GUIA LABORATORIO QUEMADURAS.

INTRODUCCIN: Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, poda evitarse. La poblacin ms afectada es de corta edad, nios y adultos jvenes. La evolucin del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuacin y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologas previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda. En Chile la tasa de hospitalizacin por quemaduras alcanza a 37.5 x 100000 hab y la tasa de mortalidad a 2.6 x 100000 hab. De este total, 2/3 corresponden a pacientes peditricos. Su incidencia est relacionada directamente con condiciones socioeconmicas desfavorables. La pobreza, el hacinamiento y el alcoholismo, son algunos de ellos. La epilepsia tambin es un factor de riesgo evidente. PIEL NORMAL: La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilaminal: epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especficas a la piel. Las funciones de la piel son: Proteccin, inmunolgicas, termorregulacin, neurosensorial, control lquidos, protenas y hemostasia de electrolitos, interaccin social. Cuando la piel es daada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno. QUEMADURA O LESIN TRMICA: Lesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y/o su contenido por calor o fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos por la coagulacin, desnaturalizacin de protenas o ionizacin del contenido celular. La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido; por encima de 50C, los daos celulares son irreversibles, resultando en desnaturalizacin de las protenas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir una quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50 C, 20 segundos a 55 C y 5 segundos a 60 C. Aunque su pronstico depende de la extensin y la profundidad de la lesin, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perin) que por s solas producen importantes incapacidades. En quemaduras de mayor gravedad se produce una respuesta sistmica, debido a la liberacin de numerosas sustancias vasoactivas que entran a la circulacin (catecolaminas, glucocorticoides, vasopresina, angiotensina, interleuquinas, etc). Estas alteraciones tienen su mxima expresin en el denominado gran quemado, trmino que se aplica cuando existe una

extensa superficie quemada, en general sobre 20%, producindose una desestabilizacin grave del medio interno que requiere medidas de tratamiento intensivo. Cuando se presenta una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiolgicos, los cuales forman el escenario clnico del paciente quemado; estos trastornos incluyen: Desbalance hidroelectroltico: La herida por quemadura se edematiza rpidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos. En ste caso, el desarrollo del shock hipovolmico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rpida y adecuada. Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin). Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infeccin superficial o invasin de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock sptico. Microbios como Sthaphylococcus, Proteus, Pseudomonas, Echerichia Coli y Klebsiella entrica encuentran un medio ptimo para su reproduccin. Tambin hongos del tipo Cndida Albicans. Todos los rganos estn afectados por la injuria trmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusin o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfuncin pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto respiratorio; Humo Txico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrs respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el xtasis ileal, promueven el fenmeno de translocacin bacteriana: mecanismo de infeccin de origen endgeno. El fallo multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la muerte tarda (5 a 10 das) a los pacientes quemados. PRONOSTICO: Se asocia a factores tales como: Edad, Extensin, Profundidad, Localizacin. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS SEGN PROFUNDIDAD. Quemaduras Superficiales o Tipo A: Afectan la epidermis, dermis papilar o ambas. La conservacin total o parcial de la capa germinativa asegura una reproduccin de clulas suficientes para reemplazar en un plazo de 7 a 10 das los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2 subtipos: Eritematosa: piel seca, dolorosa, turgente, curacin espontnea con descamacin en proximadamente 7 das. La causa ms frecuente es el sol, el contacto breve con lquidos y slidos calientes el resultado cosmtico es hiperpigmentacin temporal, luego, piel normal. Flictenular: Presenta flictenas, eritema, humedad, hiperalgia, la curacin es por reepitelizacin en aproximadamente 10 a 15 das, dependiendo de la zona comprometida; por ejemplo mano en 7 a 10 das. Causa ms frecuente contacto breve con lquidos o slidos calientes, fuego directo. Resultado cosmtico: hipo o hiperpigmentacin

Quemaduras intermedias o tipo AB: El plexo vascular superficial est trombosado, el profundo se encuentra vasodilatado y con aumento de la permeabilidad. La epidermis y el cuerpo papilar totalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneracin epitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, punteada rojo oscuro, sin flictenas. Hay hipoalgesia. El proceso de cicatrizacin se realiza en un plazo de 3 a 4 semanas y el resultado final ser una cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrfica por lo que requerir rehabilitacin posterior. De acuerdo al potencial de regeneracin de los anexos remanentes, pueden evolucionar a la epidermizacin (ABA) o a la profundizacin (ABB). Las que epidermizan lo hacen en plazos de 14 a 21 das, sin embargo, el epitelio es frgil y el resultado esttico es regular. Osea, pueden curarse con un tratamiento bien dirigido o profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento. Quemaduras profundas o tipo B: Hay destruccin total de la piel. Son indoloras, la piel est acartonada, dura, sin tugor y tiene un color blanco o gris marmreo, siendo posible observar la coagulacin de los vasos de la red capilar superficial. Hay destruccin completa de todos los elementos de la piel incluyendo epidermis y dermis, dando origen a la escara. Hay analgesia por destruccin completa de los elementos nerviosos. Alrededor de la segunda semana se delimita la escara y se elimina de la tercera a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulacin. Pero, habitualmente requiere injerto; el resultado cosmtico es pobre, nunca igual a piel normal. CLASIFICACIN SEGN EXTENSION: El clculo de la extensin es uno de los pilares fundamentales del diagnstico ya que no slo nos dar el pronstico vital, sino que ser la gua ms importante para la reposicin de volumen. Existen varios mtodos para calcular la extensin: Regla de los nueve: La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total. Regla de la palma de la mano: La palma de la mano corresponde al 1% de la superficie corporal. LOCALIZACION: Importante para el pronstico de la lesin y hay que conocer dos conceptos importantes: Zonas neutras: aquellas que no tienen importancia esttica ni funcional (dorso, antebrazo, abdomen) Zonas especiales: tales como cara, pliegues de flexin, genitales, manos. Recordemos que existen zonas conocidas como malditas por su cicatrizacin patolgica con mal resultado cosmtico. GRAVEDAD SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION. Se considera gran quemado: Quemadura de espesor parcial > de 20% en nio y > de 25% en adulto Quemadura de espesor total mayor de 10% Lesiones por inhalacin

 Quemaduras elctricas Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas) Quemaduras en zonas especiales PRINCIPIOS BSICOS PARA DISMINUIR LAS INFECCIONES: La Infeccin, es la primera causa de muerte en el paciente quemado. Las formas de prevencin estn constituidas por una optima reposicin de fluidos en las primeras 24 horas del accidente, manteniendo as una adecuada perfusin renal e intestinal ya que al reducirse esta ltima disminuye su integridad hstica por isquemia, permitiendo el paso de toxinas y bacterias al torrente sanguneo (translocacin bacteriana), con la consiguiente infeccin. La alimentacin enteral precoz (en lo posible) reduce la atrofia de la mucosa intestinal y evita la translocacin bacteriana. Son fundamentales tambin: Escarectoma precoz en pacientes con quemaduras profundas, las curaciones y el uso de tpicos y antibiticos adecuados, la cobertura precoz y Apoyo nutricional. No olvidar que existen tambin otras complicaciones graves de las quemaduras como son: Desequilibrio hidroelectoltico, hipovolemia, desnutricin. TRATAMIENTO: Esquemticamente el tratamiento puede ser dividido en general y local. El tratamiento general est indicado en quemados con repercusin sistmica. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL: Asegurar la ventilacin, la perfusin y la estabilidad hemodinmica. Tratamiento inmediatamente de cualquier trauma o condicin concurrente Evaluar extensin y profundidad para establecer pronstico y plan de tratamiento Realizar Escarotomias y/o Escarectomas si estn indicadas Curacin de la Herida (primera curacin no agresiva) Control del dolor con medicamentos endovenosos. Profilaxis antitetnica segn normas No administrar antibiticos sistmicos profilcticos empricos Monitorizar parmetros fisiolgicos y de laboratorio; con correccin inmediata de estos. TRATAMIENTO LOCAL: En un primer momento la quemadura en s misma tiene una importancia secundaria, difirindose el manejo local hasta que el paciente se encuentre estabilizado, excepto en lesiones qumicas que deben irrigarse tan pronto como sea posible. Diagnstico de la profundidad y extensin de la quemadura. Analgesia segn dolor y previo a curaciones. El tratamiento local debe efectuarse bajo mxima aspsia. La curacin consiste en realiza un meticuloso aseo cutneo de la periferia de la quemadura La herida se lava profusamente con suero fisiolgico o Ringer Lactato tibio, eliminando cuerpos extraos y tejido esfacelado (debridar).

Aspirar flictenas formadas manteniendo epidermis insitu (si estn rotas debridar) Secar con apsitos o compresas estriles. Se puede optar por un sistema de curacin cerrado o expuesto (cara). La utilizacin de agentes antimicrobianos tpicos han permitido disminuir la incidencia de infecciones, siendo la sulfadiazina de plata el ms utilizado en nuestro medio. Cubrir con gasa parafinada (gelonet) en quemaduras superficiales. Cubrir con gasas y apsitos estriles desde distal a proximal en el caso de miembros. Idealmente utilizar cama con sbanas estriles (gran Quemado).

OTROS: La escarotoma: consiste en abrir la escara de la quemadura hasta que aparece tejido viable; est indicada en quemaduras profundas circunferenciales en extremidades, trax y cuello, restableciendo la perfusin distal y mejorando la ventilacin respectivamente. Escarectoma: extirpa todo el tejido desnaturalizado junto con la capa grasa subyacente. Eliminada la escara debe cubrirse la superficie cruenta, existiendo diferentes alternativas dependiendo la condicin del paciente y de los recursos disponibles. Injertos: la excisin quirrgica de una quemadura requiere del cierre de la herida, para esto se utiliza piel de zonas no lesionadas a lo que se denomina autoinjerto de piel. Se realizan considerando la calidad de la piel disponible, localizacin y extensin del rea a cubrir (cobertura cutnea definitiva). En pacientes con quemaduras muy extensas, se puede optar por una cobertura cutnea transitoria, en espera de conseguir las condiciones locales y sistmicas que permitan una cubierta definitiva. Esta cubierta transitoria reduce la prdida de lquidos, electrolitos y protenas, disminuye el dolor, limita la colonizacin y proliferacin bacteriana y promueve la cicatrizacin. Pueden emplearse compuestos biolgicos o sintticos. Entre los primeros, los homoinjertos de donantes vivo o cadver, constituyen la cobertura transitoria ideal. Se produce rechazo aproximadamente a los 10 das, lo que depende del estado inmune del paciente. Otras alternativas de coberturas biolgicas transitorias son heteroinjertos (piel de cerdo) y amnios. Existe una enorme variedad de coberturas sintticas o artificiales, todas las que actan reduciendo la prdida de lquidos, electrolitos y protenas, evitando la desecacin y limitando la proliferacin bacteriana. En algunos pacientes con quemaduras extensas puede optarse por una cobertura cutnea mixta, en que parte de la cobertura es provisoria y parte definitiva. Una de las alternativas ms conocidas consiste en la utilizacin de estampillas de autoinjertos, que se cubren con un homoinjerto expandido y que se ha llamado tcnica China. Zona dadora: Lesin de espesor parcial creada quirrgicamente, generalmente se cubre con gelonet y apsito amplio que debe permanecer limpio y seco, cicatriza a los 7 a 14 das. Hidroterapia o Balneoterapia: La hidroterapia involucra la colocacin del paciente en una tina grande, lo cual permite llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos as como higiene general. Los objetivos son el Lavado de las heridas, Remover detritus cutneos, Prevencin de infecciones y el confort del Paciente. PROCEDIMIENTO. Premedicacin analgesica segn protocolo. La tina se limpia profundamente antes y despus de cada paciente a fin de evitar contaminacin cruzada. Se utilizan plsticos para vestir las tinas y as agregar proteccin adicional. El personal debe usar

barreras de control de IIH, los cuales incluyen gorros, mascarillas, guantes, as como, prcticas de tcnicas estriles durante el procedimiento de hidroterapia. El ambiente se mantiene tibio. El rango de la temperatura del agua es alrededor de 37C. Se puede utilizar clorhexidina u otro antisptico; el procedimiento dura 20 a 3mn. Una vez que se remueven los apsitos, las heridas del paciente se limpian delicadamente con gasas o esponjas y se inspeccionan. Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas o debridadas con tijeras, bistur o pinzas. Luego del bao, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibia y colocado sobre sbanas limpias y tibias. Finalmente, se aplican antibiticos tpicos y vendajes estriles y se retorna el paciente a su habitacin. En la actualidad la balneoterapia se usa cada vez menos y slo en servicios especializados. Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminacin, y el dolor por lo que en la actualidad se prefiere la realizacin de curaciones del gran quemado en pabelln quirrgico para el mejor manejo de la tcnica estril y de la analgesia. Estas son en lo general realizadas por enfermera y en los casos que se requiera realizar escarectoma, escarotoma o injertos por cirujano.

Manejo de Quemadura en reas Especficas Cara: Lavar con suero fisiolgico 2 o 3 veces al da Crema antibitica especfica (gentamicina, cloranfenicol) Dejar descubierta Manos y pies. Aseo con suero fisiolgico Gasa parafinada en quemaduras superficiales. Sulfadiazina de Plata en quemaduras Profundas Dedos vendados por separado. Elevar miembro afectado Escarotoma, si es necesaria. Ferulizacin: en quemaduras AB y B. Quemaduras flictenulares de mano: lavado de extremidad con abundante suero fisiolgico secado y aspiracin de liquido de ampollas cobertura con apsito estril, usar gasas interdigitales, vendar. Revisar a las 24 a 48 horas Si es superficial estar sana Si es intermedia o profunda habr que realizar curaciones con sulfadiazina de plata En general las quemaduras superficiales de cara y manos deben estar cicatrizadas en no ms de 7 das. Ya que en general se injertan si son profundas alrededor de los 12 a 14 das Perin: - Antibitico tpico de amplio espectro. - Observe obstruccin urinaria por Edema.

- Sulfadiazina de Plata en quemaduras profundas. - Puede usar mtodo abierto o cerrado.

TOPICOS:
SULFADIAZINA DE PLATA: Es el tpico que cumple con la mayora de los requerimientos ideales Accin antibacteriana de la sulfadizina e inhibitoria y antiinflamatoria de la plata Disminuye la actividad de la metilproteinasa de la superficie quemada Grmenes sensibles: Seudomonas Aureginosa, Proteus, S. Aureus, E.coli, Streptococos hemolticos, Cndida albicans. Resistentes: algunos aerobacter y saprofitos de la piel Modo de uso: Grosor: 3 a 5 mm, Cubrir con gasa y apsito, Cambiar cada 48-hrs. Produce un exudado viscoso amarillento (leucocitos ms componentes insolubles del ungento). Precauciones farmacuticas: Guardar bajo 25C, Proteger de la luz. CLORHEXIDINA: Es un desinfectante y antisptico. Administracin: Antisptico de la piel y lavado de manos preoperatorios, Antisptico heridas, quemaduras y otras lesiones cutneas. Efectos adversos: sensibilidad cutnea e irritacin ocasional. JELONET: Es una tela tejida de algodn o del algodn y viscoso, que se han impregnado con la parafina suave blanca (parafina suave amarilla en el caso de las preparaciones a granel). La preparacin se utiliza como capa primaria del contacto de la herida y la parafina est presente para reducir la adherencia del producto a la superficie de una herida de granulacin. Jelonet se utiliza como capa primaria del contacto de la herida en el tratamiento de quemaduras, de lceras, de injertos de la piel (los sitios del donante y del receptor), y de una variedad de lesiones traumticas. El material tambin se utiliza como medio de la transferencia para la piel durante el injerto. Aunque no hay contraindicaciones absolutas al uso de Jelonet, si la preparacin se pone sobre una herida muy exudativa, su naturaleza semi-oclusiva puede causar la maceracin del tejido fino. Aplica directamente en la herida y cubrir con apsito y venda. Su presentacin disponible en dos formas: envuelto individualmente, esterilizada por la irradiacin; o embalado en caja plstica multidosis. tambin esterilizada por la irradiacin. Se debe almacenar en un lugar fresco.

TIPOS DE COBERTORES
PASIVOS Son cobertores que no permiten el intercambio (adaptacin de la clasificacin de Tuner) INTERACTIVOS BIOACTIVOS Son cobertores que permiten el Son cobertores de 3era. intercambio de oxgeno con el generacin, mantienen medio ambiente. oxigenacin, humedad y circulacin.

con el medio ambiente, protegen, aislan, rellenan. moltopren gasa apsitos

TULL :

HIDROCOLOIDES

fucidin intertull jelonet bactigras

(adhesivos y no adhesivos) oclusivos, absorventes. mantienen hmedad. impermeables al agua y bac. favorecen autolisis favorecen epitelizacion. no usar en heridas infectadas
HIDROGELES (Jaleas transparentes)

APOSITO TRANSPARENTE OCLUSIVO Y NO OCLUSIVO: TEGAPORE TEGADERM BIOPROCESS

ESPUMA POLIURETANO

para debridar; analgsico por el gel; absorcion escasa, no adhesivo. Rehidrata y remueve tej. necrotico. Rellena espacios muertos. Favorece autolisis y humedad ALGINATO Gran absorcion y hemostatico favorece debridamiento rellena espacios muertos

no adherente absorbe gran cantidad exudado mantiene t y ambiente hmedo promueve granulacion y epitelizacin cambio una vez por semana