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Attention, cest dj arriv ! Incidents et accidents attribus lacupuncture

Jean-Marc Stphan

Fasciite ncrosante chez un diabtique aprs acupuncture

Arrive aux urgences du CHU de Kuala Lumpur en Malaisie, une femme de 55 ans, diabtique, prsentait de multiples fistules purulentes au-dessus du genou droit. Depuis 3 mois, elle tait traite par acupuncture en raison dune gonart h rose bilatrale, sa dernire sance datant dune semaine. Lacupuncteur passait les aiguilles au-dessus de la flamme dune bougie. La peau de la patiente tait nettoye laide dun simple tissu humide sans dsinfection pralable. Deux jours aprs la dernire sance le genou droit montrait de multiples fistules purulentes douloureuses au niveau des points de puncture (figure 1) ; le genou gauche en tait indemne, except les traces de puncture (figure 2). Comme le traitement antibiotique par sulbactamampicilline (Un a c i m ) en intraveineux ntait pas efficace, le diagnostic de fasciite ncrosante tant pos, une rsection chirurgicale large des tissus infects suivie dune greffe cutane fut ralise du genou au pli de laine, mais sans succs dans un premier temps. Un second dbridement chirurgical (figure 3) et laddition dun autre antibiotique de la classe des aminoglycosides furent ncessaires aprs la dcouverte de pseudomonas dans les tissus mis en culture. Cinq semaines dhospitalisation permirent nanmoins la gurison. Suite cette observation, et considrant que de plus en plus de diabtiques gs utilisent lacupuncture dans le traitement de l a rt h rose, les auteurs prconisent des d i re c t i ves de bonne conduite, savoir que les acupuncteurs doivent possder les notions essentielles de lanatomie, et surtout avoir une connaissance primordiale de lhygine et de la strilit : aiguilles usage unique et dsinfection de la peau. Chaque acupuncteur doit en outre tre capable didentifier les cas hauts risques infectieux, en particulier les

diabtiques et les porteurs dimplants prothtiques, chez qui les prcautions dusage doivent tre impratives.
Saw A, Kwan MK, Sengupta S. Ne c rotising fasciitis: a lifethreatening complication of acupuncture in a patient with diabetes mellitus. Singapore Med J 2004;45(4):180-2.

Figure 1. Les multiples fistules purulentes au niveau du genou droit.

Figure 2. Genou gauche montrant les multiples traces de puncture.

Figure 3. Aspect du membre infrieur aprs ralisation du deuxime dbridement.

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Jean-Marc Stphan

Acupuncture & moxibustion

COMMENTAIRE ET RECOMMANDATIONS : La fasciite ncrosante provoque une ncrose de lhypoderme avec thrombose vasculaire, ncrose de laponvrose superficielle sous-jacente (le fascia) et secondairement ncrose du derme. Cest une infection rare et mortelle dans environ 30 % des cas. Le taux de mortalit peut augmenter si linfection est accompagne du syndrome de choc toxique. Streptococcus pyogenes est un agent causal trs frquent, mais peuvent sy associer dans 40 90 % des cas dautres germes comme le pseudomonas, les entrocoques, les anarobies, le staphylocoque aureus etc.. Une effraction cutane est retrouve dans 60 80 % des cas. Le traitement est mdico-chirurgical associant antibiothrapie et dbridement le plus prcocement possible suivi dune reconstruction par greffe [1]. Cet article montre encore limportance des aiguilles usage unique, mais aussi leffet nfaste dune dsinfection mal conduite. Deux conceptions de lhygine de la peau avant puncture sopposent lheure actuelle. Dans mon prcdent article [2], je prconisais la dsinfection de la peau du patient simplement avec un coton imbib au pralable par de lalcool 70-75 ou une solution hydro-alcoolique, puis de laisser scher une vingtaine de secondes ou davantage (60 secondes souhaitables pour llimination des mycobactries alcoolo-rsistantes) avant de puncturer. Eviter aussi les aiguilles semi permanentes chez les personnes risques. Je notais que la plupart des cas dinfections survenues aprs acupuncture concernait des personnes diabtiques, porteurs dendoprothse, prsentant une dficience immunologique ou simplement obses. Johan Nguyen considrait quant lui que la dsinfection cutane avant puncture tait un rituel inutile [3]. Il sappuyait en particulier sur deux tudes anglaises, justement ralises chez les diabtiques qui montraient que sur prs de 9 000 injections sous-cutanes rparties sur 5 mois, aucun infection cutane navait t retrouve. Par ailleurs, il notait que le dlai de 60 secondes ne pouvait tre rellement tenu avant la puncture. Yves Rouxeville prconise aussi une dsinfection cutane [8]. Dans un article paru rcemment, Adrian White dans ses 40 directives pour une approche de lacupuncture sans risques soulignait que le besoin de dsinfection de la peau tait encore dbattu [4].

Effectivement, la dsinfection cutane avant puncture est aussi dbattue en France. A cet gard, le Collge Franais dAcupuncture (CFA), socit savante, a cr dbut avril 2004 une commission dtudes sur le code de bonnes pratiques en acupuncture, en particulier sur la dsinfection. Cette commission a t charge ddicter des directives consensuelles appliquer pour pratiquer une mdecine dans les rgles de lart. Ne doutons pas que trs rapidement, nous aurons dans ces colonnes le rsultat de leurs rflexions, ceci afin dviter tout problme mdico-lgal. A ce propos, notons que le dcret no 99-1034 du 6 dcembre 1999 nous est opposable comme le confirme la jurisprudence qui, en matire dinfections nosocomiales, met la charge du praticien une obligation de scurit de rsultat ; dans un tel contexte, le lieu o ont t raliss les soins prsente un caractre accessoire, en loccurrence le cabinet mdical priv. Selon larrt n1269 du 29 juin 1999 de la Cour de Cassation Un mdecin est tenu vis--vis de son patient, en matire dinfection nosocomiale, dune obligation de scurit de rsultat dont il ne peut se librer quen rapportant la preuve dune cause trangre. [5]. Dautre part, de nombreuses circulaires sur la strilisation et lhygine sont parues ces dernires annes [6]. On considre en gnral quune circulaire rcente et actualise rsume le plus souvent, ltat de la science sur un sujet et constitue une rfrence qui doit tre connue des professionnels de sant au titre des bonnes pratiques professionnelles comme le prcise larticle 11 du Code de dontologie mdicale [7]. De ce fait, il ne faut pas oublier que mme sil y a dbat au sein de la communaut scientifique, la lgislation fera toujours passer lintrt du malade avant toute autre considration.
Note : tous les texte s lgi slatifs peuven t tre re t ro u v s intgralement sur le site internet de la revue l a d resse : www.acupuncture-moxibustion.org Remerciements : Dr Saw Aik Associate Professor - Department of Orthopaedic Surgery University Malaya Medical Center 59100 Kuala Lumpur, Malaysia Reuel Ng Editorial Executive - Singapore Medical Journal Singapore Medical Association Level 2, Alumni Medical Center, 2, College Road - Singapore 196850

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Jean-Marc Stphan

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Correspondance :

Dr Jean-Marc Stphan, ASMAF-EFA Jmstephff@aol.com

Rfrences 1. Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Francaise et Socit Franc aise de Dermatologie C onf ren ce de Consensus. rysiple et fasciite ncrosante : prise en charge. Md Mal Infec 2000;30:241-5. 2. St phan JM . D sinfection cu tan e et acup uncture . Acupuncture & Moxibustion 2004;3(1):47-51.

3. Nguyen J. La dsinfection cutane avant puncture : un rituel inutile. Acupuncture & Moxibustion 2004;3(1):52-53. 4. White A . Towards greater safety in acupuncture practice--a systems approach. Acupunct Med 2004;22(1):34-9. 5. D c re t n 9 9- 1034 d u 6 dce mbre 19 99 re latif l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant et modifiant le chapitre Ier du titre Ier du livre VII du code de la sant publique (deuxime partie : Dcrets en Conseil d'Etat). 6. Stphan JM. Ac u p u n c t u re, strilisation et lgislation. Acupuncture & Moxibustion 2003,2(1-2):73-5. 7. Dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de dontologie mdicale modifi par les dcrets n 97-503 du 21/05/1997 et n2003-881 du 15/09/2003. 8. Ro u xeville Y. La d sinfe ction c utane du p avillon de loreille. Acupuncture et Moxibustion 2004;3(2): 133-34.

Institut Nguyen Van Nghi Livres et traits de Nguyen Van Nghi

Informations : Christine Recours-Nguyen - Tl. 04.96.17.00.30. Fax 04.96.17.00.31

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Zhen Jiu Da Cheng . Art et pratique de lAcupuncture et de la moxibus tion (selon Zhen Jiu Da Cheng ) DC 1 Tome 1 55.00 DC 2 Tome 2 66.00 DC 3 Tome 3 90.00

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