UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA DE CIENCIAS Y TECNOLOGIA

Cncer
Piel y Boca
Nicols Gajardo; Michelle Maldonado; Aileen Monilla 25/06/2013

Qu es el cncer?
El cuerpo est compuesto por billones de clulas vivas. Las clulas normales del cuerpo crecen, se dividen en nuevas clulas y mueren de manera ordenada. Durante los primeros aos de vida de una persona, las clulas normales se dividen ms rpidamente para facilitar el crecimiento de la persona. Una vez que se llega a la edad adulta, la mayora de las clulas slo se dividen para remplazar las clulas desgastadas o las que estn muriendo y para reparar lesiones. El cncer se origina cuando las clulas en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer de manera descontrolada. Existen muchos tipos de cncer, pero todos comienzan debido al crecimiento sin control de clulas anormales. El crecimiento de las clulas cancerosas es diferente al crecimiento de las clulas normales. En lugar de morir, las clulas cancerosas continan creciendo y forman nuevas clulas anormales. Las clulas cancerosas pueden tambin invadir o propagarse a otros tejidos, algo que las clulas normales no pueden hacer. El hecho de que crezcan sin control e invadan otros tejidos es lo que hace que una clula sea cancerosa. Las clulas se transforman en clulas cancerosas debido una alteracin en el ADN. El ADN se encuentra en cada clula y dirige todas sus actividades. En una clula normal, cuando se altera el ADN, la clula repara el dao o muere. Por el contrario, en las clulas cancerosas el ADN daado no se repara, y la clula no muere como debera. En lugar de esto, esta clula persiste en producir ms clulas que el cuerpo no necesita. Todas estas clulas nuevas tendrn el mismo ADN daado que tuvo la primera clula. Las personas pueden heredar un ADN daado, pero la mayora de las alteraciones del ADN son causadas por errores que ocurren durante la reproduccin de una clula normal o por algn otro factor del ambiente. Algunas veces, la causa del dao al ADN es algo obvio, como el fumar cigarrillos. No obstante, es frecuente que no se encuentre una causa clara.

Cmo se clasifican por etapas los tipos de cncer de piel de clulas basales y de clulas escamosas?
La etapa (estadio) de un cncer es una descripcin de cunto se ha propagado la enfermedad. Para los cnceres de piel, esto incluye su tamao y localizacin, si ha crecido hacia los tejidos o los huesos cercanos, si se propag a los ganglios linfticos o a cualquier otro rgano, as como otros factores. Debido a que el cncer de piel de clulas basales es casi siempre curado antes de que se propague a otros rganos, slo se clasifica si el tumor tiene gran tamao. El cncer de clulas escamosas presenta un riesgo de extensin mayor (aunque an bastante pequeo), por lo que la clasificacin algunas veces pudiera hacerse, particularmente en las personas que tienen un mayor riesgo de propagacin. Esto

incluye a personas con sistemas inmunolgicos suprimidos, como aquellas que han sido sometidas a trasplantes de rganos y las personas infectadas con VIH. Sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Un sistema de clasificacin por etapas es una manera estndar de resumir qu tan lejos se ha propagado un cncer. Esto ayuda a los miembros de su equipo de atencin a determinar el pronstico del usuario, as como las mejores opciones de tratamiento. Es el sistema que se usa con ms frecuencia para determinar las etapas de los cnceres. El sistema que se usa con ms frecuencia para clasificar por etapas los cnceres de piel de clulas basales y los cnceres de piel de clulas escamosas es el sistema TNM de la American Joint Commission on Cancer (AJCC). El carcinoma de clulas de Merkel tiene otro sistema de clasificacin AJCC, el cual no se describe en este documento. Se pueden usar los resultados de los exmenes fsicos y otras pruebas para asignar las categoras T, N y M, y agruparlas en una etapa (estadio). El sistema TNM de clasificacin por etapas contiene tres piezas clave de informacin: La letra T significa tumor (su tamao, localizacin y cun lejos se ha propagado a la piel y a los tejidos adyacentes). La N significa que hay propagacin a los ganglios (ndulos) linfticos cercanos (pequeos grupos de clulas del sistema inmunolgico, en forma de frjol, a donde los cnceres a menudo se propagan primero). La M representa metstasis (la propagacin a rganos distantes). Categoras T Los posibles valores de la T son: TX: no se puede evaluar el tumor principal. T0: no hay evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (el tumor sigue confinado en la epidermis, la capa ms externa de la piel). T1: el tumor mide 2 centmetros (cm) de dimetro mayor (alrededor de 4/5 de pulgada) o menos, y no tiene ninguna o slo tiene una caracterstica de alto riesgo (ver informacin ms adelante).

T2: el tumor mide ms de 2cm de dimetro mayor, o es de cualquier tamao con dos o ms caractersticas de alto riesgo. T3: el tumor ha crecido hacia los huesos faciales, tal como los huesos de la mandbula o los huesos que rodean los ojos. T4: el tumor ha crecido hacia otros huesos en el cuerpo o hacia la base del crneo. Caractersticas de alto riesgo: estas caractersticas se usan para distinguir entre algunos tumores T1 y T2.

El grosor del tumor es mayor de 2 milmetros (mm). El tumor ha invadido la dermis inferior o la hipodermis (nivel Clark IV o V). El tumor ha crecido hacia los diminutos nervios en la piel (invasin perineural). El tumor comenz en una oreja o en la parte externa de la boca que no produce pelo. Las clulas del tumor lucen muy anormales (pobremente diferenciadas o indiferenciadas) cuando se observan con un microscopio. Categoras N Los posibles valores de la N son: NX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos adyacentes. N0: no se ha propagado a los ganglios linfticos adyacentes. N1: propagacin a un ganglio linftico cercano, el cual se encuentra en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario, y mide 3 cm o menos de dimetro mayor. N2a: propagacin a un ganglio linftico cercano, el cual se encuentra en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario, y mide ms de 3 cm, pero no ms de 6 cm de dimetro. N2b: propagacin a ms de un ganglio linftico cercano que se encuentran en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario, ninguno de los cuales mide ms 6 cm de dimetro mayor.

N2c: propagacin a ganglio(s) linftico(s) cercano(s) que se encuentra en el otro lado del cuerpo que el tumor primario, ninguno de los cuales mide ms 6 cm de dimetro mayor. N3: propagacin a cualquier ganglio linftico cercano que mide ms de 6 cm de dimetro mayor. Categoras M Los valores de la M son: M0: no hay propagacin a rganos distantes. M1: propagacin a rganos distantes. Agrupacin por etapas Para asignar una etapa, la informacin acerca del tumor, y si ste se ha extendido o no a los ganglios linfticos y a otros rganos, se combina en un proceso llamado agrupamiento de etapas. Las etapas se describen usando el nmero 0 y con nmeros romanos del I al IV. Por lo general, los pacientes con cnceres en etapas menores suelen tener un mejor pronstico de cura o una mejor supervivencia a largo plazo.
Etapa 0 Tis, N0, M0

Etapa I

T1, N0, M0

Etapa II

T2, N0, M0

Etapa III

T3, N0, M0

M0

T1 a T3, N1,

Etapa IV

T1 a T3, N2,

M0

N3, M0

Cualquier T,

T4, cualquier N, M0

cualquier T, cualquier N, M1

En la mayora de los casos, las clulas cancerosas forman un tumor. Algunos tipos de cncer, como la leucemia, rara vez forman tumores. En su lugar, estas clulas cancerosas afectan la sangre, as como los rganos productores de sangre y circulan a travs de otros tejidos en los cuales crecen. Las clulas cancerosas a menudo se trasladan a otras partes del organismo donde comienzan a crecer y a formar nuevos tumores que reemplazan al tejido normal. A este proceso se le conoce como metstasis. Ocurre cuando las clulas cancerosas entran al torrente sanguneo o a los vasos linfticos de nuestro organismo. Independientemente del lugar hacia el cual se propague el cncer, siempre se le da el nombre del lugar donde se origin. Por ejemplo, el cncer de seno que se propag al hgado sigue siendo cncer de seno y no cncer de hgado. Asimismo, al cncer de prstata que se propag a los huesos se le llama cncer de prstata metastsico y no cncer de huesos. Los diferentes tipos de cncer se pueden comportar de manera muy distinta. Por ejemplo, el cncer de pulmn y el cncer de seno son dos enfermedades muy diferentes. Crecen a velocidades distintas y responden a distintos tratamientos. Por esta razn, las personas con cncer necesitan un tratamiento que sea especfico a la clase particular del cncer que les afecta. No todos los tumores son cancerosos. A los tumores que no son cancerosos se les da el nombre de benignos. Los tumores benignos pueden causar problemas, ya que pueden crecer mucho y ocasionar presin en los tejidos y rganos sanos. Sin embargo, estos tumores no pueden crecer (invadir) hacia otros tejidos. Debido a que no pueden invadir otros tejidos, tampoco se pueden propagar a otras partes del cuerpo (hacer metstasis). Estos tumores casi nunca ponen en riesgo la vida de una persona.

Cncer de Piel.
Concepto de enfermedad
El cncer de piel es una enfermedad producida por el desarrollo de clulas cancerosas en cualquiera de las capas de la piel. Para entender esto primero revisaremos la estructura bsica de toda piel sana.

La piel normal
La piel es el rgano ms grande del cuerpo a cargo de muchas funciones diferentes: Recubre los rganos internos y ayuda a protegerlos de lesiones. Sirve de barrera a los grmenes, como las bacterias. Evita la prdida excesiva de agua y de otros lquidos. Ayuda a controlar la temperatura corporal. Protege el resto del cuerpo de los rayos ultravioleta (UV). Ayuda al cuerpo a producir vitamina D. La piel tiene tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis (vea la imagen).

Epidermis La capa superior de la piel es la epidermis. La epidermis es delgada, su espesor promedio es de slo 0.2 milmetros de espesor. Protege las capas ms profundas de la piel y los rganos del cuerpo contra el medio ambiente. Los queratinocitos son el tipo de clula

principal de la epidermis. Estas clulas producen una importante protena llamada queratina que ayuda a la piel a proteger el resto del cuerpo. La parte ms externa de la epidermis se llama el estrato crneo, la cual est compuesta por queratinocitos muertos que se desprenden continuamente a medida que los nuevos se forman. Las clulas en esta capa se conocen como clulas escamosas debido a su forma plana. Las clulas escamosas vivas se encuentran justamente debajo del estrato crneo. Estas clulas se han movido ah desde la capa basal, la parte ms inferior de la epidermis. Las clulas de la capa basal, llamadas clulas basales, se dividen continuamente para formar nuevos queratinocitos. stos remplazan a los queratinocitos viejos que se desgastan de la superficie de la piel. Las clulas llamadas melanocitos tambin se encuentran en la epidermis. Estas clulas de la piel producen un pigmento color moreno llamado melanina. La melanina provoca que la piel adquiera un color moreno o bronceado, y protege las capas ms profundas de la piel contra algunos efectos nocivos del sol. Cuando la piel se expone al sol, los melanocitos producen ms pigmento, causando que la piel se torne bronceada o ms oscura. La epidermis est separada de las capas ms profundas de la piel por la membrana basal. Esta membrana constituye una estructura importante porque cuando un cncer de piel alcanza un grado avanzado, generalmente atraviesa esta barrera y las capas ms profundas. Dermis La capa media de la piel se llama dermis, la cual es mucho ms gruesa que la epidermis. Esta capa contiene folculos pilosos, glndulas sudorparas, vasos sanguneos y nervios que se mantienen en su sitio gracias a una protena llamada colgeno. El colgeno, producido por las clulas denominadas fibroblastos, le imparte elasticidad y fuerza a la piel. Hipodermis La capa ms profunda de la piel se llama hipodermis. La hipodermis y la parte inferior de la dermis forman una red de colgeno y clulas adiposas (grasas). La hipodermis ayuda al cuerpo a conservar el calor y posee un efecto de amortiguacin de choque que ayuda a proteger a los rganos del cuerpo para que no se lesionen.

Tipos de Cncer
Existen dos tipos de Cncer: el tipo no melanoma y el melanoma. El cncer de tipo no melanoma es el ms frecuente y se denomina no melanoma porque se forma a partir de otras clulas de la piel que no son las que acumulan el pigmento (los melanocitos). Dentro de este tipo se encuentran todos los cnceres de piel menos el melanoma maligno que es menos frecuente pero muchsimo mas daino, y mortal. Se puede reconocer por un cambio en el aspecto de la piel, como una herida que no sana o una pequea protuberancia. Tambin puede aparecer una mancha roja, spera o escamosa con tendencia a crecer. Ante cualquier cambio o anormalidad de la piel, hay que acudir al mdico. ste puede extraer una muestra y analizarla (biopsia) para comprobar si es un tumor maligno o no.

Diagnstico
Si existe algn motivo para sospechar que existe un cncer de la piel, el mdico emplear uno o ms mtodos para determinar si la enfermedad se encuentra realmente presente. El mdico observar el tamao, la forma, el color y la textura del rea en cuestin, y si esta sangra o se descama. Se examinar el resto del cuerpo para ver si tiene manchas o lunares que puedan estar relacionadas con cncer del piel. Es posible que sea necesario hacer otras preguntas u otros exmenes, dependiendo de su estado de salud, en particular. Cuando se sospecha la existencia de alguna anomala, se realiza una biopsia. Con esta, se analiza el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de clulas que presenta dependiendo de donde se encuentre la alteracin de la piel y el tipo que sea, esto determinar el tipo de biopsia a realizar. En la biopsia por raspado: se insensibiliza la zona de piel a biopsiar con anestesia local y se raspan las capas superiores de la piel con una hoja de bistur. En la biopsia por puncin extrae una muestra de piel ms profunda. Cuando se usan biopsias incisionales y escisionales; se extrae una porcin de piel. Se realiza para tumores ms profundos. Con la biopsia incisional slo se extrae una parte del tumor para analizarlo. Con la biopsia excisional se extirpa todo el tumor. Si la extensin de la piel afectada es grande, se realizar una biopsia incisional, en un primer momento, para no deteriorar mucho la imagen de la persona.

La biopsia por aspiracin con aguja fina utiliza una jeringuilla con una aguja fina para extraer pequeas partculas del tumor. Se utiliza para biopsiar los ganglios linfticos. Cuando se sospecha que el estadio del cncer es alto, se realizarn otras pruebas para el diagnstico de la extensin. Se realiza un estudio analtico que incluye fosfatasa alcalina, transaminasas y lactodeshidrogenasa. Este anlisis ayuda a valorar la afectacin de otros rganos segn las alteraciones que se observen. La radiografa de trax sirve para comprobar la existencia de metstasis en pulmones. Otros estudios ms complejos puede incluir la tomografa craneal, torcica o abdominal para visualizar distintas reas del cuerpo desde diferentes ngulos.Tambin se puede utilizar la puncin espirativa con aguja fina para tomar muestra de cualquier rgano que se sospeche afectado y analizarla al microscopio.

DESCRIPCIN
Cncer de piel no melanoma
El carcinoma de clulas basales (carcinoma basocelular):
Es el tipo ms comn de cncer de piel no melanoma. Afecta a la capa inferior de la epidermis, formada por clulas basales. Y suele darse en aquellas zonas que han estado expuestas al sol: la cara, orejas, cuello, cuero cabelludo, hombros y espalda. No obstante, rara vez los tumores se desarrollan en zonas no expuestas. En pocos casos, el contacto con el arsnico, la exposicin a radiaciones, lesiones abiertas que no cicatrizan, enfermedades crnicas inflamatorias de la piel, y las complicaciones de quemaduras, cicatrices, infecciones, vacunas e inclusive tatuajes, son factores que contribuyen a contraer esta enfermedad. Cualquier persona con antecedentes de exposicin solar puede desarrollar un carcinoma basocelular. Sin embargo, las personas que tienen mayor riesgo son aquellos de piel blanca, cabello rubio o rojizo y ojos azules, verdes o grises. Las personas mayores generalmente son las ms afectadas.

Signos de advertencia de cncer basocelular: Una lesin o lcera abierta que sangra, supura, o forma una costra y permanece abierta durante unas semanas, tan slo para cicatrizarse y luego sangrar de nuevo. Una lesin persistente que no cicatriza es un signo frecuente de un carcinoma basocelular incipiente. Una mancha rojiza o zona irritada, que aparece frecuentemente en la cara, el pecho, hombros, brazos o piernas. En algunas ocasiones esta mancha forma una costra. Tambin puede causar picazn y otras veces no produce ningn tipo de molestia. Protuberancia brillante, o ndulo, perlado o translcido, generalmente de color rosa, rojo o blanco. Esta protuberancia tambin puede ser de color tostada, negra o marrn, especialmente en personas de cabello oscuro, y puede confundirse con un lunar. Bulto rosado con un borde redondeado, ligeramente elevado, y una hendidura con costra en el centro. A medida que esta lesin crece lentamente, pueden aparecer pequeos vasos sanguneos en su superficie. Aparente cicatriz de color blanco, amarillo o ceroso, que por lo general tiene bordes indefinidos; la piel se ve brillante y tirante. Este signo de advertencia puede indicar la presencia de un carcinoma basocelular invasivo que es ms grande de lo que parece en la superficie.

Su crecimiento es lento y rara vez se extiende a otras partes del cuerpo por lo que es menos agresivo que el carcinoma de clulas escamosas. Aunque no por esto hay que dejar de tratarlo, ya que si no se hace, con el tiempo, se extender a los tejidos circundantes. El aspecto que presenta es un pequeo abultamiento con una apariencia suave y brillante. Pero tambin puede tener forma de cicatriz, siendo firme al tacto.

Generalmente se desarrolla de forma lenta aunque la velocidad vara de uno a otro. No es infrecuente que vuelva a aparecer una vez que la persona ha sido tratada. Del 35% al 50% de las personas diagnosticadas, desarrollarn un nuevo cncer de piel en un plazo de cinco aos a partir del primer diagnstico.

Tratamiento del carcinoma de clulas basales

El carcinoma de clulas basales pocas veces se propaga a otras partes del cuerpo, aunque puede crecer hacia los tejidos cercanos si no es tratado. Se pueden emplear varios mtodos para extirpar o destruir estos cnceres. La opcin depende de varios factores, tal como el tamao del tumor y su localizacin, as como la edad, la salud general y las preferencias del paciente. Todos los mtodos de tratamiento que se incluyen a continuacin pueden ser eficaces. La probabilidad de que el cncer regrese (recurra) vara desde menos de 5% para la ciruga Mohs hasta 15% o ms para algunos otros, pero esto depende del tamao del tumor. Los tumores pequeos tienen menos probabilidad de recurrir que los tumores ms grandes. Incluso si el tumor regresa, a menudo se puede tratar eficazmente.

Legrado (curetaje) y electrodesecacin

Consiste bsicamente en raspar las zonas afectadas. El legrado (curetaje) y electrodesecacin es un tratamiento comn para los carcinomas de clulas basales que miden menos de 1 centmetro de dimetro (poco menos de 1/2 pulgada). Puede que sea necesario repetirlo para asegurar que se extrajo todo el cncer.

Escisin simple

Este tratamiento se utiliza a menudo para extirpar los carcinomas de clulas basales, junto con un margen de piel normal.

Ciruga de Mohs

Esta ciruga tiene la mejor tasa de curacin para el carcinoma de clulas basales. Resulta especialmente til en el tratamiento de tumores grandes, tumores en los que los bordes no estn bien definidos, tumores en ciertas localizaciones (tal como en o cerca de la nariz, los ojos, las orejas, la frente, el cuero cabelludo, los dedos, y el rea genital), y aquellos que han regresado despus de otros tratamientos. Sin embargo, esta ciruga tambin es ms compleja, toma ms tiempo y es ms costosa que otros mtodos. En primer lugar se procede a anestesiar la zona afectada de manera que el procedimiento no se inicia hasta conseguir una total insensibilidad de toda la zona.

Una vez comprobada la anestesia el doctor extirpa la capa de piel afectada por la tumoracin.

Carcinoma basocelular en pliegue del prpado inferior. Esquema que representa la tumoracin

Preparacin sofisticada de pequeas porciones del tejido extirpado para su examen al microscopio y determinacin de si el tumor ha sido eliminado o no en su totalidad Se practica hemostasia para evitar el sangrado y se cura provisionalmente la herida a la espera del resultado del laboratorio. Durante el tiempo de espera del anlisis microscpico el paciente puede estar acompaado, leer una revista o ver la televisin en un box de hospital de da de Centro Mdico Teknon. La duracin aproximada de esta fase es de unos 30-45 minutos.

Una vez extirpada la lesin (A) se estudia el 100% del margen, representado en amarillo (B). Por ello hay que preparar pequeas porciones de tejido (C), para que sea posible su estudio al microscopio.

Los cortes de las porciones se realizan en congelacin en un criostato debidamente marcados para su identificacin al microscopio

Si se detecta alguna clula cancerosa se repite todo el procedimiento anterior, pero slo en el rea afectada, hasta conseguir la curacin total.

Una vez estudiados al microscopio se identifican en un grfico representativo (A) para orientar la existencia de clulas malignas en caso de hallarlas y poder extirpar el tejido all donde se requiera (B). Se repite el procedimiento hasta conseguir eliminar el tumor en su totalidad (C)

El defecto resultante de la extirpacin se "repara" de la manera ms esttica posible, dependiendo de su magnitud, localizacin, tipo de piel, etc. El aspecto definitivo se consigue unos meses despus de retirar los puntos. En condiciones normales el nmero medio de etapas es de una a tres (lo que suele requerir unas 2-4 horas hasta la curacin completa), aunque depende mucho de cada tumor en particular, de su localizacin y de si ha sido o no tratado con anterioridad.

Radioterapia

A menudo, la radioterapia es una buena opcin en el tratamiento de pacientes que no pudieran tolerar la ciruga y para tumores que comprometen los prpados, la nariz o las reas de las orejas que pueden ser difciles de tratar quirrgicamente. Adems, algunas veces se usa despus de la ciruga si no est claro que todo el cncer se ha extrado.

Modificadores de la respuesta inmunitaria, terapia fotodinmica o quimioterapia tpica

Algunas veces estos tratamientos son considerados como opciones para tratar tumores muy superficiales (que no se han extendido a demasiada profundidad debajo de la superficie de la piel). Es necesario llevar a cabo un seguimiento minucioso, ya que estos tratamientos no destruyen las clulas cancerosas que han penetrado profundamente debajo de la superficie.

Criociruga

La criociruga puede usarse contra algunos carcinomas de clulas basales pequeos, pero no se recomienda para tumores ms grandes, ni para tumores

localizados en ciertas partes de la nariz, las orejas, los prpados, el cuero cabelludo o las piernas.

Terapia dirigida para los cnceres de clulas basales avanzados

En pocos casos donde el cncer de clulas basales se propaga a otras partes del cuerpo o no se puede curar con ciruga o radioterapia, el medicamento dirigido vismodegib, puede a menudo encoger o desacelerar el crecimiento del cncer. Este medicamento se administra diariamente en forma de pastilla. En relacin con la epidemiologa del carcinoma basocelular (CBC), se ha informado, al igual que en el caso de MM, un aumento de su incidencia en diversas publicaciones internacionales,con la diferencia de que las investigaciones epidemiolgicas del CBC han sido menores.En EEUU,estudios realizados entre los aos 1979 y 1994 revelan un aumento de 80% del CBC. En ese pas,se ha estimado que anualmente se produce un incremento de 2 a 3% en la incidencia. Aumentos similares, han sido observados en pases nrdicos, donde las tasas de incidencia varan entre 38 a 90 por 100.000 hbts. En Inglaterra, se han descrito tasas de incidencia de alrededor de 138/ 100.000 hbts. . Por otro lado, incrementos de menor magnitud se han descrito en Japn. , donde la incidencia se ha estimado en 16.5 /100.000 hbts. Por otro lado, en Chile, (1992-2001), las tasas de CBC observadas fluctuaban entre 9.6 y 21.5 /100.000 hbts. Estas tasas son menores a las observadas en pases anglosajones y similares a las observadas en Japn. Por otro lado, se observ un incremento anual de 2%, valor similar al informado en estudios de EEUU. En resumen, las cifras de incidencia de cncer cutneo en Chile, si bien permanecen por debajo de las cifras de pases con poblaciones caucsicas, presentan una preocupante tendencia al aumento.

El carcinoma de clulas escamosas (o carcinoma epidermoide):

Se desarrolla en las capas intermedias de la epidermis, aparece normalmente en reas que han estado expuestas al sol, como la parte superior de la nariz, orejas, frente, labio inferior y dorso de las manos. Puede darse tambin en aquellas zonas de la piel que hayan estado en contacto con productos qumicos, que hayan sido sometidas a radioterapia, o que se hayan quemado. En el rea genital, aparece con menor frecuencia. Generalmente suele presentarse un abultamiento rojo y duro. A veces, puede tener un aspecto, escamoso, o sangrar y desarrollar una costra que nunca cura. A medida que aumenta de tamao va teniendo forma nodular y, en ocasiones, presenta una superficie verrugosa. Al final, se convierte en una lcera abierta y crece dentro del tejido subyacente.

A travs del sistema linftico, puede extenderse a cualquier parte del cuerpo, aunque esto sucede muy pocas veces. Es un tumor con tendencia a crecer y a recaer en el mismo sitio, una vez extirpado. Pero no tiende a esparcirse.

Tratamiento Escisin simple:

Este tratamiento (cortar el tumor junto con un margen pequeo de piel normal) se utiliza a menudo para tratar los carcinomas de clulas escamosas.

Legrado (curetaje) y electrodesecacin:

El curetaje y electrodesecacin algunas veces resulta beneficiosa para el tratamiento de pequeos carcinomas de clulas escamosas (que miden menos de 1 cm de dimetro), pero no se recomienda para tumores ms grandes.

Ciruga de Mohs: (descrita arriba)

La ciruga de Mohs tiene la mejor tasa de curacin. Resulta especialmente beneficiosa en el tratamiento de carcinomas de clulas escamosas de ms de 2 cm (alrededor de 4/5 de pulgada) de dimetro o con bordes pobremente definidos, para tumores que han reaparecido despus de otros tratamientos, para un cncer que se est extendiendo a lo largo de los nervios debajo de la piel y para un cncer localizado en ciertas reas de la cara o del rea genital.

Radioterapia:
A menudo, la radioterapia es una buena opcin para pacientes con tumores grandes, especialmente en reas en las que se dificulta la ciruga (los prpados, las orejas o la nariz) o para pacientes que no pueden tolerar la ciruga. Este tratamiento no se usa tanto como tratamiento inicial en pacientes ms jvenes debido al posible riesgo de problemas a largo plazo. Algunas veces se usa la radiacin despus de la ciruga (escisin simple o diseccin de ganglio linftico) si no se extirp todo el cncer (si los mrgenes quirrgicos fueron positivos), o si existe una probabilidad de que algo de cncer haya quedado. La radiacin tambin se usa para el tratamiento de los cnceres que han regresado despus de la ciruga y han crecido demasiado o han invadido tan profundamente como para ser extirpados quirrgicamente.

Criociruga:
La criociruga se utiliza para algunos carcinomas de clulas escamosas etapas iniciales, especialmente en personas que no pueden someterse a ciruga, pero no se recomienda para tumores invasivos ms grandes, ni para tumores localizados

en ciertas partes de la nariz, las orejas, los prpados, el cuero cabelludo o las piernas.

Tratamiento de los cnceres de clulas escamosas avanzados

Diseccin del ganglio linftico: La extirpacin de los ganglios linfticos regionales (cercanos) se recomienda en algunos carcinomas de clulas escamosas muy grandes o profundamente invasivos, as como en aquellos casos en los que los ganglios linfticos se sienten aumentados de tamao o duros al tacto. Una vez extirpados los ganglios linfticos, stos se examinan con un microscopio para ver si contienen clulas cancerosas. En algunos casos, se puede recomendar la radioterapia despus de la ciruga. Quimioterapia sistmica: la quimioterapia sistmica es una opcin para aquellos pacientes con un cncer de clulas escamosas que se ha extendido a los ganglios linfticos o a rganos distantes. En algunos casos, se combina con ciruga o radioterapia.

Otros tipos menos frecuentes

Sarcoma de Kaposi: se origina en la dermis aunque tambin puede darse en los rganos internos. El sarcoma de kaposis adopta dos formas: Aquella que se suele desarrollar en las persona enfermas con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en nios y jvenes del frica ecuatorial. Esta forma crece muy deprisa y suele afectar a los rganos internos. Antes de la aparicin de esta enfermedad, slo la solan presentar ancianos de origen europeo mediterrneo. En estas personas crece de forma muy lenta sobre la piel y rara vez se propaga. En los primeros el aspecto caracterstico es una peca rosada, roja o prpura de forma redondeada u ovalada, en cualquier parte del cuerpo aunque es ms frecuente en la cara. En los segundos, suele aparecer como una mancha de color violceo o pardo oscuro en las piernas o en los dedos de los pies. Suele aumentar su profundidad ocasionando una lcera sangrante. Tambin puede diseminarse por la pierna. Tratamiento: La forma de tratamiento de este tipo de cncer depende de cuan inhibido este el sistema inmunitario del usuario, la cantidad y localizacin de los tumores, y obviamente los sntomas que el usuario presente. Los tratamientos a usar varan entre: terapia antiviral contra el VIH, combinacin con quimioterapia, crioterapia o radioterapia

Las lesiones pueden reaparecer despus del tratamiento.El tratamiento del sarcoma de Kaposi no mejora en s las posibilidades de supervivencia de los pacientes con SIDA. El pronstico depende del estado de inmunidad de la persona y de qu tanto virus del VIH tenga el paciente en su sangre (carga viral). Linfoma cutneo: se produce cuando los linfocitos de la piel (clulas del sistema inmunolgico o de defensa) se vuelven malignos. La dermis contiene un nmero considerable de linfocitos. El tipo ms comn de stos, es el linfoma cutneo de clulas T o micosis fungoide. Se desarrolla durante varios aos, de forma muy lenta. En los estadios iniciales, se puede notar picor en la piel y presentar zonas oscuras y secas. Cuando la enfermedad se ha desarrollado se la denomina micosis fungoide. Esta enfermedad puede extenderse a travs de los vasos linfticos a otros rganos como el pulmn, hgado, etc. Cuanto ms pronto se realice el diagnstico, ms posibilidades hay de curacin. Existen tratamientos para todos los pacientes con linfoma cutneo de clulas T. Se emplean por lo general tres tipos de tratamiento: radioterapia (el uso de rayos de alta energa para eliminar las clulas cancerosas) quimioterapia (el uso de frmacos para eliminar las clulas cancerosas) fototerapia (el uso de luz y frmacos especiales para hacer que las clulas cancerosas sean ms sensibles a la luz). La radioterapia consiste en el uso de rayos de alta energa para eliminar clulas cancerosas y reducir tumores. Para el tratamiento del linfoma cutneo de clulas T, comnmente se emplean rayos especiales de partculas diminutas llamadas electrones que se aplican a toda la piel. Este tipo de procedimiento se denomina radioterapia total con haz de electrones a la piel o radioterapia TSEB. La radioterapia con haz de electrones tambin puede administrarse en reas ms reducidas de la piel. Este tipo de radiacin solamente entra en las capas externas de la piel. La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar clulas cancerosas. La quimioterapia puede tomarse en forma oral o inyectarse en una vena o msculo. La quimioterapia administrada de esta manera se denomina tratamiento sistmico, ya que el medicamento entra en el torrente sanguneo, viaja a travs del cuerpo y puede eliminar clulas cancerosas en todo el cuerpo. En el linfoma cutneo de clulas T, los frmacos quimioteraputivos se pueden administrar en forma de crema o locin que se aplica a la piel, lo cual se conoce con el nombre de quimioterapia tpica. La fototerapia consiste en el uso de luz para eliminar las clulas cancerosas. Al paciente se le administra un medicamento que hace que las clulas cancerosas se hagan sensibles a la luz y luego se enfoca una luz especial sobre las clulas cancerosas para eliminarlas. En un tipo de fototerapia llamada terapia PUVA, el paciente recibir una droga llamada psoraleno y luego se har resplandecer luz

ultravioleta-A sobre su piel. En otro tipo de fototerapia llamada fotoquimioterapia extracorporal, al paciente le administrarn ciertos medicamentos y se le extraern algunos glbulos del cuerpo para ponerse bajo una luz especial y luego ser regresados al cuerpo. Carcinoma de clulas de Merkel: Este tipo de cncer de piel poco frecuente se origina a partir de las clulas neuroendocrinas (clulas productoras de hormonas que, en ciertos aspectos, se parecen a las clulas nerviosas) de la piel. Se encuentran con ms frecuencia en la cabeza, el cuello, y los brazos, aunque se puede originar en cualquier parte. Se cree que estos cnceres son causados en parte por la exposicin solar y en parte por el poliomavirus de clulas de Merkel. Se cree que alrededor de ocho de cada 10 carcinomas de clulas Merkel estn relacionados con una infeccin con poliomavirus de clulas de Merkel (MCV, por sus siglas en ingls). El MCV es un virus comn. Muchas personas estn infectadas con MCV, pero usualmente este virus no causa sntomas. En una pequea porcin de personas con esta infeccin, los cambios en el ADN del virus pueden ocasionar esta forma de cncer. A diferencia de los carcinomas de clulas basales y de clulas escamosas, los carcinomas de clulas de Merkel a menudo se extienden a los ganglios linfticos cercanos y a rganos internos. Adems, suelen regresar despus del tratamiento. Tratamiento:Los carcinomas de clulas Merkel tienen una tendencia a propagarse a los ganglios linfticos o a lugares distantes. Por lo tanto, se pueden hacer estudios por imgenes (tal como CT, MRI o PET) para identificar posibles reas de propagacin. Estos cnceres se tratan primero con una escisin local amplia (extirpacin del cncer y de un amplio margen de piel normal), o con la ciruga de Mohs. Despus de ese tratamiento, a menudo se administra radioterapia al rea afectada para disminuir el riesgo de que el cncer regrese. Aun cuando los ganglios linfticos no parecen estar agrandados, muchos mdicos recomiendan una biopsia de ganglio centinela para saber si hay propagacin del cncer a los ganglios linfticos. Para este procedimiento, el ganglio linftico que con ms probabilidad tendra cncer si ste se ha propagado (conocido como ganglio centinela) se extirpa para luego ser examinado. En lo posible, esto debe hacerse antes de la ciruga de la piel. Si el ganglio centinela contiene cncer, usualmente se hace una diseccin completa de ganglios linfticos (extirpacin de todos los ganglios cercanos), radioterapia a los ganglios, o una combinacin de las dos. Si muchos ganglios linfticos tienen clulas cancerosas, tambin se puede recomendar quimioterapia adyuvante (adicional). Si los ganglios linfticos cercanos estn agrandados cuando se diagnostica el cncer, se puede hacer una biopsia por aspiracin con aguja fina para determinar si contienen cncer. Si se encuentra cncer, las opciones de tratamiento incluyen

una diseccin de ganglio linftico, radioterapia al rea, o una combinacin de ambas. Tambin se puede considerar el tratamiento adyuvante con quimioterapia. Para los cnceres que se han propagado o recurrido a lugares distantes, se puede emplear ciruga, radioterapia, quimioterapia, o cierta combinacin de estos tratamientos. Estos tratamientos pueden aliviar los sntomas o reducir temporalmente el tamao de estos tumores, pero en raras ocasiones, estos tratamientos pueden curar un carcinoma de clulas de Merkel que se haya extendido ms all de la piel. En general, la tasa de supervivencia a 5 aos (el porcentaje de pacientes que vive al menos 5 aos despus del diagnstico) para el carcinoma de clulas de Merkel es aproximadamente 60%. La tasa es mucho ms alta si el cncer se detecta temprano contrario a si se ha propagado a los ganglios linfticos o a partes distantes del cuerpo. Tumores de los anexos: Estos tumores se originan en los folculos pilosos o en las glndulas (tal como las glndulas sudorparas) de la piel. Los tumores de los anexos benignos (no cancerosos) son comunes, aunque los tumores malignos (cancerosos), como el adenocarcinoma sebceo y el adenocarcinoma de glndulas sudorparas, son poco comunes. Sarcomas: Los sarcomas son cnceres que se originan a partir de las clulas del tejido conectivo, por lo general en los tejidos que se encuentran a gran profundidad debajo de la piel. Con mucha menos frecuencia, stos pueden originarse en la dermis y la hipodermis de la piel. Se pueden originar varios tipos de sarcoma en la piel, incluidos el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP, por sus siglas en ingls) y el angiosarcoma (un cncer de los vasos sanguneos).

Estadios para cncer no melanoma

Carcinoma de piel in situ no melanoma en estadio 0. Se muestran clulas anormales en la epidermis (capa ms externa de la piel). En el estadio 0, se encuentran clulas anormales en la capa de clulas escamosas o de clulas basales de la epidermis (la capa superior de la piel). Estas clulas anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 tambin se llama carcinoma in situ.

Estadio I Cncer de la piel no melanoma en estadio I. El tumor mide hasta dos centmetros.

En el estadio I, el cncer se form. El tumor no mide ms de dos centmetros en su punto ms ancho y puede tener una caracterstica de riesgo alto.

Estadio II Cncer de la piel no melanoma en estadio II. El tumor mide ms de dos centmetros de ancho. En el estadio II, el tumor es: Mayor de dos centmetros en su punto ms ancho; o Tiene cualquier tamao y presenta dos o ms caractersticas de riesgo elevado.

Estadio III El tumor se disemin hasta la mandbula, la cuenca del ojo o un costado del crneo. El cncer (1) se puede haber diseminado hasta un ganglio linftico del mismo lado del cuerpo en el que est el tumor. El ganglio linftico no mide ms de tres centmetros.

Cncer de la piel no melanoma en estadio III. El cncer se disemin desde el tumor primario hasta los huesos de la mandbula, la cuenca del ojo o un costado del crneo. El cncer se disemin a un ganglio linftico en el mismo lado del cuerpo que el tumor. El ganglio linftico no mide ms de tres centmetros y se presenta una de las caractersticas siguientes: El tumor no mide ms de dos centmetros en su punto ms ancho y puede tener una caracterstica de riesgo alto; o El tumor mide ms de dos centmetros en su punto ms ancho; o El tumor es de cualquier tamao y presenta dos caractersticas o ms de riesgo alto.

Cncer de la piel no melanoma en estadio III (2). El cncer se disemin hasta un ganglio linftico que mide tres centmetros o menos, y est en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario. Adems, el tumor mide dos centmetros o menos en su parte ms ancha y puede tener una caracterstica de riesgo alto; O el tumor mide ms de dos centmetros en su parte ms ancha; O el tumor es de cualquier tamao y tiene dos o ms caractersticas de riesgo alto. Hay cinco caractersticas de riesgo alto: 1) el tumor tiene ms de dos milmetros de espesor; 2) el tumor se disemin hacia la capa inferior de la piel o hacia la capa de grasa debajo de esta; 3) el tumor creci y se disemin a lo largo de las vas nerviosas;

4) el tumor empez en una oreja o un labio que tienen vellos sobre ellos, y 5) el tumor tiene clulas con aspecto muy diferente al de las clulas normales cuando se las observa bajo un microscopio. Estadio IV En el estadio IV, se presenta una de las siguientes caractersticas: El tumor tiene cualquier tamao y se puede haber diseminado hasta la mandbula, la cuenca del ojo o un costado del crneo. El cncer se disemin hasta un ganglio linftico en el mismo lado del cuerpo que el tumor y el ganglio afectado mide ms de tres centmetros pero no ms de seis centmetros o el cncer se disemin hasta ms de un ganglio linftico en uno o ambos lados del cuerpo, y los ganglios afectados no miden ms de seis centmetros; El tumor tiene cualquier tamao y se puede haber diseminado hasta la mandbula, la cuenca del ojo, el crneo, la espina vertebral o las costillas. El cncer se
disemin hasta un ganglio linftico que mide ms de seis centmetros; o

Cncer de la piel no melanoma en estadio IV (1). El tumor es de cualquier tamao. El cncer se disemin

hasta un ganglio linftico que mide ms de tres centmetros, pero no ms de seis centmetros, y est del mismo lado del cuerpo que el tumor; O hasta ms de un ganglio linftico de seis centmetros o menos en uno o ambos lados del cuerpo; O hasta un ganglio linftico de ms de seis centmetros. El tumor tiene cualquier tamao y se disemin hasta la base del crneo, la columna vertebral o las costillas. El cncer se disemin hasta los ganglios linfticos; o El cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo; como el pulmn.

 Cncer de la piel no melanoma en estadio IV (2). El tumor es de cualquier tamao y se disemin hasta la base del crneo, la columna vertebral, las costillas, el pulmn u otras partes del cuerpo.

Cncer de piel melanoma (Melanoma Maligno, MM)

Esta enfermedad se desarrolla en los melanocitos, clulas de la piel que producen la melanina que le da color. Los melanocitos se encuentran en la epidermis, capa de la piel ms externa. El melanoma es el tipo de cncer de piel menos comn y ms grave. Puede extenderse fcilmente a otras partes del cuerpo a travs de la sangre o del sistema linftico. Si se diagnostica pronto, su pronstico es mejor. Se puede presentar a partir de lunares ya existentes, o como una formacin nueva, pequea y pigmentada, que aparece en una zona de la piel normal. Habr que consultar con el mdico siempre que se note un cambio en el tamao, forma o color de un lunar. O un lunar que est hinchado o que duele al tocarlo o que exuda o sangra. Por lo general, en los hombres suele aparecer en el tronco y en las mujeres, es ms frecuente en la parte inferior de las piernas. Estas personas suelen tener la piel clara. Puede aparecer en personas de piel ms oscura, en zonas de las manos, planta de los pies, y debajo de las uas. En algunos casos muy poco frecuentes, el melanoma puede aparecer en otros tejidos distintos de la piel, como el intestino o el interior del ojo. El melanoma representa un 4% de todos los tipos de cncer de piel. Pero, debido a su malignidad, es responsable de, aproximadamente, un 79% de las muertes por cncer de piel. Una peca o lunar irregularmente pigmentado (marrn, negro, rojo, blanco, gris, azul), asimtrico, plano o abultado, de borde irregular, habitualmente mayor de 0,6 cm de dimetro, que puede sangrar o cambiar de forma, crecer. Tambin la aparicin de una lesin nueva "que parece una peca", crece y cambia de forma o textura en cualquier parte del cuerpo.

La regla ms conocida para reconocer un melanoma es el ABCD:

A= Asimetra B= Borde irregular C= Color variable D= Dimetro generalmente mayor de 6 mm

A de asimetra Los melanomas adquieren forma asimtrica

B de borde Los melanomas muestran bordes irregulares y habitualmente dentados

C de color Los melanomas suelen tener varias tonalidades de colores : marrn, beige, negruzco, azulado, etc.

D de dimetro Los melanomas habitualmente son mayores de 6 mm de dimetro

Tratamiento segn etapa

El tipo de tratamiento recomendado depender de la etapa y localizacin del melanoma, as como del estado de salud general. Etapa 0 Los melanomas en etapa 0 no han crecido a ms profundidad de la epidermis. Por lo general, estos melanomas son tratados con ciruga para remover el melanoma y un margen de aproximadamente cm (alrededor de 1/5 de pulgada) de piel normal que est alrededor. Para los melanomas en reas sensitivas de la cara, algunos mdicos pueden usar una crema que contiene el medicamento imiquimod si la ciruga pudiera causar desfiguracin, aunque no todos los mdicos concuerdan con el uso de esta crema. Etapa I El melanoma en etapa I se trata mediante escisin amplia (ciruga para remover el melanoma as como un margen de piel normal que est alrededor). La cantidad de piel normal extirpada depende del grosor del melanoma. Cuando el grosor es 1 mm o menos, se recomienda una escisin amplia con mrgenes de 1 cm (2/5 de pulgada). En los melanomas en etapa I con un grosor entre 1 mm y 2 mm, se deben extirpar el tumor y de 1 a 2 cm (4/5 de pulgada) de piel circundante. En el melanoma en etapa I, no es necesario eliminar ms de 2 cm de piel normal de todos los lados. La curacin de los mrgenes ms anchos es ms difcil y no se ha encontrado que los mrgenes ms anchos ayuden al paciente a vivir ms. Algunos mdicos pueden recomendar la biopsia de ganglio centinela, especialmente si el melanoma se encuentra en etapa IB o tiene otras caractersticas que hacen que la propagacin a los ganglios linfticos sea ms probable. Usted y su mdico deben discutir esta opcin. Si el resultado de la biopsia de ganglio centinela es positivo, a recomienda una diseccin de ganglios linfticos (extirpacin de todos linfticos cercanos al cncer), pero no est claro si puede supervivencia. Algunos mdicos podran tambin recomendar menudo se los ganglios mejorar la tratamiento

adyuvante (adicional) con interfern despus de la ciruga de los ganglios linfticos. Etapa II La escisin amplia es el tratamiento convencional para el melanoma en etapa II. Si el grosor del melanoma mide entre 1 mm y 2 mm, se extirpar tambin un margen de piel normal de 1 a 2 cm. Si el melanoma es ms grueso de 2 mm, se extirpar aproximadamente 2 cm de piel normal desde alrededor del sitio del tumor. Debido a que el melanoma podra haberse propagado a los ganglios linfticos cercanos al melanoma, muchos mdicos recomiendan tambin una biopsia del ganglio centinela. Usted y su mdico deben discutir esta opcin. Si este procedimiento se lleva a cabo y el ganglio centinela contiene cncer, entonces se har una diseccin de ganglios linfticos (se extirpan quirrgicamente todos los ganglios linfticos en esa rea) en una segunda operacin. Para algunos pacientes (tal como aquellos con un tumor cuyo grosor mide ms de 4 mm o con ganglios linfticos que tienen cncer), los mdicos pueden recomendar tratamiento con interfern despus de la ciruga (terapia adyuvante).Adems, se podran recomendar otros medicamentos o quizs vacunas como parte de un estudio clnico para tratar de reducir las probabilidades de que el melanoma regrese. Etapa III Estos cnceres ya han alcanzado a los ganglios linfticos cuando se diagnostic el melanoma. El tratamiento quirrgico para el melanoma en etapa III usualmente requiere la diseccin de los ganglios linfticos, junto con escisin amplia del tumor primario como en la etapa II. La terapia adyuvante con interfern puede ayudar a algunos pacientes con melanomas en etapa III a combatir la recurrencia por ms tiempo. Otra opcin puede ser administrar radioterapia a las reas donde los ganglios linfticos fueron extirpados, especialmente si muchos ganglios contienen cncer. Si hay varios melanomas, todos stos deben ser extirpados. Si esto no es posible, las opciones incluyen administrar inyecciones de la vacuna del Bacilo de CalmetteGuerin (BCG) o interleucina-2 directamente en el melanoma, radioterapia, o aplicar la inmunoterapia tpica con imiquimod. Para los melanomas en un brazo o en una pierna, otra posible opcin es la perfusin aislada de extremidad (infundir la extremidad con una solucin calentada del medicamento de quimioterapia). Otros posibles tratamientos incluyen quimioterapia, inmunoterapia con citocinas, o ambas combinadas (bioquimioterapia). Algunos pacientes se podran beneficiar de tratamientos ms recientes que se estn probando en estudios clnicos. Muchos pacientes con melanoma en etapa III puede que no sean curados con los tratamientos actuales, por lo que deben considerar la participacin en estudios clnicos.

Etapa IV Los melanomas en etapa IV son muy difciles de curar, debido a que ya que se han propagado a ganglios linfticos distantes u a otras reas del cuerpo. Los tumores en la piel o la propagacin a los ganglios linfticos que producen sntomas a menudo se pueden extirpar mediante ciruga. Las metstasis en los rganos internos a veces se pueden extirpar, dependiendo de cuntas hay presentes, donde estn localizadas y la probabilidad de que causen sntomas. Las metstasis que causan sntomas, pero que no se pueden extirpar quirrgicamente, se pueden tratar con radiacin, inmunoterapia, terapia dirigida o quimioterapia. En los ltimos aos, el tratamiento de los melanomas en etapa IV ha cambiado a medida que las formas ms nuevas de inmunoterapia y de medicamentos dirigidos han demostrado que son ms eficaces que la quimioterapia. El ipilimumab (Yervoy), un medicamento de inmunoterapia ms reciente, ha demostrado que ayuda a algunas personas con melanoma avanzado a vivir ms tiempo. A veces puede causar efectos secundarios graves, pero los mdicos puede que lo prefieran en lugar de otras opciones de tratamiento, como quimioterapia u otros tipos de inmunoterapia. El vemurafenib es un medicamento que ataca las clulas del melanoma que contienen cambios en el genBRAF. A menudo, este medicamento es el tratamiento preferido en las personas con melanomas avanzados que dan positivo a cambios en el gen BRAF. Al igual que el ipilimumab, puede ayudar a algunas personas a vivir por ms tiempo. Los medicamentos de quimioterapia que se usan en la actualidad tienen un valor limitado para la mayora de las personas con melanoma en etapa IV. La dacarbazina y la temozolomida son los que se usan con ms frecuencia, ya sea solo o combinado con otros medicamentos. Aun cuando la quimioterapia reduce el tamao de estos cnceres, el efecto a menudo solo es temporal, con un promedio de tiempo de 3 a 6 meses antes de que el cncer comience a crecer nuevamente. No obstante, en pocas ocasiones, estos medicamentos son eficaces por perodos de tiempo ms prolongados. La inmunoterapia con interfern o interleucina-2 puede ayudar a un pequeo nmero de pacientes con melanoma en etapa IV a vivir ms tiempo. Las dosis ms altas de estos medicamentos parecen ser ms eficaces, pero tambin pueden causar efectos secundarios ms graves. Algunos mdicos pueden recomendar la bioquimioterapia, una combinacin de quimioterapia e interleucina-2, interfern, o ambas. Por ejemplo, algunos mdicos usan el interfern con la temozolomida. La combinacin de ambos medicamentos causa una mayor reduccin del tamao del tumor, lo que puede hacer sentir mejor a los pacientes. Sin embargo, no se ha demostrado que la combinacin ayude a los pacientes a vivir por ms tiempo. Otra combinacin de medicamento usa bajas dosis de interfern, interleucina-2 y temozolomida. Cada uno parece beneficiar a

algunos pacientes. Los pacientes deben considerar cuidadosamente los posibles beneficios y los efectos secundarios de cada tratamiento que se recomiende antes de comenzar. Debido a que el melanoma en etapa IV es muy difcil de tratar con las terapias actuales, es posible que los pacientes quieran considerar la participacin en un estudio clnico. Los estudios clnicos con nuevos medicamentos de quimioterapia, medicamentos dirigidos, nuevos mtodos de inmunoterapia, tal como vacunas, as como las combinaciones de diferentes tipos de tratamientos, pueden beneficiar a algunos pacientes. A pesar de que el pronstico en general de los pacientes de melanoma en etapa IV suele no ser favorable, un pequeo nmero de pacientes responde muy bien al tratamiento y sobreviven por muchos aos despus del diagnstico.

Melanoma recurrente
El tratamiento del melanoma que reaparece despus del tratamiento inicial depende de la etapa del melanoma original, del tratamiento inicial y del lugar de la recurrencia. El melanoma puede regresar en la piel cercana al lugar donde se origin el tumor. En general, estas recurrencias locales (en la piel) se tratan con una ciruga similar a la recomendada contra el melanoma primario. Esto puede incluir una biopsia del ganglio linftico centinela. Dependiendo del grosor y la localizacin del tumor, se pueden considerar otros tratamientos, tal como perfusin de quimioterapia en extremidad aislada, quimioterapia sistmica, inmunoterapia, radioterapia, o inyeccin al tumor con la vacuna BCG o interfern. Si los ganglios linfticos adyacentes no fueron extirpados durante el tratamiento inicial, el melanoma puede regresar en estos ganglios linfticos cercanos. Esto puede aparecer como una hinchazn o una masa tumoral. La recurrencia en los ganglios linfticos se trata mediante una diseccin de ganglios linfticos, y puede incluir terapia adyuvante, tal como interfern o radioterapia. El melanoma tambin puede regresar en partes distantes del cuerpo. Casi cualquier rgano puede ser afectado. Con ms frecuencia, el melanoma regresar en los pulmones, los huesos, el hgado o el cerebro. Por lo general, el tratamiento de estas recurrencias es el mismo que se usa en el melanoma que se encuentra en etapa IV (remtase a la informacin anterior). Los melanomas que recurren en un brazo o una pierna pueden ser tratados con perfusin de quimioterapia en extremidad aislada. El melanoma que regresa al cerebro puede ser difcil de tratar. Algunas veces, las localizaciones individuales de recurrencia se pueden extirpar mediante ciruga. La mayora de los medicamentos de quimioterapia no pueden alcanzar el cerebro,

aunque la temozolomida puede ser til. Tambin puede ser til la radioterapia al cerebro. Al igual que en otras etapas de melanoma, es posible que los pacientes con melanoma recurrente quieran considerar la participacin en un estudio clnico. En relacin a la mortalidad por MM, se ha observado un incremento en la mortalidad por este cncer,en las ltimas dcadas, tanto en EEUU como en otros pases de poblacin caucsica. Sin embargo, en los ltimos aos, las curvas de mortalidad por MM en EEUU se han estabilizado e incluso han disminuido. . Tambin en otros pases como en Holanda (1980-1995) y en Australia (19311994) se ha observado un aumento de la mortalidad por MM,seguido de una estabilizacin en los ltimos aos. Este fenmeno se debe a la deteccin temprana del MM en esos pases debido a las campaas de deteccin precoz del MM.Las tasas de mortalidad promedios por MM en Europa,son aproximadamente 2.6/100.000hbts en varones y 1.6/100.000 hbts en mujeres. En pases latinoamericanos,existe escasa informacin al respecto. En Chile,en un estudio realizado recientemente,se observ un aumento de un14%en la mortalidad por MM en la dcada 1988-1998. Si bien las cifras de mortalidad por MM permanecen mucho ms bajas (0.7-0.9 / 100.000 hbts) que las de otros pases,es preocupante la tendencia creciente de ellas. La mortalidad por MM en Chile es mayor en hombres que en mujeres, con un riesgo relativo de 1.3.Esto coincide con otros estudios internacionales. Se especula que este fenmeno podra deberse a diferentes razones,como por ejemplo, la mujer se detecta antes el MM, desarrolla lesiones menos invasivas. Tambin, se sospecha, que los estrgenos asociados al sexo podran proteger a la mujer de la metstasis por MM y por lo tanto, podra protegerla de muerte por MM. Al igual que en otros pases,en este estudio tambin se observ que a mayor edad, mayores el riesgo de morir por un melanoma maligno. Una persona igual o mayor que 75 aos presenta 44.24 veces ms riesgo de morir por MM que una persona de 0-44 aos.

Estadios del cncer melanoma

Estadio 0 (melanoma in situ)
En el estadio 0, se encuentran melanocitos anormales en la epidermis. Estos melanocitos anormales se pueden volver cancerosos y diseminarse hacia el tejido cercano normal.

El estadio 0 tambin se llama melanoma in situ.

Milmetros (mm). La punta de un lpiz afilado mide 1 mm, la punta de un lpiz de cera nuevo mide 2 mm y la goma de borrar nueva de un lpiz mide 5 mm.

Estadio I

Melanoma en estadio I. En el estadio IA, el tumor no mide ms de 1 mm de grosor, sin lcera (rotura en la piel). En el estadio IB, el tumor no mide ms de 1 mm de grosor, con lcera O el tumor mide ms de 1 mm pero no ms de 2 mm de grosor, sin lcera. El grosor de la piel es distinto en diferentes partes del cuerpo. En el estadio I, el cncer se form. El estadio I se divide en los estadios IA y IB. Estadio IA: en el estadio IA, el tumor no mide ms de un milmetro de grosor, sin ulceracin.

 Estadio IB: en el estadio IB, el tumor: No mide ms de un milmetro de grosor, y tiene ulceracin; o Mide ms de uno pero no ms de dos milmetros
de grosor, sin ulceracin.

Estadio II

Melanoma en estadio II. En el estadio IIA, el tumor mide ms de 1 mm pero no ms de 2 mm de grosor, con lcera (rotura de la piel), O mide ms de 2 mm pero no ms de 4 mm de grosor, sin lcera. En el estadio IIB, el tumor mide ms de 2 mm pero no ms de 4 mm de grosor, sin lcera O mide ms de 4 mm de grosor, sin lcera. En el estadio IIC, el tumor mide ms de 4 mm de grosor, con lcera. El grosor de la piel es distinto en diferentes partes del cuerpo. El estadio II se divide en los estadios IIA, IIB y IIC. Estadio IIA: en el estadio IIA, el tumor: Mide ms de uno pero no ms de dos milmetros de grosor, con ulceracin; o Mide ms de dos pero no ms de cuatro milmetros de grosor, sin ulceracin. Estadio IIB: en el estadio IIB, el tumor: Mide ms de dos pero no ms de cuatro milmetros de grosor, con ulceracin; o Mide ms de cuatro milmetros de grosor, sin ulceracin. Estadio IIC: en el estadio IIC, el tumor tiene ms de cuatro milmetros de grosor, con ulceracin.

Estadio III

Melanoma en estadio III. El tumor puede ser de cualquier grosor, con ulceracin (ruptura de la piel) o sin esta, y a) el cncer se disemin hasta uno o ms ganglios linfticos; b) los ganglios linfticos con cncer pueden estar unidos entre s (enredados); c) el cncer puede estar en un vaso linftico entre el tumor primario y los ganglios linfticos cercanos, o d) se pueden encontrar tumores muy pequeos debajo de la piel o sobre esta, que no estn a ms de 2 cm del tumor primario. En el estadio III, el tumor puede tener cualquier grosor, con ulceracin o sin esta. Se presenta una de las siguientes situaciones: El cncer se disemin hasta uno o ms ganglios linfticos. Los ganglios linfticos pueden estar unidos (apelotonados).

 El cncer puede estar en un vaso linftico entre el tumor primario y los ganglios linfticos cercanos. Se pueden encontrar tumores muy pequeos sobre la piel o debajo de esta a no ms de doscentmetros del lugar donde empez el cncer.

Estadio IV

En el estadio IV, el cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo, como el pulmn, el hgado, el cerebro, el hueso, el tejido blando o el tubo gastrointestinal (GI). El cncer se puede haber diseminado hasta sitios de la piel muy alejados del lugar donde empez.

Epidemiologa
Historia
En 1906, en los Estados Unidos, Hyde observ por primera vez la mortalidad por cncer en zonas fotos expuestas y las relacion con el origen tnico de los pacientes y lugar geogrfico donde ellos vivan. Concluy que las personas de color negro tenan cierta inmunidad para cncer de piel. En 1944, Dorn public el primer estudio de incidencia de cncer cutneo por latitud, realizado en 10 ciudades de EEUU. Este estudio inform que la alta tasa observada en el sur de EEUU, sugerira una asociacin del cncer cutneo con el sol. En 1964, Mac Donald y Bubendorf estudiaron la incidencia de cncer no melanoma en EEUU, en dos grupos tnicos distintos que viven en una misma rea geogrfica, angloamericanos y latinoamericanos. La incidencia anual entre 1944 y 1960 en el primer grupo fue de 126-290/100.000 hbts en varones y de 50175/100.000 hbts en damas. En el grupo de latinoamericanos fue mucho menor: de 25-35/100.000 hbts en varones y de 16-18 /100.000 hbts en damas. En 1983, Elwood y Gallagher fueron los primeros en estudiar las tasas de incidencia de cncer cutneo por localizacin anatmica del tumor. Encontraron las tasas ms bajas en aquellas localizaciones menos expuestas al sol. Desde entonces, se han publicado numerosos estudios epidemiolgicos de cncer cutneo en pases de Europa, de Norteamrica, Australia y Nueva Zelanda. En la ltima dcada, han aparecido estudios del Asia y de algunos pases latinoamericanos, donde se ha informado un aumento de la morbilidad delos tres tumores cutneos, como tambin de la mortalidad por MM. En algunos pases, se ha informado que la mortalidad por MM se ha mantenido igual en los ltimos aos o incluso, se ha observado una leve disminucin.

Fenotipo de piel en poblacin Chilena:

El riesgo de cncer cutneo est relacionado con el color de la piel. Aquellas poblaciones que tienen pieles ms blancas son ms susceptibles al desarrollo de cncer cutneo. En un estudio realizado en dos estratos socioeconmicos de nuestro pas, se midi el color de piel y factores genticos asociados. Los individuos del grupo del estrato socioeconmico alto A, presentaba en un 28% dos apellidos chilenos; en cambio, los individuos del grupo del estrato socioeconmico bajo (B) presentaban en un 84.5% dos apellidos chilenos. Cuando se compararon A y B, tanto varones como mujeres presentaban piel ms oscura en B que en A. De acuerdo a la clasificacin de Fitzpatrick, la piel se clasifica en I, II, III, IV, V, VI segn el color de la piel. El tipo I sera el tipo de piel ms claro y el tipo VI sera el fenotipo de la raza negra. El tipo de piel ms frecuente en B fue III para mujeres y IV para varones; en cambio, en el grupo A, el tipo ms frecuente para mujereses II y para varones es

III. Adems, se observ que las mujeres del estrato socioeconmico bajo presentan piel ms blanca que los varones; observacin que no fue determinada en el estrato socioeconmico alto. Estos resultados identifican dos grupos de poblaciones en Chile con diferente susceptibilidad a los efectos de la radiacin ultravioleta. A nivel mundial la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs del proyecto Globocan, estima que el 2008 se diagnosticaron 199.627 casos nuevos de melanoma, lo que se traduce en una tasa de incidencia cruda de 3 casos por cada 100.000 habitantes y una tasa de incidencia estandarizada por poblacin mundial de 2,8 casos por 100.000 habitantes. En nuestro pas,se realiz un estudio de morbilidad de cncer a la piel en cinco hospitales de la Regin Metropolitana. Para este objetivo, se analizaron 600.000 informes histopatolgicos de la dcada 1992-2001, en los servicios de anatoma patolgica de cinco hospitales de Santiago. Estos hospitales cubren una poblacin aproximada de 2.500.000 habitantes. Esto representa la mitad de la poblacin de Santiago y un 17% del a poblacin de Chile. Se registr un total de 6.068 nuevos casos de tumores primarios: 658 melanomas malignos (MM), 1.468 carcinomas espinocelulares(CEC) y 3.942 carcinomas basocelulares (CBC). Se investig la poblacin asignada para cada hospital en cada ao y se calcularon las tasas por 100.000 habitantes. Se obtuvo un aumento de un 50%de las tasas de MM, 90.9% de CECy 119% de CBC en el ao 2001 comparado con el ao 1992. Las tasas de incidencia de cncer cutneo obtenidas en este trabajo son ms bajas que las informadas por la literatura anglosajona;sin embargo, muestran una preocupante tendencia al aumento en la dcada estudiada. Las tasas de incidencia de MM variaron entre 1.6 / 100.000 hbts (1992) y 2.4 /100.000 hbts en 2001. Estos resultados asemejan a Chile a los resultados obtenidos en la poblacin latinoamericana e hispana de USA, as como a las tasas calculadas en Espaa (3 / 100.000 hbts), y ubica a la poblacin chilena muy por debajo de las tasas de incidencia de la poblacin caucsica de pases europeos y Australia, que oscilan entre 8 y 77 casos por 100.000 hbts, dependiendo del pas estudio. En relacin al gnero,en el estudio chileno, se observ un mayor nmero de MM en sexo femenino (58.6%) que en sexo masculino (41.4%). La mayor incidencia en mujeres,tambin ha sido descrita en otros pases como Inglaterra, Italia, Escocia y Yugoslavia. Sin embargo,en la mayor parte de los estudios realizados en el mbito mundial,se considera esta proporcin 1:1. El incremento en la incidencia de MM nivel mundial, puede ser atribuido a varios factores. ste ha sido relacionado con la exposicin intermitente e intensa a la radiacin solar, debido a los nuevos patrones sociales de foto exposicin, al adelgazamiento de la capa de ozono, pero tambin puede ser explicado por la implementacin de campaas masivas para deteccin precoz del cncer cutneo. Sin embargo, estudios demuestran que este incremento es real, pues no slo aumentan los casos de MM superficiales producto de la deteccin precoz, sino tambin los casos de tumores en etapas avanzadas.

Lamentablemente, Chile carece actualmente de un registro nacional de cncer que incluya a toda la poblacin. Los esfuerzos de registros nacionales previos en 1959 - 1961 y 1969 - 1970 no lograron persistir en el tiempo. El informe actual de la IARC sobre Chile slo utiliza la informacin generada por el registro de Valdivia, en conjuncin con informacin de mortalidad y otros registros regionales, para estimar la incidencia. La ltima cifra publicada por este organismo corresponde al ao 2008, estimando 434 casos nuevos a nivel nacional (53% hombres) y una tasa cruda de 2,6 casos por 100.000 habitantes y estandarizada de 2,2.

GES Hasta el momento, el GES no cubre el cncer a la piel . Atencin de enfermera La atencion de enfermeria es un conjunto de actividades destinadas a la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento integral (mdico,quirrgico y de apoyo) del cncer de la piel en pacientes procedentes de atencin primaria( consultas mdicas y peditricas) o de cualquier otra consulta de atencin especializada, incluyendo los servicios de urgencia. En la siguiente tabla, se valora integral y especficamente, segn el modelo de necesidades de Virginia Henderson, orientada a recoger informacin para la identificacin de problemas reales y/o potenciales de los cuidados, en el cual se evalan los aspectos fsicos, sociales y espirituales, completando la informacin con tests e ndices de uso multidisciplinar.

Valoracin mnima de enfermera en el Proceso Asistencial integrado Cncer de Piel Nivel Asistencial Atencin Primaria ITEMS de valoracin *Fumador/a? *Sigue algn tipo de dieta? *Total de consumo de lquidos diarios (1 vaso= 250 cc) *Actividad fsica habitual *Estado de piel y mucosas *Higiene general *Presencia de alergias *Sensibilidad al calor: aumentada / disminuida *Dolor * No sigue el plan teraputico *El hogar no presenta condiciones de habitabilidad *Dificultad en la comunicacin *Su cuidador principal es... Cuestionarios. * Mini examen cognoscitivo (MEC) * ndice de Barthel * Escala de Braden * Escala de Goldberg * Escala de Karnofsky * Cuestionario Apgar familiar

*Describa su estado de salud *No da importancia a su salud *No acepta su estado de salud *Sensacin de malestar o amenaza de origen inespecfico y sentimiento *Expresa desagrado con su imagen corporal * Temor expresado *Influye el trabajo en su estado de salud (observacin de cmo) *Tiene falta de informacin sobre su salud...

Principales problemas en etiquetas diagnsticas segn la taxonoma II de la NANDA, seleccin de resultados esperados (NOC) y aquellas intervenciones de enfermera necesarias para solucionar los mismos (NIC). Diagnsticos *Riesgo de deterioro de la integridad cutnea *Deterioro de la integridad cutnea *Conocimientos deficientes: cncer de piel *Negacin ineficaz *Riesgo de baja autoestima situacional Resultados *Control del riesgo *Integridad tisular: piel y membranas mucosas *Curacin de la herida: por primera intencin *Curacin de la herida: por segunda intencin *Conocimiento: rgimen teraputico *Conocimiento: conducta sanitaria *Conocimiento: recursos sanitarios *Aceptacin: estado de salud *Autocontrol de la ansiedad *Imagen corporal Intervenciones *Enseanza: proceso de enfermedad *Vigilancia de la piel *Cuidado de la piel: tratamiento tpico *Cuidados del sitio de incisin *Cuidados de la zona donante *Cuidados de la zona de injerto *Asesoramiento nutricional *Manejo del dolor * Potenciacin de la disposicin de aprendizaje *Aumentar el

*Autoestima

afrontamiento *Disminucin de ansiedad *Apoyo emocional * Potenciacin de imagen corporal *Potenciacin de autoestima

la

la la

Desarrollo de actividades de enfermera adecuadas a cada diagnstico no olvidando los aspectos positivos que tiene la implicacin social y familiar en esta patologa, por ello, es necesario reflejar actividades de relacin y promocin de la salud. *Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados. Diagnsticos Resultados Indicadores e Intervenciones Actividades (cuidados enfermera)

de

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C: -Sustancias qumicas -Radiacin -Extremos de edad -Alteracin de la pigmentacin -Factores inmunolgicos o genticos

-Control del riesgo *Reconoce factores de riesgo *Supervisa los factores de riesgo medioambientales *Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo *Reconoce cambios en el estado de salud Integridad tisular: piel y membranas mucosas *Pigmentacin anormal *Lesiones cutneas *Lesiones de la membrana mucosa

-Enseanza: *proceso de enfermedad -Vigilancia de la piel -Cuidado de la piel: *tratamiento tpico

-Evaluar el nivel actual de conocimientos del/de la paciente -Instruir al/a la paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos de la enfermedad -Reforzar la informacin suministrada -Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas -Vigilar el color de la piel -Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario

-Registrar el grado de afectacin de la piel -Garantizar la higiene e hidratacin de la piel -Aplicar protectores para piel y mucosas (fotoproteccin)

-Deterioro de la -Curacin de la integridad cutnea herida: *Por primera intencin *Aproximacin de bordes de la herida *Formacin de cicatriz -Curacin de la herida: *Por segunda intencin *Granulacin *Disminucin del tamao de la herida *Formacin de cicatriz

-Cuidados del sitio de incisin -Cuidados de la zona donante -Cuidados de la zona de injerto Asesoramiento nutricional -Manejo del dolor

-Vigilar el proceso de curacin del sitio de incisin. -Cuidados de la zona donante -Cuidados de la zona de injerto -Asesoramiento nutricional -Manejo del dolor -Ensear al/a la paciente/familia a cuidar el sitio de la incisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin -Mantener la zona donante limpia y libre de presin -Ensear al/a la paciente a evitar la exposicin de la zona donante a temperaturas extremas, traumatismos externos y luz solar -Control signos de infeccin y otras complicaciones

-Proporcionar control adecuado del dolor -Controlar el color, temperatura, llenado capilar y turgencia del injerto -Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del/de la paciente -Facilitar la identificacin de las conductas alimentarias que se desean cambiar -Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caracterstica, aparicin/duracin , frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes -Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente -Asegurar que el/la paciente recibe los cuidados analgsicos

correspondientes -Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad,funcin cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) -Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos)

Conocimientos deficientes: cncer de piel R/C: -Mala interpretacin de la informacin -Falta de inters en el aprendizaje -Poca familiaridad

-Enseanza: Sobre proceso -Conocimiento: de enfermedad rgimen - Potenciacin de teraputico la disposicin de *Descripcin del aprendizaje. proceso de la enfermedad -Proporcionar *Descripcin de informacin al/a la las paciente acerca

con los recursos responsabilidades para obtener la de los propios informacin cuidados para el tratamiento actual *Descripcin de los beneficios del tratamiento de la enfermedad -Conocimiento: conducta sanitaria *Descripcin de cmo evitar la exposicin a los riesgos medioambientales *Descripcin del uso adecuado de la autodeteccin -Conocimiento: recursos sanitarios. *Descripcin de los recursos que aumentan la salud. *Descripcin de cundo contactar con un profesional sanitario

de la enfermedad -Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad -Proporcionar informacin sobre las medidas diagnsticas disponibles -Fomentar la manifestacin verbal de sentimientos, percepciones e inquietudes -Establecer un ambiente de aprendizaje lo ms adecuado. -Facilitar la aceptacin de la situacin por parte del/de la paciente. -Aumentar el afrontamiento -Disminucin de la ansiedad -Apoyo emocional -Disponer de un ambiente de aceptacin -Evaluar la capacidad de del/de la paciente para tomar decisiones -Valorar la comprensin de del/de la paciente

Negacin ineficaz

-Aceptacin: estado de salud -Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud -.Bsqueda de informacin -Toma de decisiones relacionadas con

la salud -Autocontrol de la ansiedad -Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad

sobre el proceso de la enfermedad -Ayudar al/a la paciente a identificar objetivos adecuados -Animar la implicacin familiar -Ayudar al/a la paciente a resolver los problemas de manera constructiva -Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. -Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. -Crear un ambiente que facilite la confianza -Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados -Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad,

ira o tristeza -Riesgo baja autoestima situacional R/C: -Alteracin de la imagen corporal - Imagen corporal -Descripcin de la parte corporal afectada -Adaptacin a cambios en el aspecto fsico -Voluntad para utilizar estrategias que mejoren el aspecto. -Adaptacin a cambios corporales por ciruga Autoestima -Verbalizaciones de autoaceptacin -Cumplimiento de los roles significativos personales. -Potenciacin de la imagen corporal -Potenciacin de la autoestima -Ayudar al/a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga, si procede. -Ayudar al/a la paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto -Utilizar una gua previsora para la preparacin del/de la paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles -Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima -Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta -Animar al/a la paciente a evaluar su propia conducta.

Cncer Bucal u oral

La cavidad oral (boca) y la orofaringe (garganta) :
La cavidad oral incluye los labios, el revestimiento interior de los labios y las mejillas (mucosa bucal), los dientes, las encas, las dos terceras partes anteriores de la lengua, el piso de la boca bajo de la lengua y el techo seo de la boca (el paladar duro). El rea detrs de las muelas del juicio (llamada trgono retromolar) puede ser incluida como parte de la cavidad oral, aunque con frecuencia se le considera como parte de la orofaringe. La orofaringe es la parte de la garganta justo detrs de la boca que comienza donde termina la cavidad oral. La orofaringe incluye la base de la lengua (el tercio posterior de la lengua), el paladar blando (la parte posterior del techo de la boca), las amgdalas, as como las paredes laterales y posteriores de la garganta.

La cavidad oral y la orofaringe le ayudan a respirar, hablar, comer, masticar y tragar. Las glndulas salivales menores ubicadas en la cavidad oral y en la orofaringe producen la saliva que mantiene la boca hmeda y ayuda a digerir los alimentos. Las diferentes partes de la cavidad oral y la orofaringe estn compuestas por varios tipos de clulas. Los distintos tipos de cncer pueden generarse a partir de cada tipo de clula. Las diferencias son importantes, ya que pueden influenciar las opciones de tratamiento y el pronstico (prognosis) de una persona.

Concepto de enfermedad
El cncer oral, es el cncer localizado en la cavidad bucal y orofaringe, que afecta generalmente el tejido de los labios o la lengua y tambin puede ocurrir en el piso de la boca o en las glndulas salivares, en el revestimiento de las mejillas, las encas o el paladar, representando aproximadamente el 8% de todos los tumores malignos.

Epidemiologia.
El cncer oral representa del 2 al 4% de todos los cnceres diagnosticados, con un incremento anual de 5000 nuevos casos por ao, aunque cabe destacar la marcada variabilidad geogrfica respecto a su incidencia. Histolgicamente, el carcinoma de clulas escamosas es el tumor ms comn encontrado en la cavidad oral. Es indiscutible el papel del odontlogo en la prevencin del cncer oral. otros tipos corresponden a melanoma, linfoma, sarcomas, carcinomas de glndulas salivales menores y metstasis. El cncer oral es entre dos a cuatro veces ms frecuente en hombres en la mayora de los grupos tnicos, excepto en Filipinas, donde los porcentajes son similares. La razn para estas diferencias no estn claramente establecidas, se piensa que la exposicin a factores de riesgo no es igual en ambos gneros, y dentro de stos, se ha demostrado que el uso de tabaco tiene un efecto carcinognico directo sobre el epitelio de la cavidad oral; su asociacin con alcohol, aumentara el riesgo, entre 6 a 15 veces. Ha adquirido importancia en la posible etiologa del cncer oral la infeccin por virus, entre ellos el virus herpes simple (VHS-1), y el papilomavirus humano 16. La edad tambin se considera un factor de riesgo, 90% son diagnosticados en pacientes de ms de 45 aos, sin embargo ha aumentado el nmero de adultos entre 20 y 30 aos que han desarrollado cncer, especialmente en lengua. El cncer farngeo es poco comn en muchos pases, cncer nasofarngeo y de faringe inferior presentan alta incidencia en China y en el sur de Asia, tasa de 10,8 por cada 100.000 habitantes. El principal factor de riesgo que se ha identificado, est relacionado con la dieta en los asiticos (pescado salado), y se cree que el virus Epstein-Barr tambin tendra un rol importante, pero an se est estudiando,

y es factor de riesgo al igual que en el cncer oral el excesivo consumo de tabaco y alcohol. Los datos de morbilidad y mortalidad representan herramientas para evaluar el riesgo de muerte en una poblacin y la repercusin de las enfermedades en la salud, tambin la gravedad de las enfermedades y la sobrevida experimentada por la poblacin. Como tales, son herramientas esenciales en el anlisis de la situacin de salud, la vigilancia en salud pblica, la programacin y la evaluacin de programas y polticas de salud. La morbilidad y mortalidad por cncer oral es diferente para cada pas. La morbilidad por cncer oral y farngeo en Chile correspondi aproximadamente a 1,6% del total de cnceres, esta cifra es menor a lo que se observa en otros pases, tales como Estados Unidos donde la incidencia es entre 2-3%, mientras que en India representa cerca de 20%. Estos resultados se asocian a exposicin a factores de riesgo, como consumo de alcohol y tabaco en sus distintas presentaciones (pipas, masticar tabaco, uso de snuff). En Chile no existe la costumbre de masticar tabaco pero 48,7% de la poblacin es fumadora 16,17 y 93% del cncer oral se asocia al tabaco. Es preocupante que la morbilidad por cncer oral y farngeo experiment un aumento progresivo de la tasa de 2,3 puntos desde 1969 a 2002. La razn H:M observada fue de 2,3:1, encontrndonos a un nivel muy similar con lo que ocurre a nivel mundial. En 1950, en Estados Unidos, la relacin H:M era de 6:1, pero el aumento del consumo de tabaco en mujeres en las ltimas tres dcadas, produjo una mayor incidencia de cncer oral, modificndose la relacin H:M a 2:1. Lo cual tambin est ocurriendo en Chile para el cncer oral. Todo indica que deben incrementarse las medidas preventivas a nivel escolar, especialmente, en el grupo femenino donde se est observando un importante aumento de morbilidad por cncer oral. El 84,4% de los casos en Chile se produjo despus de los 45 aos y, tanto en hombres como en mujeres, la morbilidad fue aumentando progresivamente con la edad, pero disminuy en los mayores de 75 aos; en hombres el mayor nmero de casos se observ entre los 55 y 64 aos, mientras que en mujeres, el mayor nmero de casos se observ entre los 65 y 74 aos. Numerosos estudios demuestran que el mayor nmero de casos de cncer oral se produce despus de los 45 aos, siendo le edad media los 64 aos; Silverman et al (2001) encontraron 90% de los casos de cncer oral despus de los 45 aos, siendo la edad promedio de diagnstico despus de los 60 aos. Miller et al (1996), en Estados Unidos, encontraron que la incidencia por cncer oral aument con la edad para todos los grupos en ambos gneros, excepto para el grupo de ms de 70 aos. Chile no cuenta actualmente con registros sobre incidencia ni prevalencia para cncer a nivel nacional, pero se estn haciendo esfuerzos para lograr mejorar esta informacin y, desde 1993, se est registrando en Valdivia, desde 1998 en Antofagasta y desde 2003 en Concepcin, esperamos que este registro pueda

incluir a futuro a todo el pas ya que es fundamental conocer las tendencias que sigue el cncer. La mortalidad por cncer oral y farngeo en el mundo corresponde aproximadamente al 4,4% del total de cnceres. En Chile correspondi a 1% dentro del total de casos de cnceres, pero al observarse un aumento de morbilidad, especialmente en mujeres, es posible esperar un incremento en la mortalidad en los prximos aos si no se toman medidas adecuadas de prevencin.

Etiologa.
La causa del cncer bucal no es conocida an en la actualidad. Se han encontrado diversos factores asociados a su desarrollo, como el consumo excesivo de tabaco y alcohol pues incrementan el riesgo de padecer esta enfermedad, asocindose a casos de carcinoma intrabucal de clulas escamosas , en los casos de cncer labial, el mayor riesgo es la exposicin a la luz del sol. Adems el desarrollo de cncer oral est tpicamente asociado a la edad, usualmente debido a su mayor exposicin a los factores de riesgo. La incidencia aumenta con la edad, alcanzando un pico en las personas de 65 a 74 aos de edad. Para los afroamericanos, la incidencia llega a su punto mayor 10 aos antes. Tambin cabe destacar que afecta ms a los hombres que a las mujeres y ms a los afroamericanos que a los blancos. Se ha sugerido que otros factores presentan un papel menos importante en su etiologa, estos incluyen la sfilis terciaria, los compuestos arsnicos utilizados en el tratamiento de la sfilis, las deficiencias nutricionales, la exposicin intensa a materiales como humos procedentes de la madera y polvillo metlico as como una higiene oral y dental deficientes y la irritacin crnica

Tipos de cncer oral

Los tumores orales pueden desarrollarse en cualquier lugar de la cavidad oral y la orofaringe. Algunos tumores son benignos (no cancerosos), otros pueden ser precancerosos (condicin que puede llegar a ser cancerosa), mientras que otros pueden ser cancerosos. Los diferentes tipos de cncer oral pueden desarrollarse en reas distintas de la boca y la garganta.

Existen varios tipos de tumores benignos (no cancerosos) que pueden aparecer en la cavidad oral u orofaringe (adems de otros lugares del cuerpo), incluyendo los siguientes:

Algunos tumores benignos desaparecen por s solos. Otros tienen que extirparse quirrgicamente. La mayora de los tumores benignos no vuelven a aparecer.

TUMORES BUCALES BENIGNOS

Muchos tipos de tumores benignos y afecciones semejantes a un tumor pueden empezar en la boca o la garganta: Granuloma eosinoflico.

 Fibroma. Tumor de clulas granulares. Queratoacantoma. Leiomioma. Osteocondroma. Lipoma. Schwannoma. Neurofibroma. Papiloma. Condiloma acuminata. Xantoma verruciforme. Granuloma biognico. Rabdomioma. Tumores odontognicos (tumores que empiezan en el tejido formador de los dientes). Estos tumores no cancerosos se originan de diferentes clases de clulas y tienen una variedad de causas. Algunos de ellos pueden causar problemas, pero por lo general no ponen la vida en peligro. El tratamiento usual consiste en removerlos quirrgicamente ya que es poco probable que recurran (regresen).

TUMORES ORALES MALIGNOS

Existen varios tipos de tumores orales malignos, ms del 90 por ciento de todos los casos de cncer oral diagnosticados son carcinomas de clulas escamosas. Carcinoma de clulas escamosas: Tambin conocido como cncer de clulas escamosas, este tipo de cncer se origina en la capa de clulas escamosas del revestimiento de la cavidad oral y la oro faringe. En las etapas tempranas, el cncer solamente est localizado en la capa de clulas de revestimiento, (llamado carcinoma "in situ"). Cuando el cncer se extiende ms all del revestimiento, se le llama cncer invasivo de clulas escamosas. Carcinoma verrugoso:Aunque se le considera como un tipo de carcinoma de clulas escamosas, este cncer de bajo grado rara vez realiza metstasis (no se extiende a zonas distantes). Con menos del cinco por ciento de todos los casos de cncer oral, el carcinoma verrugoso puede extenderse profundamente en el tejido a su alrededor, lo que requiere la extirpacin quirrgica con un amplio margen de tejido a su alrededor. Cncer de las glndulas salivales menores.:El revestimiento de la cavidad oral y orofaringe contiene varias glndulas salivares. A veces el cncer se origina en una glndula salivar. El tratamiento depende del tipo y la localizacin del cncer as como de la extensin de la diseminacin. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cncer, los casos de cncer de las glndulas salivares representan menos del uno por ciento de todos los casos de cncer. Linfomas :Las amgdalas y la base de la lengua tienen tejido (linfoide) del sistema inmunolgico, donde se pueden originar los cnceres llamados linfomas.

Manifestaciones clnicas.
El carcinoma de clulas escamosas puede comenzar como una leucoplaquia, es decir,lesiones blanquecinas, o lesiones enrojecidas (eritroplaquia), siendo las lesiones blancas con reas rojas las que presentan ms incidencia de cncer que las blancas homogneas. Las lesiones o lceras pueden aparecer,en la lengua, labio o cualquier otra rea de la boca, es usualmente de pequeo tamao,e Inicialmente sin dolor, con una sensacin quemante o dolorosa en estadios avanzados. Es probable que su dentista o higienista dental sea la primera persona que descubra estas reas rojas o blancas. Estas reas pueden ser cncer, una afeccin precancerosa llamada displasia, o pudiera tratarse de una afeccin relativamente inofensiva. La displasia se clasifica como leve, moderada o severa dependiendo de cun anormal se vea el tejido en el microscopio. Conocer el grado de la displasia ayuda a pronosticar su probabilidad de avanzar hasta convertirse en cncer o de desaparecer por s sola o despus de un tratamiento. Por ejemplo,

es ms probable que una displasia aguda se convierta en cncer, mientras que es ms probable que la displasia leve desaparezca por completo. Las causas ms frecuentes de la leucoplasia y la eritroplasia son fumar y masticar tabaco. Las dentaduras postizas mal adaptadas que rozan con la lengua o el interior de las mejillas pueden causar estas afecciones. Sin embargo, en algunas veces puede que no haya una causa obvia. Por lo general, la displasia desaparecer si se elimina la causa. Una biopsia es la nica manera de saber con seguridad si un rea de leucoplasia o eritroplasia contiene clulas displsicas (precancerosas) o clulas cancerosas. En una biopsia, se extrae una muestra de tejido del rea anormal y luego se examina con un microscopio. No obstante, se pueden emplear primero otras pruebas para determinar si se trata de una lesin cancerosa (y por lo tanto se necesitar una biopsia) o para elegir la mejor zona para extraer muestras para una biopsia. La mayora de los casos de leucoplasia no se convierten en cncer. Sin embargo, tanto como uno de cinco casos de leucoplasia es canceroso al momento de la deteccin o tiene cambios precancerosos que finalmente avanzan hasta convertirse en cncer si no son tratados adecuadamente. La eritroplasia y la eritroleucoplasia son menos comunes, aunque usualmente son ms graves. La mayora de estas lesiones rojas arrojan un diagnstico de cncer cuando se les realiza la biopsia o se convierten posteriormente en cncer. Sin embargo, resulta importante indicar que la mayora de los cnceres orales no se originan de lesiones preexistentes (leucoplasia o eritroplasia). Tambin pueden aparecer como una protuberancia, engrosamiento, superficie spera, costra o rea pequea erosionada; una lcera que sangra o que no sana; Adems provoca dolor, sensibilidad o adormecimiento en cualquier parte de la boca o de los labios; dificultad al masticar, al tragar, al hablar o al mover la mandbula o la lengua; cambios en la voz o cambio en la manera en que sus dientes entran en contacto. Adems, pueden observarse otros cambios en el cuerpo que podran ser signos de cncer oral como la prdida drstica de peso o una masa o ndulo en el cuello. Aproximadamente el 90% de los pacientes con cncer labial no presentan evidencia clnica de metstasis regional o distal. Por el contrario, el 50% de los pacientes con carcinoma lingual presentan evidencia clnica de diseminacin regional o distal de las lesiones, al efectuar el diagnstico y al menos el 40 % de los pacientes con carcinoma de las clulas escamosas de la lengua y del suelo de la boca no presentan evidencia clnica de la metstasis en el momento del tratamiento, aunque la desarrollarn con posterioridad. Los sntomas del carcinoma de clulas escamosas tienden a desarrollarse tardamente en el curso de la enfermedad. En los pacientes con lesiones muy avanzadas, el dolor puede llegar a ser un grave problema. Las lesiones amplias de la porcin posterior de la cavidad bucal pueden interferir el paso de los alimentos o

el aire. Por ello el paciente presenta prdida de peso y dificultad respiratoria. Otros sntomas que pueden encontrarse asociados con el cncer bucal incluyen ronquera, disfagia, lceras intratables, hemorragias, insensibilidad, cada de piezas dentarias, y alteraciones en el estado de la dentadura.

Diagnstico.
Se diagnostica el cncer oral a travs de exmenes e historia mdica completa, los procedimientos para diagnosticar el cncer oral pueden incluir los siguientes: Biopsia:Procedimiento en el que se extirpan muestras de tejido (con una aguja o durante una ciruga) para examinarlas bajo un microscopio; para determinar si existen clulas cancerosas o anormales. Tomografa Computarizada: Son procedimientos no invasivos que toman imgenes de cortes transversales del cerebro o de otros rganos internos. Los rayos X ms comunes, a veces no detectan las anormalidades vistas en las CT. Ultrasonografa:Tcnica de diagnstico de imgenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los rganos internos. Imgenes por Resonancia Magntica :Es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un rgano o estructura interna, especialmente del cerebro o de la mdula espinal. Una vez realizado el diagnstico, el cncer se clasificar por su etapa (para determinar qu tan avanzada est la enfermedad) antes de establecer el plan de tratamiento.

Tratamiento.
El tratamiento especfico del cncer oral ser determinado por el mdico, basndose en lo siguiente: terapias. Estado general de salud y su historia mdica. Avance de la enfermedad. Tolerancia a determinados medicamentos, Expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Opinin o preferencia.

procedimientos

TRATAMIENTO MDICO
Para intentar la curacin o la supervivencia a largo plazo, la lesin ser tratada mediante ciruga o irradiacin. En pacientes con una lesin avanzada, para la cual no existen posibilidades de curacin o de supervivencia a largo plazo, puede obtenerse una atenuacin del problema, mediante radioterapia o quimioterapia. La seleccin del mtodo de tratamiento se basa en lo siguiente, utilizando el sistema internacional de clasificacin tumor-ganglios- metstasis para evaluar y clasificar el estado tumoral: 1. Tamao del carcinoma 2. Localizacin 3. Existencia de diseminacin 4. Estado general de salud del paciente 5. Grado de diferenciacin de la lesin

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La principal ventaja de la ciruga es que pueden examinarse los mrgenes de la lesin para asegurarse de que esta ha sido completamente extirpada y que adems se efecta de una sola vez. Las principales desventajas se producen cuando un paciente por la extensin de la lesin, en la ciruga se necesita efectuar una amplia reseccin, lo que da lugar a importantes problemas funcionales y estticos. En general, un paciente con una lesin de tamao pequeo o mediano, sin evidencias de metstasis, se trata mediante ciruga, requiriendo en lesiones de mayor tamao un injerto. Un paciente con una lesin de tamao pequeo o mediano, que ha invadido hueso, generalmente se trata con ciruga, pero con metstasis regionales se tratar mediante la reseccin quirrgica del tumor primario junto a la diseccin radial del cuello. Un paciente con una lesin primaria amplia para la cual no existen posibilidades de supervivencia a largo plazo no es candidato para la ciruga. Un usuario con carcinoma de clulas escamosas de la lengua o del suelo de la boca que no muestra evidencia de metstasis, a menudo se trata por reseccin quirrgica de tumor primario y con un vaciado ganglionar cervical profilctico. La ciruga se utiliza de modo muy limitado para el tratamiento del cncer bucal, su eleccin se basa en la existencia de una lesin en el hueso, una alteracin cardiopulmonar del paciente o la persistencia de tumores tras la ciruga o radioterapia.

TRATAMIENTO CON RADIACIN

La principal ventaja es la preservacin de los tejidos normales, as como tambin su funcionalismo. Las desventajas son que el tratamiento es largo, pueden lesionarse tejidos normales de alrededor y es inductora de otras enfermedades (Tabla). Los carcinomas de clulas escamosas del labio, la mucosa bucal, el paladar blando, la

lengua y el suelo de la boca, se tratan habitualmente mediante radiacin. Las lesiones primarias del margen alveolar y del paladar duro son menos frecuentadas mediante radiacin. Un paciente que presente una recurrencia tumoral tras la ciruga, habitualmente recibe tratamiento por radiacin. Con frecuencia en pacientes en estadio avanzado reciben radioterapia como tratamiento paliativo. Se utilizan tres mtodos de radioterapia, la intersticial, para lesiones pequeas, por implantacin para carcinomas linguales y por haz externo que son las ms frecuentes. Utilizndose en lesiones extensas campos mltiples para reducir la cantidad de radiacin.

Nauseas y vmitos precoz Mucositis en la 2 semana Xerostoma en la 3 semana Caries tarda Osteorradionecrosis tarda Dolor en pulpa y necrosis tarda

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

Se utiliza como tratamiento paliativo en pacientes con carcinoma de clulas escamosas en fase avanzada. Los agentes quimioterpicos se administran por va sistmica o por infusin local o regional y la mayora causarn un deterioro de las membranas mucosas (mucositis), depresin de la mdula sea (infeccin, hemorragia y anemia), alteraciones gastrointestinales (diarrea, malabsorcin), y alteraciones funcionales cardiacas y pulmonares. Los frmacos utilizados con mayor frecuencia en fase avanzada son el metotrexato, el fluoracilo, y la hidroxilurea.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO
DETECCIN PRECOZ Uno de los papeles ms importantes que el odontlogo puede jugar en el tratamiento del paciente canceroso se relaciona con la deteccin precoz de la lesin. El odontlogo debe ser agresivo al determinar la naturaleza de las lesiones que no puedan ser identificadas mediante los casos clnicos. Cuando un profesional dental examina un paciente estrictamente para la deteccin de cncer, a menudo realiza un examen oral completo que solo insume 90 segundos. El dentista empieza por examinar la cabeza, cara, y cuello del paciente y luego evala sistemticamente y puede palpar los labios, encas, lengua, y tejidos dentro de la boca, debajo de la lengua, y en el techo de la boca. Si el profesional sospecha la presencia de cncer, es probable que decida extirpar parte del tejido para ser evaluado. El dentista puede optar por hacer esto, pero es ms probable que derive al paciente a un especialista para realizar este procedimiento. Hay varias maneras en que una lesin sospechosa puede ser evaluada: 1. Biopsia incisional y biopsia con sacabocados o punch: En la biopsia incisional,se usa un escalpelo para obtener una muestra de la lesin. Mientras que en la biopsia con sacabocados se usa una herramienta de forma cilndrica para extirpar una seccin del tejido. 2. Biopsia por cepillado: Esta tcnica se est usando cada vez ms para lesiones dudosas que no son obviamente cancerosas. En este procedimiento, se rota un cepillo circular con cerdas rgidas contra la superficie de la lesin hasta que sangre en puntitos. Se recogen las clulas del rea de sangrado y se transfieren a un portaobjetos para ser analizadas. 3. Coloracin de la mucosa: Cuando un paciente tiene anormalidades orales superficiales que se consideran severas y que cubren un rea grande de tejido, el rea puede ser colorado con una tintura azul llamada azul de toluidina . Despus que la tintura es aplicada y el paciente se enjuaga con una solucin de cido actico, cualquier rea que permanece teida de azul indica la necesidad de un mayor anlisis patolgico de esa rea, probablemente usando una biopsia. 4. Luz quimioluminiscente: Un nuevo y econmico mtodo de diagnosticar lesiones orales es el uso de la luz quimioluminiscente. En este procedimiento, el paciente se enjuaga la boca con una solucin cida suave para minimizar las secreciones orales. Se inserta una luz quimioluminiscente en la boca. Las clulas precancerosas reflejarn la luz, mientras que las saludables no lo harn. Nuevamente, es probable que se realice una biopsia en el rea atpica.

Evite los factores de riesgo

No es posible prevenir todos los casos de cncer de cavidad oral y de orofaringe, pero el riesgo de padecer estos tipos de cncer se puede reducir significativamente al evitar ciertos factores de riesgo. Limite el consumo de tabaco y de bebidas alcohlicas El tabaco y las bebidas alcohlicas estn entre los factores de riesgo ms importantes para estos tipos de cncer. La mejor manera de limitar el riesgo de padecer estos cnceres consiste en no comenzar a fumar. Dejar de fumar disminuye tambin en gran medida el riesgo de manifestar estos tipos de cncer, aun despus de muchos aos de consumir tabaco. Lo mismo ocurre con el consumo excesivo de bebidas alcohlicas. Limite la cantidad de bebidas alcohlicas que ingiere, si es que acaso bebe. Limite la exposicin a la luz ultravioleta (UV) La radiacin ultravioleta es un factor de riesgo importante y que puede evitarse para el cncer de labio, as tambin como para el cncer de piel. De ser posible, limite el tiempo que pasa al aire libre durante el medioda, cuando los rayos ultravioletas (UV) del sol son ms fuertes. Si est al aire libre en el sol, use un sombrero de ala ancha y aplquese protector solar y labial que tenga al menos factor de proteccin solar (SPF) de 15. Use dentaduras postizas bien adaptadas Evitar las fuentes de irritacin bucal (tal como dentaduras postizas que no estn debidamente adaptadas) puede tambin disminuir su riesgo de cncer bucal. Coma alimentos saludables Se ha relacionado una mala alimentacin con el cncer orofarngeo y de la cavidad oral, si bien no est exactamente claro cules son las sustancias en los alimentos saludables que podran ser responsables de la disminucin del riesgo de presentar estas enfermedades. Por lo general, mantener una alimentacin balanceada es mucho mejor que aadir suplementos vitamnicos a lo que, de lo contrario, sera una alimentacin poco saludable. La Sociedad Americana Contra El Cncer recomienda comer alimentos saludables, enfatizando en aqullos de fuente vegetal. Esto incluye comer al menos una cantidad de frutas y verduras equivalente a 2 tazas todos los das. Escoger panes, pastas y cereales de granos enteros (productos integrales) en lugar de granos refinados, as como comer pescado, aves o habas en lugar de carnes rojas y procesadas puede que tambin sea til para reducir su riesgo de cncer. Para ms informacin, lea nuestro documento Guas de la Sociedad Americana Contra El Cncer sobre nutricin y actividad fsica para la prevencin del cncer.

Evite la infeccin por el HPV El riesgo de infeccin por HPV en la boca y la garganta aumenta para las personas que tienen sexo oral y varias parejas sexuales. Estas infecciones tambin son ms comunes en fumadores, pues se pueden deber a los daos que el humo causa a sus sistemas inmunolgicos o a las clulas que revisten la cavidad oral. Estas infecciones son comunes y rara vez presentan sntomas. Aunque la infeccin por HPV est relacionada con el cncer orofarngeo, la mayora de las personas con infecciones por HPV en la boca y en la garganta llegan a producir este cncer. Adems, muchos de los tumores cancerosos orales y orofarngeos no estn relacionados con la infeccin por HPV. En aos recientes, han estado disponibles vacunas que reducen el riesgo de infeccin con ciertos tipos de VPH. Originalmente, estas vacunas fueron creadas para reducir el riesgo de cncer de cuello uterino, aunque tambin han demostrado reducir el riesgo de otros cnceres asociados con el VPH, tal como cnceres de ano, vulva y vagina. Es posible que las vacunas contra el VPH tambin puedan reducir el riesgo de cnceres de boca y garganta, aunque esto an no ha sido confirmado. Debido a que estas vacunas slo son eficaces si se administran antes de que alguien se infecte con VPH, se aplican a una edad temprana, antes de que una persona tenga ms probabilidades de estar activa sexualmente. Para ms informacin sobre el VPH, consulte nuestro documento Virus del Papiloma Humano (VPH), cncer y las vacunas contra el VPH Preguntas frecuentes. Trate los crecimientos precancerosos Algunas veces las reas de leucoplasia o eritroplasia en la boca progresan hasta convertirse en cncer. Los mdicos a menudo remueven estas reas, especialmente si una biopsia muestra que contienen reas de displasia (crecimiento anormal) cuando se observan con un microscopio. Sin embargo, remover las reas de leucoplasia o eritroplasia no siempre previene que alguien padezca cncer de cavidad oral. Los estudios han descubierto que incluso cuando esas reas son extirpadas por completo, las personas que tienen ciertos tipos de eritroplasia y leucoplasia siguen teniendo una alta posibilidad de presentar cncer en alguna otra rea de la boca. Esto puede deberse a que todo el revestimiento de la boca ha estado probablemente expuesto al mismo tipo de agentes causantes de cncer que conducen a este tipo de precncer (como el tabaco). Esto significa que toda el rea puede ya tener cambios incipientes que pudieran conducir al cncer.

Resulta importante para los pacientes a quienes se les hayan extirpado estas reas que continen con las revisiones mdicas para detectar cncer y nuevas reas de leucoplasia o eritroplasia. Quimioprevencin Durante los ltimos aos, los mdicos han estado probando medicamentos para tratar de ayudar a reducir el riesgo de estos tipos de cncer. Este enfoque, llamado quimioprevencin, es particularmente necesario para las personas con un alto riesgo de presentar estos tipos de cncer, como quienes tienen leucoplasia o eritroplasia. Se han estudiado varios tipos de medicamentos para la quimioprevencin del cncer orofarngeo; sin embargo, la mayor parte de la investigacin se ha enfocado en los medicamentos relacionados con la vitamina A . Los estudios hasta el momento han demostrado que los retinoides pueden hacer que algunas reas de leucoplasia se reduzcan e incluso desaparezcan temporalmente. No obstante, estos estudios no han encontrado un beneficio a largo plazo para prevenir el cncer o ayudar a que los pacientes vivan por ms tiempo. Al mismo tiempo, la mayora de estos medicamentos tienen efectos secundarios molestos e incluso graves. No se recomiendan los suplementos de vitamina salvo que sean recetados por un mdico, debido a un problema de salud especfico. Las altas dosis de vitamina A no disminuyen el riesgo de cncer y pueden ser txicas. Los suplementos de vitamina A pueden, de hecho, elevar el riesgo de presentar algn tipo de cncer. Por este motivo, los investigadores estn estudiando los retinoides sintticos (artificiales), que pueden ser ms eficaces que la vitamina A natural en la prevencin del cncer. Actualmente, se estn investigando otros compuestos contra el cncer que se pueden usar como enjuagues bucales.

GES.
Hasta el momento, el GES no cubre el cncer bucal .

Atencin de Enfermera.
Objetivos: Disminuir el dolor y la inflamacin de la boca. Conservar una va area permeable. Conservar el estado nutricional y el de electrolitos adecuados. Conservar limpia la boca para comodidad y ayudar al proceso de cicatrizacin. Proporcionar tcnicas de comunicacin para que pueda expresarse Diagnstico: Alteracin del bienestar (dolor) relacionada con inflamacin maligna de los tejidos bucales. Alto riesgo de aspiracin relacionado con efectos de la anestesia en el postoperatorio. Nutricin deficiente por ingestin de cantidades inadecuadas de lquido y alimentos, relacionada con el dolor y la dificultad para masticar y deglutir, y por salivacin excesiva. Alteracin de la integridad de la mucosa bucal relacionada con efectos de la quimioterapia. Deterioro de la comunicacin verbal por la tendencia a inhibir movimientos de la mandbula y la boca a causa de las lesiones dolorosas. Actividades: Aplicar anestsico local para facilitar la deglucin sin dolor. Aplicar lanolina a los labios secos y agrietados. Administrar antibiticos prescritos para ayudar a controlar infecciones. Administrar analgsicos segn prescripcin. Cuando el paciente se recupera de la anestesia, elevar la cabecera de la cama para comodidad, facilitar las respiraciones profundas y la expectoracin, y disminuir el edema. Aspirar cuantas veces de requiera; es necesario tener precauciones para no lesionar la lnea de sutura y los tejidos sensibles. Colocarlo en pronacin o supinacin con la cabeza hacia un lado, o lateralmente; La postura debe facilitar el drenaje y evitar la aspiracin. Observar si el paciente tiene signos de deterioro respiratorio, como cambios de los signos vitales, disnea e inquietud. Despus de la teraputica intravenosa, alimentarlo con sonda naso-gstrica o por gastrostoma. Dar alimentos blandos, lquidos y no irritantes: no demasiado calientes o fros ni muy condimentados. Permitir al paciente que tome sus comidas en privado si lo desea

Irrigaciones bucales, con solucin salina normal, perxido de hidrgeno diluido, bicarbonato de sodio o enjuagues alcalinos. Lavar suavemente, utilizando una sonda entre la mejilla y los dientes para aflojar el moco. Vaporizar para proporcionar humedad a los tejidos traumatizados y evitar la formacin de costras. Durante el preoperatorio, preparar al paciente para la comunicacin en el postoperatorio, ya que puede no ser capaz de hablar por algunos das despus de la ciruga: practicar con lectura de los labios, seales con las manos, pizarra, parpadeo y tarjetas llamativas (con palabras o imgenes. Enviar al paciente con un especialista en patologa o terapia del lenguaje, si tales servicios estn indicados.

Bibliografa
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