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com 2011, Vol 5, nmeros 9-10, 37-61

Seccin Monografas

Uso de implantes como anclaje en ortodoncia

Alicia Menndez*
*

Especialista UNR en Ortopedia y Ortodoncia. Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Rosario

RESUMEN La presente monografa describe el anclaje Ortodncico y la manera que, generalmente, ante la ausencia de piezas dentarias, se realiza a partir de elementos metlicos denominados implantes. Estos se insertan en el hueso alveolar, al que se unen mediante un proceso biolgico de osteo-integracin. Al no existir periodonto, el anclaje que prestan, es absoluto. Adems se describen otros dos tipos, de anclaje no oseo-integrados: uno, para insertar en diferentes lugares del hueso bucal, el que luego no es utilizado para rehabilitacin. Otro, denominado microimplante, cuya insercin se realiza en la cortical sea de diferentes zonas de la boca, ej. el paladar. En la conclusin se expresa el enorme xito de esta modalidad de anclaje en cualquiera de sus formas. ABSTRACT This review describes the use of implants as Orthodontics anchorage. For orthodontics use , implants are classified as : - Alveolar bone osseointegrated implants which replaces lost teeth and are later used for prosthetic rehabilitation. In this cases, anchorage is absolute. - Other areas of the mouth-bone implants (example, palate). This type do not integrate to bone, so they can not be used for later rehabilitation. - Cortical-bone implants, which are also not osseo-integrated and are of a smaller size. The review concludes mentioning the enormous exit of this anchorage method in the last Orthodontics decade. planifique un tratamiento ortodntico en especial si se realiza con extracciones. Esta etapa o instancia puede concretarse: a- Uniendo grupos de dientes b- Utilizando fuerza extra oral. c- Utilizando implantes como alternativa al anclaje tradicional [2] Estos, pueden utilizarse a tal fin, debido a la naturaleza de la interfase que los une al hueso, la cual, al carecer de ligamento periodontal impiden el movimiento del mismo cuando est sometido a las fuerzas inherentes a todo sistema de anclaje. Al anclaje por implantes se lo describe como anclaje absoluto en ortodoncia [3] La evolucin sufrida por la oseointegracin a partir de los aos 50, ha permitido lograr un alto grado de predictibilidad al utilizar implantes oseointegrados como anclaje. [2-3]

Introduccin El anclaje es un requisito bsico para la realizacin de gran parte de los movimientos ortodnticos [1] Se lo define como la capacidad del diente y/o los implantes para resistir las fuerzas que movilizan las piezas dentarias durante la terapia ortodntica, Proffitt [1] describe el anclaje como la resistencia a los movimientos dentarios no deseados. La base del anclaje es la tercera ley de Newton, la cual establece que la interaccin de dos cuerpos es siempre igual y en direccin opuesta. A menos que el tratamiento este adecuadamente diseado, la fuerza de reaccin ocasionar un movimiento indeseado en el grupo de dientes que acta como anclaje. El anclaje debe ser considerado (pero no necesariamente implementado) siempre que sea necesario el movimiento dentario o siempre que se

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La oseointegracin fue definida por Branemark como: un contacto directo entre el tejido seo vivo y el implante, a nivel del microscopio ptico [4] Desde los primeros tratamientos realizados en maxilares desdentados hasta nuestros das, los protocolos se han ido perfeccionando. En la actualidad, ellos permiten establecer criterios precisos sobre la manera de obtener resultados adecuados con implantes dentales, en distintas situaciones [5-6-7] Incluso en los ltimos aos los tiempos necesarios para que los implantes reciban carga se han acortado considerablemente. [8-9-10-11] (Figura 1 y 2). Existen diversas maneras de utilizar implantes para anclaje ortodntico; Favero y col. analizan diferentes estudios realizados en animales de experimentacin y en seres humanos , que muestran cmo el concepto de anclaje absoluto ha evolucionado y cuales son los resultados. [12] Los numerosos estudios revisados en este trabajo muestran que en los primeros aos de prctica interdisciplinaria (ortodoncia - implantologa) se utilizaron como anclaje los mismos implantes que se empleaban para reponer dientes. Ms recientemente se comenzaron a desarrollar fijaciones especficamente diseadas para ortodoncia [13] Las razones que justifican este cambio se basan en que cuando se utilizan implantes dentales convencionales para anclaje se suelen producir inconvenientes como [14]:

- Dificultad para seleccionar el sitio adecuado para ubicar el implante, especialmente en pacientes dentados. - Necesidad de esperar un periodo de tiempo prolongado para la cicatrizacin y oseointegracin antes de someterlos a fuerzas - Invasividad de los procedimientos quirrgicos - El alto costo - La imposibilidad de utilizarlos en pacientes en crecimiento Estas dificultades han motivado la creacin de diferentes tipos de implantes para que, en lo posible, se eviten estos problemas. Entre las nuevas posibilidades se encuentran los implantes supraseos o subperisticos de uso ortodntico como los Onplant que permiten obtener anclaje palatino en forma similar a un botn de Nance, pero colocados directamente sobre el hueso, por debajo del peristio. [15] Existen adems implantes mas pequeos, con un diseo orientado a lograr gran anclaje mecnico inicial en el hueso donde se colocan, y a recibir con facilidad elementos de uso ortodntico como gomas, elsticos y resortes. Estos aditamentos se han denominado microimplantes y tienen la ventaja que pueden ubicarse en lugares donde los implantes tradicionales no podran utilizarse, por lo que su uso tiene menos limitaciones y sus aplicaciones se expanden permanentemente [16] En el presente trabajo monogrfico se analizar el papel de los implantes en general y el

Figura 1 Agenesia de incisivo lateral superior

Figura 2 El mismo lateral repuesto con una prtesis implanto-asistida luego de finalizado el tratamiento ortodntico

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de aquellos que se utilizan para obtener anclaje absoluto en ortodoncia. Se describirn adems los tipos de implantes que pueden utilizarse, sus indicaciones, las tcnicas quirrgicas necesarias para su insercin y las maneras que existen para integrarlos al tratamiento ortodntico. Desarrollo Como se expres en la introduccin pueden utilizarse diferentes tipos de implantes para anclaje ortodntico. Ibaez y col. [17] han propuesto una clasificacin basada en dos conceptos a saber: si los implantes son oseointegrados o no si los implantes sern utilizados en la rehabilitacin oral o si tras su empleo como anclaje sern retirados de la boca. En base a estos parmetros la clasificacin propuesta es la siguiente 1- Implantes oseointegrados: a- que son utilizados en la rehabilitacin oral. b- que no son utilizados en la rehabilitacin oral. 2- Implantes no oseointegrados. Esta clasificacin contribuye a organizar el plan de tratamiento ya que el operador seleccionar los que mejor se encuadren en las necesidades de su caso en particular. Para la descripcin de los tipos de implantes que pueden utilizarse como anclaje ortodntico se utilizar la clasificacin enunciada. 1- Implantes oseointegrados a- Implantes oseointegrados que sern utilizados en la rehabilitacin oral tras su utilizacin como anclaje ortodntico Este grupo comprende a todos los implantes oseointegrados que se utilizan actualmente para reponer dientes faltantes. Su uso esta basado en instalar el implante en el lugar donde, luego de terminado el tratamiento ortodntico, se deber reponerse el/los dientes, En otras palabras, el implante instalado es utilizado inicialmente para anclaje de aparatologa ortodntica. Cuando sta es retirada se lo emplea como elemento de fi-

jacin- retencin de la prtesis implanto-asistida definitivas. (Figura 3)

Figura 3 Implante cilndrico de diseo hbrido

La efectividad de los implantes oseointegrados hace altamente predecibles este tipo de procedimientos. En la dcada de los 70 Branemark publica sus trabajos de investigacin sobre implantes de titanio; en ellos reportaba porcentajes de xito tan altos como 81% para el maxilar superior y 91 % para el inferior [4] Con el transcurrir del tiempo, el desarrollo de la Implantologa oseointegrada mostr que estos resultados podan ser repetibles y aun mejorados [18-19-20] La excelencia de los resultados depende de un protocolo estricto [21] que ha recibido aportes y cambios a travs del tiempo si bien su filosofa inicial ha sido respetada. El diseo de las incisiones [22], el protocolo estril [23], la ciruga en dos estados [24], la carga temprana de los implantes [25] constituyen ejemplos de la evolucin mencionada. El concepto enunciado por la escuela sueca [4] Oseointegracin es el ntimo contacto entre hueso e implante sometido a cargas funcionales, se fundament en 5 principios bsicos: Titanio, forma cilndrica, tcnica quirrgica delicada, ausencia de cargas durante la cicatrizacin y adecuada distribucin de los esfuerzos durante la funcin. Casi todos ellos se han mantenido a travs del tiempo, salvo la ausencia de cargas durante la cicatrizacinconcepto que hoy da se reemplaza

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por el de disminucin de los micromovimientos [8]. Carga refleja el peso colocado sobre un implante y trasmitido al hueso, mientras que micromovimiento es el nivel subclnico de movimiento del implante en relacin al hueso. Aunque es difcil de medir, algunos investigadores han sugerido que los micromovimientos de un implante en el hueso no deben superar los 100 micrmetros para no interferir la oseointegracin [26-27-28-29] Esto ha llevado a una nueva forma de entender el proceso de oseointegracin, lo que ha conducido a los investigadores a decir que: no es la ausencia de cargas prematuras por si misma lo que lleva a integrar el hueso a los implantes sino la ausencia de micromovimientos en la interfase [30] En este contexto se puede entender la oseointegracin como la cicatrizacin sin disturbios del hueso alrededor del implante. [30]

El proceso de cicatrizacin que permite a un implante de titanio integrarse al organismo comienza inmediatamente luego de su insercin en el hueso al formarse un hematoma que lo recubre. [5] Este hematoma es una masa celular envuelta en fibrina, eritrocitos con algunos leucocitos y unos pocos adipositos preexistentes que en su perifera contiene macrfagos removiendo clulas y material intersticial junto a fibroblastos deponiendo fibras colgenas y matriz amorfa (figuras 4 y 5) En 48 horas este hematoma evoluciona atrayendo osteoclastos multinucleados que van erosionando fragmentos seos y comienza del desarrollo de la nueva red vascular en la trama colgena. En los das subsiguientes pasa a ser un blastema fibrocelular. desarrollado (BFC), al incorporar ms tejido laxo rico en fibroblastos y vasos. Si el BFC se mantiene inmvil se producir la osteogenesis. El tejido adems de trofomecnico se vuelve osteogenico produciendo y

Figura 4 Zona central del hematoma

Figura 5 Zona perifrica del mismo

Figura 6 Ntese la proliferacin de vasos

Figura 7 El principio de calcificacin se muestra en azul mas intenso

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liberando fosfatasa alcalina (coloracin TALP) (Figuras 6 y 7) Al cabo de 3 semanas comienza a aparecer tejido seo neoformado, con numerosos osteoblastos que deponen trabculas irregulares para rodear los vasos incluidos en las cavidades medulares. Este tejido a partir de los 25 a 30 das comienza un proceso de remodelacin a travs de osteoclastos erosionando el hueso para el remodelado que se har de acuerdo a las cargas a las que este sometido, y se lo describe como tejido seo en remodelacin. (Figura 8) A partir de los 45 das comienza a haber hueso completo nuevo sobre la superficie del implante. (figura 9) Desde este momento las cargas funcionales desempearn un papel importante en el proceso

de remodelacin del hueso y este se consolidar con el paso del tiempo. En el corte histolgico que muestra la figura 10 se puede observar la adaptacin del hueso a la superficie del implante y los sistemas haversianos organizados que junto a los vasos muestran la consecuencia de los procesos remodelatorios vitales que permitirn al implante soportar cargas funcionales. Esto se manifiesta radiogrficamente con un engrosamiento de las trabculas seas alrededor de los implantes. (figura 11) En relacin a las caractersticas de los implantes a utilizar, puede decirse que el uso de implantes oseointegrados como anclaje para ortodoncia comenz a realizarse con implantes de superficie maquinada en los aos 80 [33].

Figura 8 Se observa tejido seo con calcificacin en aumento

Figura 9 Comienza a existir hueso en contacto con la superficie del implante

Figura 10 Ntese la perfecta adaptacin del hueso a la superficie de titanio del implante y la presencia de sistemas haversiano completamente organizados.

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Figura 11

En la actualidad existen implantes de titanio con superficies diferentes como los recubiertos con hidroxiapatita [34-35], plasma spray de titanio [19-24-36], o titanio sinterizado [37-38]; grabados con cidos [11-25-39], arenados [4041] o combinacin de ambos procedimientos. [42-43] Este tipo de superficies se dise con la finalidad de aumentar los porcentajes de xito en huesos de pobre calidad para la colocacin de implantes como los huesos tipos III y IV segn la clasificacin de Leckholm [44-45], o huesos tipo soft segn la clasificacin de Trisi [46]. La primera clasifica a los tipos de hueso donde colocar implantes en I, II, III y IV, siendo el tipo I aquellos huesos ms duros, con corticales importantes y medular densa, propios del mentn o maxilares inferiores muy reabsorbidos. Se describe como tipo II a aquellos donde la cortical es menor y la densidad de la medular disminuye. Es caracterstico de los maxilares inferiores normales o jvenes y de algn maxilar superior con reabsorcin importante de las zonas desdentadas. El tipo III es propio de los maxilares superiores en zona anterior y premolar y se caracteriza por una cortical fina y una medular poco densa. El tipo IV es muy areolar, de muy baja densidad y la cortical es pobre o no existe, se lo encuentra en maxilar superior posterior sobre todo en la zona de la tuberosidad.

Por ser difcil de distinguir clnicamente las diferencias entre el tipo II y III, Paolo Trisi propone dividir los tipos de hueso solo en tres escalas: duro (equivalente al I), normal (agrupa a los tipos II y III) y blando (equivalente al IV) En este tipo de estructuras seas de baja mineralizacin (tipo IV o blando) los implantes maquinados tienen porcentajes de xito menores, debido a que la escasa densidad real de hueso trae aparejada un porcentaje bajo de contacto implante-hueso tras la cicatrizacin final [25-47]. Por el contrario superficies ultramicrorugosas como SLA u Osseotite muestran porcentajes de xito mas elevados y sobre todo muy similares en los diferentes tipos de hueso. Estas superficies son especialmente eficaces en los huesos de baja calidad para la colocacin de implantes. [11-2539-42-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56] En la figura 12 puede observarse las caractersticas de un implante de superficie Osseotite, mientras que en la siguiente (figura 13) la misma superficie se muestra a mayor aumento para observar las caractersticas de los ultramicroporos de la misma. Teniendo en cuenta que los implantes que se colocan no solo servirn de anclaje para procedimientos ortodnticos sino tambin sern utilizados para reponer dientes faltantes, un correcto diagnstico es importante para determinar la posicin en que deben instalarse durante la ciruga de insercin.

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Figura 12

Figura 13

Figura 14 Rehabilitacin de todo el maxilar superior mediante implantes oseointegrados. La ubicacin de cada implante es fundamental para la adecuada resolucin protsica. Para predeterminarlo se usaron encerados de diagnostico

Cuando se utilizan implantes en una rehabilitacin oclusal extensa la fase de planeamiento debe incluir encerados diagnsticos que son de vital importancia para una ubicacin adecuada de las fijaciones [31,32] (Figura 14) Estos procedimientos deben usarse tambin cuando se trata de casos donde se usarn los implantes como anclaje ortodntico, combinndolos con procedimientos de set-up para predecir la posicin donde se ubicarn los dientes y por tanto poder determinar donde colocar los implantes. (a su vez, el tratamiento ortodncico estar en parte sujeto a las posibilidades y limitaciones que se presenten desde el rea prottica) Higuchi describe un procedimiento eficaz con esta finalidad [2], similar al presentado por Cravero y col. [57]

Bsicamente estos procedimientos consisten en realizar un set-up de manera de determinar la posicin final de los dientes luego del tratamiento ortodntico, y realizar un encerado de diagnstico de los dientes faltantes. Una vez determinada dicha posicin se la transfiere a un modelo sobre el cual se confecciona una gua quirrgica, destinada a ubicar correctamente el implante durante la ciruga de insercin. Las figuras 15 y 16 muestran el modelo inicial de un caso clnico y la rplica del mismo modelo una vez realizado el setup. En las figuras 17 y 18 se muestran las marcas realizadas en los lugares donde deben reponerse los dientes faltantes, estas fueron realizadas en funcin de la futura posicin de los dientes. Una vez determinada la posicin de los implantes en el reborde seo, esta debe transferirse

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Figura 15 Modelo inicial

Figura 16 Modelo del mismo caso luego de realizado el set-up

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21 La medida es transferida al modelo inicial

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a los modelos iniciales, que representan la situacin actual de la boca del paciente. Esto puede realizarse por diferentes mtodos, en las figuras 19, 20 y 21 se muestra como realizarlo midiendo con un calibre la distancia existente hasta un punto de referencia fijo que no se haya modificado durante el procedimiento de set-up y posteriormente transportar dicha medida a los mismos puntos de referencia en los modelos iniciales con la finalidad de determinar el punto real donde debe colocarse el implante. Se procede luego a realizar el encerado o enfilado de diagnstico de los dientes a reponer, que

quedan en la posicin necesaria desde el punto de vista quirrgico. (figuras 22 y 23) En base a esto se confeccionan las guas quirrgicas por los procedimientos de laboratorio habituales. (figuras 24 y 25) Es conveniente que estas guas quirrgicas posean tubos de titanio (figura 26) por donde pasaran los trpanos para hueso de forma tal de asegurarse un adecuado posicionamiento de los implantes. Determinada la posicin de los implantes se procede a su insercin quirrgica. Esta se realiza de la misma forma en que convencionalmente se coloca un implante, a travs

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Figura 25

Figura 26

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Figura 27 El hueso se expone a travs de un colgajo mucoperistico.

Figura 28 y 29 Se comienza la trepanacin del hueso con una fresa delgada (2 a 2,2 mm. profundizando hasta la medida preseleccionada. Dependiendo del ancho del implante a colocar se utilizarn mas fresas de dimetro creciente hasta obtener el lecho seo deseado. La fig. 29 muestra una fresa cnica utilizada para terminar la trepanacin para un implante cnico de 6mm. de ancho y 11.5 mm. de dimetro.

Figura 30 Implante conico de 6 x 11.5 mm.

Figura 31 Implante colocado

de un procedimiento que comprende uno o dos estadios el cual es seleccionado segn el tipo de implante usado y las condiciones clnicas del caso [11] En las figuras 27 a 31 se ilustra la secuencia quirrgica bsica para la colocacin de un implante de diseo cnico. La secuencia a utilizar depender del sistema de implantes que se seleccione para cada caso en particular.

Una vez colocados los implantes, stos deben integrarse, antes de recibir la carga ortodntica [12]. Este tiempo varia segn el tipo de hueso y la superficie del implante. [2-58] Una superficie microtexturada obtenida por doble grabado cido a temperatura (Osseotite) requerir aproximadamente 2 meses de cicatrizacin -libre de micro-

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Figura 32 y 33 Modelos con provisorios confeccionados en laboratorio con la finalidad de generar restauraciones capaces de recibir aditamentos ortodnticos y actuar como anclaje absoluto

Figura 34 y 35 Las restauraciones provisorias colocadas en boca con la aparatologa ortodntica

Figura 36 Implante colocado en zona diente 35 que acta como anclaje fijo con la finalidad de traccionar a distal el diente 33. La flecha negra seala el implante mientras que la roja indica la direccin de las fuerzas ejercidas.

movimientos- antes de ser utilizada como anclaje [25-59] En tanto, por ejemplo, una superficie maquinada necesitar el doble de tiempo. Cuando el implante esta en condiciones de soportar esfuerzos, debe colocarse sobre el mismo un perno o un provisorio donde puedan adherirse

los brackets o bandas, segn corresponda. Esto puede realizarse en forma directa, en la boca del paciente o tomando una impresin de transferencia y confeccionando los mismos en el laboratorio dental. (figuras 32 y 33) Estas se instalan en boca y se adhieren los aditamentos (figuras 34 y 35)

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Una vez concluido el tratamiento ortodntico, se proceder a realizar las restauraciones definitivas de los implantes. La utilizacin de implantes convencionales como anclaje ortodntico colocados en las zonas desdentadas seria el mtodo de eleccin para pacientes parcialmente desdentados, ya que luego de ser usados como anclaje, se utilizarn como elementos de fijacin de las restauraciones protsicas. Las ventajas de utilizar un implante como anclaje son: El implante no se mueve una vez integrado (anquilosis), ya que carece de ligamento periodontal y por lo tanto recibe fuerzas sin generar reaccin [2] Estas fuerzas no solo son bien toleradas sino que generan adems una reaccin positiva sobre el hueso, denominada Buttressing bone (hueso ms ancho) del lado de presin. Ellas son fuerzas fisiolgicas y de baja intensidad en relacin a las fuerzas masticatorias y a las parafuncionales Los niveles de fuerza y momentos sobre implantes estn entre los 0.56 a 4,2 N y 1 a 4 Ncm mientras que en la masticacin hay 10 y 40 Ncm (10 veces mas) (Ncm es la unidad que mide la cantidad de N que recibe cada cm2 de superficie). Las parafunciones son hasta 10 veces ms severas. Esto permite aplicar fuerzas de larga duracin (hasta 21 meses) para realizar movimientos entre 0.6 y 18.7 mm. [2] Su indicacin esta supeditada a la posibilidad de insertar el implante en el lugar y direccin correcta, y tambin a la edad del paciente, ya que como cualquier implante que se utilizar para reponer un diente perdido, no debe usarse en jvenes que no hayan terminado su crecimiento, debido a que en la zona donde se coloca el implante se produce un retardo en el crecimiento seo en relacin al resto del maxilar [60-61] b- Implantes oseointegrados que no sern utilizados en la rehabilitacin oral tras su utilizacin como anclaje ortodntico Comprende el grupo de implantes oseointegrados similares a los que se utilizan para reponer dientes ausentes, pero que se colocan en lugares de la boca que no son los rebordes residuales y

que tras ser utilizados como anclajes, son retirados y desechados. Las zonas donde se colocan estos implantes son habitualmente la retromolar inferior y el paladar. La zona retromolar ha sido muy utilizada por Higuchi para el distalamiento o mesializacin de primeros y segundos molares inferiores [260]. Un implante convencional, generalmente de 3,75mm de dimetro y 8,5 o 10 mm. de largo, de superficie maquinada, es colocado en la zona de la unin del cuerpo y la rama mandibular en la cortical de la lnea oblicua externa. Este implante, debido a la gran densidad de la zona, puede ser sometido a esfuerzo ortodntico en forma inmediata. (figura 37) Como sistema de conexin con los aditamentos ortodnticos se utiliza un transmucoso standard aditamento que atraviesa la enca y conecta el implante con el medio externo- sobre el cual se coloca un perno de anclaje. Una vez finalizada su utilizacin como anclaje el implante es retirado quirrgicamente del rea donde estuvo ubicado. Otra zona donde pueden colocarse implantes regulares o muy similares a los regulares, que luego se desechan es la zona palatina media. En este caso se emplea un implante corto, cuyas medidas pueden variar entre 4 y 7 mm. de largo, el cual se coloca en la zona medio-palatina, a la altura de premolares, con la finalidad de conectarlo a travs de una barra rgida a premolares o molares, de manera de transformar ese anclaje en absoluto. [63-64] (figura 38) La tcnica quirrgica debe ser cuidadosa, para no producir lesiones en el piso de fosas nasales. La tarea se comienza con un bistur circular mon-

Figura 37

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Figura 38

Figura 39

tado en un contra ngulo de baja velocidad para realizar una incisin circular a travs de la cual se trepana el hueso, trabajando a baja velocidad ( 500 a 750 rpm) y cuidando respetar la ubicacin que se defini a travs de una telerradiografa lateral de crneo o una tomografa [65-66-67]. (Figura 39) Puede instalarse un implante especialmente diseado para anclaje palatino como los Orthosystem de Strauman [66-67] o un implante de serie normal de dimetro y largo pequeo como

los mini implantes de 3,25mm de dimetro por 7 u 8,5 mm. de largo de Implant Innovations (3i) [66] Luego de 45 a 90 das de espera se coloca un transmucoso especialmente diseado o standard y sobre este componente se atornilla una barra preformada o colada que se suelda a las bandas de molares o premolares, segn se determine para cada caso clnico en particular. La direccin de fuerzas sobre el implante es bastante horizontal debido a la posicin de los

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Figura 40 Seccin transversal de la regin apical de un implante donde se muestra la unin hueso-implante (Touidina. Mc Nail stain. Magnificacin original:5).

Figura 41 Detalle de un implante de 11 meses de antigedad. En l se observa un contacto definido entre el hombro del implante y la cresta sea. En la periferia del implante se observan signos de remodelacin. Toluidine/McNeal stain. Magnification original 20x.

Figura 42 Seccin longitudinal de un implante ortodoncico despus de dos aos in situ. El implante est correctamente osteointegrado. El hombro del mismo, sin embargo, no se encuentra en contacto directo con el hueso. Toluidine/McNeal stain. Magnification original: 6.6x.

aditamentos en relacin al eje del implante, y si se realiza entre 2 y 6 N es perfectamente tolerada por el mismo. Esto fue demostrado clnica e histolgicamente por Wehrbein [67] quien en este trabajo coloc implantes de 3.3 mm. de dimetro en 4 pacientes en la lnea media a la altura de premolares. Los implantes permanecieron entre 18 y 22 meses en funcin y luego se los retir con trefinas para realizar el anlisis histolgicos e histomorfomtrico. En los 4 especimenes se

observ un adecuado porcentaje de tejido seo integrado a los implantes. En las figuras 40, 41 y 42 se ilustran los resultados. Algunos autores sugieren utilizar este mtodo preferentemente en pacientes adultos ya que se ha demostrado que la sutura palatina recin esta lo suficientemente calcificada para colocar este tipo de implantes a partir de los 23 aos, lo que aumenta los porcentajes de xito de oseointegracin de los mismos [64]

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Figura 43 y 44 Implante palatino de 4mm de dimetro por 8.5mm de largo colocado a la altura de premolares. Ntese el efecto de distalizacin del diente 27 logrado al cabo de 3 meses.

2- Implantes no oseointegrados Comprende los denominados on-plant y los microimplantes a- Se denomina Onplant a un dispositivo que se coloca debajo de la mucosa palatina a la altura de premolares apoyado en el hueso, a manera de implante subperistico, de forma circular con una circunferencia de entre 8 a 12 mm de dimetro, donde puede anclarse dispositivos ortodnticos para aumentar el anclaje de los molares, sobre todo para evitar la mesializacin de los mismos. Fueron diseados por Block y Hoffman [2-68] y estn confeccionados de titanio, con una superficie rugosa cubierta de hidroxiapatita hacia el

hueso y una superficie lisa hacia la mucosa. Fig. 45 a y b; y figura 46. La insercin se realiza mediante una ciruga pequea en el rea palatina con bistur convencional o punch y un decolado limitado al tamao del implante. Para utilizarlo se debe esperar entre 3 y 4 meses. Despus de ese tiempo se activa conectndole un arco transpalatino de 0.051 pulgadas, que se conecta a los primeros molares superiores, que quedan anclados en forma absoluta. Su utilizacin en la actualidad es relativa ya que los implantes oseointegrados palatinos requieren una colocacin mas sencilla y son ms eficientes.

a Figura 45 a y b

Figura 46

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b- Se denomina micro-implantes a aquellos tornillos metlicos de titanio que poseen un tamao inferior a los implantes dentales convencionales y que no se utilizan para reemplazar dientes faltantes. La idea de disear micro implantes se bas en los implantes transicionales o temporarios que se utilizan en Implantologa restauradora para colocar prtesis provisorias que sean implanto soportadas y por lo tanto no produzcan compresin de la mucosa protegiendo as a los implantes definitivos [69-70] Y tambin en los microtornillos que se utilizan para la fijacin de injertos seos [71] En la actualidad los microimplantes tienen diferentes indicaciones como anclaje absoluto en ortodoncia, por ejemplo: Distalizacin de caninos [72] Distalizacin en bloque del sector anterior [73] Distalizacin de molares inferiores [74] Distalizacin de molares superiores [75] Intrusin de dientes posteriores [76-77] Verticalizacin de molares superiores e inferiores [78] Protraccin de molares [79] Los microimplantes se insertan en el lugar elegido con una tcnica que es relativamente sencilla si se realiza cuidadosamente. La seleccin del lecho quirrgico es muy importante, debiendo ponerse mucho nfasis en evitar daar los dientes o reparos anatmicos de los maxilares. (Figura 47)

Figura 47 Microimplante colocado entre dientes 15 y 16

Cuando se piensa en colocar microimplantes para distalizacin de caninos, distalizacin en bloque del sector anterior, verticalizacin de molares superiores e inferiores y protraccin de molares, los microimplantes se colocan en general en el sector posterior, en zona de premolares o molares , preferentemente a la altura de la enca insertada, debiendo evitar daar las races de estos dientes. Cuando se colocan en el rea retromolar en la mandbula para distalar molares inferiores debe cuidarse especialmente el nervio dentario inferior. Y cuando se intenta la intrusin de molares superiores debe evitarse el seno maxilar. Existe tambin la posibilidad de colocar microimplantes en la zona palatina media [80], donde debe evitarse invadir las fosas nasales. La colocacin se realiza con anestesia local y generalmente sin abrir un colgajo, sino atravesando la enca insertada o la mucosa con el trepano seleccionando. Existen diferentes formas y tamaos, pero en general el largo oscila entre 5 a 14 mm. y un dimetro de 1.0 a 2.3mm [81-74] Poseen una parte activa que se inserta en el hueso, una zona de transicin de la mucosa o enca y una zona destinada a conectar la aparatologa ortodntica. (Figura 48) La forma de la parte activa que se inserta en el hueso del maxilar puede ser de paredes paralelas (cylinder type) o de paredes cnicas (taper type) (Figura 49) Con el trpano correspondiente se atraviesa la fibromucosa y se perfora el hueso a baja velocidad (entre 400 y 500 RPM) y con irrigacin de solucin fisiolgica [82] (figura 50 y 51) Luego se rosca el micro implante con el driver correspondiente a no ms de 20-25 RPM, en forma manual o con contrngulo. (Figura 52) Una vez colocado el microimplante se recomienda esperar 14 das para cargarlo si queda bien firme o 4 a 6 semanas si el anclaje no es tan importante [83], aunque actualmente si el anclaje es bueno, por ejemplo en hueso mandibular cortical, se puede cargar incluso en forma inmediata [79] (figura 53 y 54)

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rea de recepcin de la aparat. ortodntica

rea transmucosa

rea intrasea

Figura 48 Aspecto tpico de un microimplante para anclaje ortodntico

Figura 49 Diferentes tamaos y formas de microimplantes de uso ortodntico

Figura 50 Situacin preoperatoria

Figura 51 Trepanacin a travs de la mucosa

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Figura 52

Figura 53 Dos microimplantes cargados en forma inmediata para producir la intrusin del molar 16

Figura 54 Una vez completada la intrusin del diente los microimplantes son retirados en forma sencilla

Los microtornillos tambin pueden utilizarse en procedimientos de ortodoncia lingual [84] uti-

lizando los mismos criterios anteriormente mencionados (figura 55)

Figura 55 Microimplante colocado por palatino en una ortodoncia lingual

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En el siguiente caso clnico se muestra la utilizacin de un micro implante de 1.8mm de dimetro por 6mm de largo de porcin activa intrasea para dar anclaje absoluto en la zona de diente 35 y poder mesializar el diente 37 a posicin de diente 36. Se utiliz un resorte de traccin Sentalloy de 200 gramos. (figuras 56, 57,58 y 59) Existen tambin microimplantes totalmente autorroscantes, que adems son autocortantes, por lo que no es necesario utilizar fresas o trpanos para crear el lecho en el hueso,

sino que el mismo implante genera su lecho seo. Estos sistemas son ms rpidos de colocar y generan ms anclaje inicial en huesos de menos densidad. Se presentan en configuraciones de 1,6mm de dimetro y con largos que varan entre 5 y 9 mm, y son confeccionados con aleacin de titanio tipo 5 (Ti 6Al 4V). Algunos modelos poseen un plato gingival destinado a proteger y sujetar la enca sobre todo cuando se colocan en la enca libre. Puede verse el diseo de los mismos en la figura 60.

Figura 56 Ntese la ausencia del 36

Figura 57 Microimplante colocado entre 34 y 35

Figura 58 Resorte anclado en el microimplante

Figura 59 Resultado 6 meses despus

Figura 60 Diferentes modelos de microimplantes autorroscantes y autocortantes.

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El instrumental de insercin esta constituido por: destornilladores manuales o dispositivos para colocacin con contrngulo (Figuras 61, 62 y 63) Los microimplantes pueden resistir fuerzas de hasta 450g aunque rara vez es necesario aplicar mas de 350grs., [79] y es preferible que estas sean aplicadas a travs de resortes de nitinol antes que con cadenas elsticas que generan fuerzas iniciales mayores. [83]

Para retirar el micro-implante concluido el tratamiento se usa un destornillador manual o destornillador de contra ngulo en contramarcha y generalmente no es necesario colocar anestesia. La mayor ventaja de la utilizacin de micro implantes para obtener anclaje absoluto, en relacin a los dems tipos de implantes mencionados es la posibilidad de usarlos en pacientes que aun se encuentren en crecimiento. [75-81] (figura 64)

Figura 61 Sistema de destornillador manual para colocacin de microimplantes autocortantes.

Figura 62 Sistema de colocacion con contrngulo

Figura 63 Microimplante autocortante de 6 mm de largo.

Figura 64 Utilizacin de un microimplante como anclaje absoluto para distalar un canino en un paciente en crecimiento

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Discusin: En la actualidad la ortodoncia dispone de recursos que tiempo atrs eran solo un anhelo, poder anclarse en forma absoluta de forma tal que las fuerzas ejercidas tengan accin pero no reaccin. Esto gracias a los diferentes tipos de implantes que pueden colocarse en los maxilares. La eficiencia de este tipo de anclaje ha sido claramente observada. El porcentaje de xito de los implantes oseointegrados es muy alto por lo tanto en la actualidad pueden aceptarse como una practica rutinaria. Desde los trabajos de P. I. Branemark quien en las dcadas 60 -70 mostr ms del 86 % de xito para estos procedimientos [4] hasta los trabajos mas recientes que sitan el porcentaje de xito de estos procedimientos cerca del 99% [8-11-12-39-50-52-55-88], se puede observar que, si estn indicados, este tipo de implantes puede ser de gran ayuda para los procedimientos ortodnticos necesarios en pacientes parcialmente dentados. Igualmente los microimplantes han evolucionado hasta obtener porcentajes de xito que los convierte en una opcin innegable especialmente en pacientes dentados completos o jvenes. Permiten trabajar en forma predecible en virtud

de que entre un 85 a 96% de casos son exitosos y hasta pueden utilizarse en pacientes en crecimiento. [16-72-81] La forma en que las fuerzas ortodnticas influyen sobre el hueso alveolar a travs de los implantes ha sido muy bien descripta en varias publicaciones [2-3-12] Los trabajos de Paolo Trisi y colaboradores [85] muestran como el tejido seo se remodela positivamente cuando a travs de un implante oseointegrado es estimulado por fuerzas ortodnticas de correcta magnitud, sin que la integracin implante-hueso se pierda. (Figuras 65 y 66) Melsen y Lang muestran que no solo esto es posible sino que el porcentaje de contacto implante hueso obtenido es absolutamente compatible con lo que se considera normal en implantologa (BIC 45%) [86] Similares resultados fueron reportados por Aldikacti [87] utilizando implantes de superficie SLA obteniendo un porcentaje de contacto implante-hueso cercano al 49 %. Queda en manos del ortodoncista aprovechar la posibilidad de obtener anclaje absoluto a travs de implantes en los maxilares y modificar los planes de tratamiento actuales en nuevas formas de abordar la teraputica ortodntica.

Figura 65 Sobre la seccin horizontal de un implante se ha colocado una grilla radiada. El grado de osteointegracin se hace midiendo la cantidad de hueso en contacto directo con el implante que se observa a travs de la grilla (Magnificacin 12.7)

Figura 66 El resorte ejerce una carga continua a travs del centro de resistencia.

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