Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Escroto Agudo: Diagnstico e Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 27 de junho de 2006 Participantes: Dnes FT, Souza NCLB, Souza AS

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Descrever as principais recomendaes no diagnstico e no tratamento do escroto agudo. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO O aumento sbito, ou em curto espao de tempo, do volume escrotal, acompanhado de dor, em potencial uma urgncia urolgica1(B). Nuseas, sudorese, inquietao e, s vezes, febre, junto com o edema e a dor, compem o quadro clnico do que se chama Escroto Agudo. O diagnstico preciso e rpido deve ser feito e uma cirurgia de emergncia pode ser necessria para salvar o testculo. DIAGNSTICO Toro do cordo espermtico, toro dos apndices testiculares, orquiepididimites, hrnia inguinoescrotal, hidroceles, edema idioptico do escroto, prpura de Henoch-Schenlein e trauma escrotal so as principais causas do escroto agudo2(C). Histria clnica e exame fsico cuidadosos so fundamentais para o diagnstico. O tempo um fator vital tanto pela durao dos sintomas como nas condutas a serem tomadas na investigao e tratamento1(B). TORO DO CORDO ESPERMTICO Um quadro de escroto agudo, at que se prove o contrrio, deve ser considerado como toro do cordo espermtico. As tores podem ser extra ou intravaginais e ocorrem em um tero dos casos de escroto agudo. A extravaginal acomete recm-natos nos primeiros dias de vida, na fase final da fixao dos testculos. s vezes, passa despercebida, sendo responsvel pela quase totalidade dos casos de atrofia testicular detectados no tratamento do criptorquidismo. A maioria dos casos de toro do tipo intravaginal, ocorrendo em crianas maiores e adultos, sendo o seu pico na puberdade. A dor o principal sintoma; tem incio sbito, de grande intensidade e no est relacionada a traumas ou exerccios fsicos. A precocidade do atendimento facilita o diagnstico, pois o quadro inicial permite a melhor identificao das alteraes do cordo. O testculo pode encontrar-se elevado, fixo, com o epiddimo em posio medial. A presena do reflexo cremastrico exclui a hiptese de toro do testculo3(C).

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Exames de Imagem O exame que fecha o diagnstico da toro do testculo a ultra-sonografia do escroto, com Doppler em cores. Pouco invasivo e de custo acessvel, mostra a anatomia do cordo e o fluxo sanguneo, que nos casos de toro encontra-se reduzido ou ausente. A cintilografia escrotal com o tecncio 99m demonstra tambm com preciso a irrigao dos testculos, porm, demanda mais tempo e no disponvel na maioria dos servios de urgncia1(B)4(C). TORO DOS APNDICES TESTICULARES Causa freqente de escroto agudo, chega a suplantar a toro do testculo em algumas publicaes. O quadro clnico se assemelha toro do cordo espermtico, porm, cursa com dor e alteraes locais de menor intensidade. A palpao e transiluminao podero identificar o apndice testicular ou epididimrio aumentado e de colorao escura. A ultra-sonografia com Doppler localiza a leso e mostra o fluxo sanguneo normal do testculo4(C). ORQUIEPIDIDIMITES Doenas inflamatrias dos testculos e do epiddimo se implantam de maneira gradual, geralmente, acompanhadas de queixas urinrias ou sintomas gerais, como febre e prostrao. Pode haver grande aumento do escroto, com rubor e dor intensa. So secundrias a doenas virais, com predominncia da caxumba, infeces urinrias em pacientes com uropatia obstrutiva baixa, congnita ou adquirida5(B). A ultra-sonografia com Doppler mostra o aumento de volume do test-

culo, determinado pelo edema e o espessamento do epiddimo, ambos com hipervascularizao ao Doppler em cores. O exame de urina pode estar alterado, bem como a contagem de leuccitos no sangue. OUTRAS CAUSAS A hidrocele comunicante pode sugerir um quadro de escroto agudo, quando o seu volume aumenta rapidamente, secundrio presso intra-abdominal elevada, em crianas com infeco respiratria ou obstipao importantes. O diagnstico diferencial se faz com facilidade com transiluminao da bolsa escrotal. Hrnia encarcerada tambm pode aumentar o volume escrotal. A ultra-sonografia mostra as alas intestinais, fazendo o diagnstico. A prpura de Henoch Schenlein uma vasculite que pode comprometer o cordo espermtico, levando a dor e edema, manifestaes sistmicas da prpura facilitam o diagnstico. Edema escrotal idioptico, s vezes, compromete a parede da bolsa sem afetar o seu contedo. No h um fator etiolgico definido e a evoluo favorvel. Por ltimo, o escroto pode aumentar de volume aps traumatismos. A histria sugere o diagnstico e, no exame fsico, podem-se identificar equimoses ou hematomas. A ultra-sonografia avalia o contedo escrotal e a integridade do testculo. TRATAMENTO Um tero dos pacientes com escroto agudo apresentam toro do cordo espermtico. O urologista deve pensar sempre nesta possibilidade porque a hesitao pode levar perda do

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testculo1(B)3(C). Manobras manuais no atendimento precoce podem reposicionar o testculo, desfazendo a toro com alvio imediato da dor. Autores informam que a toro parcial pode persistir e que estes pacientes devem ser operados logo que possvel3(C). A inciso pode ser realizada na rafe da bolsa, o que permite o acesso a ambos os compartimentos escrotais. A viabilidade do testculo torcido deve ser avaliada e o mesmo fixado por trs pontos parede. A orquipexia contralateral recomendada e pode ser feita atravs da mesma

inciso. A toro em testculo criptorqudico deve ser abordada por via inguinal. Testculos inviveis devem ser removidos devido aos efeitos deletrios sobre o testculo normal1(B). Os demais casos de escroto agudo devem ter seu tratamento direcionado ao diagnstico, no constituindo urgncia na maioria das vezes. Caso haja dvida, no havendo recursos propeduticos que esclaream o caso, a explorao cirrgica indicada.

Escroto Agudo: Conduta Atendimento Imediato Ultra-sonografia Doppler Dvida no Diagnstico Toro do Cordo Cirurgia Imediata

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REFERNCIAS 1. Kalfa N, Veyrac C, Baud C, Couture A, Averous M, Galifer RB. Ultraso nography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol 2004;172:1692-5. 2. Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics 1998;102:73-6.

3. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol 2003;169:663-5. 4. Baker LA, Sigman D, Mathews RI, Benson J, Docimo SG. An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000;105:604-7. 5. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Acute epididymitis in boys: evidence of a postinfectious etiology. J Urol 2004;171:391-4.

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