la razn por la cual incluye a algunas y excluye a otras, debe ser interpretado a la luz de los cambios sociales, econmicos, culturales y cientficos que la afectan.
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Sustancias psicoactivas: son sustancias que introducidas en el organismo son capaces de alterar o modificar una o varias funciones psquicas, pudiendo inducir a las personas que las toman a repetir su autoadministracin por el placer que generan (accin reforzadora positiva)

El abuso de sustancias constituye actualmente uno de los mayores problemas de la salud pblica siendo tambin un fenmeno social complejo, que requiere que sobre l se hagan lecturas complejas para poder encontrar soluciones. La toxicodependencia como hecho social, implica un cambio antropolgico que modifica la mirada y la significacin del uso de las drogas, significacin que no se encuentra en ellas, sino en nuestra cultura. Remite al paradigma central de la articulacin entre el lazo social y la libertad individual. Se puede aseverar que no existe una causa nica a la que pueda responsabilizarse sino que son tres los mbitos concurrentes, necesarios y obligatorios para que pueda desarrollarse el consumo problemtico: un contexto social, una persona con disposicin y una o ms sustancias.

PERSONA
(CON DISPOSICIN BIOLGICA Y PSICOLGICA)

SUSTANCIA PSICOACTIVA

CONTEXTO SOCIAL

Las sustancias psicoactivas

Las sustancias psicoactivas producen sensaciones psquicas adems de efectos fsicos, dependiendo de su pertenencia a distintos grupos: Psicoanalptico (Estimulantes) Psicolpticos (Depresores) Psicodislpticos (Alucingenos) Cannabinoides

Todas poseen adems propiedades de refuerzo, entendidas como la capacidad de producir efectos que despiertan en el que las utiliza el deseo imperioso de consumirlas otra vez, en la bsqueda de efectos similares.

Las sustancias psicoactivas modifican la sntesis, la degradacin, o la liberacin de neurotransmisores y neuropptidos cerebrales. Son sustancias qumicamente muy diversas, que se unen a distintos sitios iniciales en el cerebro y la periferia, generando una combinacin diferente de efectos fisiolgicos y conductuales luego de su administracin. A pesar de estar involucrados distintos mecanismos de accin y efectos toxicolgicos, todas poseen ciertos efectos en comn. Promueven la reexperimentacin de la gratificacin (reward) y en sujetos vulnerables con contextos facilitadores, conducen a la adiccin. Todas producen luego de su retiro, estados emocionales negativos. La adiccin se relaciona con los fenmenos de neuroplasticidad de los mecanismos celulares, de la organizacin sinptica. La drogadependencia no est definida por la dependencia fsica, sino por el comportamiento de bsqueda de droga. Muy frecuentemente tiende a identificarse al consumidor de sustancias como adicto y sin embargo hay diferentes tipos de vnculos de las personas con las sustancias sin ser todos ellos adicciones, ni necesariamente consumos problemticos. Del universo de personas que consumen sustancias, una inmensa mayora no incurrir en consumos problemticos. Por el contrario, en un grupo relativamente pequeo en proporcin al universo de consumidores el uso adquiere caractersticas problemticas. Por ello es muy importante hacer una diferenciacin entre lo que es el uso que incluye el uso recreativo, el peligroso el abuso y la dependencia a sustancias psicoactivas, considerndose a los dos ltimos conceptos como patolgicos (consumo problemtico), aunque an no se da por concluida la delimitacin precisa de ellos. Se puede definir el uso de una sustancia como un consumo aislado, episdico, ocasional, sin tolerancia ni dependencia. Claro est que un nico episodio de consumo puede ser fatal, en caso de intoxicacin aguda, o daino cuando una mujer embarazada consume alcohol, o peligroso cuando se consume marihuana y luego se conduce un vehculo. El abuso es un uso inadecuado por su cuanta, frecuencia o finalidad. Conlleva un deterioro clnico significativo, que da lugar al incumplimiento de las tareas habituales y/o alteraciones en las relaciones interpersonales sean sociales o familiares. Incluye tomar un medicamento no recetado o en dosis superiores a las indicadas, intoxicacin etlica, usar drogas de diseo para bailar, entre otras.

Existe dependencia de una sustancia cuando se tiene la necesidad inevitable de consumirla y se depende fsica y/o psquicamente de ella. Aparece una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la misma para conseguir el efecto deseado (tolerancia), consumiendo en muchos casos para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

Intoxicaciones agudas por abuso de sustancias El ingreso a unidades asistenciales de urgencia, es una modalidad de presentacin de estos cuadros, de frecuencia cada vez ms creciente, por cuadros cada vez ms graves y a ms temprana edad de los pacientes que consultan. Tienen una relacin casi lineal con cualquier evento relacionado con la reunin de pares, salidas de fines de semana, fiestas de graduacin, recitales, competencias o prendas de fondo blanco, preparacin previa antes del ingreso a algn local o fiesta bailable, celebraciones religiosas tradicionales, reservadas inicialmente para ciertas comunidades, que fueron extendiendo su mbito auspiciadas por la promocin de las principales marcas de bebidas alcohlicas, e incluso medicamentos. As el consumo de bebidas alcohlicas en exceso se transform en normalidad en la adolescencia y en grupos de adultos jvenes, donde el objetivo en muchos casos es perder el control para lo que es necesario intoxicarse. Y adems en estos grupos, no beber significa quedar afuera, ser excluido del grupo de pertenencia. En muchas ocasiones las bebidas alcohlicas de alta graduacin se consumen asociadas a sustancias de incorporacin relativamente reciente, denominadas bebidas energizantes clasificadas como suplemento dietario (Cdigo Alimentario Argentino) destinadas a promover un alto nivel de energa y mejorar el rendimiento fsico y psquico, sin un concluyente sustento cientfico que respalde tales propiedades benficas. Estas ltimas, constituyen verdaderos estimulantes del sistema nervioso central; y en su asociacin con el alcohol, permiten ingerir cantidades superiores del mismo por disminucin de las seales de fatiga y aumento del estado de alerta. En el uso combinado con la cocana o el extasis, desarrolla un sinergismo simpaticomimtico, con toxicidad predominantemente cardaca. Las causas de ingreso a los dispositivos sanitarios de urgencia son mltiples: intoxicacin aguda, prdida de conocimiento, estados de inconciencia, alteracin de la conducta, agitacin psicomotriz, lesiones por cadas, lesiones
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por ria, accidentes de trnsito; todas situaciones de gran riesgo personal y graves implicancias mdicas. Todos los aos vemos con preocupacin y casi sin reaccin, cmo aumenta el nmero de intoxicaciones agudas por drogas lcitas e ilcitas en nuestros hospitales y tambin vemos cmo nuestra sociedad fomenta el consumo de sustancias a travs de la publicidad de bebidas alcohlicas y de medicamentos como si stos fueran objetos de consumo que como tal se compran en los kioscos o supermercados, o simplemente con las prcticas de automedicacin que los hijos asimilan de sus padres. Pasivamente asistimos a la promocin de malos hbitos alimentarios, extensamente publicitados, para aumentar las ventas de un medicamento que supuestamente contrarresta los efectos displacenteros de una ingesta inapropiada. La induccin a la conducta de la inmediatez en la instalacin de un tratamiento segn los sntomas, da resultados: todo puede solucionarse con un comprimido y hasta algunos suplementos dietarios se prefieren comercializar como medicamentos porque aumentan su venta. Pero esta actitud tiene sus costos: cuando a un adolescente le ofrecen un comprimido de xtasis, con la promesa de bienestar y placer, es utpico pensar que podra decir que no. Esta problemtica se manifiesta de forma aguda y crnica y de ambas maneras debe ser atendida desde la rbita de lo sanitario, porque es tratable y su recuperacin es posible. Promocin de los medicamentos vs. Promocin de la salud

Las campaas de promocin de medicamentos y la difusin de informacin sobre enfermedades dirigidas al consumidor, con el apoyo directo e indirecto de las compaas farmacuticas han distorsionado los lmites entre la informacin para la salud y la promocin de los medicamentos. Un medicamento es un frmaco, principio activo o conjunto de ellos, integrado en una forma farmacutica y destinado para su utilizacin en las personas , dotado de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades, sntomas o estados patolgicos. La resolucin 28/5-65 de la OMS (Procedimiento de Certificacin sobre la Calidad de los Productos Farmacuticos Introducidos en el Comercio Internacional) recomendaba evitar las combinaciones a dosis fijas, excepto cuando tuvieran un valor teraputico superior demostrable, al de los
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compuestos simples. La prolfica aceptacin de las combinaciones a dosis fijas, es una pauta del modo cmo los intereses comerciales se contraponen a las opiniones cientficas ms calificadas. Tambin influyen notablemente los hbitos de prescripcin por parte de los profesionales y su actitud frente a la presin que generan los pacientes para que se les prescriba un frmaco. Los modelos sociales auspiciados y promovidos por los medios de comunicacin, implican la solucin de casi todos los problemas de la vida diaria, a travs del consumo de frmacos o sustancias. El fenmeno de la "medicalizacin" pas a ser el modo de ordenar los llamados disfuncionamientos sociales, propiciado por la difusin y circulacin masiva de los psicofrmacos, para lograr alcanzar as, un buen nivel de adaptacin. La analoga es cuanto menos riesgosa, ya que no es la capacidad txica de un producto lo que hace al toxicmano sino el acto deliberado y activo del sujeto que la utiliza. Todos los medicamentos sin excepcin , empleados en dosis excesivas o durante perodos demasiado prolongados, en situaciones en que no estaran indicados, pueden producir efectos secundarios, colaterales, indeseables o adversos, generar interacciones con otros frmacos o sustancias, inducir conductas de abuso o dependencia e incluso retrasar el diagnstico de una afeccin que requiera cuidados mdicos. No puede dejar de tenerse en cuenta que casi todas las drogas de abuso de hoy fueron en un principio medicamentos, que por sus particulares efectos psicoactivos comenzaron a utilizarse por fuera de la prescripcin, siendo entonces restringidas o retiradas de su empleo farmacutico. Tal es el caso de la cocana, los opiceos, las anfetaminas, los anestsicos, el LSD, la efedrina, etc. El policonsumo Una mencin debe hacerse de la modalidad de presentacin de los pacientes con consumo problemtico de sustancias psicoactivas en los centros asistenciales de urgencia, en cuanto a la complejidad de sus cuadros clnicos. Frecuentemente el ingreso est marcado por la gravedad del cuadro clnico por la suma de sustancias, las que interaccionan, potenciando o antagonizando sus efectos, siendo ms difcil por ello su diagnstico y tratamiento. Las asociaciones ms comunes son aquellas que incluyen alguna

bebida alcohlica con psicofrmacos y/o bebidas energizantes, clorhidrato de cocana o paco con psicofrmacos y/o alcohol, entre otras. La asistencia La Ciudad de Buenos Aires cuenta con la Red Metropolitana de Servicios en Adicciones, integrada por 3 centros especializados en el tema, El Carlos Gardel, el Biedak y La otra base de encuentro, y servicios de atencin en los hospitales dependientes del Ministerio de Salud. Dentro de ellos, la Divisin Toxicologa del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez se destaca por su complejidad, ofreciendo un dispositivo teraputico ambulatorio, asistencia en las urgencias toxicolgicas las 24 horas del da, una sala de internacin para desintoxicaciones y adems realiza docencia de grado y posgrado con residencia mdica y cursos de posgrado en la temtica. La Divisin Toxicologa del Fernndez, dependiente del Departamento de Urgencias, asisti durante el ao 2009, 2088 consultas por intoxicaciones agudas por sustancias psicoactivas, correspondiendo el 54% a intoxicaciones por bebidas alcohlicas, 6% a intoxicaciones por benzodiacepinas, 5% a intoxicaciones por clorhidrato de cocana y otro 5% correspondieron a intoxicaciones por paco. El 30% restante fueron consultas por diferentes sustancias entre las que se pueden mencionar xtasis, marihuana, solventes voltiles, opiceos y hongos alucingenos. Como puede observarse el 60% de las consultas fueron ocasionadas por drogas de comercializacin legal. Es importante destacar en esta poblacin asistida por guardia (2088 consultas) las edades de los pacientes. 390 de ellos correspondieron al grupo etario de 11 a 20 aos, siendo un grupo en permanente aumento en las salas de guardia y ocupando el tercer lugar, luego del grupo de 21 a 30 y el de 31 a 40. Cabe sealar que en el ao 2008, en esa franja etaria se asistieron 205 consultas. El Consultorio externo de Toxicologa en su dispositivo ambulatorio est constituido por profesionales mdicos toxiclogos, mdicos psiquiatras y psiclogos, siendo pionero en la atencin interdisciplinaria en esta patologa. Durante el ao 2009 asisti 2643 pacientes por consumo problemtico de sustancias psicoactivas, lo que produjo la asistencia de ms de 15.000 consultas con la modalidad descripta. El 7 de abril de 2010, se inaugur la sala de internacin del servicio de Toxicologa para asistir pacientes con cuadros agudos de intoxicacin o de abstinencia. Desde esa fecha a la actualidad (5 meses), se internaron 69 pacientes, siendo el 72% varones y en su mayora menores de 20 aos. El motivo de ingreso a la sala de internacin fue motivado por abstinencias alcohlicas y cuadros de intoxicacin por paco en un 29% y 26% respectivamente. La media de internacin fue de 6,24 das.
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Conclusiones

La medicina tiene dentro de los mbitos concurrentes que determinan la toxicodependencia, incumbencia directa con la asistencia de la persona o sujeto que manifiesta dicho trastorno. En la mayora de los casos dicha atencin se circunscribe, al dao ya instalado. En los ltimos aos y frente al fracaso de las polticas de corte prohibicionista, fueron adquiriendo mayor vigencia las estrategias de intervencin denominadas de reduccin de dao que tienen por objetivo la prevencin de los daos potenciales relacionados con el uso de drogas y ponen nfasis en facilitar el acceso de los usuarios a los servicios de salud.

La dimensin de este problema exige conductas y acciones ms creativas: la difusin cientfica y seria, la prevencin a nivel comunitario, el compromiso frente al paciente y su entorno, el estmulo de formas de desenvolvimiento social ms sanas y menos peligrosas, etc. Es prioritario trabajar sobre la promocin de la salud destacando la importancia y los beneficios de una vida con hbitos ms sanos en todos los niveles sociales y grupos etarios. La articulacin estrecha de conocimientos con otras ciencias y saberes, es el camino adecuado y probablemente el nico que puede contribuir a comprender y abordar este paradigma en el contexto real en el que se desarrolla, para poder as elaborar y construir las estrategias ms convenientes.

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